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Escuela de Medicina, Quinto año

Integrado Clínica del Niño y del Adolescente – Dra. Paula Gajardo – 04/06/2020
Transcribe: C. Cueto – J. De La Fuente – C. Delgado – J. Galea

RECIÉN NACIDO SANO


PREGUNTAS INTRODUCTORIAS

1. En elrecién nacido (RN), el test de APGAR se utiliza para:


a. Determinar la necesidad de reanimación d. Diagnosticar asfixia perinatal
b. Determinar edad gestacional e. Valorar la respuesta a la reanimación
c. Valorar su estado, inmediatamente
luego de nacer
Respuesta correcta: C y E
En cuanto a la alternativa C. para esto fue creado el test de APGAR por la Dra. Virginia Apgar1. El test es muy
sencillo consta de un puntaje de 0 a 2 que valora FC, el estado respiratorio (si está efectivamente respirando,
si tiene apnea o gasping), reactividad a los estímulos, el tono muscular y el color. Con esa puntuación, establecía
como esta transicionando el RN. En cuanto a E. actualmente se utiliza para valorar la respuesta a la reanimación
del RN que previamente obtuvo un bajo puntaje APGAR. Si aumenta el puntaje, luego de la reanimación significa
que esta fue exitosa en un período breve de tiempo.
Incorrectas: No se utiliza para A. porque el test se toma al minuto de vida, inmediatamente al nacer antes del
1er minuto se debe revisar si requiere de reanimación. Cuando esta se requiere, se realiza el test a los 3 y 5
minutos y si el puntaje es menor a 7, cada 5 minutos hasta los 20 minutos de vida. En cuanto a la D. el
diagnóstico de asfixia es un diagnostico complejo pues requiere de la intervención de varios aspectos, como un
constructo con varios elementos que incluyen el APGAR, por lo que solo con el APGAR no se puede determinar.

2. ¿Por qué es necesario que un médico esté presente en cada nacimiento para la atención exclusiva
del RN?
a. Proveer reanimación neonatal d. Diagnosticar patologías neonatales
b. Realizar diagnóstico de edad e. Entregar información a la familia
gestacional (EG) respecto del estado del RN
c. Determinar los riesgos que presente un
RN
Correcta: Todas. En cuanto a A. si bien en todo parto debe haber algún profesional capacitado para realizar
reanimación, que no es el médico sino que habitualmente es una matrona con capacitación en reanimación;
siempre tiene que haber un médico disponible para entregar una reanimación neonatal avanzada
rápidamente, por ejemplo al iniciar ventilación a presión positiva se debe llamar al médico, para que tome la
directriz de esa reanimación y determine si se requieren pasos adicionales o si es que el paciente reaccionó
con esas primeras medidas. B. es responsabilidad del médico, lo que cada vez es más fácil pues la mayoría de
las pacientes tienen la ecografía 1, antes de las 12 semanas, y esa es la EG correcta. Con respecto a C. se
debe valorar los antecedentes, y con ellos si el RN está en buenas condiciones y no requiere una evaluación
adicional o, por el contrario, sí tiene riesgos adicionales y por lo tanto se debe estar atento a buscarlos2. Son
muy sutiles en la presentación clínica, y no se puede esperar el cuadro clínico completo, pues si lo espero hay
una alta posibilidad de que el paciente sufra una consecuencia a largo plazo. En cuanto a D. se debe examinar
al paciente, y ver si puede tener patología, como malformaciones, infecciones cardiovasculares o respiratorias.
Y por último en E. la familia siempre espera que se le entregue el estado de salud de ese RN. La palabra sano,

1
Anestesióloga (ya que antes no existían lo neonatólogos) ella debía evaluar los RN, dado que en esa época no existía un examen tan acucioso como
hoy en día. Ella notó que los RN tenían distintas respuestas luego de nacer e incluso algunos requerían de algún tipo de apoyo adicional.
2
Doctora da ejemplo de hipoglicemia: al nacer el feto se corta el cordón umbilical, la glucosa desciende debido a que su bomba de infusión continua, es
decir la placenta materna se detiene. Se activa primero la glucogenólisis. En caso de RN con restricción de crecimiento fetal y, por lo tanto, con depósitos
insuficientes de glucógeno, se entiende que ese RN tiene más riesgo de hipoglicemia. Por lo que, se realizan controles de glicemia regulares.

1
es muy significativa y para dar una respuesta completa se deben hacer todas las evaluaciones que
correspondan no solo desde lo clínico, sino también desde los antecedentes.

ATENCIÓN INMEDIATA
Objetivos de la atención inmediata del RN
1. Determinar si la transición neonatal se está llevando a cabo de manera fisiológica. De lo contrario,
apoyar al RN de acuerdo con sus necesidades (reanimación neonatal)
2. Fomentar el apego
3. Fomentar el establecimiento de la LM
4. Realizar procedimientos propios de la atención inmediata
5. Determinar el estado de salud del RN y posibles riesgos

VALORACIÓN DEL ESTADO DEL RN: TRANSICIÓN NEONATAL

Determinar si la transición neonatal se está llevando a cabo de manera fisiológica. De lo contrario, apoyar al RN
de acuerdo con sus necesidades (reanimación neonatal)
En primer lugar, se debe conocer previamente los antecedentes prenatales, a través del equipo de obstetricia,
para no encontrarse con patologías al momento del parto, ya que en el caso de haber una se debe: programar
el lugar/hospital más adecuado para el tratamiento de esta, determinar los elementos necesarios para el caso,
si se contactó a todo el equipo que se requiere para reanimación avanzada, etc.
En segundo lugar, se deben realizar las preguntas del
esquema. Si la respuesta es sí a las 3 preguntas, el RN
nació bien, por lo tanto, se seca y se estimula sobre la
madre. En cuanto a la valoración repetida esta se requiere
pues ha habido colapsos en RN que nacieron en buenas
condiciones, pero que posteriormente cayeron a hipoxia, lo
que genera una condición crítica.

En caso de que una sola de las respuestas sea no, entonces


debe ser evaluado por personal calificado, va a sala o
estación de atención inmediata que se puede encontrar en
el mismo lugar del parto de la madre; donde se comienzan
con los pasos iniciales de reanimación, se pone bajo una
cuna radiante que entrega calor, se seca, se libera vía
aérea de secreciones, se estimula, se ubica la cabeza en
la línea media y se reevalúa si respondió. La continuación
se encuentra en el algoritmo de reanimación3 (imagen). Se
debe evaluar presencia de apnea, gasping y si la FC se
encuentra bajo 100 lpm. Si la respuesta es sí, se provee de
ventilación a presión positiva y el monitor, que va en la
mano derecha. El resto de los pasos son situaciones de
reanimación avanzada que se verán en el internado.

3
No necesario memorizar, se va a cambiar este año.
2
1.VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD DEL RN Y POSIBLES RIESGOS

TEST DE APGAR
Test que evalúa 5 factores de RN: frecuencia cardiaca, esfurzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad y
color, donde se le asigna un puntaje de 0 a 2 cada item, donde 0 es ausente y 2 es lo óptimo.
La curva de saturación de los primeros minutos de vida, refleja que la maroría de los RN debieran puntuar 0 o
1 en el color, por lo que es irreal esperar un APGAR 10 al minuto de vida. Lo importantes es que este puntaje
vaya mejorando con respecto al tiempo.

Este test fue desarrollado por la pediatra y anestesista Virginia Apgar que participaba habitualmente de los
partos y comenzó a observar que algunos neonatos eran más vitales que otros y empezó a determinar cuáles
necesitaban algún tipo de apoyo y cuales no, y con esto ideó el test de Apgar, inicialmente era para el primer
minuto de vida y luego se extendió a los primeros 5 minutos de vida, lo importante es que el puntaje aumente
entre estas 2 determinaciones Importante: NO se espera el resultado del test de Apgar para determinar si
reanimar o no a un RN (pregunta de prueba), ya que, la determinación se hace con la frecuencia cardíaca y
respiratoria luego de haber pasado los pasos iniciales de la reanimación que tardan 30 segundos, por lo
que antes del primer minuto ya se sabe si se requiere reanimación o no. El apgar da cuenta del “vigor” del
recién nacido. (En gris TCP 2019 no mecionado este año, pero importante)

Pregunta: ¿Cuál es la utilidad del test de


Apgar? R: En el manejo no tiene mucha utilidad, lo
que si se usa un test de Apgar modificado y es una
valoración de la reanimación que ya se realizó. Por
ejemplo, si nació mal, con una frecuencia cardíaca
<100 y estaba hipotónico, etc. tenía un Apgar bajo,
pero al reanimar y reevaluar se tendrá que ver un
aumento en el puntaje. Además, sirve como
elemento diagnóstico para asfixia neonatal. Este
test se toma en todos los RN aun cuando se deja
con apego, ya que, en este caso quiere decir que
en general está bien el RN.

Apgar sobre 7 es fisiológico. Bajo 7 está alterado y


debe seguir midiéndose cada 5 minutos, incluso cada 3 minutos. 0,1% requiere reanimación avanzada.

2. APEGO PRECOZ: CONTACTO PIEL CON PIEL


Beneficios:
- Aumenta la duración de la lactancia materna
- Estimula la liberación de oxitocina materna (hormona del amor)
- Mantiene la temperatura corporal en rango normal, mucho mejor que pasarlo a calefacción neonatal.
- Fomenta interacción entre madre-hijo
- Fomenta la colonización bacteriana con especies comensales: esto está muy en boga hoy en día, se dice
que las bacterias van a pasar a ser nuestro segundo cerebro-microbioma. Esto es súper importante, porque
está involucrado no solo en patologías del adulto, sino que también en patologías de la infancia.

3. FOMENTAR LA LACTANCIA
Ojalá iniciarla en la primera hora de vida, el apego temprano favorece el inicio de la lactancia materna en forma
espontánea y sin interrupciones posteriores.

3
4. PROCEDIMIENTO EN LA PRIMERA ATENCIÓN DEL RN
- Identificación del recién nacido con brazalete: en todo paciente que no pueda mencionar cuáles son
sus datos al estar hospitalizado (de RN a adulto mayor). Por lo tanto, nace e inmediatamente se le pone
una identificación con los nombres de la madre y datos del nacimiento. Evitar casos de guaguas
cambiadas.
- Ligadura y sección del cordón umbilical.
- Aseo del recién nacido: Solo se retira el exceso de sangre por el paso por el canal vaginal. En
condiciones donde hay posibilidad de contagio con virus que se infectan a través del contacto con
secreciones (hepatitis B, C o VIH) sí se debe hacer un aseo especial que consiste en un baño con
clorhexidina, es un proceso que está muy normado, inclusive la "tina" donde se realiza el baño debe
ser clorada posteriormente para ser eliminada.
- A todo RN se le administra Vitamina K IM para prevenir el déficit de esta (profilaxis enfermedad
hemorrágica del RN).
- Profilaxis de oftalmía neonatal a todo RN: Dentro de la primera hora se hace con un agente
antimicrobiano que sea efectivo para los gérmenes más frecuentes que son fundamentalmente dos: C.
trachomatis y N. gonorrhoeae. En Chile se usa una gota de cloranfenicol 0.5% en solución oftálmica,
ya que, el ungüento de eritromicina no está disponible. Único país del mundo que usa cloranfenicol, en
general se recomienda ciprofloxacino o eritromicina. No hay mucha endoftalmitis por gonorrea y por eso
se usa cloranfenicol en Chile en teoría.
- Determinación del grupo sanguíneo, Rh y test de Coombs, con toma de muestra sanguínea desde
el cordón umbilical.
- Vacunación de hepatitis B (partió en abril del 2019), disminuye transmisión vertical de hepatitis B,
que recientemente había comenzado a aumentar, incluso puede determinarse antígeno de superficie
hepatitis B a la madre para dar también gamaglobulina hiperinmune al RN, antes de las 12 horas
de nacer. Dos pinchazos: vitamina K en muslo, vacuna en brazo. Globulina en el otro brazo.

5. VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD DEL RN


Muchas veces es un "enigma", ya que, se deben sopesar antecedentes (que no siempre están a la luz),
predisposiciones, factores de riesgo, etc.

a) Determinar si la transición cardiopulmonar se está llevando a cabo normalmente.


b) Determinar edad gestacional y adecuación
c) Examen físico buscando alteraciones.
d) Determinación de la existencia de factores de riesgo.

DETERMINAR SI LA TRANSICIÓN CARDIOPULMONAR SE ESTÁ LLEVANDO A CABO


NORMALMENTE
Cosiderar:
- Estado respiratorio: frecuencia respiratoria (40-60/min), elementos que denoten dificultad respiratoria
(quejido, aleteo nasal, retracción subcostal, taquipnea), coloración central, ruidos respiratorios
anormales.
- Estado cardiovascular: frecuencia cardiaca, coloracion de piel.
- Regulación térmica.
- Estado neurológico: actividad, tono, reactividad a los estímulos.

DETERMINAR EDAD GESTACIONAL Y ADECUACIÓN


Elementos a considerar
- FUR (fecha de última regla)
- Ecografía obstétrica precoz: antes 12 semanas. Entre la 7 y las 12 semanas tiene una variación de
alrededor de 3 días con la datación de la gestación.
- Valoración por examen clínico: test de Usher (término) y test de Ballard (pretérmino y término)

4
TEST DE USHER
Se realiza inmediatamente al nacer y es más usado en RN cercanos al término. Llega sólo a las 39 semanas.
Sobre las 39 semanas se evalúa sólo el estado de la piel.

Evaluan 5 aspectos de cabeza a pie (se explican en tabla):


- Cabello: se valora el nivel de delgadez/aglutinación.
- Pabellón auricular (cartílago): al madurar feto, aumenta consistencia y calidad del cartílago
- Areola: se mide diametro y proyección. Crece de tamaño a medida que aumenta EG.
- Genitales: valoraciones distintas entre niñas y niños
- Pliegues plantares: la presencia de pliegues va avanzando del tercio anterior (hacia dedos) hasta llegar al
talón, conforme avanza en la edad gestacional. Aparecen los pliegues al moverse.

El Test de Usher se usa frecuentemente en todos los nacimientos de término, considerando la FUR y la
ecografía precoz, buscando concordar la edad gestacional por al menos 1 semana, si existen diferencias
mayores se busca evaluar si los métodos se evaluaron correctamente para llegar a la edad gestacional más
precisa.
Existen condiciones, como la restricción de crecimiento fetal, que alteran alguna características, como los RN
con hipomotilidad tienen menos pliegues, esto se presenta en condiciones como polihidroamnios o alguna
hipotonía.

5
TEST DE BALLARD
Es una tablila que valora elementos de madurez
fisiologica, como son la piel, las arrugas de la superficie
plantar, areola mamaria, cartílago auricular, ojos y
genitales y elementos de maduración neuromuscular a
través de la postura y valoraciones del tono establecidas
mediante ciertas posiciones explicadas en la tablilla. Esta
valoración se debe hacer junto a otro médico/a. El test no
tiene mayor precisión, pues las edades gestacionales van
de 2 en 2, pero en momentos donde no se tiene una edad
gestacional más precisa, como en un embarazo sin
control, es una herramienta importante.

más usado para RNPT sin edad gestacional clara,


siendo ideal realizarlo post 24h de vida. Es más
laborioso, demandante de tiempo y suele requerir
ayuda de otra persona para marcar y comparar según las
figuras referenciales del test (algunas muy sutiles a juicio
de la Dra). Considera elementos de examen neurológico
como postura y tono, presencia de signo de la bufanda,
pliegue del talón, entre otras. En el examen físico externo
pondera el lanugo y el estado de la piel. Se suma un
puntaje el cual da una aproximación de la EG. Es complejo
de realizar. Resulta en un score el cual se asocia a una
edad gestacional.

ADECUACIÓN

Ya aproximada la edad gestacional se posiciona en las tablas de Alarcón y Pittaluga para saber si es AEG,
PEG o GEG (importancia de evaluar EG). Esta asignación otorga un riesgo y debemos proceder según
eso. Los RN PEG o GEG poseen riesgos adicionales a los RNAEG, ya que son oligosintomaticos y la búsqueda
de alteraciones metabólicas debe ser activa mediante exámenes de sangre (Hipocalcemia, hipoglicemia y
poliglobulia).

CASO CLÍNICO
Embarazo de 38 semanas por FUR, sin ecografía precoz, sólo 4 controles en APS.
Llega a la maternidad con 8 cms de dilatación.
Una hora posterior al ingreso de la madre, nace una RN de sexo femenino, de 3700 grs, con una talla de 47
cms y un perímetro cefálico de 32,5 cms.
Nace vigorosa, con buen tono y esfuerzo respiratorio.
Al cabo de 1 hora, le solicitan que realice el diagnóstico de edad gestacional y adecuación además de la
valoración de su estado de salud.

Diagnóstico antropométrico con tablas de Alarcón y Pittaluga: 38 semanas de edad gestacional. Peso
adecuado, talla bajo percentil 10, perímetro cefálico bajo percentil 10. Sin embargo, el perímetro cefálico se
debe corregir por talla (p50 de la talla). En la tabla de talla, 47 cms equivalen al percentil 50 de 36 semanas de
edad gestacional, por lo tanto, se valora el perímetro cefálico con 36 semanas de edad gestacional,
encontrándose sobre el percentil 10, lo que se traduce en que no tendría microcefalia.

En el RN hay que tener precaución al evaluar la primera medición del perímetro cefálico, debido a que se
produce cabalgamiento de las suturas, resultando un perímetro cefálico menor al esperado. Se recomienda
esperar unos días para ver si hay algún grado de remodelación, sobre todo cuando los valores están al límite.

6
EXAMEN FÍSICO
• General: postura, movimiento, reactividad, color, piel
• Segmentario:
o Cabeza y cuello: estado de las fontanelas (abiertas, cerradas, cabalgamiento óseo producto del
trabajo de parto), implantación de orejas y pelo, conducto auditivo externo permeable, fístula
preauricular, paladar indemne, diente natal, ojos.
o Tórax: clavículas, distribución de las mamilas, diástasis de los rectos.
o Examen cardiaco, pulmonar, abdominal y genital.
o Extremidades: dedos, pliegues palmares.
o Examen neurológico.
El hallazgo de tres o más malformaciones congénitas menores obliga la búsqueda de malformaciones
mayores.
Ejemplos de malformaciones menores: micrognatia, apéndice pre-auricular, hipertelorismo, uñas hipoplásicas,
diástasis de los rectos, occipucio plano, sutura metópica, entre otros.
VALORACIÓN DE RIESGOS
Considerar los factores de riesgo
- Patologías maternas previas: madre hipertiroidea, averiguar el control, ya que podría ocasionar una
tormenta tiroidea.
- Patologías del embarazo: diabetes gestacional (aumenta el riesgo de las malformaciones congénitas).
- Patologías de hijos previos: FQ (enfermedad autosómica recesiva) y malformaciones.
- Antecedentes familiares.
Ejemplos:4
• Madre con antecedente de hijo previo con cardiopatía congénita: Aumento frecuencia de cardiopatía
congénita a 2 a 5%.
• Madre con diabetes pregestacional. Riesgo de malformación congénita entre 5 y 15 veces. Dentro
de las malformaciones más frecuentes con respecto a la diabetes pregestacional son cardiopatías
congénitas y malformaciones del sistema nervioso central.
• Antecedente de hijo previo con fibrosis quística. Riesgo de recurrencia de 25%.
• Madre con colonización de Streptococcus agalactiae. Riesgo de infección neonatal precoz 1%.

CASO CLÍNICO
RN con antecedente de pesquisa antenatal de asas intestinales dilatadas. ¿Qué haría con el recién nacido?
a) Valoración rigurosa de la tolerancia digestiva.
b) Hospitalización para estudio. à por riesgo de malformación intestinal. Se deja con solución glucosada
y eventual nutrición parenteral.
c) Ayuno por 2 horas para valorar sintomatología obstructiva.
d) Nada especial, hallazgo sin significado patológico.
Posibilidades: Atresia yeyuno-ileal, vólvulo, íleo meconial (Fibrosis quística), bridas peritoneales, síndrome
megavejiga-microcolon-hipoperistaltismo intestinal.

CASO CLÍNICO

Le asignan la atención de un recién nacido de término. Al completar el examen, se da cuenta que tiene 1 arteria
umbilical (habitualmente son 2). Sin otros hallazgos al examen físico. ¿Qué conducta seguiría con ese recién
nacido?
a) Nada especial, es una variante normal.
b) Evaluación por el genetista para descartar enfermedades genéticas.

4
TCP 2019

7
c) Evaluación con imágenes por mayor riesgo de malformaciones.
d) Seguimiento por mayor riesgo de hipotiroidismo.
En un 7% de los casos en que existe sólo 1 arteria uterina, hay malformaciones congénitas cardiacas y/ renales.
Preguntas:
¿Tener una arteria umbilical se asocia a más riesgo de restricción del crecimiento fetal? No necesariamente. La
arteria es la que lleva de vuelta la sangre desde el feto a la placenta. Habitualmente la restricción del crecimiento
fetal que tienen los RN con arteria única se relaciona con el mayor riesgo de malformaciones.
¿Los médicos/as generales ven RN o son evaluados por especialistas? En Chile aun no se determina que los
partos sean en hospitales grandes. Hay partos en hospitales pequeños, por lo que puede ser que a un/a
medico/a le corresponda realizar la atención neonatal y obstétrica.
¿Tener un embarazo con una arteria umbilical única, aumenta el riesgo de tenerla nuevamente en embarazos
posteriores? No. Si se asocia a enfermedad genética se debe determinar el riesgo de ocurrencia para
embarazos posteriores.
¿Las asas intestinales dilatadas siempre van asociadas a malformación? No, a veces hay situaciones
transitorias que se resuelven, pero por el riesgo de que se trate de una obstrucción intestinal hay que estudiarlo.

ATENCIÓN MEDIATA DEL RECIÉN NACIDO


La atención del recién nacido luego del período
neonatal inmediato tiene por finalidad:
a) Fomentar la lactancia materna
b) Fomentar el apego
c) Pesquisar patologías
d) Realizar pruebas de tamizaje
e) Proveer vacunaciones
f) Otorgar guías anticipatorias

FOMENTO LACTANCIA MATERNA

• Tener una política escrita de fomento de LM y comunicarla en forma frecuente a todo el personal.
• Entrenar al personal para poner en práctica esta política.
• Informar a las embarazadas de los beneficios de la LM y de cómo practicarla.
• Ayudar a las madres a iniciar la LM dentro de la primera media hora de vida.
• Mostrar a las madres como amamantar y como mantener la LM en caso que deba separarse del recién
nacido.
• Ofrecer a los recién nacidos sólo LM salvo exista una contraindicación (galactosemia, VIH (+),
quimioterapia activa).
• Practicar el alojamiento conjunto las 24 hrs del día.
• Fomentar la alimentación a libre demanda.
• No dar a los niños amamantados mamaderas o chupetes.
• Informar a las madres donde acudir luego del alta (clínicas de lactancia, grupos de apoyo) cuando tengan
dudas con respecto a la alimentación con leche materna.
HALLAZGOS HABITUALES EN EL EXAMEN FÍSICO:

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DE LA PIEL


• Lanugo (pelitos) es normal. Mientras mayor edad menos lanugo.
• Ictericia (coloración amarilla de la piel) es normal en determinadas ocasiones.
• Unto (especie de grasa sobre la piel) es fisiológica, mientras el feto va madurando va perdiendo unto.
Se ha visto que esta capa grasa protege y termorregula al lactante, por ello ya no se saca como antes

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CAMBIOS CUTÁNEOS TRANSITORIOS
• Eritema tóxico, es una reacción fisiológica a la colonización de la piel por microorganismos. Afecta
tronco, son puntos rojos bien variables y a veces confluentes.
• Miliaria, es una dermatitis vesiculosa o pustulosa fisiológica, secundaria a la retención intradérmica de
la secreción glandular ecrina. Dependiendo de la profundidad de la piel varía en coloración.
• Milium, son pápulas blanco/perlado de 1-2 mm que aparecen en la cara (mejillas, frente, barbilla y zona
nasogeniana). Son quistes epiteliales llenos de queratina. Pueden aparecer en la boca (perlas de
Epstein)

• Marcas de Nacimiento.
• Hemangioma, muy habituales, regresan fisiológicamente alrededor del año de vida. Solo se tratan lo
solevantado que tienen riesgo de roce y sangramiento.
• Nevus telangectásico
• Mancha de baltz (mancha mongoliana): habitualmente está en la zona lumbar, en relación a la zona
interglutea. A veces pueden ser extensos y aparecer en la región torácica. Hay que fijarse que no haya
nada en la línea media como un hoyito o un mechón de pelo, si es que hay debemos descartar disrafia
(falta de fusión del canal medular).

CONSIDERACIONES ESPECIALES
• Descenso peso corporal, es aceptable un descenso de 7 a 10% en los primeros días de vida. Tiene
relación a la perdida de agua libre que se genera luego de nacer.
• Eliminación de orina, el 90% emite la primera orina en las primeras 24 horas de vida y un alto
porcentaje (70%) lo hace en la sala de partos. Todos deben haberlo hecho a las 48 h de vida.
• Eliminación de meconio, alrededor del 69 % lo hacen en las primeras 12 h de vida. 94% en las
primeras 24 h y 99% en el curso de las 48 h de vida. Si a las 24 horas no ha eliminado meconio, ahí
recién se podría explorar la región anal con sonda.
• Ictericia.
ICTERICIA FISIOLÓGICA
- Aparición luego del primer día de vida.
- Aumenta a menos de 5 mg/dl/día.
- La bilirrubina conjugada no es mayor de 2,5 mg/dl.
- Los valores de bilirrubina total son menores a 16 mg/dl en RN alimentados al pecho y 13 mg/dl en
niños con fórmula láctea.
- La duración es menor a 10 días.
- La apariencia clínica es normal, la guagua se ve bien. Sino buscar otras causas.

9
PREVENCIÓN DEL DESARROLLO DE HIPERBILIRRUBINEMIA SEVERA
Al momento del examen físico se deben buscar signos sugerentes de impregnación aguda, o sea, signos
neurológicos. Es relevante en este caso la guagua en “hiper”: hiperreflectico, hiperalerta, hiperreactivo.
- Establecer protocolos de detección y evaluación de hiperbilirrubinemia.
- Medir bilirrubinemia siempre en ictericia de las primeras 24 hrs.
- Reconocer que la estimación visual de la ictericia induce a errores (siempre hay que guiarse por el
examen de laboratorio).
- Interpretar todos los valores de bilirrubinemia en relación a las hrs de vida del recién nacido.
- Reconocer que los recién nacidos menores de 38 semanas se encuentran en alto riesgo de
desarrollar hiperbilirrubinemia y por tanto requieren una monitorización más estrecha.
- Realizar evaluación de todos los factores de riesgo previo al alta.
- Proveer información a los padres respecto a la ictericia.
- Realizar seguimiento apropiado dependiendo de los factores de riesgo.
- Tratar a los recién nacidos con fototerapia o exsanguíneotrasnfusión según corresponda.

PRUEBAS DE TAMIZAJE

• Screening neonatal para fenilketonuria, hipotiroidismo congénito y FQ (piloto en la quinta región).


Se realiza después de las 40 horas de vida en el RNT (>37 semanas), a los 7 días de vida en los RN de
36 semanas y a los 7 y 14 días en el RN <35. Esto se debe a las variaciones fisiológicas de la TSH. Se
mide de la muestra de sangre de talón en papel filtro.
• Otoemisiones acústicas o potenciales evocados auditivos automatizados de tronco.
• Detección de cardiopatía congénita crítica.
• Resultado de Prueba No Treponémica materna (parto), ya habiendo valorado, las Pruebas No
Treponémicas del embarazo.
• Resultado de Prueba de Chagas materna (embarazo o parto).
• Por implementar: pesquisa neonatal ampliada.
DETECCIÓN DE CARDIOPATÍA CONGÉNITA CRÍTICA
Esquema de enfrentamiento, para la detección de cardiopatías
congénitas fundamentalmente cianóticas, donde no se ha
pesquisado una cianosis profunda, porque aún pueden tener
mecanismos compensatorios, mezclas intracardiacas o
extracardiacas, que hacen difícil valorar que el paciente tenga
cianosis.
Monitor de saturación se ubica en el brazo derecho (saturación
preductal) y en una pierna (saturación postductal)5. La
saturación se toma entre las 24 horas y 48 horas de vida, para
corroborar el cierre del ductus. Ver esquema de test positivo: Si
es <90% en mano o pie, se considera (+). Entre 90-95 o
diferencia >3% se repite. Es negativo si tiene saturación >95%
o gradiente <3%.
Si el examen sale alterado el lactante debe ser evaluado por un
cardiólogo.

5
La arteria humeral izquierda puede ser preductal en un porcentaje de los pacientes e inducir a error.

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VACUNACIONES
BCG
• Indicaciones: todo recién nacido.
• Contraindicaciones: Peso < 2000 grs, antecedente de inmunodeficiencia.
• Se difiere vacunación: Hijo de madre VIH (+), hasta que no se compruebe nivel inmunitario.
Otras inmunizaciones
• Hijo madre con HBsAg +: Se vacuna VHB en las primeras 24hrs + gammaglobulina hiperinmune VHB en
las primeras 12 hrs de vida para prevenir la infección del RN, con hepatitis crónica y cirrosis posterior.
• Hijo madre varicela (5 días antes y dos días después del parto): administrar gammaglobulina hiperinmune
varicela.
GUÍAS ANTICIPATORIAS

Es todo lo que yo le diré a la mamá para que se vaya en las mejores condiciones, hasta que llegue al primer
control, a los 7 días en su CESFAM:
ü Lactancia materna exclusiva.
ü Manejo del cordón umbilical (con alcohol al 70º).
ü Prevención de muerte súbita (dormir de espalda o lado, no fumadores, colchón plano, sin almohadas).
ü Que hacer en presencia de patologías: fiebre, ictericia. Donde consultar, cuando preocuparse.
ü Control de salud de acuerdo a factores de riesgo. Ver derivaciones en caso o si es RNPT, se cita a las
48 hrs de vida, no a los 7 días.
PREVENCIÓN DE MUERTE SÚBITA
• Hacer dormir al bebé en una superficie lisa, con sábanas ajustables bien puestas y con las normas de
seguridad aconsejadas según las guías
• El bebé no debe usar almohada
• Posición boca arriba
• No colocar ningún objeto colgante sobre la cuna, pues puede caer y sofocarlo
• Mameluco de dos piezas (completo según guías extranjeras, pero limita el movimiento)
• No fumar
• Hacerlo dormir en cuna, no en una cama de adultos (ni solo ni acompañado)

PREGUNTAS
Respecto del uso de Clorafenicol en los ojos, ¿se usa sólo porque es más barato o hay estudios que lo
avalen? No hay estudios, pero se ha utilizado desde hace muchísimos años, y el Ministerio se vale del hecho
de que en la práctica el país tiene casos muy aislados de oftalmía neonatal, por ende, se asume que sirve. No
se ha cambiado tanto por temas de costos y porque las alternativas disponibles son galénicas, por lo que hay
que mandar a hacer y tienen estabilidad corta en el tiempo una vez abierto el frasco.
¿Por qué no se usa almohada? Ya que, en general, los RN y lactantes tienen un occipucio prominente y al
poner un objeto que aumenta la flexión del cuello puede reducir el diámetro de la vía aérea y provocar
sofocamiento.
¿Por qué se mide la saturación en la mano derecha? Ya que es pre ductal, lo que se refiere a que la arteria
proviene del tronco braquiocefálico el cual nace antes del ductus arterioso. Éste se cierra al nacer y no existe
shunt entre la aorta y la arteria pulmonar., sin embargo, al existir una cardiopatía congénita el ductus
generalmente no se cierra y da saturaciones distintas entre la sangre pre ductal y post ductal, ya que se ha
mezclado con la sangre de la arteria pulmonar.
¿Hasta qué tiempo se considera inmediato y mediato? Inmediato es al momento de nacer y mediato es
cuando pasa a los cuidados con la madre.
¿El test es solo para transposición de grandes vasos o también para otras CC? El test se llama test de
cardiopatía congénita crítica, por lo que involucra una serie de CC que suelen ser ductus dependientes,

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cianóticas y que requieren un diagnóstico precoz para tener un resultado más satisfactorio, pero no está indicado
para buscar CIA o ninguna otra patología que tenga shunt. Sirve para: TGA, tronco arterioso, atresia pulmonar,
drenaje venoso pulmonar anómalo, etc. La única patología crítica en la que tiene un mal rendimiento es en la
coartación aortica, ya que no da grandes diferencias de saturación, en este caso se valora la toma de presión
arterial de EEII vs EESS.
¿Cuándo se ponen las vacunas neonatales? La BCG se puede poner en el momento de nacer, pero cada
hospital tiene un esquema distinto. La hepatitis B se coloca idealmente antes de las 12 horas de vida, si bien la
recomendación del Ministerio dice hasta 72 horas lo ideal es antes de las 12 horas (se verá en clase de
infecciones).
¿Qué se hace con los RNPT con el fomento del apego o LM, ya que muchas veces deben estar en
incubadoras? El mundo del prematuro es bien amplio, los RN que nacen sobre las 34 semanas, si están en
buenas condiciones se dejan en apego con su madre y se fomenta la LM (pese a lo que digan las guías), sin
embrago, los pacientes de 34-33 semanas hacia abajo se deben hospitalizar en todos los casos, ya que
difícilmente se alimentaran por boca. Los que nacen en buenas condiciones se opta por un apego visual. Los
RNPT extremos (<32 sem) se fomenta el apego después de estabilizarlo, hay apoyo con psicólogos para toda
la familia. También hay estrategias terapéuticas como la de canguro, que consiste en poner al bebé en el pecho
de la madre, lo cual fomenta el apego y aumenta la estabilidad respiratoria del RN. La madre debe extraerse
leche con frecuencia para proveer al RN, etc.
¿Las madres de RNPT tienen menos leche al no tener el estímulo de succión? Si, tienen más dificultad en
cuanto a la emocionalidad, ya que el principal enemigo de la LM es el estrés y al estar un RN hospitalizado es
una situación muy estresante para la madre, pero también una madre de RNPT es capaz de generar leche con
una composición distinta a la LM normal que será beneficiosa para éste.
Para estas dificultades se dan algunos tips, como sacarle una foto al RN y extraer la leche mientras se observa
la foto, que la extracción sea muy frecuente (cada 3-4 horas) para mantener la producción. Y realizar canguro
apenas esté estable el RN para reconocer a la madre y su olor, pese a que aún no sea capaz de alimentarse
por sí solo, lo cual también estimula la producción de LM. También hay RN muy críticos, que deben estar
hospitalizados largamente y lamentablemente el apego y la LM no siempre son logrados, pero siempre se
intenta, aunque sea con maniobra de relactación.

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