25/04/2021

DECLARACIÓN JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE FACTOR DE RIESGO

O GRUPO DE COMORBILIDAD POR LA COVID-19

Yo,… ............................................................................................................................................................ ,
natural de ………………………… Provincia ................................................................. Departamento
de …………………………..…………… con DNI/CE………..……………….., con domicilio legal
en…………………………………………………………………………………………..,; declaro ante
usted las siguientes:
¿Usted se encuentra en alguno(s) de los siguientes factores de riesgo?
FACTORES DE RIESGO MARCAR
Edad Mayor de 65 años.
Hipertensión Arterial no controlada.
Enfermedades Cardiovasculares graves.
Cáncer
Diabetes Mellitus.
Asma Moderada o grave.
Enfermedad Pulmonar Crónica.
Insuficiencia Renal Crónica con tratamiento de Hemodiálisis.
Enfermedad o Tratamiento Inmunosupresor.
Embarazada o periodo de lactancia
Obesidad IMC de 40 a más.
Ninguno

Todos los datos expresados en el presente documento constituyen declaración jurada de mi

parte, aceptando las responsabilidades que puedan derivarse si algún dato declarado fuese
falso.

Lima, ……… de …………... del 20…..

Firma: ….………….……………
DNI: ………………………….….

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