I.

Ectoscopia: Estado de gravedad, facies, signos destacados

II. Anamnesis: Puede ser directa (se obtiene información directamente del paciente),
Indirecta (se obtiene a partir de familiares u otra persona, por ejemplo, en casos
de compromiso de conciencia) y Mixta.
III. Filiación: nombre, edad, sexo, raza, estado civil, religión, grado de instrucción,
ocupación, lugar de nacimiento, lugar de procedencia, lugar de residencia
(domicilio actual), documento de identidad, persona responsable, fecha de ingreso
a emergencia, médico que autoriza el ingreso, fecha de ingreso a pabellón, fecha
de elaboración de historia clínica.
IV. Enfermedad actual:
 Síntomas principales: no colocar todos los síntomas del paciente. Los
síntomas principales son aquellos que orienten al diagnostico y/o que
permitan circunscribir el diagnostico diferencial
 Tiempo de enfermedad: en el caso de enfermedades crónicas, incluir el
tiempo del episodio actual
 Forma de inicio: Brusco, insidioso
 Curso de enfermedad:
1) sobreagudo o hiperagudo (menos de 7 días)
2) agudo (menos de 1 mes)
3) subagudo (1-6 meses)
4) crónico (+ de 6 meses, excepciones de diarrea y meningitis se
consideran crónicos encima de 4 semanas)
5) crónico reagudizado
 Relato cronológico de la enfermedad:
a) Primeros síntomas: circunstancias en que se produjeron
b) Aparición de síntomas subsiguientes
c) Evolución cronológica de los síntomas hasta la obtención de la historia
clínica
d) Características semiológicas de los síntomas (localización, irradiación,
factores que exacerban o alivian el síntoma). Cuantificación del
síntoma (ejm: escala análoga visual en dolor).
e) Evolución del síntoma hasta el ingreso
f) Tratamiento previo y durante la enfermedad (incluyendo dosis,
duración y adherencia. Utilizar los nombres genéricos de los fármacos
utilizados. Incluir también terapias sin prescripción médica y remedios
“naturales”).
g) Síntomas que motivaron solicitud de atención medica
h) Información negativa importante
V. Funciones biológicas:
 Apetito: Anormalidades (anorexia, hiporexia ,hiperfagia)
 Sed: Anormalidades(polidipsia,hipodipsia)
 Orina: hematuria macroscópica, coluria, piuria ,eliminación de cálculos
 Deposiciones: estreñimiento ,diarrea ,presencia de moco ,sangre ,pujo ,
tenesmo ,rectorragia ,hematoquecia ,presencia de restos alimentarios ,
cambios en el habito defecatorio
 Sudor: sudoración nocturna ,sudoración parcelar
 Peso: cuantificar los cambios (Sx consuntivo: perdida de mas del 5% del
peso corporal en 1 mes sin dieta)
  Sueño: insomnio de conciliación, insomnio de 2° mitad ,inversión del ritmo
del sueño ,hipersomnia.
 Estados de ánimo: ansioso, deprimido, cambios en función de la
enfermedad
VI. Antecedentes:
 Personales
a) generales
-residencias anteriores: lugar y tiempo de permanencia en forma
cronológica
-ocupaciones: actual y previas. Exposiciones ocupacionales
-vivienda: material de construcción, piso, techo, número de habitaciones,
número de personas que la habitan, servicios higiénicos, índice de
hacinamiento
-vestido: estado de conservación y limpieza, de acuerdo o no a la estación
-alimentación: evaluar si la dieta es balanceada y si es a predominio de
algún tipo de alimento. Vegetarianismo. Ingesta de frutas y verduras
frescas. Consumo de carnes rojas y pescado. Consumo de sal.
-inmunizaciones

b) fisiológicos
-datos prenatales: evolución del embarazo de la madre. Parto eutócico
,distócico , puntaje de APGAR
-desarrollo psicomotor: control cefalico (2 meses) , control de tronco (6
meses) ,primeros pasos ,primeras palabras (1 año) ,crecimiento .
Desarrollo psíquico, rendimiento escolar

 Gineco-obstétricos
- Menarquia
-Fecha de ultima regla
-Régimen catamenial (N° de días de menstruación/intervalo entre
periodos menstruales)
-Dismenorrea(dolor con menstruación)
-Dispareunia(dolor producido por el coito)
-Leucorrea(descensos ,características)
-Gravidez y paridad (N° de gestaciones, partos a término, pretérmino ,
natimuerto ,abortos ,N° hijos vivos )
-Fecha de ultimo parto
-Antecedentes de pre-eclampsia/eclampsia(convulsiones)
-Lactancia a los hijos (importante en sospecha de Sd. De Sheehan)
-Último examen ginecológico
-Ultimo Papanicolau
-Métodos anticonceptivos
-Intervenciones quirúrgicas gineco-obstétricas
 Patológicos
- Enfermedades anteriores(como se realizó el dx, evolución ,tx,
cumplimiento del mismo)
- Hospitalizaciones previas (diagnósticos realizados)
- Intervenciones quirúrgicas
 - Eliminación de parásitos
- Accidentes y secuelas
- Transfusiones (fecha y razón)
- Ultima radiografía de tórax
- Ultimo control oftalmológico
- Alergia a medicamentos y/o alimentos (tipo de reacción alérgica)
- Farmacos de uso frecuente
- Habitos nocivos cuantificar el consumo de alcohol ,tabaco(n° de
paquetes al año , n° diarias x año)
- Alteraciones de la esfera sexual (disfunción eréctil ,eyaculación
precoz ,frigidez)
- Conducta sexual de riesgo: N° de parejas sexuales,relaciones sexuales
con prostitutas ,con homosexuales ,contranatura,durante la
menstruación
 Familiares
Edad ,estado de salud o enfermedad y hábitos nocivos de padres
,hermanos , cónyuges ,hijos y personas que han estado en contacto
estrecho con el paciente.De los fallecidos: edad en que murieron y su
causa
Enfermedades hereditarias, familiares e infectocontagiosas. Se debe
consignar datos positivos y negativos de enfermedades mentales, DM,
Hipertension arterial enfermedad coronaria ,neoplasias ,alergias ,contagio
tuberculoso.

VII. Revision anamnesica por sistemas y aparatos(RASA) : px viene con

tos,expectoración piensa que puede tener bronquitis
 Piel y anexos: erupciones (tipo, carácter y frecuencia). Exantemas.
Cambios en la coloración, cambios en la temperatura ,prurito ,quimosis ,
petequias , seborrea , sequedad de la piel . Sistema piloso : caída ,
sequeadad , fragilidad , hipertricosis ,alopecia.Uñas:
fragilidad,deformación
 Sistema linfatico: hipertrofia ganglionar, localizada o generalizada, signos
inflamatorios ,supuración
 Aparato locomotor: limitación funcional ,rigidez .Debilidad msucular
:distribución proximal o distal . dolor y signos de flogosis(eritema,calor
local ,tumefacción) ;localización, circunstancias de aparición ,carácter,
ritmo, duración. Factores agravantes o aminorantes, manifestaciones
asociadas. Cuantificar dolor mediante escala análoga visual. Precisar
compromiso articular: distribución(simétrica,asimétrica). Presentacion
(aditiva, migratoria): numero: monoartritis, oligoartritis ,poliartritis ( + de
5)
 Cabeza: cefalea,traumatismos
Ojos alteraciones visuales (miopía ,hipermetropía
,astigmatismo,presbicia),uso de lentes ,diplopía ,escotomas ,solor ocular
,inflmacion)
Oidos alteraciones de la audición ,tinnitus ,dolor ,secreciones
 Nariz alteraciones en la olfacción (anosmia,hiposmia) rinorrea anterior o
posterior ,epistaxis ,obstruccion de fosas nasales ,prurito nasal
,estornudos
Boca alteraciones del gusto (ageusia) compromiso de labios,dientes ,encías
y lengua

3.- Antecedentes
A- Antecedentes Generales:
- Vivienda: …………………….
- Crianza de animales:
- Alimentación: …………………
- Vestimenta: ……………..
- Hábitos Nocivos: ………………..
- Situación económica social: ……………..
- Psicosociales: ……………………..
- Residencias anteriores: …………………….
- Ocupaciones anteriores: ………………………
- Inmunizaciones: ……………..
- Alergias (medicamentosas - Alimentarías):……………
- Transfusiones sanguíneas: ……………….

B- Antecedentes Personales Patológicos

- Enfermedades de la Infancia:
- Enfermedades de la Adolescencia: adultez: ………………………….
- Hospitalizaciones anteriores: ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……
- Intervenciones Quirúrgicas: ………………………….
- Transfusiones: ……………………….
- Tratamientos recibidos por ejemplo Radioterapia: ……………………..
- Medicinas que recibe el paciente : …………………………………..
…………………………………………………………………………………..

C- Antecedentes Familiares
Estado de salud o enfermedad, hábitos nocivos de los:
- Padres:…………………………………………
- Abuelos: ……………………………
- Hermanos: ………………………………….
- Esposo: ……………….
- Personas que están en contacto con el paciente: …………………..