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NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO (NAT) ··,1:i
,"!NSS

SEGURO DE RIESGOS LABORALES

A) DECLARACIÓN No. 8) DIA MES AÑO

780901 10 3 2021
-v-,
·
1
1 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMPLEADOR
>
No�,\� 03 4 635 690
i,,;',¡j}.
'

Zenelia Izayana Navarro Zamora 100399873

4 DIRECCIÓN. 5.APDO.
gmo@yahoo.es
kilometro 18 carretera masaya 6. TEL/FAX
29567835
7, CLASE DE NEGOCIO 8. SECTOR ECONÓMICO

✔
PRIVADO D ENTES AUTÓNÓMdS D
Elaboracion de Harina multiuso. ESTATAL D MIXTO D
✔

9. No.DETRA.BAJADORES 10. CÓDIGO DE LA ACTV. ECONÓMICA

DE LA EMPRESA 25 5 6 7 8 4 5 3 8 9 00
1 1 . NOMBRE DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

Salinas Olivas Victor Antonio

12. No. lNSS
120999
lER.APEWDO 200. APELLIDO lER. NOMBRE 200.NOMBRE

>
13 SEXO 14 EDAD 15. ESTADO CIVIL 16. FECHA DE NAC.

✔ ✔ 12-06-1995
26
-
D D D D D D >

M F AÑOS s e V A
TEMPORAL O
✔ PERMANENTE D

18. DIRECCIÓN EXACTA DEL DOMICILIO

Bo. Carlos Nuñez de transagro 3c abajo 1c al norte. >

19. HORARIO DE TRABAJO 20. TURNO 21. REMUNERACIÓN COTIZABLE 7,000

✔ _.........................
0-A,M.0-P,M Diurno RECIBJDA EN EL MES ANTERIOR AL ACCIDENTE C$ ........... ,..........

OIAS PAGADOS I 365 1 1 1

2.2. CLASIF. DEL ACCIDENTE 23 WGAR 24 SITIO PRECISO 26.HORA

·:�;�f�;<i'.{

masaya Area de corte DIA MES AÑO

ACCIDENTE DE TRABAJO 1 ✔
D CIUDAD 10 03 21 ✔

ACCIDENTE DE TRABAJO 2 D BARRIO

empresa lLW · "' º P.M,0

HORAS TRA9A·

CALLE
Principal .JAOAS ALMO-

MENTO DEL
Q�WM!jJvf�
ACCIDENTE
COMUNIDAD
✔
DIA
. Y OTROS
rn
27. CÓMO OCURRIÓ EL ACCIDENTE ;28, TIPO DE ACCIDENTE 6. ATRAPAMIENTO

7. DEBIDO A EXPOSIC!ÓN
Estaba Realizando una 1. GOLPES CON O POR
8. SOBRE ESFUERZOS

supervision en la maquina de corte 2 GOLPES CONTRA

9. VARIOS DE LOS
3. CAlDA DTST1NTO NIVEL
y se produjo un atrapamiento de la INDETERMINADOS

camisa del operador al inclinarse.

4 CAlDA DEL MJSMO NIVEL

5. CONTACTO CON
6 7
1 1 1

DIRECCIÓN ACTUAL No.OEINSSO

29. lOENTIFlCAR DOS TESTIGOS
NO, ce CÉDULA
NOMBRE COMP)-ETO

Guido Hernandez Carlos Manuel Pali las mercedes 2c al sur 150497

Mora Sequeira Marvin David Bo. venezuela del ceibon 1c al norte. 200978

PARA LOS EFECTOS DE LOS ARÍ-OS. DE LA LEYDE SEGURIDAD SOCIAL Y SU REGLAMENTO LA PERSONA QUE FORMULA LA PRESENTE

PENUNCIA DECLARA TENER CONOCIMIENTO DE LAS SANCJONES QUE ESTAS DISPOSICIONES CONTEMPLAN Y SE HACE RESPONSABLE DE.

LA VERACIDAD E INTEGRIDAD DE LOS HECHOS DENUNCIADOS Y SE ENCUENTRA DISPO,NIBLE PARA AMPLIAR LA INFORMACIÓN CON

RESPECTO A LA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE.

Zenelia Izayana Navarro Zamora

NOMBRE COMPLETO DE;L EMPLEADOR
FIRMA Y SELLO

O REPRESENTANTE LEGAL

ORIGIN.O.L: i-.os!'lf.o.L .O.CFlEDl'fADO CóO", 09:31343-5

1 R.O.. COPI,\: INSS N/C
PEOPL.ESOFT758
2DA COPIA: INSS N/C

3RA. COPI,\; 6CCUR6Al.lNSS

BOLONIA PRINTING. :!5008.SOJ(ll} Gf17
4fA. COl'V,: ARCHIVO EMPRl'.:5A