z | Seccion Ill Enfermedades autoinmunes sistémicas elisicas INTRODUCCION La enfermedad por el coronavirus 2019 6 COVID-19 (COransVirar Disease 2019) esd causada por ef coronavirus 2 del sindrome de distrés respiratorio del adulto (SORA) o SARS-CaV-2 (Severe Acute Reipiratory Syndrome Coronavirus 2). Se origins en la ciudad de Wuhan (provincia de Hubei, China), em diciembre de 2019. Se le ha aril mortalidad global del 3:6%, peru ps lizan todas Las muertes en lay que ne se haya la infecciin por la reacetin of cadena de La polimera por transctipeiin Inveria (RT-PCR 0 Reverse Transcription Polymente Chain Reaction). La extension de la CO- VID-19 por todo el mundo hize que La Organizaciin Mundial de la Salud (OMS) decretase el estado de pandemia el 11 de marzo de 2020, En octubre de 2020, se habian comunicado unos 40 millanes de personas infectadas y mds de 1.100.000 fallecidas en 189 paises. Se transmite por la via aérea o por contacto con mucosas, y su capacidad Infectiva es alta, ya que las individues partadores pucden contaglar el virus a fase variable de Incubacién, que durante w estado asintomitica, Tra coscila entre Jy 10 dias, inicialmente s¢ manifiesta con sintomas respiratorios, Alrededot de we 80% de los pacientes devarrolla un cuadre paucisintamdée tice, @ inclu asintomdtico, E] 20% revante desarrolla un cuadro clinica caracterizado por una neumonia iatersticial bilareral que comporta un fale: respiratorio y un aumento de La respuesta inflamataria sistémica con marca- does inflamatorios elevados. La mortalidad de los pacientes que desarrollan este cuuadre inflamatoriv oscila entre un 10% y un 20%, La COVID-19 se asocla a otras manifestaciones clinicas menos frecuentes y algo mds tardias, como fendmenus trombdricos (artetiales o venosws), inflamacién cutdnea, vasculitis, y el dexarrollo de fibrosis pulmonar, Fisiopatogenia de la respuesta inmunoinflamatoria en la covin-19 El] SARS-CoV-2 es un virus farmado por una sola cadena de ARN, que idee y al génetw Bettcoronavirss, EL virus penetra en La célula receptora tras contactar con cl receptor de superficie para Ja enzima conversora de angiotenina-2 (ACE-2), que extd presente en los neumocitos de tipo [I y en celulas del tracte respitatorio superiag, adenads de en otras muchas localizaciones cone células renales, cardiacas, inrentinales y vasculates, donde tiene ba capacilad de generar nuevos virus capaces de Infecrar otras células, De todos los rerritorins, ef epitclia pulmonar es el que se afccta can mayor intensidad y da lugar a las manifestaciones mis graves. En algunos pacientes afectos de COVID-19, el virus tiene ly capacidad dle producir una respuesta inmunoligica aberrante, en La que participa fun- pertenece a La familia CoronaCapitulo 27 Respuesta inmunsin{lamatoria en la COVID-17 | YW una aturachin haul de 0), > 94%, necedidad de axigena con FO, « 354, y SpFio Paki > 2000), y una imagen radinkigica can infltradas pulmonares bilaterales Los matcadores inflamatotion con concemtraciones de ferritina » S00 mp/L ylo PCR > Smg/d se considerarin tnibutarios de tratamiento anicamente en Jos casos que ve acompatien de un empeoramicnto respiratorio dentro de Las siguientes 12-24 horas, Una elevacidn exaperada de estos reactantes de fase apuila requetied un control clinice mas evtricto y ue debe valorar el emo come una COVED grave. fawienicn con disnea leve y marcadores inflamatorion clevades, pero de how factores de rieygo conocidos, we con candidates a tratamienta, COVID-19 grave Prevencia de sintomay retpiratorios y disnea can invuficiencia respiraroria ptave (corroborada por frecuencia rexpitaioria » 2) por minuto, wiu- rach basal de O, < 4%, meceshdad de oxigeno con FO, > 35%, y Sphio Pali < 200), y una imagen radiolégica con infiltrades pulmonares bilareeales. En situaciones de empeoramiento clinkco o progreién a estado grave, cualquier valor clevado de las concentraciones basales de ferritina ylo PCR que apoye cl diagndatice clinico de COVID-19 justificard el tratamiento en esta tituachin. COVID-19 critica Preveneia de disnes, insuficlencia respiratoria © imagen radialigica de neumenia bilateral ewuluchonada o rdpidamente cvolutiv, i = ecinica. La elevacidn de fav parimettos inflamatorios ) se utilivard dinicamente como marcadar diagndstica ¢ en este cwenarlo clinico apoyard el Inicio de un tratamiento Farmaco ldgico dirigido, Tratamiento Inicial Elalgocitmm general del tratamiento antiinflamatorie de ly COVID-19 se sinietiza en la Figura 27-1, 1 COVID-19 tere ~ No precisa tratamiento antiinflamatorio, solo tratamiento tintomdética con paracetamol y antitusigeno, ai La tox ca importante, ~ Los antiinilamatories na esterakieos (ATNEs) no extdn contraindicados por d momenta,% | Secon |! Enfermedades autainmunes sistémcas clasicas = Tratamiente de wegunda linea" Na Tocilirumals, A Vio tv: dosis dinica de & my/ky. Sten 12-24 horas no se aprecla mejoria clinica se pucde valorar administrar una segunda dosis, A Vin a: ana o dow dosis de tocilimmmab de 162 mg en una admi- nistractén, Mb Anakinea: 100 mg cada 6-8 horas (por vis acd iv) durante 3 dias, sepulde de 100 mp/dia durante 10-14 diss, sepin Li evolucide clinica, CASOS REFRACTARIOS En pacientes en los que bos Girmacos anteriores no hayan side cfectives diempre se ueberd descarar Li existencia ococristencia de one ripe ade infec chin, por lo que se deberin aplicat la protocolos diagnintions y terapduticns ihcos, ‘Ova causa del fallo terapeutico puede ser le evolucién extrema o terminal del cuadie teapiratario, bien por el propio tiempo de evoluciin de Ly enfers medad obien porque puodc haber influido alguna interacclin farmacoldgica que haya hecho que lov firmucm anteriores no hayan wba dtlles, Igualmente, se pueden utilizar otros Lhimaces, ya que se han utiliza con éxito en algunos casa de COVID-19 grave, como: © Oreos bloqueadares de La IL-6: — Siltuxionale; ana dhais de U1 mnpfhy pur via iv, = Sarilum. iors de 200 © 400 nig por via iv. * Bloqueadores del TNF: = Infiximah: una dosis de 5 mg/kg por via by, * Inhibldores de las JAK: = Rusolisinily; 5 ang cauda 12 horas por we. durante 714 las, = Ruaricitinile: 4 rmpia por ve, durante 714 diss * Inhibidores dela ATK: = Ubratinih; 420 mp/dia por vo, durante 10-14 dias, = Acalabruninih, 100 mgfdia por vo, durante 10-14 dia, * Det rmctaron ete a afta et ataerarenn roves Lage to Lat 1-24 hora opus # an ateessantel harepie Lat erayes clascay necevtes cos tacdivwmad om (OVID TN oe parece ape ea meer afc gor a Tae mares convener eon placa tionary ee ace Be ethan, (a mayoria de iow ero tropics we ba oct (Cat era Miirremwente Be Ly eaetolitad torepar ate cae at Di tamerte patantn Por este matern 9 0 ly ragera fe ethene (Rarer (ull SY C8 Paved CNC eT CO NaC EAN Ar er OL Pl Tena CR AE Armee nt aeperete eaves Lge Detape ae tet Parra acreedes| Se hae corm ate Corer bart tet wae ee ee paaconrters wre hee ga a tao tech pet ge el ee ae a ht ee heen epee (Gesnes, por on we rcamersta etmoetiay Meese aber eget Ua Geapoeaad ed ereacs piepemere Bet cree ncaa oe gee peraciy of eepeeereenty chee tan ly atroerttoncann Oe ure de eles. ve debe orem iin ef to Natartaents de eyed Linen BL wk pene echeata om el apartate Oe Cae rheaCapitulo 27 Respuesta inmunsinflamatona en la COVID-19 | AF} 2. Calchicima: ¢ pucde valorar my adicidn al rratamiento con ghico- sconticoides {ya que se ha aseciade con una mejeria en la evolucides y un aumento de la supervivencia en varios estudins), a dosis de 1+1,.5 mpfdia (como dosivde carga) y 0.5-1 me/dia durante wn toral ide 1 a 3 semanas. Se aconseja ajustar La desis en funcidn del peso y la furcidin renal del paciente (sepsin tabla 27-2) = En presencia de un aumento marcadu de los resctantes de fase agudla (PCRferritina), coosiderar el tratamiento como COVID-19 grave. 4.COVID.19 grave o critica Adem de la oxigenoterapia, del soporte ventilatatio y del reuo de medidas necesatias, s¢ eben contemplar diferentes firmacos que han demostrado willdad en este estadio. En funcidn de Li disponibilidad y experiencia de cada cent, s¢ revomicnda el use de: — Tratamiento de primera linea |. Glucoconticoldes: Dexametasona, a dovis de 6 mgfdia (iv 0 vo, dosis equivalentes a 30 mg de metilprednisolona y 40 mg de pred nisona) durante 10 dias, También se puede utilicar dexamerasona a dosis de 20 ig/dia durance § dias, seguids de 10 mpfdia durante $ dias mds, Otros glucosorticoides que han demostrado wtilidad ie XO mpfdia durante $ dias, o 250 mg/dia iv durante ¥uias; © hidteocortivens tiv) a desis de 90-200 mpfdia durante 4-7 dias, Colthicina: se puede valorar su adicidn al tratamiento (ya que se ha asia con una mejoria en Ly evoluciin y un aumento de la supervivencia en varies estudion), a dasis de [-1,5 empfdia durante Ballas, sepuida de 0,5-1 mg/d durante 2-3 semanas, En La Tabla 27-2 se mucstran Las dosis recomendadas de colchicina en funcidn del peso y La funcidn renal de bos pacientes, son; metilprednisotona (te), O,Fe1 nigh Kelis ere a] paclente (Witredo Filtrade Fittrade glomendar> $0) glomerular = 30-30 © glomeruiar «30 <60Kq 1imgfd 1 mg/d 15 mght2 hl {0.3 mg/t2n} No actrminintrar 260 Ky 1S maid 1 id 05-0,5-0,5 mg tos mana Na adeministrarCapitulo 27 Respursta inmunoinflamataria en la COVID-19 | 5 a TRATAMIENTO DE OTRAS COMPLICACIONES Trombosis vascular Profitaxis tromboembdlica Toren los pacientes con COVIDA heparina de bajo pew molecular a dusis fen pacientes que presentan ademas ot come cdncer, tombe previa, que preciven ingrear deben tecthir Prohlictica, En pacientes 980 Ky, tron Factores de ries trombubticn trombefilia conocida, gevtaciin a comume le extrigenion, « en aquellos con clevachin persistente del [-dimera (3.000 Nef) o clevackin progeciiva del misma disociada de los teactantes de fase aguda (PCR, LO, ferritina), se ilebe valorar el use de dovis profilicticas ampliscas de enoxaparina de mp/Kpflia a equivalente. La profilanis trombocmbellica se mantended hasta el alta hospiralaria, En aquellos enfermins quic mantengan las simaciones de tieygo a presenten tentrice hones de movitidad [come encamamienta) se debe prolongar come minima tna.e dew semunase hasta que puedan conseguir una adecuada movilizaciin, Tratamiento de tas trombosis t las recomendaciones de cada cenim Neumonia organizativa o fibrosis pulmonar Exus complicacianes pulmonates sucken aparever en Fases Postctionss al Proceso agua, La neumon|a organ se pune presentar dexpuds del dia 14 del inicio de bow sintomnas de by COVID-19, La fibrois pulmonar pede aparceer come secucla pouterior. No esivten evudion al respectn def tratamicnta de Lis mismas, per para la ncumonia orpanizativa, por extrapolachin de otros ewenarios clinlons, se sugicre cl tratamiento con prednivna a dosis de 0,4 mpfkgfdia en panes dewendente con comtrel evolutive clinic y radioligica, Existen algunos ensayos clinicas que etdn evaluando lacficacia y sqpuridad de agentes antifibroticns come pitfenidona en cau de fibres pulmonar pow-COVIDA9, Inflamacidn cutdnea tipo exantema vesiculoso o exantema distal en dedos de manos/pies En exton cawn, La valoracién dermatobigica e obligada y en la mayorla tle Jon caus, ev sufickente ef tratamiento tintomutice 0 conicaidca ipicn. Sindrome inflamatoria muttisistémico pedidtrico asociado femporalmente ala COVID-1? Se han publicado varias series de casos en edad pedidiica y adolewentes que cunan de forma similara la enfermedad de Kawasaki con afcetaciin care10 | Seccian I Entermedades autoinmunes testemicas clisicas ad fnbibideres de ba tireria cinasa de Biraren (1WTK 0 Bruton tirin Linase); = Uheutinib: wha media: 446 horas Ein fica técnica, dias por vor 420-560 mg/adia. = Acalabrurinib: vida media: 7 hotay, En ficha técnica, disis poe wa: 100 mg cada oe Factores de riesgo para desarroliar una COVID-19 grave Laedad por encima de 65 afin, La presencia de hipertenskin arterial, dishes fet mellituy neumoparia cninica, bsquisme, obevilad, hepasopatia erdinica, feo Ao AD, infeccion por VIE con innunadepreaiin grave y adlemasde un nivel am io-ccondmico haje, se han asciade con OVID, En un metanilin de 420,000 pacientes con enfermedades autain= Mmunes s 41 eh gine ol fe plicmorioides puede conmnibuir a ana, mayer prevalenciy de COVID- 1 en ests pacientes, Aunque a terapia combunada de plucon a inmunadepresores convencionales, @bioligicn parece aon, 1 COVIDED iis grave, los packentes que reciben agentes binligicos en monoterapia tienen un menor theage the desarrollar una enfermedad grave. fe Situaciones clinicas sequin la gravedad Vata La aplicachin de diferentes panitas ferapeuricay, se distingwirin cutee situaciones clinica deb COVID-14, en funcidnde his criterion ide gravedad. que inclayen pardmerros clink, pulsi 1, biohigicovinflamarorios (serbre comdes MCR y ferritinal y ead (imictalmente, radioprafia de tdran), Eacepto en les caw cvolucionades, ef Periode desde La apariciden de low sintomas para comsiderar el inicio de una terapia antiinflamatoria! inmminedepresora seri dle $14 lias. Situaciones ctinicas de COVID-19 1, COVID-19 leve Presencis de sintomas respiratotios, Pere ain disnes ni Insuficiencia repli: fatorla (corrobonads por una frecuencia reypirataria «Lf Pot minute, una saturachin basal de ©), y tray hacet caminar al pacleme durante 3 minutos 296%), y una ioapen radialdgica con alin infltrado pulmonar escaso 0 incipieme, con independencia del valoe de hes marcadorcs inflamatoties, 2 COVID-19 maderada Prevencla de sintemas rey tia leve (corrobarada peat Piraroring y diwnea con imuficlenels teypirata- una frecuencia tespiratotia < 22 por minuto,Sa | Secon Il Entermedades autoinmunes ustémicas clisicas Inciplente (segiin La churachin de La enfermedad), de diuribuckin multilohar y bilueral, y de extenskin y slmetria variable, 1a tomografia computarisada (TC) pulmonar ex mucho mis semble que Li radiografia de virax para detectar levienes Merenquimatous que pucden Pasar desapercitsidas en dra. Una afectackin en vidrio deddustrade de forma, ahLila oer combinackin con censelédaciones pulmonates won ln altrraciones tomogrificas mis comune en ly COVID-L, Otros hallazgos incluyen ef Engrmanicnio de scptoy interbobulillares, bronquiccusias, enprowamienta pleural y un patnin en empedrade. La afectuckia bilateral predomina en Wibalis inferiuves y.co wna hicalizas Wie peiféricas y peosterhat Va ecografia pulmonar presenta una wnvubilatad del Bt pura el diapnibe- Heo de neumonia viral, waperion a Li radiografia sinple de sdiras. Ha naostrade uutiliddid ne wile pura el Uligndution sine para valorar La pravedad en cuantoa exrenthin ¥ evoluc kindle La afecrackin pulmonar del COVID:19, El hallar- por nds relevance ev La demoutacidin de lineas Coola de wometa’ |, aucun ala alecticibn intersicial y que cuanda sof conflucntes eyuivaldiian a las opacidades en vidrio deduwrato de la TC pulmonar. La ccografia también seria caparde detectar ons hallargm coma comulidacines del parencpulina pulmonar (orn o aint brancogeama aéren) o derrame pleural Pruebas microbioldgicas La prnitividid de Li téentea de RT-PCR 0 de uns procha ripida de detec- cléa de antigeno cn un caso dinicamente compatible conuituye el disgndaticn de confirmaciein Las sermlogias frente a antigenin expecificen de la cdpmide del vin SARS: CaV-2 mediante determinachin de [pM IgA ¢ IgG pueden tener um valor dhiagndstico confimative en aquellos case clinicamente compatibles a partie de Low 10 dias del inicio de bow sintomas, en los que no se haya realizado Le DCR a dsta haya side nepativa, Hl papel del evtudior de La respuesta celular T a diferentes antigens del SARS-Co¥-2 en La inmunizaciin frente a la CO- VID-19 te evtd walidando en estos momentos, con resultados prometedores, ** Ante La sospecha clinica de una COVID-19 se debe realizar: © Historia clinica: Insistir en bos sintomas mds frecuentes (¥. Tabla 27-1), * Eaploracién fiskca: Completa por aparatos, Incidir en la explotachin repiratoria y cutdnea. * EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. Realicaciém obligataria en TODOS tos = Analitics general: Hemongrama wmpleta, VSG, PCR, ferritina, plucona, ereatinina, NUN, dckdo iirico, colencrol, triglicérides, GOT, GPT, GGT, fenfatau akalina, bilirrobina, LDH, CP'K, troponina, sodio, potanin, calcio a Me gusta (J Comentar a Compartirat | Seccion til Enlermedades autoinmunes sistémicas clisicas Conteris epuemielipies AT PCR 0 prueba niguds de detection de antipeno para SARS Cov? Figura 27-1. Algantmo general del tratamiento antiinflamatorio de la covin-19. 2 COVID-19 moderada — Sil paciente se mantiene evtable a nivel respiratorio y bow pardmetios inflamaverins no aumentan, s¢ purde mantener silo el cratamiento sine tomdtica, sin urilizar ningun Lirmaco antiinflamarorio dirigida, = En presencia de cualquiera de los Gacrores de riesgo de desarroflar una COVID grave s¢ adminiverard: L. Glarecorticaider. Dexametasona, a dosis de 6 mp/dia (iv.o-vo, dosis equivalentes a 40 mg de metilprednisalona y 40 mg de prednisona) durante 10 dias. También se puede utilizar metilpredinisolona, a dosls de 0,5-2 mg/kg/dia durante 3 dias.| Seccidn Ill Enlermedades autoinmunes sistémicas clisicas de exudado, edema y dato alecolar sccundation a una reascidt Inmianoia- Namatoris local exagerada, Esta afectacidn eeyphratoria pucde estabilizarse y mejorar, petm también puede evolucionar a un cusdro similar al SORA y comportar La mucrie del paciciite. Las casos ouoderadas y graves habi- Tualmentexe acompafun de un aumento de marcadores inflamatarias, Se desarrolla en un 10-20% de las pacientes. 3. Fenotipo hipercoagulative o trambética, Se ascla al desarrollo de tmm- bovis venus y arteriales en diferentes territorios, ent kas que predominan Lis trombosis venous profiundas (TVP) y La trombocmbotias pulmanares (TER). 4, Fenotipa con Inflamacién cutdnea y vascular. Lay manifestaclonies infla- mutorias curineas y vasculares ce comideran formas tardias y se observan, en pactenies hivenes, A nivel cutinco se presentan como lesionca weaicularcs o tipo pemionis, y La afectaciin cantiaca te ha deterite cen forma de lesiones vaxculiticas en Las arterias coronaria y de miocanlitia. 5. Fenotipe con lesiones pulmonarcs inflamatorlas reactivas y fibresis pulmonar. Normalmente s devarrulla en pacientes que han preentala tuna afectacién pulmonar importante, con dificil control o sin wn trara- miento ditigide inisial. DIAGNOSTICO El diagndsrico de lb COVID-19 se bata en Li presencia de manifestaciones clinica, alictaciones biabigicas y pasométicas, y cambios radiolgicon caractes risticos, y-xe debe confirmar cnn ha dereccidin microbiohigica del SARS-CoV-2 mediante RTEPCR 0 una prucha sipida de detecckin de antigena.cr el cxndada nasofaringeo. En cierax simactones, para el diagnduticn se puode valorar una prucha scroligica, coma Li hyM, ya que puede positivizar a kes sinww dia del iniciade la infecckin. En casa de no dispaner de extan pruchas mictobinkigicas (04) exiten limitaciones logiicas de La misma como ha ocurride durante ale prunes pevioxlos en ba pyresente panddemia), se puede accyuared diagndutien inictal de COVID-19 si el paciente presenta sintomas compatibles junto 4 cambios analiticos y radinkigicos tipions, en un contexte cpidemiokipice adevtiades, Manilestaciones clinicas ‘La principales manifestacionesy wi frecuencia de presentacién seexponen en ba Tabla 27-1. La exisrencia de dianca corruborada por La taquipoea y tuna hipoxemia manificus (que puede set confirmada por Li pubjaximen marcard una situackin clinica grave, De forma caracteristica, ka pacientes con COVID-19 na suclen presentar altcraciones hemodindmicas que comporten una hipotensidn arterial con hipoperfusién perifériea, En caso de que se ira] Me gusta © Comentar 2 Compartir Fiebre m7Capitule 27) Respuesta inmmuncinflamatoria en ta COVID-19 ’ respocira celular, Los plucocorticoides mis utilizados en La prictica clinica diaria san La prediisona par via oral (vo), y metilpredaisalona y dexame- tasana, que ie suclen adminiurar por via intravenous (iv), pero tambidn por va. Las dois y La duracién de lov glucocorticoides utilizados en low can de COVID-19 que ee han comunicade efectivas han side wariacdan. 2 Bloqueadores de La IL-6; Firmacos que Noquean ta actividad bioldpica dela IL-6, 4. Tocilizwmak: anticucrpo monotlonal humanirade que x une a los receptores de La IL-6, tanto al soluble como al de membrana. En fiche técnica, diosis por via iv: H mg/kg cada 4 semanas (vids media: 16 dias); donis por via wubcutinea (sc): 162 mg cada semana o cada dos semanas (vids media de $ dias para 162 mg cada 2 semanas), &, Siltaximal: amicucrpo manodonal quimérice humano-murine que se une a ambos reveptores de La 1L-6, Vida media: 21 dias. En ficha técnica, dosis por via iv: 1] mg/kg cada 4 semanas. «. Saritumaty. anticucrpo monoclonal humanizado que se une al receptor tanumembrana de La 11-6, Vids media: 21 dias. En Gcha técnica, desis por via iv: 200 mg cada 2 semanas. 3. Bloqueadores de La IL-11 Farmacos que impide Li aceidn de bi IL-1, a. Anakinra: agenve que x une al receptor de tipo Tide Li IL-1 y bloquea La actividad bioldgica de la TL-fae TL-1[), Vidla media: 4-6 horas, Bi ficha técnica, dusis por via sc: 100 mg/d. 6, Canakinumabs anticuerpo monoconal humunizade que boquea La IL-1. Vida media: 26 dias, En ficha técnica, dois por via sc: 150 mg cada 4-8 semanas. 4. Otros firmacos utilizades en La COVID-19: 4. Colcbicing: firmace con acckén antiinflamatoria por sy actividad anti- migratoria sobre Les celulas inflamatorias y por dismizusir la produced de la IL-1 inducida en ef inflamacoma, Vida media: 10 horas, En ficha técnica, dois de 0.5-2 mpfdia fen funcién de pesa y funcidn renal) por va, b. Mlaqueadares det TNF = Inflisimab: widla media: #10 dias. En ficha técnica, desis pot wis bv: 3-5 mg/kg cada 4-8 semanas. & Unbibideres de las Janus cinasas (JAK 0 Janus kinases): = Runolitindy: viel media: 3 horas, Fin ficha técnica, dosis por we $625 mp cada 12 horas. = Barkitinik vila media: 12 horac Fa ficha técnica, desis por war 4 myp/dia. 0 Me gusta DO Comentar a CompartirCaples Oe y fafors, peotcinas totales, albdimina, tiempo de peotrombina, tiempo de prombeyplastim parcial activatls, provakitonins, fibrndgeno y dimero-D. = Citocinas proinflamatorias clrculantes*: IL-6, antagenista hel recep ror de fa IL-1 (IL-1 Ra), TNE te, The, PL 1s * No denpowihles ot was doo dabaranorven Fe bt ote tinatindanad, La edesernicimatcton De nce recvnss ae tiene wn cater ageation mt promisare, PaTD M salymnar ole star(s nies otro vanecndonrs| or Regn oa bd (a a diagntiie prvewe # sat prumdatios aleterentenedds om don pactemter som COVIEVTY, oe posed poalonar be devrrmivste tee ale entan cavocinnay ale form marie — Tandio microbioliglon FEPCR.o prucha rdpida de devexue tde anti- perme para SARS-CHV=2 en extanke nasalaringere (Trot), Serodopias Ip [pvc hel; pura SARS-CoVe2 erica con una evoluciin superior «10 udias Lad o nn realizachin de ly PCR). y neyativid ~ Radiografia péstere-anterioe y lateral de tdrax = Hlectracantingrama * Exploracianes complementarlas seguin el érgane afectador = Pulade: © Gasametria arterial valorar sit tealizacide cuando [a satutacin fhasal de enuigenc sea < Pe © TCeecografia pulmonar. valorat vu realizachin en aquellos pacicn- tevque proenten ferns aipacas de afetaciin pulmonar o evalucibn forpala con aumento de los infilirados en la tadiografis ee trax, Iminficiencia respirators prave asmpecta de neumonia oepanicatlea, La ccografia pulmonar se utilizard segun la experiencia del centres, # Anpia- TG: valorar uu realizacidn en cane de sexpecha de T Ett = Trombouls vasculan * Frografia con registre Dopplera Lscxploraciin vascular (angioTG arteriografia, cic.) que « considere mis vil de acuerdo con ba localizackin de La tombosis (periférica en exrremidades, cerebral, esplicnica, ocular, ete... * ED eee de bn ay sioner cemplrmensarias te ehebes com cdi intro aren wi viaae rah viskenar oot fared el TRATAMIENTO INMUNOLOGICO DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA AGUDA ! En este apartado se incluyen Las recomendaciones para el trataruento de La respuesta inmunolégica responsable de La feaccidn heperinflia- mat ¥ omplicaciones pulmonares de Las formas moderadas y graves de ta COVID-19 a) Me gusta © comentar 2 Compartiree Ono) una hipoxemia manifesta (que puede set confirma por la pulsoximctiay mareard unasitwieldn clinica grave. De forma csrscterbties, los pacientes con COVID-19 ma nuelen presenta alteraciones hemteinimics que comporten ina hiporensidn arterial con hipoperfusiin perifériea. En case de que se 0 Me gusta D comentar > Compartir Capitulo 27 Respuesta inmunointlamatoria en ta COVID: “| 5 Tes productiva ise Maal Diacrea Cefalea Niuseasomitos Anormia Rinortes 8 Odinolagia a Sincope 3 Conjuntvtis os “natn este con 3724 pene nen conCOD- 1b AN A Cn 7 Arcee Mina Dane presente un compromiso hemalinimico, se leberd realizar el diagndtico vstiew eomcomitante de una sepuis de J Es importante remarear que los nites y {os adultos jévenes sueten preseniar maniestaciones lees, ccibn puede ntomdlica. Sin embargo, ena poblaciin geriatric, tos sintornas que preceden el atiorespiratorio pueden ser nespeciicos ip. liebre? febtleula, malesar, elses o darreal la enfermedad grave $8 suele ddesacrollar en un periode menor que en el resto. pacientes adultos Alteraciones biolégicas A nivel bioligico, el estado inflamatotio que acompafa Las formas de CO- VID-19 madcradaso graves te Jahn dhe La PCR, fee rritins, fbrindgeno, LDH, dlelos niveles de dimers-D Tam La elevacidn de lon reactanites de Base aguas de la LDH como Ia infopenia te han asociado con un peor prondutica, Alteraciones radiolégicas {La radiograffa simple de vSeax cv la prucha de imagen ms ascquible y proporciona una informacidn bastante fable. La afectackin pulmonar de La COVID-19'se suele presentat como us Infilteado parcheado, manifiexto 0 0) Me gusta © comentar 2 Compartir 6 | secitn tm Entermedades usinmunes stems lisies Inciplente (uegin la durackin de la enfermedad), de distribuckin mulitobar UI oO <Respuesta inmunoinflamatoria 27 en la COVID-19 i Hernandes-Fiedriguer, Prieto-Guneites, M. Rics-Gareés, 0 Liedd, 0. Araujo, G Espigol-Frigaté, G. Espinesy PUNTOS CLAVE le * Este capitulo se centra en ef rraramiente de ba Tepuets lemune- Intlamatoris que se detarredia en La COVID-LS, * La respuesta inflamatoria eeaperiads en ba COVED 19 se caractetica por una clevackin We reactantes de fase aguda, como proteing C reactiva y fertitina, y ef dewrrlle de Ninlopenia, y se asacia con una evolucidn clinica devfavarahle. * La peumenta hilaireal es una manifestacidn derivadta del estas hi- petinflamatorie en Le COVID.19, y L principal causa de muerte, * Faisten vation fenocipos clinics aseciadas con una diferente pras veld en lb COVID-9 * Lov firmacos inmunndeprevores con accidn antiinfamataria que han dervuserades utilidad em low cases moderados 0 graves de COVID-19 san tos plucocurticaides, los bloqueadores de ls frrerkeucina (TL) ty dela 1L6, entre ottos, come los inhibidores ie cinasas Janes (JAK) y los inhibidkores dle la tirenina cimasa de Mraton (RTK), Va cobchicina, come Girmacn ant linflamatrria, tambien parece cjer- cer un papel heneficiesa en ef dewsralla dle una COVID-19 prave. Hatta el motiento, solamente koa plucowutticoides han demonstra tn efecto bencfickono en situachanes Braves en varios ermayen clinics controladen, * La utilidsd del vocilizutals em la COVID-19 ese siete conten. verthla. ya que aunque ui usa en La mayrria de extuctices retropice- tives se ha asockado con mejotia de La wupervivencia, cl resulahs diferentes ensayo clinicas ne parece Lavoruhle, * La eficacia del reat de Lirmaces queda pendiente de ser eatificada fn eneayon clinicos todavia en cure,2 | Seceion Ill Enermedades autoinmunes sistémicas clisicas INTRODUCCION La enfermedad por el coronavine Diese 200% end causads por ef cores wer del adulio (SDRA) o SARS. 2 (Server Acute Respiratory Syndrome 2). Se origin’ en La ciudad de Wuhan (provincia de Hubei, China), en diciembre de 2019, Se le ha yuna tna de nvortalidad plobal del 3-6%, pero probablemente wea mayor ad se contabi- Hisan todas Las muertes en las que nose haya confirmade li infeecian par Li reaccidin en cadena de Li polimerna por ranscripeidn Invera (RT-PCR 0 Revere Trymeription Polpoenae Chain Reaction). La extensiin de la CO- VID-19 portodo el mundo hize que la Organizacién Mundial de La Salud (OMS) dectetase el estado de pandemia el 11 de marva de 2020, En octubre de 2020, sw habian comunicad: 40 millones de personas infectadas y mds de 1.100.000 fallecidos en 189 paises. Se rnenite por Livia adrea oe por contacto con maces, ys capacidsd infectiva ev al we Loe individuios portadares pueden conragiar ef virus durante wu eviada asintomitice. Tras una fave variable de incubaciin, que oii enere Fy 10 dias, lnk ialinente se enanifiewa con sintormas rexpiratariins, Alrededon de wn 80% de bos pacientes desartolla un quali paucisintomd: tica, o Inchio atintomitico. Fl 20% rewante devrrolla un cuadre clinice cancictizado por una ceumants intenticial bilireral que compora un fallo- feypiratorio y wn aumento de La eexpucta inflamatoria sistémica com marca dotes inflamatorios clevades, La moralidid de kes pacientes que desartollan este cuadre Inflamatorio mcila entre an 10% y un 20%, La COVID-19 se asocia a ofras manifetaciones clinicas menus frecucntes y algo mds tardias, come fendmenos trombdeicos Garreriales o venmos), inflamacién cutdnea, waculitin, y el desarrollo de fibrosis pulmonar, 19 o COVID-19 (OO rems Virus $2 del sindiome de distres Fisiopatogenia de la respuesta inmunoinflamatoria en La covib-19 El SARS-CeV-2 es un virw formado por una sola calena de ARN, que perience a La familia Cormnerinida y al pénero Betacwrunavirns. ED virus penetra en Laceélula receptora tray comtactar receptor de superficie pant La enrima conersora de anpiotensdina-2 (ACE-2), que etd presente en los fneumuciton de tipo Hy en celulas del tracto respiratorio superior, ademds de en otras muchas localizaciones come células renales, candiacas, intevinales y easculares, donde tiene La capacidlad de generar mucvs virus capaces de infectar otran célilas. De todos los rerritarion, ef epitelio pulmanar es el que se afecta con mayor intensidad y da lugar a las manifeuaciones mis graves, En algunos pacientes afectos de COVID-19, el virus tiene Li capacidad de producir una respuesta inrmunoligica aber rante, e la que participa fun-of Me gusta © Comentar > Compartir Capitulo 27 Respuesta inmuncinflamateria en la COD: damentalmente La respuesta inmune innata medida por citocinas proinla- matorlas, como interkeucing | beta (IL-1), 1L4G, IL-8 y fictor de necronis fumaralalfs (TNF-0) (intetiadan prineipulmente pot lon macrfagon)y el {nnerferin gamma (IENey) (generada prot linfociten T y extimulader de lay cltocinas previas), La proulucsiin exaperada de estas citoxinan produce la de- Domina “cascada ctocinica” y da lagar 3 una respuesta hiperinflamatoris, responsable def cuaia de SDRA y a cambion biekigicon carscteriadon por un aumento temarcable de los niveley de prvicina C reactiva (PCR) y fertitina La clevacain de estos reactantes de fase apuda cx similar a a que se observa en La finfohintiocitosis hemofagocitica (LIM) 0 en su forma tecundaris, el indie de activachin mactoligica (SAMD. En ch SAM awxiado a infec medides autoinmuncs sstémicas (como Ls enfermedad de Still cf lupus eritematows sistémica y el sindrome antiforfolipidico catasrdfico), enfermedades autoinflamatatias ‘monogénicas (como La enfermedad autuinlamatoris svociada a NURCA) y en elaindrome de liberacign de citowinay awciade Aquiméticen de lon seceptores modifcadlas (Chimeric Antigen Receptor o CARY de linfosinas'T (CART), se proxtucen tov miss cam sion biolégican que en 1a reacciin hiperinilamatoria olvervada en low pasienicy con formas graves de COVID-19, Aitemis de La elevacidn de PCR y una hiperferritinemia ‘marcada (generalmente »5.0000 mg/L), el SAM sc caracteriea ost la presencia ade hipertrigliceridemia, pancitopenia y coagulopatia, De forma similar, La COVID-19 grave tambien se acompatia de niveles elevader de Lctato des hidrogenau (LOH), linfopenia, trombocitopenia y aumento del dimer-1), Sin embargo, Ly afeetackin pulmonar en forma de SDRA en el SAM no es tan frecuente coma en by COVID-19, Fenotipos clinicas dela COVID-19 En el cuna de La infeccidn por SARS-CoV-2 se han identificado vation Feootipen clinicon, que puclen preventane coma un continua 9 por separa con una intensidad variable en cada paciente. Hasta el momento, las fenotipen clinicos idencificados incluyen: 1. Fenotipe inicial 0 virdsico. Se produce una afectaciim dc los cpitclios de Las vias reypiratorias altas y bajas, y se manifiewa con simomas tespiratorios come tom (normalmente A congestion nasal, odinofigia y anovmia, ai como fiebre a febriculs, artromialgia, cefalea, ageusia y diae trea. Algunas individuos noexpresan sintomas, mienttas que otros pueden presentar solamente algunon de ellin, com aliferente imenidad. , 2 Fenotipo Inflamatorio con repercusidn respiratoria. Se manifiets con Freer coer -asepenach vpus cael oD Me gusta © Comentar > Compartir « ‘Seeeién IM Enfermedades autcinmunes sistémicas elisicas le erudado, edema y dato alveolar sccunlarion a una reavciin inmmunodn flamatoria local exaperada. Fats afectachdns expiratotis puede estabilizarse Ml Oo <