Negativa de recibir la vacuna contra la COVID-19 que ofrece el Ministerio de Salud Pública a los docentes

de las instituciones educativas públicas, privadas, fiscomisionales

De mi consideración:
Ante la gestión que se realizó entre el Ministerio de Educación y el Ministerio de Salud Pública para proveer
y vacunar a los docentes de las instituciones educativas públicas, privadas, fiscomisionales contra la COVID-
19; informo a su autoridad que he sido notificado/a para recibir la misma, sin embargo, es mi decisión libre
y voluntaria no ser vacunado/a para la COVID-19. Desvinculo de responsabilidad civil, administrativa, penal
o de cualquier índole al Ministerio de Salud o Ministerio de Educación, conforme consta mi decisión
mediante firma o rubrica en el presente documento.

Firma: _________________________________ Fecha:___________________________________

Datos personales

Nombres:
Apellidos:
Cédula de
identidad
Teléfono de Correo
contacto electrónico:
Cargo ___Directivo ___Docente ___Asesor / Auditor___ Dece ___ Pedagogo de apoyo
___UDAI ___ Otro (especifique) __________________
Lugar de trabajo:
Nombre de la institución educativa:
Sostenimiento ___Particular ___Fiscal ___Fiscomisional ___Municipal
(marque con una x):
Provincia: Guayas
Cantón:
Parroquia:
Distrito al que
pertenece:

Dirección: Av. Amazonas N34-451 y Av. Atahualpa.

Código postal: 170507 / Quito-Ecuador
Teléfono: 593-2-396-1300
www.educacion.gob.ec