NUMERO DE CAMA 21

NOMBRE DEL PACIENTE Raúl Sánchez Guevara

EDAD 71 años
DIAS DE HOSPITALIZACIÓN 1
DIAGNÓSTICO MEDICO Insuficiencia renal aguda

ESPECIALIDAD O MEDICO Nefrología

TRATANTE
VALORACIONES DEL EQUIPO DE Valorado por el Dr. Pérez quien da órdenes médicas.
SALUD

ESTADO Y CONDICIÒN EN EL QUE Consciente y orientado. Normohidratado y

SE DEJA EL PACIENTE AL FINALIZAR normocoloreado. Presenta prehipertensión, taquipnea y
EL TURNO. oligoanuria.

PARAMETROS
Signos Vitales PA: 130/85 mmHg
FC 75 lpm
Taquipnea (22 rpm)
Tº 37 ºC

Eliminación intestinal y vesical Aspecto y consistencia de heces normales.

Oligoanuria

TRATAMIENTO
Tipo de dieta o Nada Vía Oral Hiposódica e hipoglucida
(NVO)

Líquidos Endovenosos

Medicamentos Furosemida 20 mg c/8 h

Ceftriazona 1 gr c/12 h
Acetaminofén 500 gr c/6 h
DIAGNOSTICO ENFERMERO
RESULTADO O META ESPERADA
INTERVENCIONES REALIZADAS
DURANTE EL TURNO
EVALUACION DE LOS CUIDADOS
BRINDADOS AL PACIENTE.
(Describa el nivel de alcance de la
meta esperada y justifique las
dificultades encontradas para el
logro del objetivo).
PENDIENTES
RECIBO Y ENTREGA DE TURNO
Alto riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c
prurito m/p expresiones verbales del paciente de picor
intenso en todo el organismo y necesidad imperiosa de
rascarse.
El paciente mantendrá la integridad cutánea y participará
en las actividades para prevenir lesiones cutáneas.
1. Enseñar al paciente algunas medidas para suavizar y
refrescar la piel:
- Friegas y masajes con crema hidratante.
- Duchas con agua fría.
2. Comentarle que mantenga las uñas cortas y limpias
para evitar la lesión y posible
infección de la piel.
Ecografía abdominal, urografía por resonancia magnética,
estudio etiológico, urocultivo, frotis nasal, biopsia renal,
rx de tórax, sesiones PF y HD, Cateter central yugular
izquierdo.
El paciente ha conservado la integridad cutánea y
comenta mejoría tras los consejos dados para el cuidado
de la piel y el alivio del prurito.
Sesiones de HD y administrar medicamentos.
 INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO Y APLICACIÓN DE RECIBO Y ENTREGA DE TURNO
NUMERO DE CAMA
NOMBRE DEL PACIENTE
EDAD
DIAS DE HOSPITALIZACIÓN
DIAGNÓSTICO MEDICO
ESPECIALIDAD O MEDICO TRATANTE
VALORACIONES DEL EQUIPO DE
SALUD
ESTADO Y CONDICIÒN EN EL QUE SE
DEJA EL PACIENTE AL FINALIZAR EL
TURNO.
PARAMETROS
 Signos Vitales
 Eliminación intestinal y vesical
TRATAMIENTO
 Tipo de dieta o Nada Vía Oral
 Líquidos Endovenosos
 Medicamentos
DIAGNOSTICO ENFERMERO
RESULTADO O META ESPERADA
INTERVENCIONES REALIZADAS
DURANTE EL TURNO
EVALUACION DE LOS CUIDADOS
BRINDADOS AL PACIENTE.
PENDIENTES
Este instrumento debe ser diligenciado en el momento de entregar turno ante sus compañeros, la docente y el
personal de salud que continúa prestando los servicios de enfermería al paciente asignado.
Especifique el número de la cama que está ocupando el paciente.
Nombre completos y apellidos a fin de evitar confusiones y eventos
adversos por identificación.
Años o meses de acuerdo al tipo de paciente.
Desde el ingreso al servicio hasta la fecha cuántos días.
Especifique el o los diagnósticos médicos registrados en HCl.
Los especialistas que están tratando al paciente, en ocasiones pueden ser
varios según la complejidad del paciente.
El número de veces que ha sido valorado el paciente, quién , que ordenó
( ayudas diagnósticas, exámenes o tratamientos, cambios).
Donde, con quién, estado de conciencia, condición general de salud
( regular, buena, estable, agónico)
Cifras relacionadas con el paciente importantes para valorar los cambios
durante la estancia hospitalaria.
Los últimos signos controlados, ¿hubo cambios durante el turno?, si hubo
alteraciones a quien dio aviso y que medias fueron tomadas para
solucionarlo. Tensión arterial, tensión arterial media, pulso, respiración,
temperatura, saturación de oxígeno. Recuerde usar unidades de media y
siglas.
Durante el turno hizo deposición, ¿hubo alguna anormalidad importante?,
orinó, cuanto, y las características, tiene sonda vesical a cystofló o su
micción es espontánea. Describa si existe alguna anormalidad en estas
funciones.
Acciones ordenadas por el médico y que hayan sido ejecutadas durante el
turno.
Recuerde los tipos de dieta aprendidos para usar la terminología adecuada
en la descripción de este ítem.
Clase de líquido, Cantidad para 24 horas, mezclas, cuánto administró en su
turno a cuantas gotas o cuantos cc según el método de administración
( goteo, o bomba de infusión)
Nombre de los medicamentos administrados durante el turno.
Mencione el diagnóstico principal que identificó y con el cual ejecutó sus
intervenciones según su plan de cuidados.
La meta propuesta en la planeación de los cuidados al inicio del turno
Enumero las intervenciones realizadas durante el turno.
Describa el nivel de alcance de la meta esperada y justifique las
dificultades encontradas para el logro del objetivo).Describa los cambios
que se obtuvieron al aplicar las intervenciones de enfermería
Enumere tratamientos, ayudas diagnósticas, intervenciones quirúrgicas,
valoraciones por otros profesionales, que quedan pendientes para que se
realicen en el siguiente turno.