1.

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

1.1 INTRODUCCION Y CONCEPTOS

El dolor es definido como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una
lesión tisular real o potencial”. Algunos estudios del NHIR(Nanomaterials Health Implications
Research), reveló que el 13,7% de la población no puede realizar plenamente sus actividades
por esta causa. En algunos casos acapara totalmente la atención del paciente. La percepción
del dolor depende de los mecanismos de analgesia endógena que modula la sensación del
dolor.

1.2 TEORIAS DEL DOLOR:

Teoría del Patron, postula que los receptores del dolor comparten terminaciones o vias
nerviosas con otras modalidades sensoriales.

La teoría de las Compuertas, sostiene que existen compuertas nerviosas a nivel de la médula
espinal segmentaria, y que estos mecanismos serían los responsables de la interacción entre el
dolor y otras respuestas sensoriales.

1.3 CLASIFICACION.- El dolor puede clasificarse como

AGUDO o CRONICO

. La diferencia entre ambos no es únicamente una cuestión de temporalidad:

-El dolor AGUDO es la consecuencia inmediata de la activación de los sistemas nociceptivos por
una noxa. Tiene función de protección biológica

(alarma a nivel del tejido lesionado). Los síntomas psicológicos son escasos y limitados a una
ansiedad leve. Es un dolor de naturaleza nociceptiva y aparece por la estimulación química,
mecánica o térmica de nociceptores específicos.

-El dolor CRONICO, no posee una función protectora, y más que un síntoma se considera como
una enfermedad. Es un dolor persistente que puede autoperpetuarse por un tiempo
prolongado después de una lesión, e incluso, en ausencia de ella. Suele ser refractario a los
tratamientos y se asocia a importantes síntomas psicológicos.

En función de los mecanismos fisiopatológicos, el dolor puede diferenciarse en:

EL DOLOR NOCICEPTIVO, también llamado dolor normal, aparece en todos los individuos y se
produce por un daño somático o visceral.

El DOLOR SOMÁTICO afecta a piel, músculo, ligamentos, articulaciones huesos. Se caracteriza

por ser un dolor bien localizado y circunscrito a la zona dañada. No suele ir acompañado de
reacciones vegetativas.

EL DOLOR VISCERAL afecta a órganos internos; aunque no todas las vísceras son sensibles al
dolor. Se caracteriza por ser un dolor mal localizado que se extiende más allá del órgano
lesionado.

EL DOLOR NEUROPÁTICO, llamado anormal o patológico, aparece en una minoría de individuos

y es el resultado de una lesión o enfermedad del Sistema Nervioso Periférico o Central. El
sistema nociceptivo se comporta de forma anormal, existiendo una falta total de relación
causal entre lesión tisular y dolor. Una de sus características más típicas, patognomónica, es la
aparición de alodinia: aparición de dolor frente a estímulos que habitualmente no son
dolorosos (ej: el roce de las sabanas produce dolor sobre una zona con neuralgia post-
herpética)

1.4- NEUROANATOMIA

SISTEMA PERIFERICO:

NOCICEPTORES

La mayor parte de los órganos y sistemas del cuerpo están inervados por un grupo especial de
receptores sensoriales a los que se conoce como nociceptores (abreviación del término
nocirreceptor). La característica esencial de un nociceptor es su capacidad para diferenciar
entre estímulos inocuos y estímulos nocivos. Esto es debido al hecho de que los nociceptores
son capaces de codificar la intensidad de un estímulo dentro del rango de intensidades
nocivas, mientras que no responden o responden irregularmente a estímulos de intensidad
baja, si bien, el valor absoluto de las intensidades nocivas no es constante entre todos los
tejidos, dependiendo de las características de los nociceptores del órgano inervado.

Debido a su capacidad de responder a estímulos dolorosos, los nociceptores han sido llamados
también “receptores del dolor”, lo cual no es muy correcto ya que no todas las sensaciones
dolorosas son debidas a la activación de este grupo de receptores,

Tipos de nociceptores

En función de su localización y de sus distintas características, se distinguen tres grupos de

nociceptores:

+ Cutáneos

+ Musculares y articulares

+ Viscerales

NOCICEPTORES CUTANEOS

Hasta el momento han sido los más estudiados, por su accesibilidad. Presentan tres
propiedades fundamentales:

Un alto umbral a la estimulación cutánea, es decir se activan frente a estímulos

intensos

Capacidad para codificar la intensidad de los estímulos en el rango nocivo

Falta de actividad espontánea en ausencia de un estímulo nocivo previo

Existen dos tipos fundamentales de nociceptores cutáneos en función de la velocidad de

conducción de sus fibras aferentes:

+ Nociceptores A-d :

Son las terminaciones sensoriales de fibras mielínicas de pequeño diámetro, con velocidades
de conducción entre 5 y 30 metros/seg., responden casi exclusivamente a estímulos nocivos de
tipo mecánico. Se localizan en las capas superficiales de la dermis, con ramificaciones que se
extienden hasta la epidermis. Responden a estímulos mecánicos con umbrales mucho más
altos que los de los mecanorreceptores de bajo umbral, cuya activación está relacionada con el
sentido del tacto. Los nociceptores A-d responden especialmente bien a pinchazos y pellizcos
aplicados a la piel, o a penetraciones de objetos punzantes.

+ Nociceptores C:

Son las terminaciones nerviosas de fibras aferentes amielínicas con velocidades de conducción
inferiores a 1,5 metros/seg. Son simples terminaciones libres en la piel y responden a
estímulos nocivos mecánicos, térmicos o químicos.

También se activan por sustancias liberadas por el daño tisular, como: bradicinina, histamina,
acetilcolina e iones de potasio. Por su capacidad de respuesta a una gran variedad de
estímulos nocivos, se les ha denominado “nociceptores polimodales”

NOCICEPTORES MUSCULARES Y ARTICULARES

A nivel muscular los nociceptores son terminaciones de fibras A-d (llamadas fibras del grupo III
en nervios musculares) y de fibras C (llamadas fibras del grupo IV en nervios musculares). Las
fibras del grupo III responden a iones potasio, bradicinina, serotonina y a contracciones
sostenidas del músculo. Las fibras del grupo IV responden a estímulos como presión, calor e
isquemia muscular.

Las articulaciones están inervadas por nociceptores que responden a movimientos articulares
nocivos y son las terminaciones de fibras aferentes amielínicas. Se estimulan en presencia de
factores liberados por el daño tisular y pueden ser sensibilizados por una inflamación local de
la articulación.

NOCICEPTORES VISCERALES

Son los nociceptores menos conocidos, por la dificultad en su estudio. Se ha documentado su

existencia en el corazón, pulmones, tracto respiratorio, testículos, sistema biliar, uréter y
útero. Otras vísceras, especialmente las del tracto gastrointestinal están inervadas por
receptores sensoriales no específicos. Los nociceptores viscerales responden a estímulos
capaces de causar dolor visceral, pero solamente a intensidades de estimulación por encima
del rango nocivo, mientras que los receptores sensoriales no específicos responden tanto a
estímulos nocivos como a intensidades de estímulo inocuas. La mayor parte de los
nociceptores viscerales son terminaciones libres de fibras aferentes amielínicas, y se piensa
que participan en las sensaciones generadas por la isquemia cardiaca, irritación del árbol
traqueobronquial, congestión y embolismo pulmonar, lesiones testiculares, cólicos renales y
biliares y en el dolor del parto.

VIAS CENTRALES DEL DOLOR

AFERENCIAS NOCICEPTIVAS AL SNC (neurona de primer orden)

Las fibras aferentes primarias que inervan los nociceptores periféricos

tienen sus cuerpos celulares en los ganglios raquídeos, alcanzando sus ramas centrípetas la
médula espinal a través de las raíces dorsales y terminando en la sustancia gris del asta
posterior. Por tanto la primera neurona de las vías del dolor, tiene su extremo distal en la
periferia, el cuerpo en el ganglio raquídeo y el extremo proximal en el asta posterior de la
médula espinal.
Con técnicas de marcaje intracelular se han podido identificar las terminaciones proximales de
las fibras sensoriales aferentes, obteniendo los patrones anatómicos de distribución en asta
posterior de la médula, observándose que esta distribución depende en gran medida de las
propiedades funcionales de los receptores sensoriales a los que inervan.

La localización anatómica en la médula espinal de los distintos tipos de neuronas y de las

terminaciones de las fibras aferentes se suele hacer con referencia al esquema laminar de
Rexed, por el cual la sustancia gris está dividida en diez láminas o capas de las cuales las seis
primeras (láminas I a VI) corresponden al asta posterior.

Las fibras aferentes mielínicas de grueso calibre (Ab ) conectadas con mecanorreceptores
cutáneos de bajo umbral terminan en las láminas III, IV, V y en la porción dorsal de la lámina
VI. Las fibras Ad terminan fundamentalmente en las láminas I y V, mientras que las fibras de
tipo C terminan casi exclusivamente en la lámina II, aunque unas pocas poseen terminaciones
en la zona ventral de la lámina I y en la zona dorsal de la lámina III. Las fibras de los
nociceptores musculares y articulares terminan en las láminas I, V y VI, mientras que las fibras
de los nociceptores viscerales lo hacen las láminas I, V y X. Por tanto, la lámina II (sustancia
gelatinosa de Rolando) recibe únicamente terminaciones de nociceptores cutáneos con fibras
amielínicas.

VIAS ASCENDENTES (neurona de segundo orden)

Una gran proporción de las neuronas nociceptivas medulares envían sus axones a centros
supraespinales, bulbares y talámicos.

La mayor parte de la información nociceptiva se transmite por vías cruzadas ascendentes,

tradicionalmente se consideran los fascículos espino-talámico, espino-reticular y espino-
mesencefálico; aunque la mayor parte de vías espinales ascendentes contienen axones de
neuronas nociceptivas

MECANISMOS TALAMO-CORTICALES (neurona de tercer orden)

Aunque tradicionalmente se había considerado que la integración final de los componentes

discriminativos, sensoriales y afectivos del dolor se hacía a nivel subcortical, sobre todo en el
tálamo y núcleos diencefálicos subtalámicos, se ha podido demostrar que también existen
centros corticales que participan en esta integración final, llegando la información modulada
desde el tálamo hasta el cortex cerebral a través de las neuronas de tercer orden.

La sensación de dolor comprende dos componentes distintos: el discriminativo-sensorial y el

componente afectivo. Los elementos discriminativo sensoriales están mediados
principalmente por el complejo ventro-basal del tálamo y por la corteza somatosensorial, estas
áreas poseen neuronas nociceptivas con características similares a las de la médula espinal,
con propiedades que permiten clasificarlas dentro de las clases II y III (multirreceptoras y
nocirreceptoras).

El componente afectivo de las sensaciones dolorosas está mediado por núcleos talámicos
mediales y por zonas de la corteza que incluyen las regiones prefrontales y especialmente la
corteza supraorbital.

Actualmente la transmisión del dolor ya no se contempla como un simple proceso de

transmisión nerviosa, sino como el resultado de un balance entre numerosos sistemas de
transmisores, tanto excitatorios como inhibitorios, tanto a nivel periférico como central,
convergiendo especialmente en la médula espinal. Una consecuencia de este complejo
proceso es la distinta respuesta que muestra cada individuo frente a un mismo estímulo
nociceptivo.

Entre la activación de la membrana celular de la fibra sensorial y la integración cerebral de la

información dolorosa, existe un procesamiento en el que participan numerosos mediadores
químicos y procesos fisiológicos, que a continuación se exponen.

1.5 BIOQUIMICA DE LA ACTIVACION DE LOS NOCICEPTORES

El daño tisular libera sustancias químicas con capacidad algogénica en el entorno inmediato de
las terminaciones periféricas de los nociceptores. Estas sustancias son: iones (H+ y K+),
neurotransmisores (serotonina y noradrenalina), mediadores (bradicinina, prostaglandinas,
citocinas) y péptidos (sustancia P y CGRP). Algunas de estas sustancias excitan directamente la
membrana del nociceptor C (“polimodal”), mientras que otras modulan su sensibilidad
nociceptiva.

La activación e inactivación de los nociceptores es consecuencia de los flujos iónicos a través

de sus membranas e implican cambios en la conductancia al sodio, potasio y calcio, cambios
derivados de la apertura de canales asociados a receptores de membrana o al efecto sobre los
mismos de la activación de cascadas de segundos mensajeros.

Respecto a la activación de un nociceptor hay que distinguir dos situaciones: la estimulación

simple de un nociceptor no sensibilizado previamente, y la estimulación de dicho nociceptor
inmerso en una “sopa inflamatoria” característica de procesos lesivos más duraderos. En el
primer caso la aplicación de un estímulo (mecánico, térmico o químico) a un subtipo
determinado de nociceptor, induce la despolarización de la membrana del nociceptor y la
generación de un potencial de acción hacia el asta dorsal y posteriormente centros encefálicos.
Si el estímulo es de una intensidad suficiente para causar dolor, pero no claramente lesivo, se
producirá la percepción dolorosa, recuperando el nociceptor en breve tiempo su sensibilidad
basal. En el segundo caso, de mayor trascendencia clínica, aparecen fenómenos de
sensibilización, hiperalgesia periférica, que modifican el estado basal del nociceptor,
modificando la respuesta habitual frente a un estímulo nociceptivo.

1.6 MANEJO CLINICO DEL DOLOR

1.6.1 UMBRAL Y TOLERANCIA AL DOLOR.-

Son términos que se los maneja en forma indistinta pero son diferentes en su concepción, el
UMBRAL es el nivel con el cual un estímulo es percibido como doloroso, mientras que la
TOLERENCIA AL DOLOR se define como la máxima intensidad, o la duración del dolor que una
persona esta dispuesta a tolerar depende en gran medida de aspectos psicológicos.

Las escalas o cuestionarios multidimensionales no sólo evalúan la intensidad del dolor, sino
otros aspectos, tales como: la incapacidad o la alteración de la afectividad; o sea, realizan una
evaluación cualitativa de la experiencia dolorosa.

Para esto se han elaborado cuestionarios y escalas para la valoración del Dolor uno de los
usados es la escala de Andersen, el cuestionario de Macgill-Meckzack.
1.7 TRATAMIENTO Y MANEJO DEL DOLOR.-

Será importante la Historia Clínica del paciente para la evaluación total del dolor y actuar en
consecuencia, si es un dolor agudo es autolimitado y remite con la reparación de la lesión
tisular, por lo general no requiere tratamiento a largo plazo, en cambio el manejo del dolor
crónico es mucho más complejo y requiere tomar en cuenta muchos factores entre ellos la
espectativa de vida del paciente, determinar la causa, es decir la patología causante del dolor.

1.7.1 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO.-

Hay muchos métodos no farmacológicos para controlar el dolor, que a menudo se utilizan para
el manejo del paciente estas comprenden

COGNITIVAS - CONDUCTUALES.- En pacientes con dolor agudo o crónico comprende la

relajación, la distracción, la reafimación cognitiva, las técnicas de imágenes, la meditación y la
biorretroalimentación ( la persona toma conciencia de la función de una determinada función
corporal con la intención de modificarla en un nivel consciente)

AGENTES FISICOS.- El calor, el frío y la electronalgesia son utilizados para calmar el dolor.

El Calor produce vasodilatación y aumenta el flujo sanguíneo local, puede alterar la

transmisión de impulsos nociceptivos al disminuir la isquemia local por el espasmo o por la
contracción muscular, aumenta la eliminación de los productos metabólicos y mediadores
inflamatorios que actúan como estímulos nociceptivos y aliviar la tumefacción y la compresión
local sobre las terminaciones nociceptivas.

El Frío, calma el dolor por mecanismos circulatorios y nerviosos, produce vasocontricción local
seguido de una vasodilatación, la vasoconstricción se debe a estimulación local de fibras
simpáticas y enfriamiento directo de los vasos y la hiperemia secundaria a mecanismos
autorreguladores locales, la vasoconstricción previene la extravasación de sangre a los tejidos
por lo tanto la tumefacción y la estimulación de las fibras nociceptivas nerviosas.El frio es un
estímulo nocivo que puede alterar la liberación de opioides desde la región
PAG(Periacueductal Gris).

La Neuroestimulación eléctrica transcutánea y la acupuntura eléctrica, consiste en la

estimulación electrica hacia los nervios periféricos a traves de la superficie cutánea. Actúan por
varios mecanismos uno de los cuales es la activación de las compuertas activando las fibras de
gran calibre que transmiten información no nociceptiva, otra teoría sostiene que la descarga
de alta frecuencia (50-60 Hrz) contrarestaría la irritación, también se postula que la
estimulación induce contracciones rítmicas potentes que liberarían analgésicos endógenos
como la endorfinas y las encefalinas, una cuarta teoría postula que las estimulaciones
bloquean la conducción nerviosa.

La Acupuntura, consiste en la introducción de agujas en puntos específicos del cuerpo. Hay

mapas que ilustran los puntos de inserción de agujas utilizadas para aliviar el dolor en ciertas
partes del cuerpo, hay varias teorías que explican su acción una de ellas es el control de las
compuertas, otra de la activación de una cascada de endorfinas y monoaminas analgésicas.

1.7.2 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.-

Los fármacos analgésicos de interés en Atención Primaria pueden agruparse de la siguiente

manera:

— Analgésicos no opioides (analgésicos periféricos).

— Analgésicos opioides (débiles y potentes).

— Coanalgésicos y coadyudantes.

— Triptanos y ergóticos.

— Anestésicos locales.

ANALGÉSICOS NO OPIOIDES

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son un grupo heterogéneo de fármacos con

propiedades analgésicas, antipiréticas, antiagregantes y antiinflamatorias. El mecanismo de
acción de estos fármacos es tanto periférico como central. No hay diferencias importantes
entre ellos, excepto por la toxicidad relacionada con un aumento de la dosis y grupo. Hay
analgésicos, como paracetamol y metamizol, con escasa acción periférica, y, por lo tanto,
antiinflamatoria, ejerciendo su acción a nivel central de manera predominante.

Las indicaciones principales son: tratamiento del dolor leve o moderado de tipo nociceptivo
somático o visceral, solos o asociados con opioides, sobre todo en el dolor moderado o severo.

Los efectos secundarios son variados los más relevantes son el daño a la mucosa gástrica,
refuerzan la acción de las drogas anticoagulantes, aumentan la hipertensión, el daño renal y
hepático es bien conocido, pueden producir trombocitopenia, actuan como antiagregantes.

ANALGÉSICOS OPIOIDES

Son compuestos naturales o sintéticos que se fijan a receptores específicos en el SNC y

producen analgesia. Hay tres tipos de receptores opioides: μ (1 y 2), Kappa y Delta. La
clasificación, basada en su interacción con los receptores, es la siguiente:

—Agonistas puros: interaccionan exclusivamente con los receptores μ: morfina, fentanilo,

metadona, meperidina, codeína y tramadol.

—Agonistas parciales: presentan actividad intrínsica sobre los receptores μ limitada al 50%,
pero con fuerte afinidad sobre los receptores Kappa y Delta: buprenorfina.

—Mixtos: son agonistas kappa y antagonistas μ: pentazocina.

—Antagonistas: se fijan al receptor μ y desplazan al opioide, revirtiendo su efecto: naloxona y

naltrexona.

Las indicaciones son el tratamiento del dolor de intensidad moderada-severa. El dolor

nociceptivo responde bien a este tipo de analgésicos, siendo la respuesta dosis dependiente.
En el dolor neuropático la respuesta es variable, siendo frecuentemente necesarias más dosis,
por lo que la posibilidad de aparición de efectos secundarios es mayor. Aunque no se ha
demostrado claramente la utilidad de los opioides en el dolor neuropático, el tramadol puede
ser eficaz en este tipo de dolor. Es posible utilizarlos en el dolor agudo y crónico (maligno y no
maligno).

Atendiendo a su uso según la intensidad del dolor, es posible clasificarlos de la siguiente

manera:

•Opioides «débiles»: codeína, dihidrocodeína, dextropropoxifeno y tramadol, situados en el

segundo escalón de la OMS, indicados en el dolor leve-moderado.

•Opioides «potentes»: morfina, buprenorfina, fentanilo y metadona, situados en el tercer

escalón, indicados en el tratamiento del dolor de moderado a intenso o muy intenso.

Efectos secundarios de los opioides

— Acciones sobre el SNC: euforia, disforia, confusión, psicosis, somnolencia, vértigo.

En pacientes con dolor crónico no maligno, el 25% presentaron boca seca, el 21% náuseas y el
15% estreñimiento. El 22% de los pacientes abandonaron el tratamiento por efectos adversos.

Algunos de los efectos secundarios como la depresión respiratoria o el mareo desaparecen al

producirse tolerancia al fármaco. Otros, como el estreñimiento, persisten mientras se
administre.
1.7.3 FÁRMACOS COANALGÉSICOS Y COADYUDANTES

Los fármacos coanalgésicos son medicamentos que se utilizan para el alivio del dolor solos o
asociados con analgésicos, pero no clasificados como tales. Son muy importantes en el
tratamiento del dolor neuropático.

Los más utilizados son los siguientes: Antidepresivos los antidepresivos tricíclicos(ADT) El
fármaco de elección es la amitriptilina, La venlafaxina

Anticonvulsivantes: son eficaces en el dolorneuropático. Los más empleados son la

carbamacepina y la gabapentina. Sus efectos secundarios, aunque escasos, son la
somnolencia.las náuseas y la sensación de inestabilidad. La Carbamacepina ha sido el fármaco
más utilizado de este grupo para el tratamiento del dolor neuropático, sobre todo en la
neuralgia del trigémino. La gabapentina se ha mostrado útil en la neuropatía diabética y en la
neuralgia postherpética y tiene la ventaja de no precisar monitorización periódica. En la
terapia del dolor neuropático se emplea también el clonacepán, anticonvulsivante
benzodiacepínico.

Los triptanes son un grupos de fármacos que se emplean en el tratamiento del ataque agudo
de migraña. No son útiles en otro tipo de cefaleas (salvo en las cefaleas en racimos
histaminérgicas tipo cluster), ni como preventivos para evitar los episodios migrañosos.

El primer medicamento de este grupo fue el sumatriptán, posteriormente se sintetizaron

zolmitriptán, naratriptán, almotriptán, eletriptán, rizatriptán y frovatriptán. Todos ellos poseen
propiedades químicas y farmacológicas muy similares.

El mecanismo de acción se basa en sus propiedades agonistas sobre los receptores de la

serotonina tipo 1B y 1D , produciendo como principal efecto la vasoconstricción de las arterias
intracraneales, entre ellas la arteria cerebral media, arteria meníngea media y arteria basilar,
inhibiendo de esta forma el dolor de cabeza que se produce en la migraña
Escalera analgésica de la OMS modificada

2. FISIOPATOLOGIA DE LA FIEBRE
2.1. CONCEPTO.-

La fiebre es un síndrome (conjunto de síntomas y signos) cuyo signo principal es la hipertermia,

aunque no es imprescindible, pues puede haber fiebre sin hipertermia. Decimos que la
hipertermia es el signo principal, el más frecuente, el más fácil de medir, y el primero que se
manifiesta. La fiebre es la respuesta del organismo a agentes de naturaleza infecciosa (que es
lo más frecuente) o a causas no infecciosas (toxinas de resorción, lesiones en ciertos
territorios nerviosos, etc). Hablamos así de fiebre séptica en el primer caso y aséptica en el
segundo.

2.2. REGULACIÓN TÉRMICA DEL ORGANISMO.-

Los mecanismos de transferencia de calor externos son la radiación, la conducción, la

convección y la evaporación de la transpiración. Sin embargo, el proceso es mucho mas que la
operación pasiva de estos mecanismos de transferencia de calor. El cuerpo desempeña un
papel muy activo en la regulación de la temperatura.

La temperatura del cuerpo está regulada por mecanismos de retroalimentación neural, que
operan principalmente a través del hipotálamo. El hipotálamo contiene no sólo los
mecanismos de control, sino también los sensores de temperatura importantes. Bajo el control
de estos mecanismos, comienza la sudoración casi exactamente a la temperatura de la piel de
37°C., y aumenta rápidamente a medida que la temperatura de la piel se eleva por encima de
este valor. La producción de calor del cuerpo en estas condiciones se mantiene casi constante
a medida que aumenta la temperatura cutánea. Si la temperatura de la piel cae por debajo de
37°C., se ponen en marcha una variedad de respuestas para conservar el calor en el cuerpo y
aumentar su producción. Estos incluyen:

- Vaso constricción para disminuir el flujo de calor a la piel.

-Cese de la sudoración.

-Temblor para aumentar la producción de calor en los músculos.

-Secreción de noradrenalina, adrenalina y tiroxina para aumentar la producción de calor.

-En los animales inferiores, la erección de los pelos y la piel para aumentar el aislamiento.

2.3. TERMOGENESIS.-

La termogénesis (del griego: termo temperatura génesis inicio) es la capacidad de generar

calor en el organismo debido a las reacciones metabólicas. La disipación de calor equilibra esta
generación interna dando lugar a una homeostasis térmica (equilibrio térmico) en las células
que en los mamíferos como el ser humano alcanza un valor estático de aproximadamente 37
°C. La termogénesis puede ser inducida por la dieta (ingesta de alimentos con capacidad de
termogénesis) o por la inclusión de suplementos dietéticos termogénicos. A veces se define la
termogénesis como el residuo degradado de la energía generada en el metabolismo basal. La
termogénesis explica la activación del calor típica de los mamíferos

CARACTERÍSTICAS

El calor en algunos de los organismos vivos surge de las características exotérmicas de las
reacciones metabólicas oxidativas, esta liberación de calor tiene como efecto un aumento de
la temperatura en los tejidos cercanos, no obstante el cuerpo humano posee unos
mecanismos para la disipación que contrarrestan estos efectos termogénicos.

Estas operaciones se realizan en las mitocondrias de la células.

El balance energético de este proceso se puede resumir de la siguiente forma:

Producción de energía = Pérdida de energía +/- Almacenamiento de Energía.

PIRÓGENOS EXÓGENOS

Son sustancias externas al cuerpo humano. Puede tratarse de microorganismos, productos de

los microorganismos como endotoxinas liberadas por bacterias gram (–), o el ácido
lipoteicoico o el peptidoglicano de las bacterias gram (+); agentes químicos (anfotericina,
fenotiazidas).

PIRÓGENOS ENDÓGENOS

Los pirógenos endógenos son citoquinas que inducen fiebre e incluyen a la Interleucina-1 (IL-
1), IL-6, IL-8, IL-12, macrophage-inflammatory protein-1 (MIP-1), interferón-g (IFN-g) y el
factor de necrosis tumoral (TNF).

Polipéptidos producidos por una gran variedad de células del hospedador como los
monocitos o macrófagos, células neoplásicas que explican la existencia de fiebre en cánceres.

Los pirógenos endógenos convergen a una región cerebral que regula la fiebre, el área
preóptica del hipotálamo anterior (POA: preoptic area). Mecanismo controvertido, ya que los
pirógenos endógenos tienen que atravesar la barrera hematoencefálica la cual es impermeable
a ellos. Al menos dos rutas se evidencian: transporte activo a través de la barrera
hematoencefálica por transportadores específicos para citoquinas; transferencia de mensaje
donde la barrera hematoencefálica tiene fenestraciones, es decir en los órganos
circunventriculares sensoriales particularmente en el organum vasculosum laminae terminalis
(OVLT).

Pero hay otras rutas alternativas: la circulación de citoquinas inducen la generación de

prostaglandina E2 (PGE-2) y tal vez prostaglandinas F2a (PGF-2a) permeable a la BHE, el
mediador putativo más proximal a la fiebre, por las células endoteliales de la microvasculatura
cerebral o perivascular como la microglía y macrófagos meningeales.

TERMÓLISIS EN LA TERMORREGULACIÓN

Para controlar la temperatura, nuestro organismo emplea mecanismos físicos tales como la
orina, la heces, el aire expirado, ingesta de alimentos fríos, estos favorecen la disipación para
eliminar el exceso de calor en el cuerpo.

Termólisis intensa

Cuando la temperatura central del cuerpo aumenta por encima del nivel crítico, se produce un
acrecentamiento de la pérdida de calor mediante la sudoración. Un incremento adicional de
1°C de la temperatura corporal estimula bastante sudoración para suprimir 10 veces la
producción basal de calor del cuerpo. La hiperventilación aumenta la eliminación de vapor de
agua y produce termólisis

2.4 MANEJO CLINICO DE LA FIEBRE.-

Signos clínicos de fiebre

Inicio (estado frío o de escalofríos)

Incremento de la frecuencia cardiaca.

Incremento de la frecuencia y la profundidad respiratoria.

Temblores que se deben al incremento de contriciones y tensión músculo-esquelética.

Piel pálida y fría debido a la vasoconstricción.

Quejas de sensación de frío.

Lechos ungueales cianóticos debido a la vasoconstricción.

Aspecto de “piel de gallina” debido a la contracción de los músculos erectores del pelo.

Detención de la sudoración.

Aumento de la temperatura corporal.

Pérdida de concentración.

CURSO

Ausencia de escalofríos.

Piel que se nota caliente.

Sensación de no tener ni frío ni calor.

 Incremento del pulso y la frecuencia respiratoria.

Incremento de la sed.

Deshidratación de leve a severa.

Ligera somnolencia, incapacidad para descansar, o delirio y convulsiones debido a irritación

de las células nerviosas.

Lesiones de herpéticas en los labios.

Pérdida de apetito (si la fiebre es prolongada).

Apatía, debilidad y dolores musculares debido al catabolismo proteico.

Defervescencia (declinación de la fiebre).

La piel aparece enrojecida y se nota caliente.

Sudoración.

Disminución de los escalofríos.

Posible deshidratación

2.5 NIVELES DE FIEBRE

-Febrícula: Cuando la temperatura axilar se encuentra entre 37.0 °C y 37.5 °C. (O cuando la
temperatura rectal se encuentra entre 38.0 °C y 38.5 °C)

-Fiebre: Cuando la temperatura axilar se encuentra entre 37.5 °C y 41 °C. (O cuando la

temperatura rectal se encuentra entre 38.5 °C o 42 °C)

-Hiperpirexia: Cuando la temperatura axilar es igual o mayor que 41 °C. (O cuando la

temperatura rectal es igual o superior a 42 °C)

TIPOS DE FIEBRE POR SU EVOLUCIÓN.-

FIEBRE CONTÍNUA.- La Fiebre es constante y no baja la temperatura a niveles normales

FIEBRE INTERMITENTE.- La fiebre hace unas agujas de subida y bajadas hasta niveles normales

FIEBRE REMITENTE.- Cuando la fiebre hace unos picos altos pero sin bajar a los parámetros
normales

FIEBRE RECURRENTE.- Es un tipo de fiebre que se caracteriza por elevar la temperatura unos
días, luego bajar unos días y nuevamente elevarse por otros días

2.6 TRATAMIENTO.-

Entre los tratamientos para calmar la fiebre y reducir los síntomas asociados se encuentran los
antitérmicos. Este grupo de fármacos, aparte de combatir la fiebre tienen un efecto analgésico
y, algunos de ellos, antiinflamatorio. Entre los más frecuentes se encuentran el paracetamol, el
ácido acetilsalicílico, y el ibuprofeno.

Las compresas frías y tomar mucho líquido son un remedio casero eficaz para bajar la fiebre.
Hay que tener cuidado en no aplicar otros remedios tradicionales que pueden resultar
peligrosos, como introducir a la persona febril en la bañera con agua fría o friccionar su cuerpo
con compresas o gasas empapadas en colonia, ya que se pueden provocar quemaduras en la
piel. En todo caso, no es necesario tratar siempre la fiebre. Si la fiebre no responde a ningún
problema importante y la persona no se encuentra demasiado incómoda, no será necesario
aplicar un tratamiento para hacer desaparecer la fiebre. El enfermo febril ha de estar bien
hidratado, con unas condiciones buenas de temperatura (en un entorno no muy cálido) y algo
desabrigado. Si se encuentra bien puede hacer su vida normal, incluso saliendo a la calle, lo
que suele favorecer una bajada de la temperatura corporal.

El adecuado tratamiento para la fiebre se dirige hacia las causas subyacentes. Si la causa es
una infección por bacterias, antibióticos, pero si no hay una infección bacteriana no se deben
tomar antibióticos para tratar la fiebre, ya que son ineficaces y provocan resistencias
peligrosas. Sin embargo, las enfermedades el viajero, como la malaria, necesitan una terapia
especial con medicamentos como la cloroquina.

Las enfermedades infantiles suelen curarse con un tratamiento sintomático, no obstante, en

algunos casos, como en la escarlatina, es necesario usar antibióticos como la penicilina.

2.6.1 MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANTIPIRÉTICOS

Los antipiréticos actúan a nivel central reduciendo el punto de ajuste del centro regulador
hipotalámico mediante la inhibición de la ciclooxigenasa (COX), la enzima responsable de la
conversión del ácido araquidónico en prostaglandinas y leucotrienos.

Esta reducción conduce a una serie de respuestas fisiológicas, incluyendo la disminución de

la producción de calor, aumento del flujo sanguíneo a la piel y la consecuente pérdida de
calor por radiación, convección y evaporación.

La mayoría de los antipiréticos inhiben los efectos de las prostaglandinas sobre los receptores
del dolor. Parece ser que los antipiréticos tienen otros resultados clínicos, incluyendo la
analgesia, mejoran las molestias asociadas con fiebre y enfermedad produciendo un
mayor confort en el niño y las mejoras que se acompañan (menos irritabilidad, mejor
alimentación, mejoría de la condición clínica

3.- FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACIÓN

3.1. CONCEPTO.-

Es el conjunto de mecanismos de respuestas de los tejidos vivos frente a una agresión física,
infecciosa o autoinmune, encaminados a localizar, aislar y destruir al agente agresor. En la
inflamación se produce un desplazamiento de leucocitos y de moléculas plasmáticas hacia las
regiones de infección o de la lesión tisular para reparar el daño

Clásicamente la inflamación se ha considerado integrada por los cuatros signos de Celso:

Calor, Rubor, Tumor y Dolor. Como veremos posteriormente, el calor y rubor se deben a las
alteraciones vasculares que determinan una acumulación sanguínea en el foco. El tumor se
produce por el edema y acúmulo de células inmunes, mientras que el dolor es producido por la
actuación de determinados mediadores sobre las terminaciones nerviosas del dolor.

3.2 FASES DE LA INFLAMACIÓN

De forma esquemática podemos dividir la inflamacimeón en cinco etapas:

1- Liberación de mediadores.
2- Efecto de los mediadores.

3- Llegada de moléculas y células inmunes al foco inflamatorio.

4- Regulación del proceso inflamatorio.

5- Reparación.

1.- LIBERACIÓN DE MEDIADORES. EL MASTOCITO

Aunque todos los tejidos al lesionarse van a liberar mediadores de la inflamación, la fuente
principal de los mismos es el mastocito. Esta es una célula inmune inespecífica que también
procede de la médula ósea, aunque los mecanismos de su diferenciación no son bien
conocidos. Cuando se activa, libera estos factores, junto con otros de carácter lipídico que son
sintetizados de novo.

La liberación de mediadores ocurre por distintas causas, pero quizás la más frecuente sea la
lesión directa de la célula por el agente agresivo. Cuando la inflamación progresa y se
acumulan en el foco suficientes factores activados del complemento, el C3a y el C5a, actuando
sobre receptores de membrana, inducen la activación del mastocito y la consiguiente
liberación de mediadores. Otro mecanismo de activación se desarrolla mediante la IgE que es
captada en la membrana del mastocito, ya que éste presenta receptores para la porción Fc de
esta inmunoglobulina

El antígeno activa al mastocito cuando conecta específicamente con dos IgE contiguas sobre la
membrana.

Estos mediadores, que se encontraban preformados en los gránulos, son principalmente

histamina, enzimas proteolíticas, el factor quimiotáctico del eosinófilo (ECF-A, eosinophil
chemotactic factor), factor quimiotáctico del neutrófilo (NCF, neutrophil chemotactic factor) y
heparina.

El ácido araquidónico formado puede seguir dos vías metabólicas, la de la enzima ciclo-
oxigenasa que determina la producción de prostaglandinas (PG) y tromboxanos y la de la
lipooxigenasa que conduce a la formación de leucotrienos (LT). Todas estas sustancias de
carácter lipídico, sintetizadas de novo por el mastocito, son un segundo grupo importante de
mediadores de la inflamación.

El basófilo es una célula preponderantemente sanguínea, acude a los tejidos durante el

proceso inflamatorio y supone un refuerzo en la liberación de mediadores ya que se activa por
los mismos mecanismos que el mastocito y libera mediadores equivalentes a los de esta célula.

2.-EFECTOS DE LOS MEDIADORES

Mediadores preformados

1.Histamina. Es un mediador ampliamente distribuido por el organismo aunque se detecta

principalmente en el mastocito y basófilo. Deriva, por descarboxilación, del aminoácido
histidina. Actuando sobre los receptores H1 (histamina 1) de los vasos produce vasodilatación
e incremento de la permeabilidad. Como veremos posteriormente, cuando la histamina actúa
sobre receptores H2 (histamina 2) produce efectos inhibidores o reguladores de la inflamación.

2. Enzimas proteolíticas. Quizás la más interesante sea la kininogenasa que actúa sobre las
proteínas procedentes de la sangre y denominadas kininógenos, produciendo su ruptura en
péptidos más pequeños denominados kininas. Las kininas inducen vasodilatación, aumento de
la permeabilidad vascular y estimulan las terminaciones nerviosas del dolor.

3. Factores quimiotácticos. El ECF-A incluye dos tetrapéptidos que atraen eosinófilos al foco
inflamatorio, induciendo simultáneamente la activación de estas células.

El NCF es una proteína con capacidad de atraer y activar al neutrófilo.

4. Heparina. Al inhibir la coagulación, favorece la llegada al foco inflamatorio desde la sangre

de moléculas y células. Es, además, un factor regulador, por lo que será estudiado en el
apartado correspondiente.

MEDIADORES SINTETIZADOS DE NOVO

1. PGE2. Es la prostaglandina más importante en el proceso inflamatorio. Produce

vasodilatación y dolor. En coordinación con el factor C5a y LTB4 aumenta la permeabilidad
vascular. El efecto antiinflamatorio de la aspirina se debe a que al bloquear la vía de la ciclo-
oxigenasa impide la formación de esta prostaglandina.

2. LTB4.(Leucotiene-B4) Es un factor quimiotáctico para eosinófilos, neutrófilos, mastocitos y

macrófagos.

3.Factor activador de plaquetas (PAF: Platelets Activating Factor). Este factor tiene varias
propiedades. Activa las plaquetas determinando su agregación, con la liberación de
mediadores por parte de estos cuerpos e inicio de los procesos de coagulación. Produce
además, vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular. Es, por otra parte, un potente
factor quimiotáctico y activador de neutrófilos.

3.- LLEGADA DE MOLÉCULAS Y CÉLULAS INMUNES AL FOCO INFLAMATORIO

Desde el punto de vista cronológico, los mediadores de la inflamación van a producir

básicamente dos efectos. En una primera fase inicial, alteraciones vasculares que facilitan el
trasvase de moléculas desde la sangre al foco inflamatorio, así como la producción de edema.
En una segunda fase, más tardía, las propias alteraciones vasculares, así como la liberación en
el foco de factores quimiotácticos, determinan la llegada de células inmunes procedentes de la
sangre y de los tejidos circundantes

FASE INICIAL. LLEGADA DE MOLÉCULAS

1. Inmunoglobulinas. Los anticuerpos se unen y bloquean el germen y sus toxinas. La IgM e

IgG activan el complemento por la vía clásica. La IgG, a su vez, se une a los receptores por la
porción Fc (FcR) que presentan los fagocitos en su membrana, potenciando la fagocitosis .

2. Factores del complemento. Además de la activación de la vía clásica indicada

anteriormente, el complemento se puede activar por la vía alternativa, por productos
liberados directamente por el germen.

El C5a es un potente factor quimiotáctico, mientras que el C3b, uniéndose a receptores de

membrana de los fagocitos, potencia la fagocitosis.

3.Kininógenos. Sobre estas moléculas actúan las kininogenasas liberadas por el mastocito y
basófilo dando lugar a las kininas.
4. Proteínas de la fase aguda. Destacaremos entre ellas a la proteína C Reactiva (PCR) que tiene
la capacidad de fijar determinados gérmenes como el neumococo y de activar el complemento
por la vía clásica .

5.Factores de la coagulación.

FASE TARDÍA. LLEGADA DE CÉLULAS

1. Basófilo. Contribuye, junto con el mastocito, a la liberación de mediadores.

2. Neutrófilo. Es de las primeras células en llegar al foco inflamatorio. Elimina al germen

mediante fagocitosis o liberando factores tóxicos que contiene en sus gránulos citoplasmáticos
y produciéndole, así, una muerte extracelular

3. Monocito/Macrófago. Procedente de la sangre el monocito, y de los tejidos cercanos

el macrófago, llegan al foco más tardíamente. El monocito, en los tejidos, se diferencia
en macrófago. Esta célula presenta idénticas funciones a las señaladas para el
neutrófilo. Actúa además, como célula presentadora del antígeno a las células
específicas T y B, iniciando, de esta forma, la respuesta específica.

4. El macrófago sintetiza un péptido inespecífico, la interleucina 1 (IL-1), que es una

auténtica hormona del Sistema Inmune, ya que pasando a la sangre produce efectos sobre
distintas partes del organismo. Determina la aparición de fiebre, probablemente induciendo la
síntesis de PGE en las células endoteliales que revisten los vasos sanguíneos del hipotálamo; a
su vez la PGE actúa sobre el centro termorregulador. Sobre la médula ósea favorece la
producción y liberación de neutrófilos, con la consiguiente neutrofilia. En el hígado incrementa
la síntesis de proteínas de la fase aguda.

A nivel local, la IL-1 activa la proliferación y diferenciación de las células T y B contribuyendo,

así a la respuesta específica. También activa la proliferación de fibroblastos y producción de
colágeno, fenómenos incluidos en la fase de reparación de la inflamación. Linfocitos T y B.
Potenciados por el macrófago inician la respuesta específica. Las células B procedentes de los
tejidos linfoides asociados a tejidos o mucosas sintetizan IgE, que unidas al mastocito o
basófilo pueden potenciar la inflamación. Por otra parte, las células T comienzan a producir
linfoquinas que prolongan la inflamación en una respuesta inmune más elaborada .

5. Eosinófilo. Aunque es una célula citotóxica en las infecciones parasitarias, parece

además tener en la inflamación una función reguladora,

4.-REGULACIÓN DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA

Como la mayor parte de las respuestas inmunes, el fenómeno inflamatorio se encuentra

estrechamente regulado, evitando, así una respuesta exagerada o perjudicial. Algunos de los
mediadores que producen activación, al variar su concentración o actuar sobre distintos
receptores, van a producir inhibición, consiguiendo, de esta forma, un equilibrio o modulación
de la respuesta inflamatoria.

Los siguientes factores intervienen en esta regulación:

1. Histamina. Actuando sobre receptores H2, induce en el mastocito y basófilo una inhibición
de la liberación de mediadores, inhibe la actividad del neutrófilo, inhibe la quimiotaxis y activa
las células T supresoras.
2.PGE. Produce en el mastocito y basófilo una inhibición de la liberación de mediadores y
sobre los linfocitos una inhibición de la proliferación y diferenciación.

3. Agonistas autonómicos. El mastocito y basófilo parecen presentar receptores α y β-

adrenérgicos y ζ-colinérgicos que sugieren que la liberación de mediadores podría estar
sometida a una regulación autonómica. La activación del receptor β-adrenérgico produce una
inhibición, mientras que la activación del α-adrenérgico y ζ-colinérgico inducen la estimulación

4. Heparina. Inhibe la coagulación y la activación de los factores del complemento.

5. Eosinófilo. Esta célula, atraída por el ECF-A, acude al foco inflamatorio donde libera una
serie de enzimas que degradan determinados mediadores potenciadores de la inflamación. La
histaminasa actúa sobre la histamina, la arilsulfatasa sobre los leucotrienos y la fosfolipasa
sobre el PAF. (Factor Activador de Plaquetas)

5.- REPARACIÓN

Cuando las causas de la agresión han desaparecido o han sido eliminadas por la propia
respuesta inflamatoria, se inician los procesos de reparación. Estos procesos integran la
llegada a la zona de fibroblastos que van a proliferar y sintetizar colágeno, proliferación de
células epiteliales y proliferación de vasos dentro de la herida.

No se conocen bien los mediadores responsables de estos fenómenos, parece ser que la
IL-1 es la responsable de la activación de los fibroblastos.

3.3 MANEJO CLINICO DEL PROCESO INFLAMATORIO.-

Será importante la Historia clínica del paciente para determinar las causas de la inflamación,
corroboradas con exámenes laboratoriales y complementarios, una vez determinada la causa
se actúa en consecuencia, si son gérmenes se trata con los antibióticos respectivos, si es un
agente tóxico, se lo retira y se elimina la inflamación.

Entre los tratamiento también están los No Farmacológicos y los Farmacológicos.

3.3.1 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO.-

Se puede recurrir a la Termoterapia, la Crioterapia, la Estimulación eléctrica, la Acupuntura,

bajo los mismos conceptos del tratamiento del dolor, los Masajes pueden aliviar el dolor,
reducir la hinchazón y contribuir a aflojar la tirantez del tejido (contractura). Solo los
terapeutas profesionales deben utilizar los masajes para tratar una lesión. Los masajes no
deben aplicarse para tratar infecciones o inflamación provocada por coágulos sanguíneos
(tromboflebitis).

3.3.2 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.-

LOS AINE

Los fármacos antiinflamatorios no esteroides o AINE son medicamentos que se usan para
tratar tanto el dolor como la inflamación. Los antiinflamatorios no esteroideos son un grupo
variado y químicamente heterogéneo de fármacos principalmente antiinflamatorios,
analgésicos y antipiréticos, por lo que reducen los síntomas de la inflamación, el dolor y la
fiebre respectivamente. Todos ejercen sus efectos por acción de la inhibición de la enzima
ciclooxigenasa. Los antiinflamatorios naturales, segregados por el propio organismo, son los
derivados de los corticoides, sustancias de origen esteroideo de potente acción
antiinflamatoria,

pero con importantes efectos secundarios. En oposición a los corticoides, el término "no
esteroideo" se aplica a los AINE para recalcar su estructura química no esteroidea y la menor
cantidad de efectos secundarios. Como analgésicos se caracterizan por no pertenecer a la
clase de los narcóticos y actuar bloqueando la síntesis de prostaglandinas.

Los antiinflamatorios no esteroideos disponibles en el mercado inhiben la actividad tanto de la

ciclooxigenasa-1 (COX-1) como a la ciclooxigenasa-2 (COX-2) y, por lo tanto, la síntesis de
prostaglandinas y tromboxanos. Se piensa que es la inhibición de la COX-2 la que en parte
conlleva a la acción antiinflamatoria, analgésica y antipirética de los AINE, sin embargo,
aquellos que simultáneamente inhiben a la COX-1 tienen la capacidad de causar hemorragias
digestivas y úlceras, en especial la aspirina. Por lo tanto, se enfatizan las ventajas de
inhibidores selectivos para la COX-2.

El AINE prototipo es la aspirina y le acompañan una gran variedad de ácidos orgánicos,

incluyendo derivados del ácido propanoico (como el ibuprofeno y naproxen), derivados del
ácido acético (como la indometacina) y ácidos enólicos (como el piroxicam), todos
competidores con el ácido araquidónico por el sitio activo de la ciclooxigenasa.

A partir del año 2012 en los consensos internacionales el paracetamol se excluye de los AINE,
por su poca/nula acción antiinflamatoria

LOS ESTEROIDES.-

Son los corticoides que son hormonas producidas por la corteza adrenal o corticosteroides
naturales y los corticosteroides semisintéticos compuestos análogos estructurales de los
corticosteroides naturales y en particular de los glucocorticoides.

Particularmente los más usados son los esteroides sintéticos como la dexametasona o la
prednisona, entre otros. Su uso es limitado o restringido por sus efectos secundarios o
adversos, sobre todo los administrados vías oral o parenteral ya que pueden producir un
Síndrome de Cushing medicamentoso. Además de antiinflamatorios se usan como
inmunosupresores (el efecto inmunomodulador dura mientras se mantenga la medicación) y
antialérgicos así como para terapia de sustitución hormonal

ACCIONES MACROSCÓPICAS:

Disminuye la tetrada inflamatoria (rubor, calor, dolor y edema) local

MICROSCÓPICAS:

Baja la acumulación líquidos, depósito fibrina, dilatación capilar, migración de leucocitos al

área Inhiben movilización y reclutamiento de macrófagos:

Inhiben movilización y reclutamiento de macrófagos:Bloquean los efectos del MIF (Factor

Inhibidor en la migración de Macrófagos), inhiben la producción del PAF (Factor activador de
plaquetas), impiden la interacción entre el factor quimiotáctico específico y neutrófilos. La
producción de Ac, no es afectada por los GCC. Solo en dosis altas.

GCC pueden inhibir la unión del Ac o el complemento con la célula blanco y al receptor Fc para
IGGs.Inhiben PGs y Leucotrienes y liberación de histamina
EFECTOS SECUNDARIOS

Los fármacos antiinflamatorios son muy eficaces, pero tienen efectos secundarios. Los
principales son:

-efectos sobre la piel (piel se deteriora o aparece el acné, por ejemplo);

-aumento de peso;

-un mayor riesgo de infecciones, debido a la disminución de la inmunidad;

-trastornos de la visión (cataratas después de tratamientos largos y tomados durante varios

meses o años);

-aparición o empeoramiento de diabetes;

-problemas digestivos (incluyendo úlceras);

-aparición o aumento de la hipertensión;

-debilitamiento de los huesos (osteoporosis);

-descompensación psiquiátrica (hiperexcitación y depresión ).

Precauciones

Los tratamientos a largo plazo requieren una vigilancia más estrecha.

Es necesario hacer una dieta sin sal, y a veces administrar un suplemento de potasio .

Si está tomando medicamentos antiinflamatorios a largo plazo, se debe prevenir la pérdida de

hueso tomando suplementos de calcio y vitamina D .

Debemos permanecer alerta en caso de fiebre o sospecha de infección, ya que los anti-
inflamatorios no esteroideos pueden enmascarar la fiebre.

Si se debe interrumpir el tratamiento con corticosteroides, debe ser de forma muy gradual.
4. FISIOPATOLOGIA DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE

CONCIENCIA

4.1 PERDIDA DE LA CONCIENCIA.- COMA.-

En medicina, el coma (del gr. que significa sueño profundo) es un estado severo de pérdida de
consciencia, que puede resultar de una gran variedad de condiciones incluyendo las
intoxicaciones (drogas, alcohol o tóxicos), anomalías metabólicas (hipoglucemia,
hiperglucemias, cetosis), enfermedades del sistema nervioso central, ACV, traumatismo
cráneo-encefálico, convulsiones e hipoxia. Las causas metabólicas son las más frecuentes.

4.2 CAUSAS

Trastorno metabólico – coma metabólico

•Trastorno del metabolismo del azúcar.

-Hipoglucemia -Hiperglucemia, Coma diabético

•Deficiencia de O2 o exceso de CO2 en la sangre.

-En trastorno en la recepción de oxígeno (vías respiratorias, pulmones)

-En colapso circulatorio (después de pocos segundos)

•Insuficiencia renal (Coma urémico)

•Insuficiencia hepática (Coma hepático)

•OTRAS CAUSAS metabólico (trastornos del metabolismo congénitos, mixedema se caracteriza

por presentar un edema (acumulación de líquido), producido por infiltración de sustancia
mucosa en la piel,, etc.)

•Causas hormonales (insuficiencia de la hipófisis: Síndrome de Sheehan, Enfermedad de

Addison, insuficiencia de las glándulas suprarrenales, etc.)

Intoxicaciones

•Por accidente o intencional •Por drogas (p.ej.: alcohol, estupefacientes)

•Médicamente recomendado (p.ej.: Coma artificial)

4.2 FISIOPATOLOGÍA.-El coma es producto de lesiones estructurales del sistema nervioso

central, tales como hemorragias, tumores, inflamaciones, edemas, etc. Puede también ser
consecuencia de un fallo difuso metabólico o tóxico que AFECTAN EL SISTEMA RETICULAR
ACTIVADOR, un complejo bosquejo nervioso ubicado a lo largo del tallo cerebral, del cual
dependen el estado de alerta y la vida de relación.

4.3 NIVELES DE COMA

Se ha establecido una división de acuerdo a criterios clínicos y corresponde a la reacción a

determinados estímulos.

-Primer Grado - reacción selectiva al dolor, movimiento de pupilas inalterado, movimiento de

los ojos por estímulo del órgano del equilibrio intacto (vestíbulo- reflejo ocular)
-Segundo Grado - reacción desordenada al dolor, movimiento en masa, bizcar (movimiento
divergente de los ojos)

-Tercer Grado - sin defensa, sólo reflejos fugaces, falta el reflejo vestíbulo-ocular, reacción
pupilar debilitada.

-Cuarto Grado - sin reacción al dolor, sin reacción de las pupilas, ausencia de los demás reflejos
de protección.

En la medicina de emergencia se ha establecido la escala de Glasgow - auxiliar en la toma de

decisiones p.ej.: si oxigenación es necesario. Esta escala comprende evaluaciones a nivel de
respuesta ocular, respuesta motora y respuesta verbal, cada una con sus respectivos puntajes.
El puntaje mínimo que puede tener una persona en estado de coma es 3 y el puntaje máximo
que puede tener una persona sana es 15, según esta escala.

El valor más bajo que puede obtenerse es de 3 (1 + 1 + 1), y el más alto de 15 (4 + 5 + 6).

Apertura ocular

Espontánea: 4 puntos

A la voz: 3 puntos

Al dolor: 2 puntos

Sin apertura ocular: 1 punto

Respuesta verbal

Orientado: 5

Confusa: 4

Palabras inapropiadas/incongruentes: 3

Sonidos incomprensibles: 2

Sin respuesta verbal: 1

Respuesta motora

Obedece órdenes: 6

Localiza estímulos dolorosos: 5

Retira ante estímulos dolorosos: 4

Respuesta en flexión anormal: 3

Respuesta en extensión: 2

Sin respuesta motora: 1

5. FISIOPATOLOGIA DE LOS TRASTORNOS HEMODINÁMICOS

5.1 FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK

DEFINICIÓN
El shock es un síndrome que se caracteriza por la incapacidad del corazón y/o de la circulación
periférica de mantener la perfusión adecuada de órganos vitales. Provoca hipoxia tisular y fallo
metabólico celular, bien por bajo flujo sanguíneo, o por una distribución irregular de éste.
Incluye un conjunto de síntomas, signos y alteraciones analíticas y hemodinámicas que
precisan una rápida identificación y tratamiento agresivo para reducir su elevada mortalidad.

5.2 CLASIFICACIÓN.-

-CHOQUE HIPOVOLÉMICO, Volumen inadecuado de sangre

-CHOQUE DISTRIBUTIVO, VASOGÉNICO O DE RESISTENCIA BAJA, Con vasodilatación en

presencia de un volumen de sangre normal dolor, (trauma, factores psicológicos, drogas
vasodilatadoras, etc., darán lugar a una estimulación exagerada del reflejo vagal.)

-CHOQUE CARDIOGENICO, Como consecuencia de gasto cardiaco inadecuado por problemas

de anormalidades y patologías cardiacas

-CHOQUE OBSTRUCTIVO, Obstrucción al flujo de sangre en el corazon y los pulmones

(Neumotorax a tensión, Embolia pulmonar, Tumor cardiaco, Pericarditis constrictiva)

-CHOQUE ANAFILACTICO, Reacción sistémica de hipersensibilidad de carácter grave y a veces

mortal, consecuencia de la exposición a una sustancia sensibilizante como un fármaco, una
vacuna, ciertos alimentos, un extracto alergénico, un veneno o alguna sustancia química.
Puede desarrollarse en un plazo de segundos desde el momento de la exposición y se
caracteriza generalmente por dificultad respiratoria y colapso vascular.

-CHOQUE SEPTICO.- Sepsis con disfunción de uno o más órganos (función hemodinámica,
renal, respiratoria, hematológica o neurológica) asociada a la sepsis, hipotensión arterial
(transitoria o persistente) o hipoperfusión tisular, por la presencia de gérmenes en el torrente
sanguíneo. Hipotensión arterial debida a la sepsis que persiste y no responde a la expansión
del volumen intravascular con líquidos, acompañada de alteraciones de la perfusión (acidosis
metabólica o hiperlactacidemia), o requiere de fármacos vasoactivos para mantener la presión
arterial.

-CHOQUE ANAFILACTICO, Reacción sistémica de hipersensibilidad de carácter grave y a veces

mortal, consecuencia de la exposición a una sustancia sensibilizante como un fármaco, una
vacuna, ciertos alimentos, un extracto alergénico, un veneno o alguna sustancia química.
Puede desarrollarse en un plazo de segundos desde el momento de la exposición y se
caracteriza generalmente por dificultad respiratoria y colapso vascular.

-CHOQUE SEPTICO.- Sepsis con disfunción de uno o más órganos (función hemodinámica,
renal, respiratoria, hematológica o neurológica) asociada a la sepsis, hipotensión arterial
(transitoria o persistente) o hipoperfusión tisular, por la presencia de gérmenes en el torrente
sanguíneo. Hipotensión arterial debida a la sepsis que persiste y no responde a la expansión
del volumen intravascular con líquidos, acompañada de alteraciones de la perfusión (acidosis
metabólica o hiperlactacidemia), o requiere de fármacos vasoactivos para mantener la presión
arterial.

3.- Líquido plasmático: se trata de un líquido muy importante porque en este va la sangre. Es el
líquido que hay dentro de los vasos sanguíneos y la cavidad cardíaca. Puede que tan sólo
represente a un 5% del líquido corporal, pero es muy importante. Lo veremos más adelante.
4.- Líquido intersticial: es el líquido en que hay entre las células y que las baña, incluyendo la
linfa, como otro sistema circulatorio de ganglios linfáticos y el líquido conectivo. Representa el
12%

5.- Líquido transcelular: un líquido muy llamativo, ya que está separado del resto de los
líquidos. No por membranas, sino por células epiteliales. Por lo que es un líquido que es
totalmente independiente que se encuentra en los órganos de todo el cuerpo. Estos son:

Líquido cefalorraquídeo

Perilinfa y endolinfa, Humor vítreo y acuoso, Líquido pleural, Peritoneal y pericardial.

Representa el 4%

EL AGUA CORPORAL TOTAL.- Representa el 60% del peso corporal, para un individuo de 70 Kg.
es de 42 Lts, de los cuales el Líquido Extracelular es 20% o sea 14 Lts.,el Liquido Intracelular es
40%, 28 Lts.

El Líquido Extracelular tiene como componentes el Líquido Transcelular que es el 4% esta

representado por el LCR, el Sinovial, el Peritoneal, Pleural y Pericardo. Luego esta el Líquido
Intersticial que representa el 12%, 10,5 Lts, finalmente el Plasma Sanguíneo con el 4%, 3,5 Lts.
El Agua Corporal varía con la edad así tenemos que el Feto tiene un porcentaje de 85% de
Agua, el Recien Nacido 70%, el Lactante 65% y el Hombre adulto 60%, una Mujer Adulta 50% y
un Hombre viejo 55% y una Mujer vieja 45%. Casi todos los Organos tienen el 95% de Agua
como el Pulmón, Riñón, Cerebro, etc. y el hueso que menos tiene 45%.

En el Agua corporal estan disueltos varias substancias como los Glucidos, Lípidos, Proteinas
que tienen diferente solubilidad en el plasma, y otros elementos ionicos que tienen cargas
electricas de cuya composición depende la Homoestasia Sanguínea

6.2. EDEMA.-
La generación de fluido intersticial está regulado por las fuerzas de la ecuación de Starling. La
presión hidrostática dentro de los vasos sanguíneos (Pc) tiende a que el agua se filtre hacia el
espacio intercelular, y de aquí a los tejidos. Esto genera una diferencia en la concentración de
proteínas entre el plasma sanguíneo y el tejido, que genera una presión oncótica (πc), la
concentración de proteínas en el plasma tiende a

reabsorber el agua de vuelta desde los tejidos hacia el plasma. La ecuación de Starling
establece que la tasa de flujo de fluido viene definida por la diferencia entre las dos presiones
(la hidrostática y la oncótica) y por la permeabilidad del vaso sanguíneo (Kf). La resultante de
las dos presiones determina el sentido del flujo. La mayor parte del flujo de agua ocurre en los
capilares, o en las vénulas postcapilares, que tienen una pared semipermeable que permite
pasar el agua más fácilmente que las proteínas. Se dice que las proteínas son "reflejadas",
porque no pueden pasar libremente, y la eficiencia de la reflexión viene dada por una
constante (R), de valor máximo 1. Si las separaciones entre las células que forman el vaso se
abren, la permeabilidad al agua aumenta en primer lugar, pero a medida que las aperturas
aumentan de tamaño, la permeabilidad a las proteínas aumenta también.
Los cambios en las variables de la ecuación de Starling pueden contribuir a la formación de
edema, bien por aumento en la presión hidrostática dentro del vaso (que impulsará el agua
hacia el espacio intercelular), un descenso en la presión oncótica en el interior del vaso o un
aumento en la permeabilidad de la pared del vaso. Esto último tiene dos efectos: permite al
agua fluir con más libertad y reduce la diferencia de presión oncótica

al permitir a las proteínas salir del vaso con más facilidad.

En forma resumida, las causas principales de edema son:

a.- Aumento de la presión hidrostática de la sangre en la microcirculación:

por aumento de la presión venosa, como ocurre en la insuficiencia cardíaca, la hipervolemia

(aumento del volumen sanguíneo), obstrucción venosa (por trombosis venosa o compresión),
incompetencia de las válvulas venosas (el caso de las varices) o el efecto de la gravedad;por
aumento de la presión arterial, como ocurre en la hipertensión; por disminución de la
resistencia arterial (por causa fisiológica o farmacológica);

b.- Aumento de la permeabilidad capilar, por daño vascular (por ejemplo, en quemaduras o
traumatismos) o debido a la presencia de inflamación;

c.- Disminución del nivel de proteínas plasmáticas, sobre todo albúmina, que determina el 70%
de la presión oncótica. Cuando disminuye el nivel de proteínas disminuye la presión oncótica,
como ocurre en la cirrosis hepática, malnutrición, quemaduras y síndrome nefrótico.

d.- Bloqueo del drenaje linfático (linfedema), por traumatismos, inflamación de las vías
linfáticas o invasión de éstas por parásitos (por ejemplo, filariasis).

7. FISIOPATOLOGIA DE LAS ALTERACIONES HEMATÓLOGICAS

7.1 LOS GLOBULOS ROJOS

Tipo de célula sanguínea que se produce en la médula ósea y que se encuentra en la sangre.
Los glóbulos rojos contienen una proteína llamada hemoglobina, la cual trasporta oxígeno
desde los pulmones a todas las partes del cuerpo. Por lo general, la verificación del número de
glóbulos rojos en la sangre forma parte de una prueba llamada recuento sanguíneo completo
(RSC), que se puede usar para determinar la presencia de afecciones como la anemia, la
deshidratación, la desnutrición y la leucemia. También se llama eritrocito y RGR.

Están presentes en la sangre en cantidades de aproximadamente 4,5 a 6,0 x 10 6/mm³ en

condiciones normales. Ellos son, básicamente consisten de globulina y la hemoglobina (que
consta de 4 moléculas de proteínas estructura terciaria y 4 grupos hemo que contienen hierro,
cada ión de hierro es capaz de unirse libremente a dos átomos de oxígeno, uno para cada
molécula de hemoglobina), y su función es la de transportar oxígeno (principalmente) y
dióxido de carbono (en cantidad menor) de los tejidos. Los eritrocitos viven durante unos 120
días. El diámetro de un eritrocito típico es de 6-8 µm.

Estas células no tienen núcleo y su citoplasma es rico en la hemoglobina , que es responsable

del color rojo de la sangre. Debido a su característica de la célula roja se utiliza para varios
estudios, tales como membranas de osmolaridad.
La formación de las células rojas de la sangre se denomina la eritropoyesis. Este proceso es
dinámico e implica los procesos de mitosis, la síntesis de ADN y la hemoglobina hierro núcleo
pérdida incorporación, orgánulos y los resultados en la producción de glóbulos rojos sin núcleo
y las reservas de energía.

La médula ósea es el núcleo de la eritropoyesis que se celebra por la diferenciación de las

células madre en proeritroblasto, basófilos eritroblastos, eritroblastos policromática,
eritroblastos ortocromáticas y reticulocitos(lanzado en circulación). Después de un período de
uno o dos días de reticulocitos pierde retículo y convertirse en un eritrocito.

El bajas tensiones de oxígeno, hipoxia , en altas altitudes estimular el aumento de la

producción de células rojas de la sangre para el transporte de oxígeno se facilita. La hipoxia es
detectado por el sistema renal, y esto produce la hormona eritropoyetina que estimula la
médula ósea para producir más glóbulos rojos, causando así la corrección de la hipoxia.

Cuando se coloca en solución hipotónica células rojas de la sangre (menos concentrada) se

someten a la hemólisis , es decir, la rotura. En medio hipertónico (más concentrada) pierden
agua y se marchitan ocurre plasmolysis . Cuando ruptura de los eritrocitos, liberan la
hemoglobina, que se convierte en la bilirrubina y la vesícula biliar eliminado por el sistema
gastrointestinal.

7.2 ANEMIA.-

La anemia supone que la sangre no está transportando suficiente oxígeno al resto del cuerpo
por insuficiente cantidad o mal funcionamiento del GR. La causa más común de anemia es no
tener suficiente hierro. El cuerpo necesita este mineral para producir hemoglobina. La
hemoglobina es una proteína rica en hierro que da a la sangre su color rojo y transporta
oxígeno desde los pulmones al resto del cuerpo.

Las tres causas principales de anemia son: pérdida de sangre, no producir glóbulos rojos y
destrucción de estos a gran velocidad.

Los problemas médicos que pueden causar anemia pueden ser:

Períodos menstruales muy abundantes

Embarazo

Ulceras

Pólipos en el colon o cáncer del colon

Trastornos hereditarios

Una dieta que no contiene suficiente hierro, ácido fólico o vitamina B 12 ,La absorción por el
tracto intestinal es peculiar, una ves ingerido se separa y se une al factor intrínseco secretado
por las células parietales gástricas, luego este complejo se desplaza al íleo donde se fijan a las
células epiteliales, luego la Vit, B12 se separa del factor intrínseco y es transportado por la
membrana hacia la circulación, allí se une a la proteína trasportadora transcobalamina II, que
transporta a la Vit, B12 a sus depósitos tisulares. Como ocurre en la ANEMIA PERNICIOSA, por
una gastritis atrófica hereditaria, por disminución de las células parietales en la mucosa
gástrica y producción de anticuerpo que interfieren la unión del factor intrínseco con la Vit,
B12.

Algunos trastornos, tales como anemia falciforme(DREPANOCITOSIS, es resultado de una

mutación puntual en la cadena beta de la molécula de la Hb, con la sustitución anormal de un
aminoácido el ácido glutámico por valina. ), , talasemia(Son trastornos congénitos de la síntesis
de la Hb debido a la síntesis defectuosa de las cadenas Alfa y Beta de la Hb del adulto.)

o cáncer

Anemia aplásica, una condición que puede ser hereditaria o adquirida

Deficiencia de glucosa -6- fosfato-deshidrogenasa

7.3 GLOBULOS BLANCOS.-

Los leucocitos o glóbulos blancos) son un conjunto heterogéneo de células sanguíneas que son
ejecutoras de la respuesta inmunitaria, interviniendo así en la defensa del organismo contra
sustancias extrañas o agentes infecciosos (antígenos). Se originan en la médula ósea y en el
tejido linfático. Los leucocitos son producidos y derivados de unas células multipotenciales en
la médula ósea, conocidas como células madre hematopoyéticas. Los glóbulos blancos se
encuentran en todo el organismo, incluyendo la sangre y el tejido linfoide.

Existen cinco diferentes y diversos tipos de leucocitos, y varios de ellos (incluyendo monocitos
y neutrófilos) son fagocíticos. Estos tipos se distinguen por sus características morfológicas y
funcionales.

El número de leucocitos en la sangre suele ser un indicador de enfermedad. El recuento

normal de glóbulos blancos fluctúa entre 4 y 11 x 109/L, y suele expresarse como 4000-11 000
glóbulos blancos por microlitro. Conforman, aproximadamente, el 1% del volumen sanguíneo
total de un adulto sano. Al aumento del número de leucocitos por arriba del límite superior se
le llama leucocitosis, y al decrecimiento por debajo del límite inferior se le llama leucopenia.

CARACTERÍSTICAS

Los leucocitos son células móviles que se encuentran en la sangre transitoriamente, así,
forman la fracción celular de los elementos figurados de la sangre. Son los representantes
hemáticos de la serie blanca. A diferencia de los eritrocitos (glóbulos rojos), no contienen
pigmentos, por lo que se les califica de glóbulos blancos.

Son células con núcleo, mitocondrias y otros orgánulos celulares. Son capaces de moverse
libremente mediante pseudópodos. Su tamaño oscila entre los 8 y 20 μm (micrómetros). Su
tiempo de vida varía desde algunas horas, meses y hasta años. Estas células pueden salir de
los vasos sanguíneos a través de un mecanismo llamado diapédesis (prolongan su contenido
citoplasmático), esto les permite desplazarse fuera del vaso sanguíneo y poder tener contacto
con los tejidos del interior del cuerpo humano.

7.4 CLASIFICACIÓN

Todos los leucocitos son células nucleadas pero, por otra parte, distintos en forma y función.
Los glóbulos blancos se clasifican en dos linajes principales: el mieloide (neutrófilos,
monocitos, eosinófilos y basófilos) y el linfoide (linfocitos T, linfocitos B y las células natural
killer (células NK).

NEUTRÓFILOS

Los neutrófilos defienden al organismo contra infecciones bacterianas o por hongos.

Usualmente son los primeros en responder a una infección microbiana; su actividad y muerte
en gran número forman el pus. Comúnmente se refiere a los neutrófilos como leucocitos
polimorfonucleares (PMN), aunque, en el sentido técnico, PMN se refiere a todos los
granulocitos (que incluyen neutrófilos, eosinófilos y basófilos). Tienen un núcleo multilobulado
que puede asemejar múltiples núcleos, de ahí se deriva el nombre leucocito polimorfonuclear.
El citoplasma puede parecer transparente debido a los gránulos que se tiñen color lila pálido.
Los neutrófilos se encargan de fagocitar bacterias y están presentes en grandes cantidades en
el pus. Estas células no son capaces de renovar sus lisosomas (utilizados durante la digestión
de microbios) y mueren después de haber fagocitado unos cuantos patógenos. Los neutrófilos
son el tipo celular más encontrado en las fases tempranas de la inflamación aguda. Conforman
del 60 al 70% de los leucocitos totales en la sangre del ser humano. La vida media de un
neutrófilo circulante es de, aproximadamente, 5.4 días

EOSINÓFILOS

Los eosinófilos, ante todo, lidian con las infecciones parasitarias. También son las células
inflamatorias predominantes durante una reacción alérgica. Las causas más importantes de
eosinofilia incluyen alergias como: asma, rinitis alérgica y urticaria; así como infecciones
parasitarias. En general, su núcleo es bi-lobulado. El citoplasma está lleno de gránulos que, con
tinción de eosina, asumen un color rosáceo-anaranjado característico.

BASÓFILOS

Los basófilos son principalmente responsables de las respuestas alérgicas ya que liberan
histamina, provocando vasodilatación. Su núcleo es bi- o tri-lobulado, pero es difícil de
detectar ya que se oculta por el gran número de gránulos gruesos, estos gránulos son
característicamente azules bajo la tinción HyE (hematoxilina-eosina)

LINFOCITOS

Los linfocitos son más comunes en el sistema linfático que en el torrente sanguíneo. Se
distinguen por un núcleo que se tiñe fuertemente y cuya locación puede o no ser excéntrica, y
por tener poco citoplasma. Los linfocitos incluyen:
 Células B, que producen anticuerpos capaces de unir, bloquear, y promover la destrucción
de patógenos así como de activar complemento.

Células T:

CD4+ cooperadoras: son células T que expresan el co-receptor CD4 y son conocidas como
linfocitos T CD4+. Estas células tienen receptores de células T (TCR) y moléculas CD4+ que, en
conjunto, reconocen péptidos antigénicos presentados en moléculas del complejo mayor de
histocompatibilidad (CMH) clase-II por células presentadoras de antígeno (CPA). Las células T
cooperadoras producen citocinas y llevan a cabo otras funciones que ayudan a coordinar una
respuesta inmune adecuada. En una infección por VIH, el conteo de estas células T son el
índice principal para identificar la integridad del sistema inmune del individuo.

CD8+ citotóxicas: son células T que expresan el co-receptor CD8 y son conocidas como
linfocitos T CD8+. Estas células unen antígenos presentados

en moléculas del CMH clase-I en células infectadas por virus o células tumorales.Casi todas las
células nucleadas tiene CMH clase-I.

Células γδ T: poseen un receptor de células T alternativo (diferente al receptor de células

T αβ que se encuentra en células T CD4 y CD8 convencionales). Se encuentran más
comúnmente en tejidos que en sangre. Las células γδ T(T gamma/delta) compartir
características con las células cooperadoras, las citotóxicas y las células natural killer.

Célula Natural Killer: célula capaz de matar células del organismo que no presentan
moléculas del CMH clase-I, o que presentan marcadores de estrés como MIC-A (acrónimo de
MHC class I chain related antigen) (MHC class I polypeptide-related sequence A). La
disminución de la expresión de CMH clase-I y la regulación positiva de MIC-A se puede llevar a
cabo cuando células del organismo están infectadas por un virus o son cancerosas.

MONOCITOS

Los monocitos comparten la función de “aspiradora” (fagocitosis) con los neutrófilos, pero son
más longevos y además, una función extra: presentar partes de patógenos a linfocitos T para
que éstos puedan ser reconocidos de nuevo y ser eliminados. Los monocitos abandonan el
torrente sanguíneo para convertirse en macrófagos de tejido, que se encargan de

remover restos de células muertas y de atacar microorganismos. A diferencia de los

neutrófilos, los monocitos son capaces de reemplazar su contenido lisosomal y se cree que su
vida activa es mucho más larga. Su núcleo tiene forma de riñón y no tienen gránulos y
contienen abundante citoplasma. Una vez que los monocitos abandonan el torrente sanguíneo
y entran a algún tejido corporal, pasan por cambios que permiten la fagocitosis (se diferencian)
y se convierten en macrófagos.

Leucocitos fijos

Algunos leucocitos migran a los tejidos del organismo para residir ahí permanentemente y no
en la circulación sanguínea. A menudo, estas células tienen nombres específicos dependiendo
de en qué tejido se instalen; un ejemplo son los macrófagos fijos de hígado, conocidos como
células de Kupffer. Estas células siguen jugando un papel importante en el sistema inmune.

Histiocitos
 Células dendríticas (aunque estas suelen migrar a nódulos linfáticos locales al ingerir
antígenos)

Mastocitos

Microglia

7.5 TRASTORNOS

Hay dos principales categorías de trastornos que involucran glóbulos blancos: los trastornos
proliferativos y las leucopenias. En los trastornos proliferativos hay un aumento en el número
de leucocitos; este aumento es comúnmente reactivo (por ejemplo, cuando se debe a una
infección) pero puede ser canceroso, también. En las leucopenias hay un decremento en el
número de leucocitos. Ambos trastornos son cuantitativos. Se ha observado que los procesos
apoptóticos en leucocitos podría estar relacionado con generación de radicales libres en la
mitocondria a partir de un cambio en la homeostasis del calcio intracelular. Los trastornos
cualitativos de los glóbulos blancos entran en una categoría distinta; en éstos el número de
leucocitos es normal, pero las células no funcionan adecuadamente.

7.5.1 LEUCOPENIAS

Una gama de trastornos puede causar una disminución en los glóbulos blancos de la sangre. El
tipo celular disminuido usualmente es el neutrófilo.

En este caso, el decremento puede ser llamado neutropenia o granulocitopenia. En casos más
raros, se puede encontrar una reducción del número de linfocitos (llamada linfocitopenia o
linfopenia).

NEUTROPENIA

La neutropenia puede ser adquirida o intrínseca. Una disminución de los niveles de neutrófilos
una prueba de laboratorio se puede deber al descenso de la producción o a un aumento de la
remoción de la circulación sanguínea de las mismas células. A continuación, se enlistan varias
posibles causas de neutropenia (la lista no es exhaustiva).

-Medicamentos - quimioterapia, sulfas u otros antibióticos, fenotiazidas, benzodiacepinas,

antitiroideos, anticonvulsivantes, quininas, quinidinas, indometacinas, procainamida, tiazidas.

-Radiación.

-Toxinas - alcohol, bencenos.

-Trastornos intrínsecos - síndrome de Fanconi, síndrome de Kostmann, neutropenia cíclica,

Chediak-Higashi.(es un trastorno de inmunodeficiencia primaria autosómico recesivo raro que
implica defectos de células fagocíticas.

-Inmunodeficiencia - trastornos de la colágena, SIDA, artritis reumatoide.

-Disfunción de células sanguíneas - anemia megaloblástica, mielodisplasia, fallo medular,

reemplazo medular, leucemia aguda.

Cualquier infección grave.

Misceláneo - inanición, hiperesplenismo.

Los síntomas de la neutropenia se asocian con la causa subyacente del decremento de
neutrófilos. Por ejemplo, la neutropenia inducida por drogas es la causa más común de
neutropenia adquirida, por lo que el paciente, además, puede presentar síntomas de
sobredosis o toxicidad al medicamento. El tratamiento también se enfoca a manejar la causa
subyacente de la neutropenia. Una de las consecuencias más graves de la neutropenia es que
eleva el riesgo de adquirir infecciones.

LINFOCITOPENIA

Se define como una cuenta linfocitaria total menor a 1.0x109/L, las células más comúnmente
afectadas son las T CD4+. Como en la neutropenia, la linfocitopenia puede ser de origen
adquirido o intrínseco y pueden existir varias causas(la lista no es exhaustiva).

Cualquier infección grave.

Misceláneo - inanición, hiperesplenismo.

Los síntomas de la neutropenia se asocian con la causa subyacente del decremento de

neutrófilos. Por ejemplo, la neutropenia inducida por drogas es la causa más común de
neutropenia adquirida, por lo que el paciente, además, puede presentar síntomas de
sobredosis o toxicidad al medicamento. El tratamiento también se enfoca a manejar la causa
subyacente de la neutropenia. Una de las consecuencias más graves de la neutropenia es que
eleva el riesgo de adquirir infecciones.

LINFOCITOPENIA

Se define como una cuenta linfocitaria total menor a 1.0x109/L, las células más comúnmente
afectadas son las T CD4+. Como en la neutropenia, la linfocitopenia puede ser de origen
adquirido o intrínseco y pueden existir varias causas(la lista no es exhaustiva).

Inmunodeficiencia heredada - inmunodeficiencia severa combinada, inmunodeficiencia

variable común, ataxia-telangiectasia, síndrome de Wiskott-Aldrich(es una enfermedad que se
caracteriza por presentar infecciones recurrentes, eczema, y disminución del número de
plaquetas en sangre (trombocitopenia) que provocan mayor tendencia al sangrado.,
inmunodeficiencia con enanismo de extremidades cortas, inmunodeficiencia asociada a
timoma, deficiencia en la purina fosforilasa de nucleósido, polimorfismo genético.

- Disfunción de médula ósea - anemia aplásica.

-Enfermedades infecciosas - virales (SIDA, SARS, encefalitis del Nilo, hepatitis, herpes, otras),
bacterianas (tuberculosis, fiebre tifoidea, neumonía, rickettsiosis, sepsis), parasitarias (fase
aguda de malaria).

- Medicamentos- quimioterapia.

- Radiación.

- Cirugías mayores.

-Misceláneo - oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC), trasplante de riñón o

médula ósea, hemodiálisis, falla renal, quemaduras graves, enfermedad celiaca, pancreatitis
severa aguda, enteropatía, ejercicio vigoroso, carcinoma.

- Inmunopatología - artritis, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, miastenia

gravis, vasculitis sistémica, dermatomiositis, granulomatosis de Wegener.
 -Nutrición/dieta - abuso de alcohol, deficiencia de zinc.

Como en la neutropenia, los síntomas y el tratamiento de la linfocitopenia se dirigen a la causa

subyacente del cambio de la cuenta celular.

7.5.2 TRASTORNOS PROLIFERATIVOS

Un aumento en el número de glóbulos blancos en la circulación sanguínea es conocido como

leucocitosis. Este incremento es causado comúnmente por inflamación. Existen cuatro causas
principales: Sobreproducción celular en la médula ósea,

-Aumento en la liberación de células almacenadas en la médula ósea,

-Disminución de la capacidad de adhesión a la pared de vasos sanguíneos,

-Disminución de captura por los tejidos.

-La leucocitosis puede afectar una o varias líneas celulares y puede ser neutrofílica,
eosinofílica, basofílica, monocitosis o linfocitos.

NEUTROFILIA

La neutrofilia es el incremento de la cuenta total de neutrófilos en la circulación periférica. Los

valores normales varían de acuerdo a la edad. La neutrofilia puede ser causada por una
afección directa a las células sanguíneas (enfermedad primaria).

También puede ocurrir como consecuencia de una patología subyacente (secundaria). La

mayoría de los casos de neutrofilia son secundarios a inflamación.

Causas primarias

Condiciones con neutrófilos funcionales - neutrofilia hereditaria, neutrofilia crónica

idiopática.

Anomalía de Pelger-Huet. (se observa una limitación de la segmentación nuclear de los

granulocitos.

Síndrome de Down.

Deficiencia de adhesión leucocitaria.

Urticaria familiar.

Leucemia.

Causas secundarias

- Infecciones.

- Inflamación crónica - especialmente artritis reumatoide juvenil, artritis reumatoide,

enfermedad de Still, enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa, infecciones granulomatosas
(como la tuberculosis), y hepatitis crónica.

- Tabaquismo.

- Estrés - ejercicio, postquirúrgico.

- Inducida por medicamentos - corticoesteroides.

 - Cáncer - por factores de crecimiento secretados por el tumor o por la invasión de la médula
ósea.

- La destrucción aumentada en la circulación periférica puede estimular la médula ósea. Esto

puede ocurrir en la anemia hemolítica y la púrpura trombocitopénica idiopática.

EOSINOFILIA

La cuenta eosinofílica normal es considerada como menor a 0.65×109/L. La cuenta es mayor

en recién nacidos y varía con la edad, la hora (es menor en la mañana y mayor en la noche), el
ejercicio, el ambiente y la exposición a alergenos. La eosinofilia nunca es un hallazgo normal en
los estudios de laboratorio. A continuación, se enlistan algunas de las causas de eosinofilia

-Infecciones - bacterianas, parasitarias y micóticas

-Reacciones alérgicas – asma-Dermopatías autoinmunes - pénfigo, psorasis - Hemopatías -

leucemia mieloide crónica

-Iatrogénica - estreptomicina, sulfamidas

-Idiopática Familiar - Síndrome de Wiskott-Aldrich, que provocan mayor tendencia al

sangrado., Síndrome de hiper-IgE

Las causas específicas de la linfocitosis comprenden las siguientes:

• Leucemia linfocítica aguda.

• Leucemia linfocítica crónica.

• Infección por citomegalovirus.

• Hepatitis A.

• Hepatitis B.

• Hepatitis C.

• VIH/sida.

• Hipotiroidismo (tiroides hipoactiva)

MONOCITOSIS

Las causas más comunes del aumento de monocitos en sangre son en respuesta a:
Enfermedades inflamatorias: Artritis reumatoide, lupus, tuberculosis.
7.8 HEMOSTASIA

7.8.1 MECANISMOS DE LA HOMOESTASIA.- La hemostasia es la detención del flujo sanguíneo,

este proceso normal mantiene la fluidez de la sangre en el torrente sanguíneo y se coagule
como en la trombosis y evitan que la sangre abandone el compartimiento vascular o
hemorragia.

Son 5 pasos:

-Vasoespasmo,

-Formación del tapón de plaquetas,

-Coagulación de la sangre o formación del coagulo de fibrina insoluble,

-Retracción del Coagulo,

-Disolución del coagulo

7.8.2 LOS FACTORES DE COAGULACIÓN son todas aquellas proteínas originales de la sangre
que participan y forman parte del coágulo sanguíneo. Son trece los factores de coagulación,
nombrados con números romanos, todos ellos necesitan de cofactores de activación como el
calcio, fosfolípidos.
FACTOR CARACTERÍSTICAS

I Fibrinógeno, proteína soluble del plasma

II Protrombina, está pegada a la membrana plaquetaria (sustancias

adsorbidas)

III Factor tisular, se libera del endotelio vascular a causa de una lesión

IV Calcio

V Proacelerina, (factor lábil) pegada a la membrana plaquetaria

VII Proconvertina (Factor estable)

VIII Factor antihemofílico A, está pegado a la membrana plaquetaria

IX Factor Christmas o beta adrenérgico (también llamado antihemofílico B), está

pegado a la membrana plaquetaria

X Factor de Stuart-Prower, está pegado a la membrana plaquetaria

XI Factor antihemofílico C

XII Factor de Hageman

XIII Factor estabilizante de la fibrina

XIV Proteína C o autotrombina II-A, dependiente de la vitamina K

1.-VASOESPASMO.- Comienza por la lesión del endotelio y por mecanismos humorales y
locales, produce un espasmo que reduce la luz del vaso y el flujo sanguíneo, es un episodio
transitorio que suele durar menos de 1 min., el Tromboxano A2 (TXA2) y otros mediadores
intervienen en la vasoconstricción, la Prostaciclina produce vasodilatación e inhibe la
agregación plaquetaria.

2.-FORMACIÓN DEL TAPON PLAQUETARIO.- Las plaquetas forman un tapón al contacto con el
endotelio en la pared del vaso, se llaman también trombocitos permanecen 8 hrs, en el Bazo
antes de ser liberadas a la sangre y viven 8 a 9 días.

La producción es controlada por una hormona que se llama Trombopoyetina que causa la
maduración de los megacariocitos, se forma en el hígado, riñón, músculo liso y la médula ósea,
su liberación y producción son reguladas por el número de plaquetas circulantes.

Las plaquetas tienen gránulos específicos alfa y delta que liberan mediadores para la
hemostasia, los gránulos alfa expresan P-selectina en su superficie y contienen fibrinógeno,
fibronectina, factores V y VIII, factor plaquetario 4, el factor de crecimiento derivado de la
plaquetas PDGF, Y factor transformador del crecimiento alfa.

La liberación de factores de crecimiento causa la proliferación y el crecimiento de las células

endoteliales vasculares, las células del músculo liso y los fibroblastos.
Las plaquetas se adhieren y agregan, forman unas esferas espiculadas.

La Adherencia plaquetaria requiere de una proteína llamada Factor de von Willebrand, en el

sitio de la lesión.

La agregación plaquetaria esta mediada por gránulos plaquetarios y el Calcio es requerido, el

ADP es un mediador de la agregación y libera otras moléculas de ADP para ampliar la acción
agregando otras plaquetas, liberan también el TXA2 que es vasoconstrictora que es un
estímulo para la agregación plaquetaria, esta es reversible hasta el momento en que se inicia
la coagulación con la formación de la retícula de fibrina que atrapa a las plaquetas.

3.-FORMACIÓN DEL COAGULO.-

Es un proceso secuencial que produce la conversión de la proteína plasmática soluble, el

fibrinógeno, a fibrina, estos filamentos crean un retículo que fija juntos las plaquetas y otros
elementos para formar el coagulo. Hay factores Intrínsecos que es un proceso lento, y factores
extrínsecos de acción más rápida, ambos terminan en la activación del factor X y la conversión
de protrombina en trombina, la cual es una enzima que transforma el fibrinógeno en fibrina.

Los factores intrínsecos son activados cuando la sangre entra en contacto con el colágeno de la
pared del vaso lesionado y el sistema extrínseco cuando la sangre entra en contacto con los
extractos tisulares.

Los factores de coagulación son en su mayoría sintetizados en el hígado, la Vit. K es necesaria

para la síntesis de los factores VII, IX, X, protrombina y proteína C, el Ca factor IV se requiere en
los primeros pasos de la coagulación, la quelación del ion Ca es útil para tener sangre
anticoagulada, para realizar exámenes.

LA ANTICOAGULACIÓN es regulada por varios anticoagulantes naturales como la antitrombina

III, inactiva los factores de coagulación y neutraliza la trombina, cuando se une a la heparina
natural potencia su acción y

protege de la formación de trombos, la Proteina C inactiva los factores V y VIII, la proteína S

acelera la acción de la proteína C.

El anticoagulante la Warfarina, que se usa para prevenir fenómenos tromboembólicos actúa

disminuyendo la protrombina y otros factores de coagulación, altera la Vit. K para disminuir
su acción en el hígado, se absorbe por vía oral siendo su acción máxima a las 36 a 72 hrs.

La Heparina que se libera de manera natural por los mastocitos del tejido conjuntivo de los
capilares circundantes, se fija a la antitrombina III y potencia su acción de inactivar la
trombina, factor Xa y otros factores; se administra por vía parenteral, la heparina por via
subcutánea de bajo peso molecular inhibe la activación del factor X pero no actúa sobre la
antitrombina.

La Plasmina otra proteína rompe la fibrina en productos de degradación que actúan como
anticoagulantes.

Mecanismo básico

Cada reacción de estas vías da como resultado el ensamblado de un complejo compuesto por
una enzima (factor de coagulación activado), un sustrato (proenzima de un factor de
coagulación) y un cofactor que actúa posibilitando la reacción.
4.-RETRACCIÓN DEL COAGULO.- Se produce a los 20 a 60 min de la formación del coagulo,
extrae el suero del coagulo y acerca los bordes del vaso roto, requiere gran cantidad de
plaquetas la no retracción del coagulo se debería a la falta de las mismas.

5.-DISOLUCIÓN DEL COAGULO.- Empieza poco después de su formación para restaurar la

circulación y que puede tener lugar la formación del tejido permanente. El plasminógeno
proenzima de la acción fibrinolítica esta presente en la sangre en forma inactiva, es convertido
a plasmina su forma activa por activadores del endotelio Vascular, el hígado y los riñones, esta
plasmina digiere los filamentos de la fibrina, y ciertos factores de coagulación como el
fibrinógeno, el factor V, el factor VIII, la protrombina, y el factor XII. La Plasmina circulante,
rápidamente es inactivada por la Plasmina Alfa 2.

7.8.3 TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN.-

7.8.4 LA HIPERCOAGULABILIDAD se produce por dos factores,

Por aumento de la función plaquetaria y

Situaciones que aceleran la activación del sistema de coagulación.

1.-AUMENTO DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA.- La adherencia y la formación de trombos

plaquetarios, se produce por:

- Alteraciones en el flujo, el daño endotelial, y

- El aumento de la sensibilidad de las plaquetas a factores que causan adhesividad y

agregación.

Las placas arterioscleróticas perturban el flujo, causan daño endotelial y promueven la

agregación plaquetaria.

Las plaquetas que se adhieren a las paredes vasculares liberan factores de crecimiento y
proliferación del músculo liso y contribuyen a la arteriosclerosis. El hábito de fumar, los lípidos
en exceso, el estrés, la Diabetes mellitus y mecanismos inmunitarios pueden causar daño
endotelial y trombos.

LA TROMBOCITOSIS son elevaciones del número de plaquetas superior al 1.000.000/mm3,

esto sucede en algunos procesos malignos, inflamatorios crónicos, y después de una
esplenectomía.

Los procesos mieloproliferativos como la Policitemia Vera, pueden producir a la trombosis, o

en algunos casos a hemorragias por defectos plaquetarios producidos con rapidez.

7.8.5.-AUMENTO DE LA ACTIVIDAD DE LA COAGULACIÓN.- Puede ser primarios o congénitos y

secundarios o adquiridos.

-TRASTORNOS CONGÉNITOS.- Los más comunes son mutaciones del gen del factor V y en el
gen de la protrombina. Este factor V no puede ser inactivado por la proteína C y se pierde el
mecanismo contrarregulador se la llama mutación de Leiden, por la ciudad.

Las otras mutaciones tienen que ver con defectos en la antitrombina III, proteina C y proteina
S, otro defecto congénito se presenta con niveles elevados de homocisteína que activa la
agregación plaquetaria y defectos de los mecanismos antitrombóticos.

-TRASTORNOS ADQUIRIDOS.-
La estasis venosa por la inmovilización causa acumulación de los factores de coagulación e
impide su interacción con los inhibidores.

Los sindromes de hiperviscocidad como la policitemia causan estasis por alteraciones en el

flujo.

Los niveles elevados de estrógenos aumentan la síntesis de muchos factores de coagulación y

disminuyen la síntesis de antitrombina III

7.8.5.-AUMENTO DE LA ACTIVIDAD DE LA COAGULACIÓN.- Puede ser primarios o congénitos y

secundarios o adquiridos.

-TRASTORNOS CONGÉNITOS.- Los más comunes son mutaciones del gen del factor V y en el
gen de la protrombina. Este factor V no puede ser inactivado por la proteína C y se pierde el
mecanismo contrarregulador se la llama mutación de Leiden, por la ciudad.

Las otras mutaciones tienen que ver con defectos en la antitrombina III, proteina C y proteina
S, otro defecto congénito se presenta con niveles elevados de homocisteína que activa la
agregación plaquetaria y defectos de los mecanismos antitrombóticos.

-TRASTORNOS ADQUIRIDOS.-

La estasis venosa por la inmovilización causa acumulación de los factores de coagulación e

impide su interacción con los inhibidores.

Los sindromes de hiperviscocidad como la policitemia causan estasis por alteraciones en el

flujo.

Los niveles elevados de estrógenos aumentan la síntesis de muchos factores de coagulación y

disminuyen la síntesis de antitrombina III

Es mayor los accidentes cerebrovasculares, tromboembolia e infarto de miocardio en las

mujeres que toman anticonceptivos orales y en los fumadores .

Los factores de coagulación aumentan durante el embarazo, esto junto con el reposo del
puerperio predisponen a la trombosis venosa. La hipercoagulabilidad es comun en los
pacientes con cáncer y sepsis, muchas células tumorales segregan factores tisulares que junto
con el aumento de la inmovilidad predisponen a la trombosis.

Pueden sumarse factores como en la Triada de Virchow:

1.- Decremento del flujo sanguíneo

2.- Lesión o inflamación de un vaso sanguíneo

3.- Cambios en las propiedades intrínsecas de la sangre

SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO.- Este cursa con una hipercoagulabilidad autoinmunitaria,

trombosis arterial y venosa, y fracaso fetal recurrente. Las causas se desconocen pero una de
las vías sería la interferencia en cascada de los anticuerpos con los procesos de coagulación
incluyen alteraciones de la proteína C, la antitrombina y inhibición de la fibrinólisis.

7.8.6 TRASTORNOS HEMORRAGÍPAROS.-

Son defectos en cualquiera de los factores que intervienen en la hemostasia, las plaquetas,
factores de coagulación y integridad vascular.
DEFECTOS PLAQUETARIOS.- Pueden ser en el número o en la función.

7.8.7 TROMBOCITOPENIA.-

Es la disminución de plaquetas circulantes menor a 100.000/mm3. los sangrados pueden

producirse con valores de 10.000 a 20.000/mm3, puede ser disminución en la producción
como en la anemia aplástica, o el reemplazo de las células de la médula ósea por células
malignas como en la leucemia.

La infección con el VIH disminuye la producción de los megacariocitos, precursores de las

plaquetas,

la radioterapia y algunos medicamentos contra el cáncer reducen la producción de plaquetas

por depresión de la médula osea.

Puede haber producción normal pero con un mayor secuestro en el bazo donde se secuestran
el 30 a 40% y en la esplenomegalia llegar al 80%, esto sucede en la cirrosis hepática, linfomas
entre otros.

-La disminución de la supervivencia de las plaquetas puede darse por mecanismos

inmunitarios y no inmunitarios, los anticuerpos son dirigidos a los propios antígenos
plaquetarios,

-En los mecanismos no inmunitarios esta la destrucción mecánica como en las prótesis
valvulares o por hipertensión maligna que estrechan los vasos de pequeño calibre.

-En la CID y en la Púrpura Trombocitopénica el consumo excesivo de plaquetas conduce a su

disminución.

-Trombocitopenia Inducida por fármacos, la quinina, la quinidina y algunos antibióticos que

contienen sulfas pueden inducir trombocitopenias, estos fármacos actúan como haptenos e
inducen la reacción antígeno anticuerpo complejos inmunes que causan la destrucción
plaquetaria, aparecen a los 2 o 3 días, en la primera vez a los 7 días.

- A la heparina se le atribuye trombocitopenia y de modo paradójico trombosis por la

adherencia de los complejos con las paredes vasculares.

7.8.8 DETERIORO DE LA FUNCION PLAQUETARIA.-

-TROMBOCITOPATÍA , puede ser resultado de trastornos congénitos de la adherencia como la

Enf. De Von Willebrand o Por defectos adquiridos por fármacos, Por implantes valvulares,
circulación extracorpórea,

-La disminución de la supervivencia de las plaquetas puede darse por mecanismos

inmunitarios y no inmunitarios, los anticuerpos son dirigidos a los propios antígenos
plaquetarios,

-En los mecanismos no inmunitarios esta la destrucción mecánica como en las prótesis
valvulares o por hipertensión maligna que estrechan los vasos de pequeño calibre.

-En la CID y en la Púrpura Trombocitopénica el consumo excesivo de plaquetas conduce a su

disminución.

-Trombocitopenia Inducida por fármacos, la quinina, la quinidina y algunos antibióticos que

contienen sulfas pueden inducir trombocitopenias, estos fármacos actúan como haptenos e
inducen la reacción antígeno anticuerpo complejos inmunes que causan la destrucción
plaquetaria, aparecen a los 2 o 3 días, en la primera vez a los 7 días.

- A la heparina se le atribuye trombocitopenia y de modo paradójico trombosis por la

adherencia de los complejos con las paredes vasculares.

7.8.8 DETERIORO DE LA FUNCION PLAQUETARIA.-

-TROMBOCITOPATÍA , puede ser resultado de trastornos congénitos de la adherencia como la

Enf. De Von Willebrand o Por defectos adquiridos por fármacos, Por implantes valvulares,
circulación extracorpórea,

-Tambien en la uremia por efectos tóxicos de los productos no excretados.

-La aspirina y otros AINE causan este deterioro, la aspirina causa la acetilación irreversible de la
coclooxigenasa y en consecuencia la síntesis de la Prostaciclina TXA2 requerida para la
agregación, dura durante toda la vida de la plaqueta 8 a 9 días, por eso se usa la aspirina para
prevenir trombos con una dosis de 80 mg/d. Con los otros AINE la acción es reversible sólo
dura durante la administración del fármaco.

7.8.9 DEFECTOS DE LA COAGULACION.-

Pueden ser resultado de deficiencias o compromiso de uno o más factores de coagulación,

aumento de su consumo que conducen a hematomas y hemorragias.

7.8.10 DETERIORO EN LA SÍNTESIS DE LOS FACTORES DE COAGULACIÓN.- Los factores V, VII,

IX,X,XI,XII, la protrombina y el fibrinógeno se fabrican en el hígado, por eso una enfermedad
hepática puede producir hemorragia, Los factores VII,IX ,X y la protrombina requiere la Vit, K
para su formación, la Vit. K, es liposoluble, requiere de la bilis para su

absorción por el intestino, es fabricado en forma continúa por las bacterias intestinales, su
deficiencia sólo se presenta en los recién nacidos y en pacientes con tratamiento de
antibióticos por vía oral

7.8.11 TRASTORNOS CONGÉNITOS

7.8.12 HEMOFILIA A.- Afecta a 1 de cada 5.000 nv, es un trastorno recesivo ligado al
cromosoma X, afecta a los varones sobre todo , en un 30 % de los afectados no tiene
antecedentes familiares por eso se deduce que se produjo una mutación nueva del gen que
produce el factor VIII. El porcentaje de acción del factor VIII depende del defecto genético y
determina la gravedad de la enfermedad hemofílica,

la leve del 6 al 30%,

la moderada del 2 al 5% y

la grave el 1%.

En los casos de leve y moderada no se produce hemorragias a no ser por una traumatismo
Importante,

De manera característica se producen hemorragias en los tejidos blandos, el tracto

gastrointestinal, las articulaciones de la rodilla, cadera, codo y tobillo, estas hemorragias se
producen en una articulación blanco, causa
dolor, tumefacción, si no se trata la inflamación crónica causa fibrosis articulares y
contracturas e invalidez importante.

Los hematomas musculares están presentes en un 30% y la hemorragias intracraneanas son

una causa de muerte.

EL TRATAMIENTO es la restitución del factor VIII, también en forma profiláctica, se obtiene de

sangre fresca lo que dio lugar en primera instancia a contagios de VIH, Hepatitis y otros
enfermedades, que ahora se evitan con una mejor colección de la sangre y su mejor
tratamiento.

También se produce por tecnología de DNA recombinante pero su costo elevado limita su uso.

7.8.13 ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND.- Se produce por un defecto o deficiencia de factor

vWF (Factor Von Willebrand) que participa en la adhesión plaquetaria, hay casos graves y
leves, como esta unido al factor VIII su deficiencia va unido a la formación de coágulos
defectuosos, presenta hematomas, sangrados nasales, flujo menstrual excesivo, y por el tracto
gastrointestinal.

EL TRATAMIENTO no es necesario en los casos leves en los graves se desmopresina(DDAVP),

un análogo sintético de la vasopresina que estimula la liberación de vWF por las células
endoteliales.

7.8.14 COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA(CID).-

Es una paradoja que se caracteriza por coagulación y hemorragias intensas en el

compartimiento vascular.

Comienza con una activación masiva de la secuencia de coagulación con una formación no
regulada de trombina y creación de fibrina sistémica y consumo de los factores de coagulación,
se forman microtrombos en todos los sistemas y aparatos ocasionando fallos multisistémico
por el consumo de las proteínas de coagulación se producen hemorragias graves.

El trastorno se produce por la activación de vías intrínsecas y extrínsecas,

En las extrínsecas por activación de los factores tisulares

Como en las complicaciones obstétricas, el tejido necrótico Placentario o fetal, el líquido

amniótico que puede ingresar a torrente sanguíneo,

Los traumatismos, la sepsis,

Las neoplasias malignas, desencadenan la CID.

Las causas intrínsecas, un daño endotelial extenso,

Causado por virus, infecciones ,

Mecanismos inmunitarios,

Estasis sanguínea y temperaturas extremas.

7.8.15 TRASTORNOS VASCULARES.-

Se producen por estructuras de las paredes vasculares débiles o al daño de las paredes
vasculares por respuestas inmunológicas o inflamatorias.
Entre los trastornos vasculares que causan hemorragia están la

-Telangectasia hemorrágica, trastorno autosómico dominante, con capilares y arteriolas

dilatadas de paredes delgadas,

-La deficiencia de la Vit. C ó Escorbuto, con deficiencia de colágeno para cohesionar las células
endoteliales que da lugar a paredes endoteliales frágiles;

-La Enfermedad de Cushing que produce consunción y pérdida del tejido de sostén de los vasos
sanguíneos debido al exceso de cortisol;

-La Púrpura Senil debilidad de la pared de los vasos por envejecimiento.

Se caracterizan por presencia de petequias y purpuras en la piel y las mucosas por

traumatismos leves.