ESC. SEC TEC. No.

84 "JULIA DE LEON DE MERLA PIEDRAS NEGRAS,

COAH SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN 2020-2021

fecha

DATOS DEL MENOR

Nombre completo del alumno

Edad CURP
Domicilio: Nombre de la calle Código postal

Estatura Tipo de Alergia peso

Grado y Grupo:
Lugar y fecha de Nacimientos

No. Colonia

Número de Telefono o de Celular del alumno

cintura

Enfermedad o Padecimiento. Marca con una X la Afiliación Médica IMSS

Nombre de la Madre o Tutora

Edad: Ocupación:

No. De teléfono del Trabajo

Nombre del Centro de Trabajo:

Domicilio Particular de la Madre Correo electrónico:

Nombre del Padre o Tutor Ocupación

Edad:

No. De teléfono del Trabajo Nombre del Centro de Trabajo

Domicilio Particular del Padre Correo electrónico

Estado civil de Padres:

Nombre

Tipo de sangre
Necesidades Educativas Especiales

Chce electrónico

Seguro Popular

ISSSTE

DATOS DE LOS PADRES O TUTORES

Horario de trabajo

Último grado de estudios

Teléfono Celular a de casa

Otro

Vive:

Horario de trabajo:

Último grado de estudios

Número de Teléfono Celular.

Con quien vive actualmente el alumno:

DATOS DE LA TERCERA PERSONA (Tutores, abuelos o tíos)

Edad Ocupación:

No, De teléfono del Trabajo

Nombre del Centro de Trabajo Domicilio Particular

Correo Electrónico

Escuela de procedencia:

Motivo del Cambio

Tipo de apoyo o necesidad educativa especial

Horario de trabajo

Último grado de estudios:

Numero de Telefono Celular

DATOS ESCOLARES

Vive

Municipio

Recibió educación de apoyo SI

Cuenta con el expediente del DPTO. DE EDUCACIÓN ESPECIAL

NO

NO

entregar una copia a la escuela)

Nombre y Firma de padre, madre o tutor