LISTA DE CHEQUEO: ESTADO DE SALUD

Nombre de trabajador:

Fecha:
Items a avaluar : SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
01) Esta en condiciones óptimas de salud para
realizar el trabajo?
02) Actualmente toma medicamentos que causen
sueño, ejemplo: antigripales?
03) Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?

04) Le tiene miedo a las alturas? ?

05) Tiene certificado en trabajos en altura vigente?

06) Tiene vigente la afiliación a la seguridad?

07) Otros? Cual??

Firma de ejecutante:

Nombre de trabajador:

Fecha:
Items a avaluar : SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
01) Esta en condiciones óptimas de salud para
realizar el trabajo?
02) Actualmente toma medicamentos que causen
sueño, ejemplo: antigripales?

03) Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?

04) Le tiene miedo a las alturas? ?

05) Tiene certificado en trabajos en altura vigente?

06) Tiene vigente la afiliación a la seguridad?

07) Otros? Cual??

Firma de ejecutante: