Historia clinica No.

Lugar y fecha de elaboración Día Mes Año Hora

DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos
No. D identificacion RC TI CC CE Numero
Lugar y fecha de nacimiento Dia Mes Año Eddad
Genero Estado Civil
Barrio o vereda Dirección Estrato
Celular Ocupacion Escolaridad

MOTIVO DE LA CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

HISTORIA DE VIDA
Prenatal:

Natal:

Posnatal:
Datos relevantes:

Infancia:

Adolescencia

Adultez

Datos relevantes:

Motivación a asistir a la consulta:

Historia Familiar
Personas con quién convive

Familiograma o Arbol Genealogico

Datos relevantes:

Antecedentes
Personales
Medicos:

Psicologicos:

Psiquiatricos:
Social:

Lenguaje:

Familiares
Medicos:

Psicologicos:

Psiquiatricos:

Sociales:

Examén Mental
Apariencia

Actitud

Conducta

Pensamiento

Anormalidades cuantitativas
Anormalidades cuantitativas

Anormalidades cualitativas

Contenido

Percepción

Afectividad:

Cognición

Juicio:

EVALUACIÓN MULTIAXIAL
Eje I- Trastornos clinicos

Eje II - Trastorno de personalidad y retraso mental

Eje III - Enfermedades Médicas

Eje IV - Problemas psicosociales y ambientales

Eje V - Evaluación Global