CENSO TRABAJDORES PROTOCOLO COVID-19

Rev. 25/04/2020 HLPP-RE-SST-63 Página 1 de 4

UBICACIÓN CONJUNTO RESIDENCIAL: BOSQUE VERDE

Calle 131 #78ª-61
Directo (x ) Nombre del Trabajador: Sindy Adriana Gutierrez Cargo: Operador de
Contratista ( ) Jara Piscina
EPS: Sura ARL: Sura AFP: Colpensiones
Edad actual: 27 años Alérgico a: Nada Tipo de sangre y RH:O+

Genero: M ( ) F: (x ) Estado de embarazo: SI ( ) NO (x)

Dirección completa: Calle 99ª # 90-23

Referencia Domiciliaria (referencias de ubicación de residencia actual) Humedal Juan Amarillo

Estado Civil Casado ( ) Divorciado ( ) Unión Libre ( ) Viudo ( ) Otro: Soltera

Correo electrónico :indyadrijara@gmail.com Teléfono: Fijo Celular: 320 4321748

Contacto en Caso de Emergencia: Camilo Gutierrez Celular: 3187041049
ENCUESTA DECLARACIÓN DEL ESTADO DE
SALUD
1 ANTECEDENTES INDIVIDUALES
1.1 ¿Ha sufrido o sufre de alguna de las siguientes enfermedades
Hipertensión SI ( ) NO (x) Enfermedades respiratorias SI ( ) NO (x)
Diabetes SI ( ) NO (x) Epilepsia o convulsiones SI ( ) NO (x)
Obesidad SI ( ) NO (x) Enfermedad mental o psiquiátrica SI ( ) NO (x)
Enfermedades cardíacas SI ( ) NO (x) Enfermedad renal crónica SI ( ) NO (x)
SI ( ) NO (x)Cáncer SI ( ) NO (x)
¿Tiene alguna enfermedad no relacionada anteriormente? SI ( ) NO (x)
¿Cuál?
¿Padece algún tipo de discapacidad? SI ( ) NO (x)
¿Cuál?
1.2 ¿Ha presentado Dolor de cabeza SI ( ) NO (x)
dentro de los Fiebre SI ( ) NO (x)
últimos 7 días Tos seca SI ( ) NO (x)
alguno de los Malestar general SI ( ) NO (x)
siguientes Dificultad para respirar SI ( ) NO (x)
síntomas?

1.3 ¿Ha tenido contacto con alguna persona con sospecha o confirmada SI ( ) NO (x )
con Covid-19 en los últimos 14 días?

2 HÁBITOS
2.1 Hábito de Fumar 0 = Nunca ha fumado 0
 CENSO TRABAJDORES PROTOCOLO COVID-19

Rev. 25/04/2020 HLPP-RE-SST-63 Página 2 de 4

1 = Actualmente fuma
2 = Fuma ocasionalmente
2.2 Consumo de Alcohol 0 = Nunca ha consumido bebidas alcohólicas
1 = Habitualmente consume (Más de 1 vez al mes)
2 = Ocasionalmente consume (Menos de 1 vez al mes) 3 = Es ex
bebedor (Hace más de 1 año o más)
0 = Nunca ha consumido drogas 0
1 = Habitualmente consume (Más de 1 vez al mes)
2.3 Consumo de Drogas
2 = Ocasionalmente consume (Menos de 1 vez al mes)
3 = Es ex consumidor (Hace más de 1 año o más)
¿Con qué frecuencia 0 = No realiza actividad física
practica algún tipo de 1 = Un día a la semana
actividad física en su 2 = Dos días a la semana
2.4 tiempo libre? 3 = Tres días o más
4 = Todos los días de la semana 4
¿Camina o usa bicicleta al menos 10 minutos consecutivos en sus desplazamientos? 0=
2.5 NO 1
1 = SI
¿En su tiempo libre, practica deportes/fitness intensos que implican aceleración
2.6 importante de la respiración o del ritmo cardíaco como correr o jugar fútbol durante al 0=
menos 10 minutos consecutivos? NO 1
1 = SI
¿Cuántos días a la 0 = No consume frutas
2.7 semana consume 1 = Un día a la semana
frutas y verduras? 2 = Dos días a la semana
3 = Tres días o más
4 = Todos los días de la semana 4
2.8 Peso: 47 Talla: 1.52 sobrepeso ( ) normal (x) bajo peso ( )
 CENSO TRABAJDORES PROTOCOLO COVID-19

Rev. 25/04/2020 HLPP-RE-SST-63 Página 3 de 4

3. FAMILIARES CON QUIENES CONVIVE

Iniciar con el nombre de los padres, hermanos del mayor al menor, esposa o esposo, hijos del
mayor al menor.

Nombres y apellidos Edad Parentesco Enfermedades/ discapacidades Ocupación

Andres Camilo Gutierrez 24 Hermano Ninguna Empleado
Jara

4. DESCRIPCIÓN DE SU VIVIENDA

Casa____x______ Apartamento________ Lote__________ Otro_______________________________________

Espacio Cantidad Observaciones

Habitaciones 1

Sala - Comedor 1

Cocina 1

Baños 1

Mascotas 0

Techos construidos en: Plancha y Draibol

Paredes construidas en :Ladrillo

Pisos en : Baldosa
 CENSO TRABAJDORES PROTOCOLO COVID-19

Rev. 25/04/2020 HLPP-RE-SST-63 Página 4 de 4

Cuenta con servicios básicos: acueducto, alcantarillado, energía, gas : si (x) no ( ) __________________

Rutas de transporte o referencias para llegar a su vivienda?

Bus, alimentador

En que medio se desplazara vivienda- obra- vivienda:

Transporte público ( )

Bicicleta (X)

Moto ( )

Auto particular ( )

Otro: ____________________________

Nivel de Riesgo Alto: Trabajador > 60 años o con enfermedades preexistentes ( )

Medio: Trabajador con convivencia con familiares > 60 años o con enfermedades
preexistentes. ( )

Bajo: Trabajador que sin las condiciones anteriores. (x )

Firma del trabajador:

Fecha:

Firma de quien la
elabora el censo:

HIDROLAVADO PISCINAS Y POTABLE aplica la política de confidencialidad y protección de datos

de acuerdo con la Ley Estatutaria 1581 de 2012 de Protección de Datos y con el Decreto 1377 de
2013. Puede usted ejercitar los derechos de acceso, corrección, supresión, revocación o reclamo
por infracción sobre sus datos, mediante escrito dirigido a HIDROLAVADO PISCINAS Y POTABLE,
a la dirección de correo electrónico hidrolavado@yahoo.es, indicando en el asunto el derecho
que desea ejercitar, o mediante correo ordinario remitido a la dirección: xxxxxx Bogotá, Distrito
Capital - Colombia.