Resumen TCC (MEB) (2015) (97p)

TEMA 1: CARACTERIZACIÓN DE LA INTERVENCIÓN CLÍCINA EN
MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA.
1. RECONOCIENDO UN PANORAMA HETEROGÉNEO.
 La intervención clínica en MC heterogénea por:

o Variedad en la Lógica Conceptual. Diferentes concepciones de MC
 Enfoque Cognitivo: Representación mental de la realidad. El cambio psicológico se
orienta a esas representaciones. Dos tendencias:
 Cognitivo-Conductual: Reestructuración cognitiva, afrontamiento de situaciones;
solución de problemas.
 Constructivista.
 Enfoque Contextual: Condiciones ambientales como determinantes de la conducta. El
cambio psicológico se orienta a cambios en el contexto.
o Variedad Logística: Distintas maneras de aplicación de la terapia.
 La intervención clínica tiene una doble tarea, Evaluación y Tratamiento. Una caracterización de la
intervención clínica que se atiene a esta heterogeneidad: El esquema A-B-C.
2. INTRODUCCIÓN DEL ESQUEMA A-B-C.
 EL A-B-C del enfoque cognitivo:

o A= Acontencimientos de la vida/ B= Creencias (belief) sobre los acontecimientos de la vida /
C= Consecuencias cognitivas o conductuales que definen el problema.
o Propuesto por Alberte Ellis en 1960. Adoptado por el modelo de Terapia Cognitiva de Beck.
o 1º de determinan la C ( problema en término conductuales) 2º se relacionan con las A
(Acontecimientos) 3º se intentan identificar la B ( creencias), que son las que se tratan de
cambiar.
o La terapia racional emotiva conductual, incluye la D de discusión entre el terapeuta y el cliente y
la E de experimentación de las nuevas creencias o B.
 El A-B-C del enfoque contextual:

o A= Antecendentes en que se da la conducta/ B= (behavior) Conducta / C= Consecuencias o
reforzadores de la conducta
o Cuatro condiciones antecedentes:
 Estímulo Condicionados: evocadote de conducta.
 Estímulos Discriminantes: control del estímulo.
 Operaciones de Establecimiento: alterar las funciones discriminativas y reforzantes de los
estímulos.
 Control del Lenguaje sobre la conducta.
o La conceptualización del problema se atiene al análisis funcional de la conducta, que se lleva a
cabo mediante:
 Entrevista clínica.
 Observación directa.
 Autoregistros.
 Exposición
 Escalas y cuestionarios.
o La conceptualización del problema psicológico tras en análisis funcional se dan por:
 Clases de conductas disponibles.
 Regulación de las conductas disponibles
o Una vez definido el problema en términos funcionales, el cambio como intervención sobre A y C
(antecedentes y consecuentes) para modificar B (conductas).
1 Resúmenes de Terapia de la Conducta. Miguel A Espina

o Se diferencian tres tipos de intervenciones:
 En base a la exposición a estímulos o situaciones evitadas.
 En base al manejo directo de contingencias: condiciones discriminativas y/o reforzantes.
 En base al control verbal, en la que el lenguaje como principal instrumento terapéutico.
3. OPERACIONES TERAPÉUTICAS QUE DEFINEN LA INTERVENCIÓN CLÍNICA EN LA

MC. Podemos distinguir 6 operaciones terapéuticas.
 Observación de la Conducta.
o Un proceso de evaluación, más que de intervención.
o Para establecer una línea base de la conducta del individuo.
o Observación participanten, durante el curso de la terapia.
 Presentación de Estímulos:
o Una tarea de evaluación.
o La exposición de algún reactivo para determinar la respuesta.
 Disposición de Condiciones Antecedentes:
o Condiciones Antecendentes A del modelo contextual.
o Control de estímulos: función discriminativa.
o Estímulo Condicionado: con base a la exposición.
 Disposición de Condiciones Consecuentes:
o Arreglo de las consecuencias de la conductas, manejo de contingencias.
o Varía según los contextos de aplicación:
 Sesión Clínica: las contingencias manejables, están provista por el terapeuta.
 Institucional: Educativo, psiquiátrico, comunidades terapéuticas.
 Cotidiano: Circunstancias diarias del cliente, mediadas por el propio cliente o alguna
persona cercana.
 Disposiciones Motivacionales:
o Operaciones de establecimiento: alteran el funcionamiento de los reforzadores y los estímulos
discriminativos.
 Disposición de Funciones Verbales:
o El lenguaje es tanto un medio como un objetivo del cambio psicológico.
o Cuatro tipos de operaciones verbales:
 Reglas que gobiernan la conducta no verbal:
 Descripción de las circunstancias de manera que ayuden al contacto con la
realidad.
 Prescripción de la conducta requerida o conveniente para una situación.
 Establecen Funciones Motivacionales:
 Alterar la función motivante tanto del reforzador como del discriminativo.
 Que reparan en la propia conducta verbal:
 Especificar las implicaciones de lo que se dice y modificar o ajustar el
significado.
 Reglas Autoclíticas: la conducta verbal que repara en otra clase de conducta
verbal del hablante. Los tendría que… debería…
 Alteración de la Reglas:
 Reglas que alteran el funcionamiento de las reglas establecidas en el “sentido
común”. Son un tipo de reglas autoclíticas.
 Diferentes formas de proceder:
o Diálogo Socrático.
o La Paradoja: descolocar y reestructurar el sentido común o contexto en el
que se inscribe el problema.
o Metáfora: Uso de semejanzas.

4.- CARACTERIZACIÓN DE LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA EN RELACIÓN CON OTRAS
TERAPIAS.
 Breves vs Largas:
o Breves las menores de 30 sesiones. 15 el punto de referencia.
o La duración entre 60 y 120 minutos.
o Establecer conjuntamente los objetivos por anticipado
 Directiva vs Permisiva:
o Directivas en las que el terapeuta adopta el papel activo:
 Intrepretando el material presentado por el cliente.
 Educativo: Dotar al paciente con una nueva explicación y terminología.
 Intervención práctica: Observación participante, director teatral.
 Activa vs Pasiva:
o Terapia directiva sujeto activo.
o Terapia permisiva sujeto pasivo.
 Orientada al problema vs Orientada a la personalidad:

o Al problema: resolver el problema sin plantear cambios estructurales.
o A la Personalidad: cambios más profundos (autoconocimiento analítico, crecimiento personal,
toma de responsabilidad, reestructuración cognitiva)
 Presente vs Pasado:
o Psicoanálisis en el pasado.
o Gestalt en el presente.
o MC en el presente pero diacrónica con base en el aprendizaje cara al futuro.
 Relación Colaboradora vs Autoritaria:

o Colaboradora: participación activa del cliente en la labor dirigida por el clínico.
o Autoritaria: un sentido impositivo (psicoanálisis, estratégica)
 Todas las unidades Problemáticas vs No todas:

o Una unidad problemática (un individuo, una familia, un grupo, una comunidad.
o Diversas unidades problemáticas

TEMA 2: LA SITUACIÓN ACTUAL DE LA TERAPIA DE LA CONDUCTA.
1.- INTRODUCCIÓN.
 No ha habido aportaciones teóricas o empíricas que hayan cuestionado los fundamentos de la terapia de
la contucta.
2.- LA FORTALEZA DE LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTAL (TCC).
 La es un referente de Eficacia en diferentes ámbitos de la salud, por:

o Uso de metodología experimental para demostrar lo que se dice.
o Evaluar los efectos de los programas. Eficacia mensurable.
o Programas claros, protocolozados y reproducibles.
3.- ÁREAS SUSCEPTIBLES DE MEJORA.
 Adaptar los tratamientos para que sean eficaces en todos los casos.
 Sustentar y fundamentar teóricamente los tratamientos: conocer cómo funcionan las tratamientos, que
variables median en la eficacia de los tratamientos.
3.1.- Cómo mejorar la TCC.
 Elementos en común que han hecho que se denominen como terapias de 3ª generación, que son:
o Más experimentación que interpretación de la conducta.
o Considerar las funciones de la conducta por encima de la conducta en sí.
o Importancia del contexto y en consecuencia del análisis funcional e individual.
o Buscar un sustento teórico general a los trastornos y las intervenciones.
o Destacar el papel de la emociones y de su experimentación.
o El lenguaje y la racionalización en segundo lugar.
o Considerar la relación terapéutica como un elemento clave.
o Adoptar una postura más educativa (permisiva) que correctiva (autoritaria).
3.2.- Principales nuevos desarrollos terapéuticos.
3.2.1. Terapia de Aceptación y Compromiso (TAC).
Fundamentos:
o Entronca con la tradición skinneriana.
o Los patrones de covariación del contexto son los que permiten predecir y modificar la conducta.
o Es un enfoque más correlacional que experimental.
o Considera que los problema psicológicos provienen del esfuerzo que las personas realizan por
minorizar las experiencias desagradables. Esos esfuerzos se mantienen por:
o La conducta de evitación se ve reforzada por disminuir temporalmente el malestar.
o Sentirse bien se convierte prácticamente en una obligación social.
o El lenguaje se hace cargo de esos valores socioculturales, por lo que tomar el mundo simbólico
del lenguaje como real, se convierte en el principal regular del comportamiento y agrava los
problemas psicológicos

Componentes:
o Aceptación: entender como normales las emociones desagradables.
o Defusión Cognitiva: desactivar el poder del lenguaje. Las palabras (pensamientos) no son
hechos.
o Yo en perspectiva: entre uno mismo y contextos concretos sin generalizar. Identificación vs
contextualización.
o Contacto con el momento presente: esfuerzo por la experimentación de lo que acontece
(mindfullness).
o Identificación y clarificación de valores: permita a la persona dirigir su actividad a lograr aquello
que considere que merece la pena.
o El compromiso de acción: tomar la riendas de su vida y llevarla a donde desee según sus
objetivos y valores.
Características de la terapia:
o Formato psicoeducativo con el uso de metáforas y la realización de diversos ejercicios y
actividades.
o Formato grupal e individual.
o Diversos Protocolos de Tratamiento.
Evidencia Empírica:
o En el tratamiento de los transtornos de ansiedad, depresión se ha mostrado eficaz.
o En el dolor crónico, al ser un proceso crónico la aceptación permite reducir los efectos sobre la
vida. Ha mostrado más eficacia que los tratamientos de TCC convencionales y los tratamientos
médicos.
o También ha tenido resultados positivos en sintomatología psicótica, adicciones, y en diversos
transtornos de la conducta.
Proceso Terapéutico:
o Compromete la credibilidad de los pensamientos disfuncionales desactivando la literalidad del
lenguaje.
o Flexibilidad Psicológica: estar abierto a las experiencias del momento presente y adaptar la
conducta a los objetivos y valores personales.
3.2.2. Activación Conductal.
Fundamentos:
o Orientada al tratamiento de la Depresión.
o Enfoque centrado en el contexto: contingencias de la conducta (cond. Operante)
o El aumento de la actividad y la posibilidad de obtener refuerzos mediante ella ha quedado
incrustado en las terapias cognitivas, especialmente la de Beck.
Componentes:
o Análisis funcional de la conducta para determinar cuáles pueden ser las conductas de evitación.
o Aceptación y puesta en marcha de planes de acción, previamente establecidos, con
independencia de su estado de ánimo.
o Formato individualizado de 15 sesiones. Sesiones bajo el acrónimo ACTION:
 A: (Asses): Analizar sus comportamientos en su contexto y en su función.
 C: (Choose): Elegir que conductas eliminar o activar.
 T: ( Try): Poner en práctica la conducta elegida.
 I: (Integrate): Integrar dicha conducta en las conductas habituales.
 O: (Observe): Observar los resultados.
 N: (Never give up): Nunca rendirse.
o La APA considera la Activación Conductual como un tratamiento bien establecido para el
tratamiento de la Depresión. (máximo grado de evidencia empírica)

3.2.3. Terapia Cognitiva basada en mindfulness.
Fundamentos:
o Centrarse en el momento presente: centrarse y sentir las cosas tal y como sucenden, sin buscar su
control.
o Apertura a la presencia de hechos: poner por delante los aspectos emocionales y estimulares
frente a la interpretación de ellos.
o Aceptación radical: sin hacer ningún tipo de valoración y aceptando la experiencia como tal.
o Elección de la Experiencias: La persona elije de forma activa en qué implicarse y una vez
elegida, debe vivirse y experimentarse tal y como es.
o Control: No se busca de forma directa el control de sus reacciones, sentimientos o emociones,
sino que los experimente tal y como se producen.
Componentes:
o Sus efectos terapéuticos son debidos a:
o Ver los pensamientos como procesos mentales y no como reflexiones verdaderas de la realidad.
o La disminución de las rumiaciones parce ser el factor clave para la reducción del distres, la
ansiedad y el estado de ánimo.
o El control atencional en el presente, mejora alguna funciones cognitivas.
o Promover la aceptación, previene el malestar de la evitación experimental.
o Otros efectos: la exposición, la clarificación de objetivos y valores, estabilidad emocional,
flexibilidad psicológica.
o Mindfulness para la depresión: programa psicoeducativo en grupos pequeños de 12
participantes, durante 8 semanas, con el objetivo de evitar la continua huida del malestar y la
infelicidad.
o Se aplica mindfulness, además de para la depresión, para ansiedad, trastornos de personalidad,
comportamiento alimentario, adicciones, psicosis, dolor crónico, oncología.
3.2.4. Terapia de Conducta Dialéctica.

Fundamentos:
o Marsha Linehan en los años 70 para el tratamiento de personas con alto riesgo de suicidio.
Componentes:
o Actuar de forma efectiva sobre el malestar emocional del paciente.
o Validación del sufrimiento del paciente es fundamental. Hacerle ver que las emociones que
experimentan están justificadas por las condiciones concretas que lo desencadenan.
o No huir del malestar, sino buscar formas más adaptativas de regulación emocional.
o La emoción domina sobre la razón. No tratar de señalar que es un razonamiento inadecuado el
que lo lleva a sentirse mal.
o Señalar que no hay soluciones perfectas. Siempre hay cierto riesgo.
o Aceptación y validación del comportamiento actual del paciente. Dicho comportamiento está
justificado funcionalmente.
o Destacar los comportamientos que interfieren en el tratamiento, que impiden reconocer las
emociones.
o Papel fundamental de la relación terapéutica.
o Planteamiento dialéctico: que sea la persona la que toma las decisiones considerando
explícitamente el grado de riesgo que asume.
o El tratamiento facilita que el paciente adquiera diversas habilidades:
 Desregulación y labilidad emocional que permite la regulación emocional adecuada.
 Mejorar la interacción social y el intercambio de refuerzos.
 Reducir el riesgo de lesiones y suicidio.

 Distinguir entre problemas y contextos específicos y la percepción de uno mismo y sus
capacidades.
o La APA considera la Conducta Dialéctica como un tratamiento bien establecido para el
tratamiento de los trastornos de personalidad límite.
3.2.5. Psicoterapia Analítica Funcional (PAF).
Fundamentos:
o Se basa en el conductismo radical y en análisis funcional de la conducta.
o Años 80 Kohlenberg y Tsai.
o La sesión terapéutica en sí, es el elemento principal del tratamiento.
o Porpone que se cree una relación terapéutica intensa y curativa en sí mima.
Componentes:
o El terapeuta debe detectar las conductas clínicamente relevantes (CCR):
 CCR1: que ocurren en la sesión y están controlados por estímulos aversivos de la propia
sesión.
 CCR2: conductas positivas del cliente que ocurren en la sesión, según va avanzando el
tratamiento.
 CCR3: interpertaciones del cliente acerca de su conducta, relacionando los sucesos
observado con lo aprendido previamente durante el tratamiento.
o Potenciación de las habilidades terapéuticas y mejora de la relación con el paciente.
o 5 reglas que han de guiar la relación terapéutica.
 Buscar las CCR.
 Provocar la ocurrencia de CCR1.
 Reforzar las CCR2.
 Observar los efectos reforzantes de la conducta del terapeuta sobre las CCR del cliente.
 Ofrecer interpretaciones sobre las variables que afectan a la conducta del cliente.
o El formato de aplicación habitual es el individual.
o Los estudios publicados de la aplicación de la PAF son principalmente descripción de casos.
3.2.6. Conclusiones y Perspectivas.
 Puntos Fuertes:
o Se dirigen a problemas graves y crónicos.
o Insistencia en los aspectos emocionales frente a los racionales.
o Importancia a la relación terapéutica y la comunicación con el cliente.
o Tomar una postura más colaborativa, más educativa que correctiva.
o Interés en la fundamentación teórica de las terapias, para conocer los motivos por los que son
eficaces.
o Interés por el análisis funcional, individual, ideográfico y de estudio de casos.
 Puntos Débiles:
o Poca evidencia empírica de algunos tratamientos.
o Tratamientos multicomponentes en los que es difícil estudiar de forma independiente cada
componente.
o Escasa difusión de los tratamientos.

4.- UNA PROPUESTA DE INTEGRACIÓN.
 Gross y Thompson han propuesto un modelo de regulación emocional que señala como se produce una
adecuada regulación o se dan las disfunciones.
o 1º Seleccionar la situación: elegir cuando entrar o no a una situación que puede desencadenar
una situación.
o 2º Modificación de la situación: lo que la persona hace para modificar su impacto emocional.
o 3º Despliegue de Atención: elige a que aspectos atender y a cuales no.
o 4º Valoración: supone un cambio cognitivo, al asignarle un valor a foco de atención.
o 5º Modulación: de la respuesta emocional que sobreviene después de todos los pasos anteriores.
 Bralow ha propuesto un modelo unificado de tratamiento basado en el anterior modelo.

o En la fase de selección el problema más común es la evitación conductual y la alternativa
terapéutica es la exposición.
o En la situación, el problema más común es la evitación emocional. Hay que aplicar
experiementos que hagan ver al cliente que esa evitación emocional tiene un efecto de seguridad
pasajero y que cronifica el problema.
o En la fase de atención, hay varios problemas como la distracción, la rumiación y la
preocupación. La alternativa terapéutica es la aceptación emocional y experiencial desde el
planteamiento del mindfulness.
o Durante la valoración, el problema más común es la descontextualización, y la forma de
proceder sería la revaloración situacional.
o Durante la respuesta emocional, el problema más común es la supresión emocional. La forma de
regulación sería actuar como si la emoción fuera distinta.

TEMA 3: FOBIAS ESPECÍFICAS.
2.- DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA.
2.1.- Definición y Clasificación.
 Las FE se da un miedo excesivo intenso y persistente que es excesivo o irracional y es desencadenado

por la presencia o anticipación de objetos o situaciones específicas.
 Ante los estímulos fóbicos aparece ansiedad e incluso ataques de pánico.
 La situaciones fóbicas son evitadas o se buscan conductas de seguridad para evitar las respuestas de
amenaza y ansiedad.
 Tipos de Fobias:
o Animal; Ambiente Natural; Sangre, Inyecciones y Dolor Corporal(SID), Situacional, otras.
 La personas con FE temer un posible daño, pero también pueden estar preocupadas por perder el
control.
 Las reacciones a pequeños animales y SID puede darse una reacción de miedo y también de asco.
 La emoción de miedo produce activación simpática, y la de asco activación parasimpática.
 En la fobia a SID suela darse una reacción difásica.
2.2.- Edad de Comienzo y Curso.
 7-8 años de mediana y 8-9 de media.

 En los adultos el trastorno tiende a cronificarse si no se trata.
2.3.- Epidemiología.
 65-75% son mujeres.

 75-90% sn fobias a animales, situacionales y ambiente natural.
 55-70% del tipo SID.
2.4.- Problemas Asociados.
 Son poco frecuentes los transtornos asociados a las FE, considerados como diagnóstico principal.

3.- MODELOS EXPLICATIVOS.
 Armfield ofrece su propio modelo de vulnerabilidad cognitiva. La percepción de impredecibilidad,
incontrolabilidad, peligrosidad y asco, son el núcleo de la vulnerabilidad psicológica.
3.1.- Etiología de las Fobias.
3.1.1 - Vulnerabilidad Biológica.

 Hipersensibilidad neurobiológica al estrés genéticamente determinada que incluye rasgos
temperamentales con alto componente genético como el neuroticismo, la introversión, la afectividad
negativa y la inhibición ante lo desconocido.
 También hay una fuerte influencia de factores no genéticos.
 Metaanalisis de McLeod: contribuyen a la ansiedad en la infancia (50% genéticos; 33% ambiente no
compartido y 17% ambiente compartido).
3.1.2- Vulnerabilidad Psicológica Generalizada.

 Percepción, basada en experiencias tempranas, de que las situaciones estresantes y las reacciones a
las mismas son impredecibles, incontrolables. Entre las experiencias se encuentra:
o Estilo educativo sobreprotector.
o Falta de cariño de los padres.
o Vínculos inseguros de apego.
o Eventos estresantes o traumáticos.
 Todos estos factores junto con estrategías ineficaces para afrontar el estrés y el apoyo social,
posibilitan la vulnerabilidad psicológica.
3.1.3.- Vulnerabilidad Psicológica Específica.

 La ocurrencia de tres tipos de experiencias de aprendizaje ante ciertos estímulos:
o La experiencia directa negativa con estímulos fóbicos. Depende de:
 La gravedad y frecuencia de la experiencia negativa.
 Menor número de experiencias fóbicas seguras.
 Exposición poco frecuente a la situación fóbica después de la experiencia negativa.
o Explicación no Asociativa: estímulos evolutivamente prepotentes que generan miedo a la
mayoría de las personas (serpientes o arañas), sin necesidad de aprendizaje asociativo.
o Aprendizaje Observacional: observar las experiencias negativas de otros antes esos estímulos.
 Los tres tipos de experiencias pueden interactuar entre sí, para generar un miedo intenso o una
fobia.
 Los niveles altos de estrés pueden aumentar la reacción a cualquiera de los tres tipos de
experiencias.
 Barlow ha propuesto una vía de adquisión que implica un proceso de adquisición errónea o
condicionamiento supersticioso a partir de la experiencia de falsas alarmas.
3.2.- Mantenimiento de las Fobias.

 Las conductas de evitación ante el estímulo fóbico es reforzada por:
o Alivio de la ansiedad a corto plazo.
o Supuesta prevención de las consecuencias negativas.
o Posible atención y apoyo de otros. Sobre todo en mujeres.
 Las conductas defensivas o de seguridad también producen un alivio temporal del miedo.
 Ambas conductas mantienen la fobia al impedir la invalidación de la expectativas de amenaza:
o Previene el procesamiento emocional adecuado de las amenazas.
o Cree haber evitado las consecuencias temidas.
 Ciertos errores cognitivos como sobrestimar los riesgos y subestimar los propios recursos también
ayudan a mantener las expectativas de peligro.
4.- EVALUACIÓN.
4.1.- Entrevista.
 La Entrevista para los Trastornos de Ansiedad de Brown, Di Nardo y Barlow, evalúa los diferentes
trastornos de ansiedad. En el caso de las FE:
o 17 estímulos o situaciones fóbicas de los 5 tipos de FE.
o En el presente y en el pasado.
o Historia de Tratamientos aplicados.
o Escala Hamilton de Ansiedad y Depresión.
 La Entrevista Clínica debe obtener información de:
o Situaciones temidas.
o Conductas problemáticas de tipo cognitivo.
o Condiciones agravantes o atenuantes del problema.
o Variables situacionales y personales.
o Interferencias del problema en la vida del cliente.
o Historia y fluctuaciones del problema.
o Intentos de tratamientos.
o Motivación y expectativas del tratamiento y resultado.
o Recursos y limitaciones del cliente.
o Entrevistar también a personas significativas.
4.2.- Cuestionarios.
4.2.1.- Cuestionarios Generales de miedo.
o Inventario de Reconocimiento de Miedos III. (Wolpe y Lang)
o Inventario de Exploración de Miedos para niños II (Burnha y Gullone)
o Cuestionario para Trastornos Emocionales Infantiles Relacionados con la Ansiedad. (Murris y
cols)
4.2.2.- Cuestionarios Específicos de Miedos y Fobias.
o Cuestionario de Claustrofobia (Radomsky).
o Escala del Miedo a Volar (Sosa).
o Escala de Expectativas de Peligro y Ansiedad para el Miedo a Volar ( Sosa)
o Escala de Evitación de Conducir y Viajar en Coche ( Stewart y Peter).
o Cuestionario de Miedo a los Accidentes ( Kuch, Cox y Direnfeld)
o Cuestionario de Acrofobia ( Cohen)
o Cuestionario de Miedos Médicos ( Kleinknecht)
o Inventario Multidimensional de la Fobia a la Sangre/Heridas. ( Wenzel y Holt)
o Inventario del Miedo Dental ( Kleinknecht)
o Inventario de Ansiedad Dental (Stouhard)
o Inventario de Conductas-Objetivo: el cliente especifica 5 conductas que le gustaría realizar y
puntúa la dificultad, la evitación y el miedo.
o Jerárquía Individualizada de Situaciones Temidas.
o Índice de Evaluación de Fobia Específica de Bados.
4.2.3.- Cuestionarios de Interferencia y Discapacidad.
o Cuestionario de discapacidad de Sheehan. Valora la disfunción en el trabajo la vida social y la
vida familiar, y el estrés percibido.
o Cuestionario de Interferencia.
4.3.- Autoregistros.
 Recoger información en el medio natural sobre las situaciones fóbicas, lo que la persona siente,
piensa y hace.
4.4.- Observación.
 En situaciones reales es oco factible para el terapeuta. Una alternativa es un familiar.
 Generalmente se realiza en situaciones artificiales.

5.- REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS.
5.1.- Eficacia del Tratamiento Psicológico.
 Poner tabla 4 de la pág. 103.

 La Exposición en Vivo (EV) cuenta con más datos sobre su eficacia. Reduce el miedo, la conducta
de evitación, las cogniciones amenazantes, la valencia afectiva negativa.
 El modelado participante, es una combinación de modelado y EV. Es útil cuando hay que enseñar
habilidades.
 Los Tratamientos de una Solo Sesión (TUS) de Ost más eficaz que el no tratamiento, y la
autoexposición en vivo, e igual de eficaz que la EV intensiva o 5 sesiones de EV.
 Exposición Imaginal, desensibilización sistemática y desensibilización y reprocesamiento mediante
movimientos oculares (DRMO), menos eficaces que EV o MP. Es útil para:
o Eventos y pensamientos internos.
o La EV no activa suficientemente el miedo.
o El cliente no se atreve con la EV.
o Situaciones en las que difícil o imposible trabajar en vivo.
 Exposición mediante Realidad Visiual (RV): Es una alternativa a la exposición imaginal.
 La combinación de EV, con respiración controlada, relajación y/o reestructuración cognitiva parece
eficaz, al menos en fobias dentales..
 La Terapia Cognitiva se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la claustrofobia, fobia dental y
miedo a volar.
 La Tensión Aplicada de Ost y Sterner incluye la tensión de grandes grupos musculares y la
aplicación de esta tensión durante la exposición a los estímulos fóbicos.
5.2.- Tamaño del Efecto.

 Los tamaños del efecto pre-post del tratamiento conductual en la medidas fóbicas específicas han
oscilado entre 1,42 y 2,06 para las distintas intervenciones (magnitud muy alta).
5.3.- Significación Clínica.

 El 80% de las personas con FE tratadas, mejoran clínicamente.
 Entre el 63 y el 68% pueden considerarse moderadamente o muy recuperados.
5.4.- Mantenimiento de los resultados.

 Las ganancias logradas suelen mantener hasta cuatro años, pero pueden volver si:
o Largo periodo de tiempo sin contacto con el estímulo fóbico.
o Contacto con situaciones fóbicas más difíciles que las practicadas, o en situaciones muy
sobresalientes
o Sufrir una experiencia traumática con la situación temida.
o Esperimentar altos niveles de estrés.
5.5.- Utilidad Clínica.

 Los resultados de las investigaciones controladas pueden generalizarse a la práctica clínica.
 Los tratamientos de autoayuda, con manuales y un contacto mínimo con el terapeuta se han
mostrado eficaces, sobre todo para los trastornos menos graves.

6.- PROGRAMA DE TRATAMIENTO.
6.1.- Exposición en Vivo: guías para su aplicación.
 Motivación:
o Favorecer la aceptación y cumplimiento del tratamiento con entrevista motivacional.
o Reforzar las exposiciones con actividades agradables y en un contexto lúdico.
 Entrenamiento en estrategias de Afrontamiento:
o Respiración controlada, relajación progresiva y restructuración cognitiva.
o Aumenta la eficacia de la EV y disminuye la probabilidad de rechazo.
 Justificación del Tratamiento:
o Conceptualización del trastorno y del tratamiento a aplicar, justificándolo y describiéndolo.
 Información sobre la Naturaleza de la Ansiedad:
o La ansiedad es normal, y aunque perturbadora no es peligrosa.
 Graduación de la Exposición:
o La exposición debe ser graduada en función de las características del cliente, condiciones
médicas, psicológicas, tiempo disponible…
 Jerarquía de Exposición:
o Ordenando de mayor a menor ansiedad las situaciones problemáticas para el cliente.
o Las situaciones deben ser descritas con suficiente especidicidad para poder ordenarlas y
manejarlas.
o Debe incluir las situaciones que ha afrontado y las que puede afrontar.
o Cuando haya miedo a las sensaciones corporales, la jerarquía puede incluir la inducción de
las sensaciones temidas.
o El número de situaciones suele oscilar entre 10 y 20, aunque lo más aconsejable es elaborar
una jerarquía por partes, según avanza la intervención.
 Duración de la Exposición: Tres perspectivas:
o Habituación de la ansiedad: Mantener la exposición hasta que se reduzca sustancialmente la
ansiedad.
o Aprendizaje correctivo: mantener o repetir la exposición hasta que el cliente aprenda que las
consecuencias que temen no ocurren o lo hacen raramente, o que pueden afrontar la
situación y tolerar la ansiedad.
o Autoeficacia: mantener o repetir la exposición hasta que el cliente sienta que tiene suficiente
control.
 Velocidad de la Exposición: (dar por superado un paso)
o Desde la Habituación: dos exposiciones consecutivas con ansiedad nula o leve.
o Desde el Aprendizaje: cuando el cliente aprenda que las consecuencias no ocurren.
o Desde la Autoeficacia: Sentir suficiente confianza para afrontar el siguiente paso.
 Periodicidad de la Exposición:
o Independientemente de la exposición clínica es recomendable 5-6 sesiones de AEV.
 Implicación en la Exposición:
o Los clientes mejoran cuando se implican en las exposiciones atendiendo a las reacciones
emocionales, reconociéndolo y aceptándolos.
o Eliminar gradualmente las estrategias defensivas.
 Nivel de Ansiedad durante la exposición:
o Hay que avisar al cliente que es normal y necesario que sienta ansiedad durante las
exposiciones, pero sin que sea tan alta que interfiera en el procesamiento emocional.
o SI aparece ansiedad anticipatoria, poner en práctica técnicas de afrontamiento.
 Ataques de Pánico durante la Exposición:
o Poco probables con la exposición gradual.
o Recordar al cliente que:
 Las sensaciones son desagradables pero no peligrosas, e irán desapareciendo.

 Si se produce un ataque de pánico hay que intentar permanecer en él hasta que
disminuya.
 Si no se aguanta hay que:
 Quedarse cerca.
 Tranquilizarse.
 Pensar en los problemas que han generado el problema.
 Volver a afrontar la situación.
 La participación del terapeuta. El terapeuta debe acompañar al cliente cuando:
o Presente ciertas fobias.
o No se atreva a empezar con las AEV.
o Se quede bloqueado.
o Cumpla con las AEV pero no baje la ansiedad.
o Sea un niño.
 La relación terapéutica:
o Cordial y empático.
o Firme pero no autoritario. No excesivamente permisivo.
o No recordarle demasiado las consecuencias negativas de su problema
o Debe alentar la dependencia del paciente.
 La colaboración de personas allegadas.
o Contar con otras personas allegadas, especialmente en los niños.
 La importancia de la Autoexposición:
o Los que practican diariamente la AEV tienen mejor resultados
 El empleo de Medicación:
o No parece que la medicación sea efectiva en las FE.
o Si toma medicación en las situaciones temidas, debe dejar de tomarla.
 Antes de comenzar la EV:
o La efectividad aumenta con las instrucciones de expectativas.
o El cliente debe pensar en los beneficios.
o Debe fijarse en los avances, pero éste no será lineal.
 Autoregistros y Revisión de AEV: Deben recoger:
o La fecha y actividad de exposición.
o La ansiedad máxima.
o Las acciones realizadas para mejorar la ansiedad.
o La satisfacción con la propia actuación.
 Programa de Mantenimiento:
o Que aliente la exposición continuada y perfeccionar las habilidades.
6.2.- Tratamiento en Una sola Sesión (TUS) Ost.

 Una sola sesión de 3 horas.
 Los clientes deben cumplir:
o Una fobia monosintomática y no asociada a otro problema.
o Estar muy motivados para aguantar la alta tensión.
o No obtener ninguna consecuencia positiva de la fobia.
o No haber ninguna consecuencia negativa predecible si supera la fobia.
 Fase Inicial de evaluación del problema, construir su jerarquía del miedo y justificar el tratamiento.
 El objetivo es que el cliente maneje las situaciones temidas sin excesiva ansiedad. Pero lo que
pretende el terapeuta es un sobreaprendizaje.
o 1º EV con modelado hasta que baja la ansiedad o se reducen las cogniciones.
o 2º EV sólo con las instrucciones del terapeuta y menor proximidad.
o 3º Practicar por sí mismo.
 Terminada la sesión se discute sobre la necesidad de no huir de las situaciones, sino tomarlas como
una oportunidad para seguir practicando.

6.3.- Ideas de Tratamiento para diversas fobias específicas.
6.3.1.- Fobia a volar en avión.

o Información sobre el funcionamiento de los aviones.
o Reestructuración Cognitiva: Hablar de la probabilidad de tener un accidente de avión.
o Respiración controlado y/o respiración.
o Exposición en Imaginación: practicar con ERV.
o Exposición en Vivo: realizar un viaje largo.
o Exposición Interoceptivas: autoinducción de las sensaciones temidas durante el vuelo para
comprobar que mantiene el control.
6.3.2.- Claustrofobia.
o EV, reestructuración cognitiva e información y la exposición interoceptivas-
6.3.3.- Fobia a Conducir.

o La EV es eficaz si el paciente tiene las habilidades necesarias para conducir.
o Demostrarle poco a poco que las sensaciones de ansiedad no dismunyen sus dificultades
para conducir.
o Cometer pequeños errores para someterse a las críticas de otros conductores y pasar de ellos.
6.3.4.- Fobia a la SID
o La EV con el paciente tumbado. Si se desmaya, cuando se recupere se sigue con EV.
o Utilizar la tensión aplicada de Ost y Sterner cuando el paciente sienta los primeros síntomas
de desmayo.
o No se aconseja la relajación, pues puede facilitar el desmayo
6.3.5.- Fobia Dental
o La EV con control de la exposición por parte del paciente.
6.3.6.- Fobia a Animales:
o Informar sobre el animal temido y corregir posibles creencias erróneas.
o EV y EV con modelado + reforzamiento.
6.3.7.- Fobia a las Alturas:
o EV y asegurar que iran reduciendose. Reestructuración cognitiva y ERV.
6.3.8.- Fobia a las Tormentas:
o EV es difícil por la baja frecuencia de tormenta.
o Trabajar la reestructuración cognitiva sobre las creencias erróneas.
o Contacto telefónico con el terapeuta durante las tormentas o tener las instrucciones muy
claras.

7.- PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO.
 Qué perspectiva es mejor utilizar para la duración de la exposición y dar un punto por superado?.
 ¿Uso de distracción y conductas defensivas durante la EV?
 ¿Estrategias de Afrontamiento durante la EV? Hace más aceptable la EV pero más compleja.
 No está claro que la Tensión controlada para Fobias SID sea superior a la EV.
 No hay suficiente investigación son la Exposición Interoceptiva.
 ¿Uso de Internet para FE?
 Resultados negativos del uso de fármacos ansiolíticos. Hay estudios favorables sobre fármacos que
ayudan al aprendizaje.

TEMA 4: TRASTORNOS DE ANSIEDAD GENERALIZADA.
2.1.- Definición y Clasificación.

 Ansiedad y Preocupación como elementos nucleares.
o Ansiedad es la respuesta emocional que acompaña a la anticipación de un peligro o
desgracia.
o Preocupación es una cadena de pensamientos sobre un peligro, con incertidumbre de
resultados.
 No confundir preocupaciones con Obsesiones:
o Preocupación: como pensamientos verbales.
o Obsesiones: cogniciones intrusas e inaceptables.
 TAG= Preocupación y ansiedad excesiva y persistentes sobre un número de acontencimientos,
difícil de contralar, que se manifiestan con inquietud y nerviosismo, cansancio.
 La tensión muscular es el síntoma somático más característico del TAG.
 Mayor activación fisiológica en TAG.
2.2.- Edad de Comienzo y curso.
 Edad media de 31 años.

 No suelen buscar tratamiento psicológico pues aceptan el trastornos como una forma de ser.
 60-70% son mujeres.
 Mas frecuente entre los 24 y 55 años.
 Más frecuente en el mundo accidental.
 Lo comorbilidad es frecuente sobre todo con la Fobia Social y el trastorno depresivo mayor..

3.- MODELO EXPLICATIVO.
3.1.- Etiología del TAG.

 Vulnerabilidad Biológica: hipersensibilidad biológica al estrés genéticamente determinada.
 Vulnerabilidad Psicológica: (Borkovec):
o Percepción de amenaza generalizada.
o Sentirse incapaz de afrontar eventos amenazantes.
o Surge de experiencias traumáticas y ciertos estilos educativos.
3.2.- Mantenimiento del TAG.

 Sesgo Atencional: hipervigilancia a posibles amenazas.
 Umbral bajo ante las ambigüedades y tienden a percibir las situaciones como amenanzantes.
 Intolerancia a la incertidumbre y activación emocional:
o Sesgos atencionales.
o Orientación negativa de los problemas.
o Creencia de que las preocupaciones son útiles.
o Estrategias de evitación.
 Tiene dificultad para identificar sus emociones e informan de más miedo.
 Se centran en amenazas futuras, sobre las que no pueden actuar ahora y la única forma de atacarlas
es de manera mental.
 Creencias de los pacientes con TAG:
o Preocuparse ayuda a descrubrir medios de evitar lo que se teme.
o Preocuparse es un medio eficaz de resolver problemas.
o Preocuparse motiva a llevar a cabo lo que hay que hacer.
o Preocuparse prepara para lo peor, protege de la emociones negativas.
o Preocuparse hace menos probable que ocurran las consecuencias negativas.
o Preocuparse ayuda a no pensar en otras cosas más perturbadoras.
o Preocuparse es un rasgo positivo de personalidad.
 Efectos de las Preocupaciones:
o Prevención o reducción del procesamiento emocional de la información amenazante. Evita
el contraste emocional negativo.
o Conductas de Seguridad: Cognitivas y conductuales dirigidas a prevenir la amenaza y
reducir la ansiedad.
o Ansiedad, deterioro de la ejecución de tareas, problemas de concentración….
 Wells ha señalado que con el paso del tiempo los clientes pasan a preocuparse por las
preocupaciones (metapreocupaciones). Esto tiene unos efectos:
o Mayor atención a los pensamientos negativos.
o Conductas de seguridad cognitivas.
o Conductas motoras de seguridad.
o Respuestas emocionales.

4.- EVALUACIÓN.
4.1.- Entrevista.
o Escala de Gravedad del Trastorno de Ansiedad
o Entrevista para los Trastornos de Ansiedad.
o Cinco preguntas ideales para decidir si preocuparse es desadaptativo.
4.2.- Cuestionario.
4.2.1. Cuestionarios de tipo diagnóstico.

 Permiten evaluar la posible existencia de TAG, aunque la confirmación del diagnóstico requiere de
una entrevista.
o Cuestionario de Preocupación y Ansiedad.
o Escala de Detección de Ansiedad Generalizada.
4.2.2. Cuestionarios de Ansiedad.

 La ansiedad hace referencia a muchas dimensiones. Los distintos instrumentos reflejan las distintas
dimensiones.
o Inventario de Estado-Rasgo para la Ansiedad Cognitiva y Somática de Ree y cols.
o Inventario de Ansiedad de Beck.
o Inventario de Ansiedad de Beck –Versión Rasgo.
o Escalas de Depresión, Ansiedad y Estrés.
4.2.3. Cuestionarios de Preocupaciones.
o Inventario de Preocupaciones del Estado de Pensilvania de Meyer.
o Inventario de Preocupaciones del Estado de Pensilvania para niños de Meyer.
o Cuestionario de Áreas de Preocupación.
o Por que preocuparse II
o Cuestionario de Metacogniciones.
o Escala de las consecuencias de preocuparse.
o Inventario de Consecuencias Percibidas de Preocupación
o Cuestionario de Metapreocupaciones
4.2.4. Cuestionarios sobre aspectos relacionados..

o Escala de Intolerancia hacia la incertidumbre.
o Cuestionario de Orientación Negativa hacia los problemas.
o Cuestionario de Evitación Cognitiva.
4.2.5. Cuestionarios Interferencia y discapacidad.
o Cuestionario de discapacidad de Sheehan. Valora la disfunción en el trabajo la vida social y la
vida familiar, y el estrés percibido.
o Cuestionario de Interferencia.

5.1.- Eficacia del tratamiento psicológico.

 Los focos principales de tratamiento son las preocupaciones excesivas y la sobreactivación
acompañante.
 Relajación muscular progesiva o relajación aplicada de Ost superiores a la TC de Beck, igual que la
TCC de Douglas e inferior que la Terapia Metacognitva de Wells.
 La Terapia Cognitiva de Beck( restructuración a cognitiva verbal y conductual en situaciones
inductoras de ansiedad) inferior que la relajación aplicada.
 Terapia Cognitivo Conductual: Más eficaz que las benzodiacepinas, y la psicoterapias analítica. No
ha demostrado más eficacia que la relajación o la TC de Beck. También puede aplicarse con
mayores y niños
o Entrenamiento para darse cuenta de los estímulos internos.
o Relajación.
o Reestructuración cognitiva.
o Exposición graduada.
o Estrategias de control de estímulos.
o Minimizar las expectativas y predicciones negativas.
o Vivir de acuerdo con los propios valores.
5.2.- Tamaño del Efecto.

 Comparación pre-post: magnitud alta en preocupaciones, ansiedad y depresión.
 Compación con grupo de espera: magnitud alta.
 Comparación con placebo: magnitud media.
5.3.- Significación clínica.

 El 70-75 % mejoran
 El 35-45% se recuperan
5.4.- Mantenimiento de los resultados psicológicos.

 Las mejoras conseguidas suelen mantener de 6 meses a dos años.
 El 20-40% de los pacientes tratados con TC o TCC reciben tratamiento adicional durante la fase de
seguimiento.
5.5.- Utilidad Clínica del tratamiento psicológico.

 Los resultados de las investigaciones en TCC pueden llevarse a la práctica clínica habitual.
 La TCC es muy eficaz en el tratamiento de los TAG. Son menores cuando los terapeutas no están muy
entrenados.
 La TCC por Internet tienen mejores resultados que la lista de espera, pero más abandonos que la TCC
presencial.
5.6.- Tratamiento Farmacológico.
 Las benzodiacepinas son útiles para los síntomas somáticos y en tratamientos a corto plazo.
 La buspirona no superior a las benzodiacepinas y se duda de su eficacia.
 La imipramina (ADT) mejora la ansiedad psíquica a largo plazo. Más abandonos por producir sus
efectos más lentamente.
 Los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina ISRS (sertralina, escitalopram, paroxetina) y
los Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Norpinefrina ISRN ( venlafaxina, duloxetina), junto
con la Pregabalina (anticonvulsivo y ansiolítico) son los fármacos más eficaces para los TAG.
 El tratamiento farmacológico de los TAG es más eficaz a corto plazo que los TC o TCC, pero tiene
muchas recaídas después de dejar el tratamiento y tiene mayor tasa de abandonos. Los TC y TCC tienen
efectos más duraderos.

6.- PROGRAMA DE TRATAMIENTO.
 La relajación , la TC y la TCC parecen igualmente eficaces.

 El tratamiento debe ser adaptado a las características del paciente.
 Es importante implicar a la familia.
 Analizaremos la TCC de Dugas. Su fin último es desarrollar una mayor tolerancia a la incertidumbre, la
cual es vista como el principal factor de mantenimiento del TAG. Incluye 6 modulos.
6.1.- Psicoeducación y entrenamiento en darse cuenta de la preocupaciones.

 Presentar los principios básicos de la TCC.
 Descripción detallada del TAG verbal y gráficamente.
 Darse cuenta de las preocupaciones: Identificarlas y distinguir entre:
o Preocupaciones de problemas actuales.
o Preocupaciones sobre problemas hipotéticos
6.2.- Reconocimiento de la Incertidumbre y exposición conductual.

 Hacer comprender el papel fundamental de la intolerancia a la incertidumbre, mediante analógias
 Alentar a reconocer y manejar la incertidumbre:
o Descubrir que estrategias de evitación o aproximación utiliza el cliente ante la incertidumbre.
o Aumentar la tolerancia: exponerse gradualmente a las situaciones de incertidumbre, eliminando
las estrategias de evitación y aproximación.
o Mantener los experimentos de exposición durante todo el tratamiento.
o No se trabaja con el cliente que es altamente improbable que ocurra lo que teme, lo cual no
permitiría abordar la intolerancia a la incertidumbre.
6.3.- Reevalución de la Utilidad de preocuparse.

 Identificar las creencias (utilidad) específicas sobre la utilidad de cada preocupación para el cliente.
 Cuestionar esas creencias específicas con actitud no crítica y normalizar la experiencia. Diversos
medios:
o Representación Abogado-Fiscal: Primero el cliente hace de abogado defendiendo las
preocupaciones y luego de fiscal acusando a las preocupaciones.
o Método Socrático: Cuestionando y reinterpretando la utilidad de las preocupaciones.
o Experimentos: Centrar su preocupación sobre las consecuencias de un evento venidero y no de
otro y luego comprobar las consecuencias. Verá si preocuparse vale para algo o no.
o Preguntas para desafiar las creencias de que las preocupaciones son útiles: Repasar Tabla 6 de la
página 189 sobre las

6.4.- Entrenamiento en Solución de Problemas.
6.4.1. Orientación hacia el problema.

 Las personas con TAG tienen una orientación negativa hacia los problemas.
 Diversas estrategias para mejorar la actitud hacia los problemas:
o Reconocer los problemas antes de que sea tarde, reconiendo las emociones negativas como
señales y elaborando una lista de problemas que suelen repetirse.
o Ver los problemas como una parte normal de la vida. Todo el mundo tiene problemas.
o Ver los problemas como retos y no como amenazas.
6.4.1. Habilidades de Solución de Problemas.

 Refinar las habilidades de resolución de problemas no desde un punto de vista de aprendizaje de nuevas
habilidades sino en cómo utilizar dichas habilidades de un modo más eficaz.
o Definición y formulación del problema.
o Generación de soluciones.
o Toma de decisión.
o Aplicación de la solución y comprobación de su utilidad.
6.5.- Exposición Imaginal.

 Mostrar que intentar evitar los pensamientos es contraproducente. Experimento del Oso Blanco.
 Identificar los miedos nucleares con la técnica de la flecha descendente: ¿qué pasaría si…? hasta que no
de una respuesta.
 Una vez identificado los miedos nucleares:
o El cliente escribe en casa la primera imagen a utilizar describiendo en primera persona la
situación temida, con detalles y con las reacciones cognitivas y emocionales y sin elementos de
neutralización y acabando con un elemento de incertidumbre.
o El terapeuta revisa y mejora el borrador.
o El cliente graba la narración del texto
 1ª exposición en consulta. Se informa que va a ser difícil y no exitosa.
 El terapeuta medirá la ansiedad tras cada 5 min de esposición.
 Al final de la sesión el cliente informará de la ansiedad durante la exposición.
 Cuando una exposición tiene éxito en consulta, se manda como tarea 1-2veces/día para casa.
6.6.- Prevención de Recaídas.

 Se revisan los conocimientos y habilidades aprendidas.
 Recordarle que habrá momentos de ansiedad y preocupaciones y que debe tomarlos como una
oportunidad para aplicar lo aprendido.
 Distinguir entre un contratiempo y una recaída.
 No plantear el abandono completo de la medicación hasta el final de la terapia.

7.1.- Terapia Integradora de Newman.

 Plantea que los pacientes con TAG no sólo se preocupan sino que aumentan la probabilidad de
experimentar consecuencias interpersonales negativas.
 Aplica las TCC tradicionales y técnicas para alterar las pautas problemáticas de relacionarse:
o Problemas actuales en las relaciones interpersonales.
o Orígenes de los problemas interpersonales actuales.
o Dificultades interpersonales que surgen en la relación con el terapeuta.
o Procesamiento emocional en el aquí y ahora de los efectos asociados con los dominios
anteriores.
7.2.- Terapia Metacognitiva de Wells.

 El tratamiento debe centrarse en las metapreocupaciones en lugar de en las preocupaciones tipo1.
 El cliente debe dejar los intentos de controlar sus pensamientos y en cambio, dejar que estos pasen.
7.3.- Terapia de Regulación de las Emociones de Mennin.

 Plantea que los pacientes con TAG:
o Experimentan emociones negativas de modo más fácil.
o Tienen problemas para identificar y comprender las emociones.
o Utilizan preocupaciones y estrategias ineficaces.
7.4.- Terapia Conductual basada en la Aceptación Roemer y Orsillo.

 Plantean que los pacientes con TAG:
o Creen que sus experiencias internas negativas son permanentes y constituyen una característica
definitoria de la persona
o Evitación Experiencial: evitan las experiencias internas percibidas como amenazantes.
o Restricción conductual.

TEMA 5: FOBIA SOCIAL.
2.1.- Definición.
 Miedo intenso y persistente ante una o varias situaciones sociales o de actuación en público, en las que
la persona se ve expuesta a la observación y o evaluación por parte de los demás y en las que se anticipa
un resultado negativo.
 El individuo intenta evitar las situaciones o las soporta con elevado malestar.
 La característica esencial es la falta de seguridad del individuo acerca de si van a caer bien o si pueden
ser criticados o rechazados.
2.2.- Características Clínicas.

 A nivel conductual: inhibición o déficit conductuales en situaciones de interacción social y
comportamientos de escape y evitación.
 A nivel fisiológico: las manifestaciones típicas de la ansiedad.
 A nivel Cognitivo:
o Conciencia excesiva de uno mismo. Focalización atencional en sí mismo.
o Evaluación de las situaciones sociales como amenazantes.
o Atención a información relacionada con el fracaso social.
o Guiarse por creencias preconcebidas.
2.3.- Las Situaciones Sociales Temidas.

 Situaciones Interactivas: mantener conversaciones vs. Situaciones No Interactivas: hablar en público.
 Categorias Primarias:
o Interactuar en contextos formales.
o Interactuar en contextos informales.
o Interactuar requiriendo comportamientos asertivos.
o Cuando son observados mientras realizan algún comportamiento.
 Clasificación de Caballo y cols:
o Interacción con el sexo opuesto.
o Quedar en evidencia
o Interacción con desconocidos.
o Hablar en público o con superiores.
o Expresión asertiva.
2.4.- Clasificación Diagnóstica.
 Revisar Tabla 1 página 224 y tabla 2 de la página 225
 Entre el 3% y el 13%. Más en países occidentales.
 Entre los trastornos más frecuentes después de la depresión, las fobias específicas y el alcoholismo.
 Si no se trata dura toda la vida.
 Más frecuente en mujeres en la población general, no así en la población clínica.

3.1.- Variables Biológicas.

 Heredabilidad del miedo: hay una moderada influencia genética.
 Vulnerabilidad del SNA: labilidad del SNA por una producción excesiva de catecolaminas.
 El temperamento: La inhibición conductual en la infancia está relacionada con la FS.
 La sensibilidad a la Ansiedad: por una interpretación inadecuada de sus sensaciones corporales.
3.2.- Variables del ambiente/ contexto.

 Largos periodos de separación de los padres durante la infancia.
 Pérdida de alguna relación cercana con un adulto.
 Psicopatología de los padres.
 Intimidación o abuso familiar.
3.3.- El aprendizaje de los miedos sociales.

 Condicionamiento directo entre el objeto fóbico y una experiencia aversiva y mantenimiento de la
evitación por condicionamiento operante.
 Exposición a situaciones sociales aversivas.
 Transmisión de información y/o instrucciones.
 Condicionamiento Vicario.
3.4.- Un modelo Integrador para la explicación de la fobia social generalizada (FSG).

 Kimbrel propone tres subsistemas en el cerebro:
o Sistema de Lucha-Huida-Inmovilidad (SLHI)
o Sistema de Aproximación Conductual (SAC)
o Sistema de Inhibición Conductual (SIC).
 Según el modelo establece las causas distales del FSG:
o Factores genéticos: Altos niveles de activación del SLHI y SIC.
o Temperamento: Inhibición Conductual en la infancia.
o Experiencias de sensibilización y habituación social.
o Experiencias estresantes: alteran la vulnerabilidad genética y temperamentales.
o Sensibilidad del SAC: baja sensibilidad del SAC.
 Según el modelo establece las causas proximales del FSG:
o Variables situacionales.
o Diferencias individuales en el procesamiento de la información y en la sensibilidad del SIC y
SLHI
o Estímulos estresantes actuales: llevan a un aumento de la evitación y la ansiedad social.
o Factores de Mantenimiento:
 Procesamiento sesgado de la información.
 Comportamientos de evitación son reforzados.
 Tengan pobre actuación en situaciones sociales lo cual aumenta la ansiedad.

4.- EVALUACIÓN.
 Las Entrevistas estructuradas más usadas son:

o CIDIS:
 entrevista estructurada por módulos
 para medir los trastornos mentales, uso de recursos sanitarios y farmacológicos….
 Se usa para estudios epidemiológicos.
 La fiabilidad para la FSG es variable según los estudios (0,35 A,64)
o ADIS-IV-L:
 Estructurada por módulos.
 Permite hacer diagnósticos diferenciales en los trastornos de ansiedad.
 Mide si se experimenta temor, ansiedad.
 Mide si se preocupa mucho por hacer algo.
 Presenta un listado de posibles situaciones sociales en las que puede experimentar
ansiedad y tiene que puntuarlas.
 Buena fiabilidad (0,67 a 0,86).
 Medidas de Autoinforme con cuestionarios:
o SPAI: Inventario de Andiedad y Fobia Social:
 2 Escalas una para FS y otra para Agorafobia.
 Mide manifestaciones a nivel cognitivo, somático y conductual.
o LSAS: Escala de Ansiedad Social de Leebowitz:
 Evalúa el rango de situaciones sociales que temen y evitan los individuos con FS.
o La SPS y la SIAS: Escala de Fobia Social y la Escala de Ansiedad en Interacción Social.
 SPS se refiere más al temor en las situciones de actuación.
 SIAS a las situaciones de interacción.
o El SPIN: Inventario de Fobia Social:
 Evalua los síntomas en ansiedad social.
o Los anteriores han sido desarrollados en países Anglosajones. Para los hisponohablante el
Cuestionario de Ansiedad Social (CASO) para adultos de Caballo y cols que evalúa las cinco
dimensiones que este autor propone.
 Utilización de Autorregistros: Muy útil para la realización de análisis funcionales.
 Analizar la comorbilidad con otros trastornos y valorar si son causa o consecuencia de la FS.
 Protocolos de Intervención Psicológica para Adultos con Fobia Social.

o El tratamiento de referencia, por su eficacia y pocas recaídas es la Terapia Cognitiva Conductual
en Grupo (TCCG) de Heimbreg y cols. “gold standard”.
 Dos primeras sesiones a identificar los pensamientos negativos.
 Resto a enfrentarse gradualmente a las situaciones temidas.
o Más reciente la Terapia Cognitiva Conductual Comprensiva (TCCC):
 Exposición en vivo + Terapia Cognitiva de Beck y EHS.
o Terapia Cognitivo Conductual Grupal de McEvoy.
o Protocolo de Tratamiento Individual de Clark:
 Enseñar un marco de referencia cognitivo para interpretar las situaciones sociales.
 Pruebas Empíricas de los tratamientos:
o Revisar tabla 4 pags 245-250.

6.-DESARROLLO DE UN PROGRAMA PARA EL TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL
DE LA FOBIA SOCIAL.
 Adaptado a las cinco dimensiones planteadas por Caballo y cols.
 Intervención grupal de 6 a 8 personas, con sesiones semanales de 2,5 horas.
 15 sesiones más tres sesiones de seguimiento a los 3,6 y 12 meses.
 SESIÓN PRETATAMIENTO ( Individual 90 min)
o Explicación del Grupo Terapéutico:
 LA participación es voluntaria y condicionada a que cumpla con los criterios de FSG y
pueda beneficiarse de la terapia.
o Evaluación de los participantes:
 Aplicación de CASO: para aclarar la pertinencia del programa.
 Aplicación de ADIS-IV-L.
o Criterios de Inclusión/Exclusión:
 Inclusión: participación voluntaria, ansiedad en tres dimensiones de CASO, cuatro
situaciones con FS.
 Exclusión: trastorno bipolar o psicótico.
 PRIMERA SESIÓN.
o Presentación del terapeuta y los miembros del grupo.
o Normas básicas de funcionamiento: confidencialidad, puntualidad, compromiso.
o Frecuencia, duración y objetivos del programa:
 Que el sujeto se exponga a situaciones sociales temidas sin ansiedad.
 Desarrollar competencias cognitivas conductuales adecuadas para este tema.
 Hacer menos vulnerable al sujeto ante las situaciones sociales.
o Explicación actualizada de la FSG.
o Explicación de los fundamentos del tratamiento: de
 La relajación, la respiración, la reestructuración cognitiva, la exposición y el EHS.
o Evaluación de la Motivación y expectativas del cliente.
o Entrenamiento en Respiración Abdominal.
o Entrenamiento en Relajación Progresiva de Jacobson.
o Importancia de las tareas para casa y se ponen las primeras:
 Práctica de respiración abdominal y relajación progresiva.
 SEGUNDA SESIÓN.
o Repaso de las tareas para casa.
o Determinación de la Ansiedad Situacional.
 Se presentan los mitos sobre la ansiedad.
 Se ponen ejemplos de ansiedad adaptativa.
 Se enseña la escala USA (0-100).
 El objetivo no es la ansiedad 0 sino la ansiedad soportable.
o Reestructuración Cognitiva.
 Presentación de los principios ABC de la TREC (terapia racional emotivo conductual):
 A: Acontencimiento activantes.
 B: Creencias sobre A:
 C: Consecuencias emocionales producidas por B.
 Identificación de los pensamientos automáticos desadaptativos.
 Determinar si los pensamientos son racionales.
 Ilógicos, inconsistentes, absolutistas, perturbadores, no ayudan a conseguir los
objetivos propuestos.
o Práctica de Relajación Rápida: Tensión global y luego soltarlos.
o Asignación de Tareas para casa:
 Autorregistro de situaciones de la vida puntuadas según USA en tramos de 10 puntos.
 Autorregistros de práctica de relajación rápida.
 TERCERAA SESIÓN.
o Continuar con la Reestructuración Cognitiva.
 Cuestionamiento de los pensamientos:
 Debate cognitivo sobre los pensamientos desadaptativos recogidos en los
autorregistros.
o Presentación de los derechos humanos básicos.
o Introducción al campo de la Habilidades Sociales.
o Presentación de los componentes moleculares de las Habilidades Sociales:
 Los componentes no verbales, para lingüísticos y verbales de la conducta socialmente
habilidosa.
o Diferenciación entre los tres tipos de respuestas:
 Asertivo.
 No asertivo.
 Agresivo.
o Práctica de la relajación diferencial.
o Asignación de tareas para casa:
 Identificación de los pensamientos desadaptativos.
 Recoger posibles violaciones de los propios derechos.
 CUARTA SESIÓN.
o Introducción al ensayo de conducta como parte del entrenamiento en las dimensiones
específicas.
 Entrenamiento específico en la interacción con desconocidos (1ª dimensión)
o Presentación de la Hoja de Autorregistro Multimodal:
 Grado de ansiedad USA antes de realizar la exposición.
 Pensamientos desadaptativos.
 Duración de la situación.
 Pensamientos racionales alternativos.
 Conductas llevadas a cabo.
 Grado de ansiedad final.
 Enfrentarse a dos situaciones de interacción con desconocidos y rellenar el autorregistro
multimodal.
 Elegir una situación que le sea particularmente difícil de esta dimensión.
 QUINTA SESIÓN.
o Entrenamiento específico en la interacción con desconocidos (2ª sesión).
 Se trabaja con la situación difícil de esta dimensión elegida por el individuo
 Enfrentarse a dos situaciones de interacción con desconocidos más difíciles y rellenar el
autorregistro multimodal.
 SEXTA SESIÓN.
o Entrenamiento específico en la interacción con el sexo opuesto (2ª dimensión).
 Enfrentarse a dos situaciones de interacción con el sexo opuesto y rellenar el autorregistro
multimodal.

 SEPTIMA SESIÓN.
o Entrenamiento específico en la interacción con el sexo opuesto (2ª sesión).
 OCTAVA SESIÓN.
o Entrenamiento específico en Expresión Asertiva de Molestia, Enfado o Desagrado (3ª
dimensión).
 Enfrentarse a dos situaciones de Expresión Asertiva de Molestia, Enfado o Desagrado y
rellenar el autorregistro multimodal.
 NOVENA SESIÓN.
o Entrenamiento específico en Expresión Asertiva de Molestia, Enfado o Desagrado (2ª sesión).
 DÉCIMA SESIÓN.
o Entrenamiento específico en Quedar en Evidencia/ Hacer ridículo (4ª dimensión).
 Enfrentarse a dos situaciones de Quedar en Evidencia/ Hacer ridículo y rellenar el
 UNDÉCIMA SESIÓN.
o Entrenamiento específico en Quedar en Evidencia/ Hacer ridículo (2ª sesión).
 DUODÉCIMA SESIÓN.
o Entrenamiento específico en Hablar o Actuar el Grupo/ Interacción con Personas con Autoridad
(4ª dimensión).
 Enfrentarse a dos situaciones de Hablar o Actuar el Grupo/ Interacción con Personas con
Autoridad y rellenar el autorregistro multimodal.
 DECIMOTERCERA SESIÓN.
o Entrenamiento específico en Hablar o Actuar el Grupo/ Interacción con Personas con Autoridad
(2ª sesión).

 DECIMOCUARTA SESIÓN.
o Revisión de los progresos de cada miembro del grupo.
o Establecimiento de Objetivos a corto y largo plazo, así como algunas tareas a realizar.
 SEGUIMIENTO.
o A los 3, 6 y 12 meses.
o Para evaluar, reforzar y retroalimentar la generalización de aprendizajes.
7.- PRESPECTIVAS DE TRATAMIENTO.

 El TCC para la FS está empíricamente validado y es el tratamiento de elección.
 La estragias de este tratamiento: relajación, reestructuración cognitiva, EHS y la exposición han
demostrado su eficacia.
 La duranción de 10 a 12 semanas podría reducirse con el uso de las nuevas tecnologías y las redes
sociales.
 Un asignatura pendiente es la prevención:
o Programas de EHS para niños con Inhibición Conductual.
o Estos programas de prevención ayudarían a disminuir el acoso escolar.
o Intervenir en la infancia y primeros años de la adolescencia.

TEMA 6: TRASTORNOS DE ANGUSTIA Y AGORAFOBIA.
2.1.- Características del Pánico y del trastorno de Angustia.
 Presencia de crisis de angustia repetidas e inesperados , al menos durante un mes y:

o Preocupación por la aparición de los ataques. Ansiedad anticipatoria
o Preocupación por las consecuencias de los mismos. Por enfrentarse al propio pánico.
o Cambios en el comportamiento como consecuencia de los ataques.
 Un subtipo sería el trastorno de angustia sin miedo. Activación fisiológica sin componente cognitivo.
 Los trastornos de angustia puede clasificarse en:
o Según la predictibilidad: Esperados o Inesperados.
o Según Identificabilidad: Señalados o No señalados.
 A pesar de la creencia de que los ataques de pánico son inesperados, la mayor parte están relacionados con
ciertas situaciones o actividades, pero a los pacientes les cuesta identificar estas situaciones.
 El ejemplo de ataque de pánico impredecible serían las crisis de angustias nocturnas. Pueden deberse a una
activación del sistema de detección de estímulos significativos mientras dormimos.
2.2.- Características de la Agorafobia.
 Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil y la
evitación de esas situaciones.
 La ansiedad anticipatoria de que vuelva a ocurrir el ataque es el elemento más perturbador de la vida del
paciente. Miedo al miedo.
 Las situaciones más habitualmente evitadas son: lugares públicos con gran número de personas, lugares
elevados o cerrados, espacios abiertos, medios de trasporte.
 En ocasiones la agorafobia no llega a provocar la evitación, pero el paciente se enfrenta a esas situaciones
con gran ansiedad o con conductas de seguridad.
 La agorafobia es un trastorno independiente de los trastornos de angustias. EN muchas ocasiones están
relacionados, por eso se habla de trastornos de angustia con agorafobia.
 Crisis de Angustia del 3 al 5%. El trastorno de Angustia del 1,5 al 3%. El doble en mujeres que en hombres.
Empieza al final de la adolescencia o en la cuarta década.
 La Agorafobia es más frecuente en mujeres. Del 2 al 6%. La mayor parte de los que acuden a consulta
también presentan trastornos de angustia.

3. MODELOS EXPLICATIVOS.
Teoría de la triple vulnerabilidad: Biológica, Psicológica y Psicológica específica.
3.1.- Factores de Vulnerabilidad.

 Genética y Temperamento:
o Neuroticismo o tendencia a experimentar emociones negativas en respuesta a estímulos estresantes.
 Sensibilidad a la Ansiendad:
o Miedo al Miedo. Miedo a las sensaciones y síntomas relacionados con la ansiedad, basado en la
creencia de que tienen consecuencias dañinas
 Historia de enfermedades médicas y abusos:
o Problemas respiratorios y mala salud parental.
o Abusos físicos o sexuales.
 Conciencia Interoceptiva:
o Habilidad incrementada para detectar las sensaciones somáticas.
 Inicio de la crisis de Angustia.
o Suelen darse en público. Sensaciones que impiden el adecuado funcionamiento, situaciones en las
que no pueden escapar o implican una mala evaluación social.
3.2.- Factores de Mantenimiento.
 Condicionamiento Interoceptivo:
o Con el tiempo las sensaciones corporales que acompañan al miedo se convierten en los propios
estímulos condicionados que producir las nuevas respuestas.
 Interpretación catastrofista de las sensaciones corporales:
o Ideas muy arraigadas de que las sensaciones que acompañan al trastorno de angustia causaran daño
físico o mental.
o Las conductas de evitación tanto explícitas como sutiles ayudan al mantenimiento de las creencias
negativas sobre las sensaciones.

4.- EVALUACIÓN.
4.1.- La entrevista.
 Es el primer acercamiento. Deben explorarse todos estos aspectos.

o Descripción de las crisis.
o Aspectos topográficos.
o Situaciones en las que suele ocurrir.
o Ansiedad anticipatoria
o Situaciones evitadas.
o Grado de Ansiedad, si se enfrenta a la situación.
o Conductas de seguridad.
o Cogniciones respecto a la ansiedad.
o Historia de desarrollo del problema.
o Variables de Personalidad, Personales y Ambientales.
o Consecuencias del problema.
o Intentos de control autónomos.
o Tratamientos previos y actuales.
o Expectativas y motivación.
o Otros trastornos psicológicos asociados.
 Un modelo de entrevista es la Entrevista para los Trastornos de Ansiedad de Brown, Di Nardo y Barlow
4.2.Cuestionarios y Autoinformes.
 Cuestionarios Generales:
o Cuestionario de Miedo.
o Inventario de Ansiedad de Beck.
o Inventario Estado Rasgo de ANsiendad.
 Cuestionarios Específicos para Angustia y Agorafobia:
o Inventario de Movilidad para la Agorafobia.
o Escalas de Autoeficacia para la Agorafobia.
o Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas y Cuestionario de sensaciones corporales.
o Cuestionario de ataques de pánico.
o Escalas de autovaloración del pánico.
 Suelen exagerar las crisis.
 Falta de cumpliento.
 La observación objetiva de lo que ocurre, dejando apartadas las valoraciones, reduce la afectividad
negativa.

5.- TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE ANGUSTIA Y AGORAFOBIA.
 A mediados de los 80 se insistía mucho en la exposición en vivo, pues se consideraban los trastornos de
angustia como producto del condicionamiento clásico. Posteriormente se fueron introduciendo más
elementos cognitivos.
 Actualmente no se tienen en cuenta la EV pues no ha demostrado eficacia y si los programas de tratamiento
cognitivo-conductual.
5.1.- Programa de Terapia cognitiva para el trastorno de Angustia de Clark.
 Se base en la reestructuración de la interpretación errónea y catastrofista de las sensaciones corporales.

 Incluye también un componente conductual como la exposición interoceptiva con pequeños experimentos.
 Tareas para casa con registros de crisis, los pensamientos negativos, las respuestas racionales.
5.2.- Programa de Tratamiento para el control del Pánico de Barlow.
 Componente educativo, entrenamiento en respiración, reestructuración cognitiva, exposición interoceptiva y

exposición en vivo para la agorafobia
 Es el tratamiento más estudiado, con amplio apoyo empírico y se considera un tratamiento bien establecido.
5.3.- Componentes de la Terapia Cognitivo- Conductual.

 Se considera un tratamiento bien establecido.
5.3.1.- Educación.
 Una fase psicoeducativa sobre la naturaleza del trastorno de pánico y ansiedad para corregir las ideas
erróneas sobre los síntomas de pánico.
 Distingue entre ansiedad como un estado de preparación para una amenaza futura y pánico como una
emoción suscitada por un peligro inminente.
5.3.2.- Entrenamiento en Respiración.

 Tiene mucho sentido al principio del tratamiento por la sensación de control que proporciona al paciente.
 El tratamiento no puede basarse en la eliminación de los síntomas, para que no se entienda como una
conducta de seguridad.
5.3.3.- Relajación Aplicada.

 Entrenamiento en relajación muscular progresiva para utilizarla como una estrategia de afrontamiento ante
señales productoras de ansiedad.
 Proporciona una contra-respuesta de control y éxito ante la tensión.
5.3.4.- Restructuración Cognitiva.

 Conceptualización cognitiva del problema.
 Entender los pensamientos como hipótesis y no como hechos reales.
 Categorización de las cogniciones en función del error.
 Diálogo socrático para el descubrimiento de nuevas conceptualizaciones que aporten pensamientos
alternativos para remitir el miedo y la ansiedad.

5.3.5.- Exposición en Vivo e Interoceptiva.
 Tiene dos objetivos:
o Desmentir las expectativas catastrofistas de las cognciones erróneas.
o Extinguir las respuestas emocionales erróneas.
 Exposición en Vivo a los contextos generadores de ansiedad:
o Lo habitual es hacerla graduada y demorada, pero tiene los mismo resultados que la exposición
másiva y no graduada, y peores resultados que a largo plazo.
o Eliminar las conductas de seguridad durante la exposición.
o Es una estrategia bien establecida para la agorafobia y sólo probablemente eficaz para el trastorno de
angustia.
 Exposición Interoceptiva:
o Para desensibilizar al paciente de los síntomas fisiológicos que acompañan a las crisis de angustia y
reestructurar las interpretaciones catastrofistas.
o Métodos que inducen los mismo síntomas qie los relacionados con las crisis de pánico
(hiperventilación, dar vueltas en una silla, respirar a través de un tubo, correr, tensión muscular,
girar la cabeza, etc)
o Se explica el concepto de condicionamiento interoceptivo y los métodos, para que el paciente los
practique 3 a 5 veces al día, para que se vaya desensibilizando. Posteriormente se hace con
actividades más naturales.
o Debe anotar la intensidad de la sensación y de la ansiedad generada.
5.3.6.- Otros enfoques terapéuticos.

 Terapia Intensiva Focalizada en las Sensaciones:
o 8 días consecutivos,
o Empiezan por una fase educativa y de preparación cognitiva.
o Varios días de exposición masiva, no graduada, provocando deliberadamente los síntomas de la
ansiedad, sin permitir la reducción de la activación.
o Un módulo de prevención de las recaídas.
 Terapia cognitivo-conductual de aceptación incrementada para el pánico.
o TCC estándar más mindfulness y discusión sobre la importancia de incluir actividades valiosas ante
la ansiedad.

6.- PROGRAMA PROPUESTO PARA EL TRATAMIENTO DEL PÁNICO Y LA AGORAFOBIA de
Barlow.
 El libro plantea 12 capítulos. La terapia se plantea en 12 sesiones semanales, que no se corresponden con
los capítulos del libro. (Tabla página 320)
 Capítulo 1. La naturaleza del trastorno de pánico y agorafobia.

o Se explica la naturaleza de la ansiedad para que la persona identifique las diferentes situaciones.
o Se explica no inapropiado de las estrategias para controlarlas.
o Exposición del programa y del grado de implicación y participación.
 Capítulo 2. Aprendiendo a registrar el pánico.

o Enseñar a la persona a autoobservar sus estados de ansiedad y a registrarlos con:
 Registro de ataques de pánico.
 Ansiedad y estado de ánimo diario.
 Registro de progreso.
 Capítulo 3. Ciclos negativos del pánico y agorafobia.

o Se explican los síntomas físicos, los pensamientos y las conductas.
o Se explica cómo estos tres elementos se interrelacionan y se retroalimentan., con ejemplos.
o Después se analizan estos elementos en sus propios ataques.
 Capítulo 4. Los ataques de pánico no son peligrosos.

o Identificar las creencias erróneas del paciente sobre las consecuencias de los síntomas.
o Hacerle ver que los síntomas no son peligrosos.
o Sólo tienen miedo al miedo.
 Capítulo 5. Establecimiento de la jerarquía de situaciones agorafóbicas.

o Revisar los registros de las semanas previas.
o Que se den cuenta que los ataques de pánico siguen unos patrones y se dan en unas situaciones o
circunstancias concretas.
o Elaborar una lista de situaciones que evita, partiendo de los registros y de una lista de situaciones
típicas planteadas por el terapeuta.
o Anotar el grado de ansiedad que le producen esas situaciones.
o Anotar las estrategias de afrontamiento inapropiadas que utiliza.
 Capítulo 6. Entrenamiento en respiración.

o Educación y respiración diafragmática: para controlar el ritmo respiratorio y controlar mejor el
miedo. Practicar en casa.
o Revisión y respiración lenta: aprender a realizar dicha respiración lentamente, no más de 10/min.
o Aplicaciones de afrontamiento: aprender a aplicar la nueva forma de respirar en las situaciones
problemáticas.
o Revisión: Comprobar si de verdad lo hace en las situaciones problemáticas.
 Capítulo 7. Estrategias Cognitivas.

o Sección 1: Los pensamientos influyen en las emociones.
 Deben comprender la relación entre los síntomas los pensamientos y las emociones, con
ejemplos.
o Sección 2. Conclusiones precipitadas y probabilidades realistas.
 Cambiar sus pensamientos erróneos con pruebas reales y probabilidades reales.
o Sección 3. Afrontar lo peor y poner las cosas en prespectiva.
 Aún lo peor tiene un final y una estrategia que ayude a afrontarla.
o Sección 4. Revisión de las estrategias de pensamiento y manejo de los recuerdos atemorizantes.
 Reprocesamiento de los recuerdos perturbadores.

 Capítulo 8. Afrontando las situaciones agorafóbicas.
o Sección 1. Planificando y práctica del afrontamiento de situaciones agorafóbicas.
 Aprender a planificar la situación a las situaciones agorafóbicas y que comience a
practicarlo.
o Sección 2.Revisión y continuación de la planificación y práctica.
 Revisar y reforzar las prácticas.
 Recordar que es normal que haya más ansiedad, pero si permanecen en la escena la ansiedad
irá disminuyendo. Evitar que abandonen.
 Planificar nuevas tareas.
o Sección 3. Afrontamiento de los síntomas físicos en las situaciones agorafóbicas.
 En las últimas semanas, con prácticas de exposición para afrontar los síntomas.
 Capítulo 9. Implicando a los allegados.

o Implicar a algún allegado para que le ayude en el afrontamiento de las situaciones evitadas.
o Debe conocer los conceptos implicados.
o Graduar su presencia para que no se convierta en una estrategia de seguridad.
 Capítulo 10. Afrontando los síntomas físicos.

o Sección 1: Afrontamiento de los síntomas físicos.
 Identificar los síntomas concretos mediante ejercicios que los reproducen,
 Puntuar la ansiedad que les produce.
 Jerarquizar.
 Empezar las prácticas por los ejercicios de menor intensidad, manteniéndolos 30”
 Hasta que se de cuenta que son desagradables pero no peligrosos.
 10 respiraciones diafragmáticas
o Sección 2: Revisión y continuación de las prácticas.
 Revisar y reforzar las prácticas.
 Seguir con los ejercicios de forma progresiva y tan intensamente como se pueda sin intentar
mitigarlos.
 Repetir un ejercicio hasta que la ansiedad baje de 2/10
o Sección 3: Afrontamiento de los síntomas en las diversas actividades.
 Crear una lista jerarquizada de actividades de la vida diaria que producen ansiedad igual o
superior a 3.
 Aplicar lo aprendido en esas actividades.
o Sección 4: Revisión y planificación del afrontamiento continuado de actividades.
 Ir planificando, revisando y valorando las prácticas.
 Capítulo 11: Medicación:

o Sección 1: Medicación para la Ansiedad.
 Indicaciones sobre los diferentes fármacos, nombres, dosis, posología, mecanismos de
acción, efectos secundarios.
o Sección2: Suspensión de la Medicación.
 Con lo aprendido el paciente debería ser capaz de dejar la medicación, gradualmente y con
supervisión médica, y siendo capaz de aplicar todo lo aprendido.
 Capítulo 12: Logros, mantenimiento y prevención de recaídas.

o El paciente debe aprender a valorar los progresos.
o Revisar los conocimientos adquiridos.
o Deben diseñar y planificar un plan de prácticas continuadas de las habilidades aprendidas.
o Anticiparse a los acontecimientos en situaciones potencialmente ansiógenas.
o Plantearse sus propias metas a largo plazo.
o Una crisis de ansiedad no debe entenderse como una vuelta atrás sino como una oportunidad para
practicar lo aprendido.

7.- CONSIDERACIONES FINALES.
 Los tratamientos cognitivos conductuales son altamente efectivos, comprobado en diferentes poblaciones,
contextos y formatos. Entre el 80 y 100% están libres de ataques de pánico al final del tratamiento, y son
más duraderos que los tratamiento farmacológicos.
 El 50% tiene sintomatología residual. Hay que adaptar los tratamientos para estos pacientes.
 Modificar los protocolos hacia formatos más asequibles o más breves pero más intensivos.
 Desarrollar una mayor difusión de estos tratamientos entre todos los profesionales implicados.

TEMA 7: DEPRESIÓN.
2.- DEFINICIÓN.
 Criterios Diagnósticos APA 2000: 5 o más de los 9 síntomas siguientes:
o Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día.
o Falta de interés para el placer en casi todas las cosas.
o Pérdida o aumento de peso.
o Insomnio o Hipersomnia.
o Agitación o enlentecimieto.
o Fátiga o pérdida de energía.
o Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva.
o Disminución de la capacidad de pensar o concentrarse.
o Pensamientos recurrentes de muerte y/o suicidio.
 Las alteraciones pueden ser de carácter:
o Afectivo: tristeza, abatimiento.
o Comportamental: agitación o lentitud.
o Cognitivo: disminución de la capacidad de concentración, atención,…
o Fisiológicos: Insomnio, falta de apetito.
o Interpersonales: deterioro de las relaciones sociales.

 El punto central es la satisfacción o insatisfacción de la persona con sus distintas actividades y planes.
3.1. Enfoque Comportamental de Lewinsohn.
 El punto central es la falta de estímulos reforzadores positivos.
 Tuvo en cuenta tres hipótesis:
o Relación causal entre baja tasas de refuerzos positivos y disforia.
o Mantenimiento de conducta depresiva por refuerzo social.
o La falta de habilidades sociales les lleva a una baja tasa de refuerzo positivo.
3.2. Enfoque de Auto-Control de Rehm.

 Tendencias en las tres fases del autocontrol:
o En la Auto-observación: fijar la atención en los aspectos negativos de su comportamiento.
o En la Auto-Evaluación: Errores de autoatribución y criterios muy rigurosos evaluación negativa.
o En el Auto-Refuerzo: No se autorrefuerza.
3.3. Enfoque de Indefensión Aprendida de Seligman.

 Atribuciones internas, estables y globales para acontecimientos negativos.
 Atribuciones externas, inestables y específicas para acontecimientos positivos.
3.4. Enfoque Cognitivo de Beck.

 Triada Cognitiva de Beck:
o Visión Negativa de uno mismo.
o Visión negativa de su mundo.
o Visión negativa del futuro.
 Se procesa la información consistente con dichos esquemas ( la negativa) y se ignora la no consistente
(positiva)
3.5. Activación Conductual.

 La activación conductual por si sola resultó tan eficaz como la terapia cognitiva completa.
 Es un modelo contextualista de tal manera que la depresión no algo que la persona tiene, sino una
situación en la que la persona está.
 La persona suele actuar de una manera evitativa, lo cual conduce a mantener la situación.
 La Depresión, puede ser entendida como una forma de evitación.

4.- EVALUACIÓN.
4.1. Contenidos de Evaluación.

 1º tener en cuenta el nivel de actividad actual de la persona en sentido comportamental, a través de la
entrevista y de un registro de actividades diarias agradables y desagradables.
 Valorar su relación con el medio ambiente para detectar los posibles estímulos reforzantes disponibles.
 Las habilidades de la persona, personales y sociales.
 Estrategias de afrontamiento de problemas.
 Ideas o pensamientos suicidas.
4.1.1.- Instrumentos de Evaluación.

 La entrevista es el medio más adecuado, con ayuda de los autoinformes.
 El cuestionario más utilizado es el Inventario de Depresión de Beck (BDI). No es un instrumento para
diagnosticar la depresión sino para identificar los síntomas depresivos que presenta el paciente.

 La terapia de conducta es de reconocida eficacia.

 Los objetivos son:
o Recuperar las actividades habituales.
o Resolver los problemas de forma activa y adaptativa.
5.1. Revisión de los principales tratamientos.
5.1.1.- Programas Conductuales.

 Promover cambios ambientales que posibiliten un aumento en la recepción de estímulos positivos.
 Mejoras las habilidades sociales para obtener más y mejores estímulos positivos.
 Programa muy estructurado con material, para 12 sesiones grupales.
5.1.2.- Programas de entrenamiento en habilidades sociales.

 Los problemas interpersonales ocasionados por el déficit de habilidades sociales son los determinantes
de la depresión.
 La utilidad del EHS desde está perspectiva ha sido mejor que el no tratamiento, pero no predomina
sobre otros tratamientos.
 Estos programas se han centrado en la comunicación y el desarrollo de estrategias de afrontamiento en
la pareja.
5.1.3.- Terapia Cognitiva.

 Entiende la depresión como una distorsión de la realidad, al poner en marcha esquemas cognitivos
erróneos.
 Es considerado un tratamiento empíricamente validado para el tratamiento de la depresión.
 El uso de procedimientos de análisis del propio comportamiento, desenmascarando los esquemas
subyacentes, con la propia realidad. No se trata de convencer al paciente con un diálogo socrático sino
con elementos conductuales.
5.1.4.- Programas de Autocontrol.

 En la fase de auto-observación: debe registrar sus actividades diarias y su estado de ánimo al final del
día, para enseñar la relación entre el estado de ánimo y sus actividades positivas.
 En la fase de Auto-evaluación: se le enseña a establecer metas u objetivos acordes con la posibilidad
real de alcanzarlos.
 En la fase de Auto-reforzamiento: deben ser capaces de autoreforzarse positivamente por las actividades
adecuadas.
 Estos programas son eficaces en comparación con la falta de tratamiento.
5.1.5.- Biblioterapia y recursos tecnológicos.

 Se considera un tratamiento eficaz en depresiones leves o moderadas.
 El texto más ampliamente utilizado es Feeling Good de Burns.
 A los usos tradicionales se suma el uso de medios interactivos como teléfono e internet.
 El un programa con alta relación coste-eficacia, pero hay que tener cuidado con la elección de los
pacientes adecuados para este tratamiento.

5.2. Estudio de la eficacia de los tratamientos.
5.2.1.- Consideraciones sobre la eficacia de los tratamientos.

 Los tratamientos son eficaces, pero se desconoce su eficacia diferencial. Cuando es más adecuado un
tratamiento.
 La eficacia diferencial de los componentes de un tratamiento no está clara.
 Los tratamientos ejercen un efecto general, no específico, en función de su naturaleza.
 La existencia de un déficit no debe determinar el tipo de tratamiento a utilizar. La terapia no va dirigida
a resolver el déficit sino a potenciar las habilidades.
 La elección del tipo de tratamiento debe realizarse en función de las características del paciente.
 Una parte importante del cambio terapéutico se produce al comienzo de la terapia.
 La relación coste-eficacia del tratamiento farmacológico es peor que el del tratamiento psicológico.
5.3. Selección de las estrategias terapéuticas y su secuenciación en el proceso de intervención.

 El tratamiento de elección es el individual, partiendo de sus recursos y habilidades más que de sus
déficit.
5.3.1.- Criterios y consideraciones diagnósticas.

 No debe todos los criterios, pero hay que explorar buscando:
o Pensamientos de muerte o suicidas.
o Disminuciones importantes de peso.
o Sentimientos excesivos de culpa.
o Episodios maniacos o psicóticos.
o Uso previo de tratamientos farmacológico.
5.3.2.- Análisis conductual y marco general de tratamiento.

 Atender a los aspectos positivos del paciente y establecer una buena relación terapéutica.
 Swallow y Segal características del tratamiento de la depresión:
o Colaboración empírica entre el terapeuta y el paciente.
o Preguntas para la contratación empírica, no adoctrinamiento ni crítica.
o Cambios de conductas en al aquí ahora, no bucear en el pasado del paciente.
o Actividad del paciente centrada en tareas concretas fuera de la consulta.
5.3.3.- Inicio del tratamiento.

 Atender a los aspectos positivos del paciente y establecer una buena relación terapéutica.
 Evaluación inicial con BDI o escala numérica del estado de ánimo (1 a 9)
 Determinar el nivel de actividad como variable dependiente.
 El objetivo es producir una mejoría en el estado de ánimo y en su nivel de actividad general.
 Mejora del Estado de ánimo:
o Es al mismo tiempo causa y consecuencia del problema, constituyendo el núcleo del proceso
circular que retroalimenta la depresión.
o Procedimientos:
 Enriquecimiento del medio ambiente: cambiar el foco atencional hacia estímulos no
relacionados con el problema actual.
 Proyección temporal con reforzamiento positivos: imaginar una situación futura de
bienestar y volver al presente intentando mantener dicha sensación.
o Ambos procedimientos tienen un utilidad limitada, pero son muy sencillos e inocuos y pueden
posibilitar nuevas respuestas del paciente.
 Uso de la terapia y de la relación terapéutica: la terapia en si debe ser reforzante para el
paciente, haciendo contingente las visitas con el cumplimiento de las tareas para casa.

 Mejora del nivel de actividad:
o El aumento de la actividad es un objetivo esencial y es útil por si mismo, energiza y aumenta el
nivel general de respuesta. El ejercicio físico.
o Partir de una lista de actividades susceptibles, sencillas, gratificantes y platearlas gradualmente.
 Mejora de otros problemas asociados:
o Activación fisiológica:
 Lo normal es la pasividad, pero también puede aparecer ansiedad e ira.
 Aplicar técnicas de relajación.
o Alteraciones del sueño:
 El insomnio es lo más frecuente. Aplicar técnicas de relajación.
 La mejora del sueño es percibida como muy positiva y posibilita la mejora de otros
aspectos.
o Alteraciones de la alimentación:
 Falta de apetito y pérdida de peso.
 Instaurar pautas de ingesta habituales, con alimentos preferidos.
5.4. Identificación del problema y estrategias de afrontamiento.

 El objetivo es abordar el problema que ha dado origen a la depresión, una vez que ha mejorado.
 No importa el problema que generó la depresión, sino los efectos desencadenados.
 La depresión es un problema de falta de recursos y habilidades de afrontamiento.
 La tarea consiste en identificar las estrategias inadecuadas y las habilidades necesarias para afrontar el
problema de forma adecuada. Estas habilidades pueden agruparse en:
5.4.1 Auto-evaluación y auto-refuerzo:

 Hacer un listado de actividades positivas y anotar cuales ocurren en el día, valorando al final del día el
estado de ánimo.
 Establecer unas estrategias de autorefuerzos para las actividades positivas.
5.4.2 Resolución de Problemas:

 La habilidad para resolver problemas ejerce un papel moderador entre los factores esreantes y el
desarrollo de la depresión.
5.4.3 Control Cognitivo.

 La intervención cognitiva va ir dirigida a la detección y modificación de los pensamientos automáticos,
de las atribuciones negativas y de las creencias disfuncionales que ejercen un efecto desfavorecedor del
problema.
o Pensamientos Automáticos:
 Detectarlos mediante auto-observación y auto-registros.
 Para combatirlos hay que montar pequeños experimentos donde contrastar empíricamente
dichos pensamientos.
 Mostar además la diferencia entre los aspectos emocionales y racionales en el contenido
de estos pensamientos.
o Atribuciones Negativas:
 Hacen atribuciones de los sucesos negativos de carácter interno, estables y globales.
 Contribuye a una percepción de incompetencia y a percibir sus esfuerzos como inútiles.
o Creencias disfuncionales:
 Esquemas que interpretan la información con pensamientos automáticos depresógenos.
 Estos esquemas se formulan como reglas generales, que hay que desmontar con nuevas
experiencias positivas que contradigan las reglas.
5.4.4.- Recursos Específicos.

 Entrenamiento en Habilidades Sociales.
 Control fisiológico-emocional para contralar la actividad fisiológica y la ansiedad.
5.5. Prevención de Recaídas.
 Medidas sencillas para evitar las recaídas:
o Mantener un nivel alto de actividad.
o Afrontar las contrariedades para analizar y evitar los criterios de auto-evaluación rigurosos.
o Impedir la recuperación espontánea de las memorias depresógenas, manteniendo la atención en
tareas concretas cuando se encuentre en una situación de riesgo.
5.5.1.- Terapia cognitiva de la depresión basada en la conciencia plena para la prevención de las
recaídas depresivas.
 El 50% de los pacientes depresivos recuperados vuelven a sufrir un nuevo episodio depresivo.
 La inducción de estados depresivos reactiva los pensamientos depresivos.
 Hay evidencia a través de meta-análisis de que la aceptación, la meditación y afrontar directamente la
dificultad, previene la reacída.
5.6. Pensamientos y Conductas Suicidas.

 Es el problema más grave en la intervención psicológica. El 30-50% de los suicidios están relacionados
con trastornos depresivos.
 Identificar las variables indicativas de riesgo (tabla 2 página 388) y pronosticar un riesgo inminente o a
medio plazo.
 Evaluar correctamente la temática en torno al suicidio.
o Tomarse las medidas terapéuticas necesarias:
o Reducir los factores de riesgos sobre los que se pueda actuar.
o Impedir de forma efectiva que lo consume.
o Reducir posteriormente el nivel agudo de ansiedad, miedo y agitación.
o Tratar el problema clínico.

6.- PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO.
 Programa de Activación Conductual Breve de Lejuez, Hopko y Hopko.
 10 a 12 sesiones, divididas en 6 módulos, centradas en las estrategias de activación de conductas
saludables y deje de practicar las conductas depresivas.
 Las unidades 1 a 3 se dedican a proporcionar información sobre la depresión y sobre el tratamiento. Las
unidades 4 a 6 son para el tratamiento propiamente dicho.
 Unidad 1. Introducción:
o Introducción al tratamiento. Manual de tratamiento.
 Unidad 2. Reconociendo la depresión:
o Definición, prevalencia y características clínicas.
 Unidad 3. La activación conductual en el tratamiento de la depresión.
o Se explica la lógica de la activación conductual para el tratamiento de la depresión:
 El incremento de las conductas saludables y la disminución de las conductas depresivas,
lleva al incremento de las experiencias positivas lo cual mejora el estado de ánimo y de
los pensamientos.
 Es la mejor manera de frenar e invertir la espiral depresógena.
 Unidad 4. Preparando el Tratamiento.
o Determinar una línea base:
 BDI-II y luego cada 2 semanas.
 Registro de actividades realizadas. Auto-registro semanal de actividades. La primera
semana como lo hace normalmente.
 Importancia de crear un entorno familiar que apoyen y refuercen las conductas
saludables.
 No centrar su atención en la conductas saludables y si en las actividades saludables.
 Unidad 5. Empezando.
o Identificar las actividades potenciales y placenteras de estas 10 áreas:
 Relaciones familiares; relaciones sociales; relaciones íntimas; educación y formación;
empleo y profesión; aficiones; voluntariado; salud; espiritualidad; aspectos emocionales.
 Si hace falta se le proporciona un listado de muestras.
 Debe seleccionar 15 actividades de distinto grado de dificultad y puntuando el grado de
facultad de 1 a 15 puntos.
o Crear una jerarquía de actividades:
 Agrupando las actividades de 3 en 3 según el nivel de dificultad.
o Registro y Gráficos de progresos:
 Establecer un registro de actividades en el que se expone como se van a ir introduciendo
las actividades en la vida del paciente.
 Anotar la Meta Ideal: el número de veces que querría realizar semanalmente la actividad.
 Ir anotando las actividades realizadas semanalmente:
 Si se cumple el objetivo ideal durante 3 semanas se considera superado y se pone
M de maestría.
 Si no se cumplen ir analizando los motivos e ir subiendo la frecuencia.
o Recompensando los progresos:
 Seleccionar previamente y crear una lista de refuerzos entre el paciente y el terapeuta y
elegir aquellos que pueden ser accesibles y apetecibles.
o Gráficas de los progresos:
 Número de actividades que se van realizando.
 Estado de ánimo según las puntuaciones BDI-II.

6.- PRESPECTIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN.
 La Terapia de la Conducta para el tratamiento de la depresión es ampliamente aceptado por psicólogos,
médicos y pacientes.
 Mejora los resultados del tratamiento farmacológico, por tener menos efectos secundarios, un efecto
más duradero.
 Las personas con una mejor disposición a la actividad se benefician más de los tratamientos
psicológicos que los pasivos que se benefician más de los farmacológicos.
 Desarrollar programas de uso estándar de aplicación en grupos. Son eficaces, fáciles de usar y requieren
menos recursos.
 Tener en cuenta el uso de material de autoayuda escrito o por internet.
 Mejorar el conocimiento sobre el uso combinado de tratamiento psicológico y farmacológico.
 Las aportaciones cognitivas para el tratamiento de la depresión es un terreno étereo, no se ha visto
justificado teóricamente. Necesita más desarrollo.

TEMA 8: ALCOHOLISMO.
 El consumo de alcohol está muy arraigado socialmente.
 Es la sustancia que acarrea mayor número de problemas personales, sociales y sanitarios en España.
2.- DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLAGÍA
2.1. Definición y diagnóstico.

 Dependencia: 3 de estos 7 síntomas:
o Tolerancia notable.
o Síntomas de abstinencia.
o Más cantidad o más tiempo de consumo del pretendido.
o Deseo persistente y 1 o más esfuerzos para suprimir la sustancia.
o Tiempo en actividades para conseguir la sustancia.
o Reducción de actividades sociales, laborales o recreativas.
o Consumo de la sustancia a pesar de saber del daño.
 Abuso: 1 o más de los siguientes síntomas:
o Consumo recurrente con abandono de las obligaciones.
o Consumo en situaciones de riesgo vital.
o Repercusiones de tipo legal para el paciente.
o Consumo a pesar de los problemas sociales o personales.
 Intoxicación:
o Ingestión reciente de alcohol.
o Cambios psicológicos.
o Cambios conductuales.
 Síndrome de abstinencia.
 Trastornos relacionados con el consumo de alcohol.
 Consumo prudencial hasta 14 unid para mujeres y 21 para hombres a la semana.
 Intervención a partir de 21 unid para mujeres y 35 para hombres a la semana.
2.1. Tipología.
 Primario o Secundario:
o Primario: ambiental, tardío y lento, alcoholización progresiva.
o Secundario: predisposición, historia familiar, inicio precoz y dependencia precoz
 Tipo I o tipo II:
o Tipo I: ambos sexos, dependencia psíquica, mayores de 25 años, asociado a trastornos
psiquiátricos, personalidad pasivo-dependiente.
o Tipo II: hombres, heredable, dependencia física, aparición precoz, personalida antisocial.
 NESARC:
o Adulto joven: edad temprana, baja probabilidad de trastornos de personalidad.
o Funcional: mas de 41 años, baja personalidad de trastornos de personalidad antisocial.
o Familiar intermedio: inicio sobre los 17, dependencia a los 32, probabilidad media de trastornos
de personalidad antisocial.
o Joven Antisocial: consumo temprano 15,5 y dependencia a los 18.4, probabilidad alta de
trastornos de personalidad antisocial.
o Severo Crónico: consumo temprano 15,9, dependencia tardía 29. Alta probabilidad de
dependencia antisocial.
2.1. Epidemiología.
 Alto consumo en España y en Europa.

 Modelo del aprendizaje Social:
o Conducta de beber se basa en los principios de aprendizaje, cognición y reforzamiento. Se
aprende y se mantiene por modelado, refuerzo social, efectos anticipatorios, experiencias
directas.
 El inicio de la conducta de consumo de alcohol hay tres influencia:
o Primero la familia y luego el grupo de iguales.
o Los modelos directos y a través de los medios de comunicación.
o Las experiencias directas con el alcohol.
o Si utiliza el alcohol como estrategia de afrontamiento más difícil será buscar otras alternativas.
4.- EVALUACIÓN.
 La evaluación es siempre multidimensional.
4.1. La evaluación psicológica.

 Evaluar la presencia de otros trastornos asociados al alcoholismo.
 El grado de motivación y de recursos de que dispone.
4.2. La entrevista conductual y la entrevista motivacional

 En la entrevista Conductual:
o Esfuerzos dispuestos a realizar para cambiar.
o Evaluación de otros problemas.
o Violencia doméstica.
 En la entrevista motivacional:
o Cada vez se desarrolla más, pues la motivación para el cambio es fundamental. Muchos no
reconocen el problema.
o Dar información y aconsejar.
o Quitar obstáculos para que puedan acudir al tratamiento.
o Dar diversas opciones para que elijan.
o Disminuir los factores que hacen deseable la conducta de beber.
o Promover empatía, escucha activa.
o Dar feedback continuamente al cliente.
o Clarificar los objetivos que deben ser realistas, alcanzables y aceptados por el paciente.
o Ayuda activa para reengancharlo.
4.3. Observación y Autoobservación.

 Empezar por la observación y pasar a la autoobservación con autoregistros
4.4.Cuestionarios de evaluación del consumo de alcohol o variables relacionadas.

 Evaluación General del Alcoholismo Crónico (CAGE): para detectar dependencia, cuatro preguntas
dicotómincas
 Test de Identificación de Trastornos por el Uso del Alcohol (AUDIT de la OMS): detección del
consumo abusivo. 10 ítems.
 Cuestionario breve para alcohólicos (CBA): para síntomas físicos, antecedentes y pensamientos.
 Interrogatorio Sistematizado de Consumos de Alcohólicos (ISCA): detección precoz de bebedores de
riesgo en AP, 3 preguntas.
 Test de Alcoholismo de Munich (MALT) Tiene una parte objetiva y una subjetiva. Para diagnóstico
diferencial.
 Escala Multidimensional de Craving de Alcohol (EMCA): para el craving o deseo de consumo.
 Ver el resto de escalas en las págs. 443 y 444.

4.5. Evaluación del funcionamiento físico y social.
 Consecuencias negativas en otros ámbitos del individuo tales como la salud física, familiar, laboral,
económico, justicia, etc.
 Ver si el funcionamiento cotidiano es adaptativo o desadaptativo.
 GGT, GOT o AST, GPT o ALT, VCM, HDL, Trig.
4.6. Evaluación Conductual.

 Realizar un análisis funcional para llegar a una hipótesis funcional.
o Conducta motora o pautas de consumo de alcohol.
o Sistema cognitivo:
 Lenguaje externo: lenguaje hablado.
 Lenguaje interno: las expectativas, estilo atribucional, pensamientos automáticos.
o Sistema psicofisiológicos o respuestas fisiológicas.
o Los estímulos consecuentes que siguen a la respuesta y la refuerzan o no.

 El modelo cognitvo conductual asume que el alcohol es un potente reforzador.
 El modelo clásico se centra en la abstinencia para toda la vida mientras que el modelo conductual
pretende cambiar las conductas relacionadas con el alcohol.
 El objetivo del tratamiento conductual se dirige a disminuir la preferencia del cliente por el alcohol y a
incrementar la preferencia por otras conductas.
 En este modelo se le atribuye responsabilidad al individuo en su problema.
 Hay dos grandes bloques de intervenciones:
5.1. Tratamiento orientado a la abstinencia.
5.1.1. Terapia Aversiva:

 Asociar una respuesta condicionada negativa a los indicios asociados con la bebida (Cond. Clásico).
o shocks eléctricos
o químicos para nauseas y vómitos
o ratas gusanos
o sensibilización emotiva.
 Es eficaz cuando se asocia a otras estrategia.
5.1.2. Entrenamiento en Habilidades Sociales y Habilidades de Afrontamiento.

 Muchas de las personas con dependecia al alcohol tienen carencias para controlar su estado emocional
sin acudir al alcohol.
 Las situaciones de recaída se dan cuando existe frustración, impotencia…
 El EHS es considerado de los más efectivos y suele estar en casi todos los programas de tratamiento de
alcholismo.
 Los temas que se trabajan son:
o Las habilidades interpersonales.
o Las habilidades intrapersonales y de afrontamiento.
o Manejo del craving.
o Patología dual.

5.1.3. Entrenamiento en Autocontrol conductual.
 Entrenamiento en autocontrol de la conducta: Es de los de más eficaces, donde el paciente tiene un papel
activo y pretende que la persona conozca su propia conducta, sea capaz de analizarla y hacerle frente.
o Autoobservación de la conducta y análisis de la conducta de beber.
o Planificación de objetivos.
o Manejo del consumo, a través del control de estímulos.
o Modificación del patrón temporal del consumo de alcohol.
o Modificación de las consecuencias del consumo de alcohol.
o Elaborar un sistema de refuerzos de la consecución de objetivos.
 Aproximación de reforzamiento comunitario: Se centra en cambiar las contingencias reforzadoras del
ambiente (aspectos familiares, laborales, recreativos) incluyendo refuerzos positivos:
o Uso de disulfiram.
o Mejorar la comunicación el reforzamiento mutuo con la pareja.
o Entrenamiento en la búsqueda de empleo.
o Actividades sociales y recreativas en las que no hay alcohol.
o Entrenamiento para evitar el craving.
o Prueba de sobriedad: Negociar entre 60 y 90 días sin beber
5.1.4. Terapia Cognitiva: Entrenamiento en solución de problemas y manejo del craving.

 Entrenamiento en solución de problemas es un elemento importante en muchos programas de
tratamiento.
 Sesiones de control del craving.
5.1.6. Tratamiento de otros problemas relacionados con el alcohol.

 Terapia Marital Conductual.
o La pareja debe reforzar la abstinencia y las conductas alternativas al consumo de alcohol.
 Manejo de la Ansiedad y del Estrés.
o El alcohol tomado durante largo tiempo eleva los niveles de ansiedad, por activación de SNA.
o EL manejo del estrés es una parte importante del tratamiento.
 La Depresión.
o Suele ser un trastorno frecuentemente unido al alcoholismo. Si no se trata es difícil que deje de
beber.
o Primero tiene que dejar de beber y luego mantener la abstinencia y tratar la depresión.
o Tratarlo con la Terapia Cognitiva de Beck.
5.1.7. Prevención de la Recaída:

 Modelo de Marlatt y Gordon:
o Los procesos de abandonos son distintos a los de mantenimiento.
o La confianza disminuye las recaídas.
o Los riesgos son complejos afectan a múltiples factores.
o La recuperación vs recaída es un continúo, no un punto final.
5.2. Programa de Beber Controlado.

 Es una intervención breve, y que sea el individuo el que ponga en práctica las estrategias que se les
enseña.
 Para problemas leves de alcoholismo.
 4 semanas con poco clínica y muchas tareas para casa, trabajando los aspectos motivacionales, para que
la persona se automaneje y controle su conducta.
 Recomendaciones:
o No consumir más de 3 unidades al día, y no más de 4 días a la semana.
o No beber en situaciones de alto riesgo.
o No más una unidad por hora.
o Dilatar 20 minutos entre el deseo de beber y beber.
6. PROGRAMA DE TRATAMIENTO PARA EL ALCOHOLISMO.
6.1. Evaluación psicológica e incremento de la motivación para el cambio.
 Muchos no quieren llevar a cabo el tratamiento, por eso es muy importante el análisis y la entrevista
motivacional.
6.1.1. Estadios de Cambio.

 Precontemplación: la conducta no es vista como un problema y tienes escasos deseos de cambiar.
 Contemplación: es consciente del problema, está buscando información y se plantea el cambio.
 Preparación para la acción: se plantea cambiar en los próximos 30 días y ha hecho un intento de 24h.
 Acción: Han iniciado la modificación de la conducta llegando a lograrlo con éxito.
 Mantenimiento: 6 meses sin beber.
6.1.2. Motivación para el cambio: la entrevista motivacional.

 Plantearlo desde el primer momento (leer punto 4.2).
6.1.3. Otras técnicas motivacionales: autoobservación de la conducta y contratos conductuales.

 Usar los autorregistros para la autoobservación.
 Elaborar contratos conductuales para mantenerlos en el tratamiento.
6.2 Fases y Técnicas para dejar de beber.
 Programas orientados a la abstinencia. Una vez que la persona acepta, esta son las fases.
6.2.1. Fase de desintoxicación:

 Dejar de beber. Cuidado con el delirium tremens.
 Entrenamiento progresivo, con ayuda de tranquilizantes, apoyo familiar.
 Control del carving.
6.2.2. Fase de deshabituación psicológica: técnicas específicas.

 Técnicas necesarias en función del análisis funcional del problema realizado con anterioridad.
 Revisar tabla 11 pág 471.
6.2.3. Tratamiento en grupo.
6.3. Técnicas para otros problemas asociados o derivados del consumo de alcohol.
6.3.1. Problemas de pareja y familiares.
6.3.2. Depresión.
 Técnica Cognitivo conductual de Beck.
 Estrategias de solución de problemas.
6.3.3. Ansiedad.
 Frecuentemente asociados al alcohol.
6.3.4. Relaciones interpersonales.

 Déficit de habilidades sociales.
6.3.5. Otros problemas asociados.

6.4. Prevención de la Recaída.
 Tan difícil es el abandono como el mantenimiento.
 Hay que prevenir la recaída durante el tratamiento o bien al finalizar el mismo.
 La recaída no es un desliz, sino el restablecimiento del hábito previamente eliminado.
 Marlatt y Gordon dicen que interactúan tres factores cognitivos:
o La autoeficacia o capacidad percibida de afrontar situaciones de alto riesgo.
o Las expectativas de resultado de la conducta de consumir.
o Las atribuciones de causalidad.
 Marlatt ha descrito un modelo explicativo de la violación de la abstinencia (EVA)
o Disonancia Cognitiva: entre la imagen creada de abstinente y el primer consumo, lo lleva a un
estado emocional negativo que reduce con la bebida y produce una reestructuración cognitiva de
nuevo a la imagen de bebedor.
o Atribución Personal: ante la recaída se atribuye una imagen de debilidad o incapacidad.
6.5. Fase de Mantenimiento y seguimiento.

 En aquellas personas con cuadros más graves y más deteriorados, con pocos recursos de todo tipo,
puede hacer falta una fase de rehabilitación psicosocial más amplia.
7.1. La expansión de las intervenciones breves y de las intervenciones motivacionales.

 A través del medico de atención primaria. Puede ser efectivo.
 Muchas personas dejan de beber por si mismo. Una intervención motivacional a tiempo ayuda.
7.2. El emparejemiento del sujeto al tratamiento óptimo.

 Parece lógico, pero no hay evidencia.
 Los más graves mejoran mejor con tratamientos intensivos.
 Los que tienen alta socioaptía requieren habilidades basadas en el entrenamiento en habilidades de
afrontamiento.
7.3. Combinación de tratamiento psicológico y farmacológico.

 EL estudio COMBINE ( naltrexona+acomprosato+TC) mejoraron todos los grupos, pero no se pudo
demostrar que la combinación de tratamientos fuese mejor que cada uno de ellos por separado.
 No hay buenos resultados con el tratamiento farmacológico solo, lo cual hace necesario el tratamiento
psicológico para el alcoholismo.
7.5. Dar a conocer la eficacia del tratamiento psicológico en la dependencia del alcohol.
 Realizar más estudios y difundirlos adecuadamente entre los profesionales implicados.
7.6. El incremento de la comorbilidad.

 30 a 40% de los pacientes.
 1/3 de las agresiones de pareja están asociadas al alcohol.
7.5. La utilización de las nuevas tecnologías.

 Se ha producido un notable avance, pero queda por evaluar su eficacia e incluir el uso de las redes
sociales.

TEMA 9: ADICCIONES A SUSTANCIAS ILEGALES.
1.- INTRODUCCIÓN.
 Es uno de los mayores problemas de salud pública.

 Es abordado desde el modelo biopsicosocial, que entiende que la drogodependencia se da no solo por
los efectos farmacológicos de la sustancia sobre el cerebro sino también por procesos psicológicos
básicos de aprendizaje y socialización.
 Los tratamientos psicológicos son una parte central y esencial para la prevención y el tratamiento de las
drogodependencias
2.- DEFINICIÓN CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA.

 Dependencia: 3 de los sietes síntomas:
o 1 y 2: Tolerancia y Abstinencia.
o 3 a 5: Carving y falta de control.
o 6 y 7: Efectos adversos provocado
 Abuso: 1 de los cuatro criterios. Un patrón desataptativo previo a la dependencia, con pérdida de
control, degradación de la conducta social, tolerancia y abstinencia.
 La intoxicación: aparación reversible de un síndrome característico de cada sustancia.
 Abstinencia: aparición de un cambio desadaptativo, con cambios fisiológicos, como consecuencia de la
reducción del uso prolongado de grandes cantidades de la sustancia.
 El cannabis es la más popular en España. La cocaína la 2ª.
 Es más frecuente en hombres, salvo en los hipnosedantes.
 El policonsumo es el patrón más frecuente.
 Están estrecahemente ligado con otros trastornos mentales, esquizofrenia, ansiedad,…

 El modelo biomédico tradicional sostiene que la dependencia es una enfermedad del cerebro por una
disfunción bioquímica subyacente. Por lo tanto:
 Es una enfermedad crónica, recidivante, en la que no es posible la curación, no hay recuperación en
ausencia de tratamiento y no es posible el consumo controlado.
 El modelo biopsicosocial es el de referencia y platea que la drogodependencia no se relaciona sólo con
las propiedades biológicas de la sustancia y sus efectos sobre el cerebro, sino también de los procesos
psicológicos de aprendizaje y socialización, así como del contexto sociocultural del individuo.
 Pomerlau plantea que la conducta de consumo se encuentra en función de las interacciones con el
contexto, la vulnerabilidad individual y las consecuencias.
3.1.- El Papel del Reforzamiento.

 Las drogas en un principio actúan como reforzadores positivos, por lo que se puede actuar contra ellas
con los principios básicos del reforzamiento a través del manejo de contingencias.
3.2.- Implicaciones para el Tratamiento.

 La persona adicta puede ser capaz de abandonar la conducta, incluso sin tratamiento.
 La prevención ha de hacerse en términos psico-sociales.
 La adicción afecta a muchas áreas de funcionamiento, por lo que requiere un abordaje con aspectos
biológicos, conductuales y sociales.
 Se requiere un análisis funcional de las relaciones de estos factores en cada persona.
 El tratamiento psicológico se platea como central y necesario.

4.- EVALUACIÓN.
 Para el screening:
o Drug Abuse Inventory Test (DAST)
o Drug Use Screening Inventoty (DUSI)
o Cannabis Problems Questionnaire (CPQ) En España.
 Para el Diagnóstico:
o Structured Clinical Interview for DSM (SCID)
o Compositive Internatinal Diagnostic Interview (CIDI).
4.1. La Evaluación en el programa propuesto.

 Programa de Reforzamiento Comunitario (CRA) más Terapia de Incentivo de Budney y Higgins.
4.1.1. Elaboración de historia clínica básica.

 Addictión Severity Index (ASI): estado médico, situación laboral, consumo de alcohol, consumo de
otras drogas, problemas legales, familia y relaciones sociales, estado psicológico. Hay una aplicación
europea del ASI, el EuropASI.
 El consumo de alcholo es bastante frecuente en las personas con otras adicciones. Medirlo con el
AUDIT.
 Analalizar la disponibilidad para el cambio.
 Analizar otros trastornos psicopatológicos o de afectación neuropsicológica.
4.1.2. Análisis Funcional de las conductas de consumo de sustancias.

 Se pretende que la persona entienda los determinantes de la conducta, la lógica del tratamiento y
aprenda a identificar los sucesos que disparan el craving.
o Identificar las situaciones de riesgo.
o Describir la conducta que sucede tras el precipitante.
o Señalar las consecuencias.
4.1.3. Análisis Funcional de las conductas pro-sociales.

 Ayudar al paciente a identificar conductas agradables no asociadas al consumo, sus desencadenantes y
sus consecuencias.
4.1.4. Análisis Funcional de las conductas problemática asociadas al consumo.

 Situaciones de Recaída:
o Evaluar los signos de alerta temprana, para romper la cadena de eventos, decir no asertivamente
a las drogas y cambiar los patrones de pensamiento.
 Problemas de comunicación y relacionales con las personas significativas.
4.1.5. Análisis Bioquímo de uso de Sustancias.

 Es un indicador objetivo del uso más o menos reciente de la sustancia. No son válidos para identificar la
adicción a una sustancia.
 Refuerzan la habilidad y el esfuerzo del paciente.
 Pueden hacerse en sangre, orina y pelo. Cuidado con los falsos positivos.
4.1.6. Proceso Terapéutico.

 Existen un buen número de formularios de control del proceso en CRA, que valen para registrar la
evolución del paciente en cada apartado de la intervención.

 Las intervenciones que se describen a continuación deben entenderse como complementarias que
pueden integrarse dentro del plan individual de tratamiento.
5.1. Entrevista Motivacional.
 Debe usarse para involucrar a los consumidores en el tratamiento y para incrementar la retención que
para producir cambios en el uso de drogas.
o Con empatía, estrategias persuasivas y no autoritarias, sin utilizar etiquetas diagnósticas.
o Resolver la ambivalencia del consumo de drogas.
o Resumir, con escucha activa, asentir sinceramente y reforzar las verbalizaciones del paciente
dirigidas al cambio.
5.2. Entrenamiento en habilidades / prevención de recaídas.
 Conseguir que el paciente identifique los precipitantes o factores de riesgo que desencadenan el
consumo (pueden carecer de estas habilidades). Para ello:
o Análisis funcional de la conducta: detectar los antecedentes y consecuentes del consumo de
sustancias.
o Entrenamiento en habilidades para que el paciente afronte las situaciones de riesgo.
 Existen varios protocolos desarrollados, siguiendo este modelo:
o Terapia Cognitivo Conductual (CBT) de Carroll. Individual de 12-16 sesiones.
o Programa de Reforzamiento Comunitario (CRA) de Hunt. Busca el cambio manipulando las
contingencias naturales que pueden estar influyendo en el consumo y utilizando reforzadores
naturales. Se ha aplicado con mayor frecuencia acompañado de un protocolo de manejo de
contingencias (CRA más Terapia de Incentivos).
5.3. Manejo de Contingencias.
 Entiende el consumo de sustancias como una conducta operante, por lo tanto, se basa en la
administración de reforzadores contingentes con la abstinencia.
 También se usan para reforzar otros objetivos terapéuticos que no son el consumo de drogras.
 Tiene ciertas condiciones:
o El paciente tiene que conocer las condiciones del programa.
o La aplicación debe der consistente.
o Se repita día a día.
 Los reforzadores más utilizados son los vouchers o vales canjeables por bienes y servicios.
 Existen varios protocolos, pero el más utilizado es el CRA más Terapia de Incentivo.
 Una versión particular del empleo de MC es el programa de Lugar de Trabajo Terapéutico, en la que se
usa el salario como reforzador de conductas ligadas al ámbito laboral.
 Los programas que incorporan MC han demostrado su eficacia pero no se han generalizado por:
o El coste económico y La adaptabilidad a programas comunitarios.
5.4. Exposición a estímulos.
 Las técnicas de intervención basadas en el paradigma de exposición a claves (Cue Exposure Theory
CET), están oreintadas a reducir la reactividad ante las claves mediante procedimientos de exposición y
extinción.
 Son técnicas orientadas a la prevención de recaídas.
 Se desarrolla en los siguientes pasos:
o Selección individual de las claves.
o Jerarquización de las claves y empezar por las que producen menos deseo.
o Seleccionar el tipo de respuesta que se tendrá en cuenta de reactividad (craving).
o Seleccionar el criterio de extinción.
o Exposición a los ítems con el procedimiento correspondiente (fotos, vídeos…)
o Exposición pasiva o activa con conductas de afrontamiento.
o No puede tener conductas de escape.
o Tareas para casa.
 Los resultados de este paradigma son positivos para la cocaína, se desaconsejan para los opiáceos y no
se han utilizado para el cannabis.

6. PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO: PROGRAMA DE REFORZAMIENTO
COMUNITARIO MÁS TERAPIA DE INCENTIVO de Budney y Higgins.
6.1. Aproximación Clínica y sesiones iniciales.

 Se desarrolló originalmente para la Cocaína.
 12 meses de duración: la primera mitad a 2 sesiones semanales grupales o individuales y luego una
sesión semanal.
 Primera sesión de toma de contacto, exposición del programa, entrega de material, contrato de
abstinencia.
 En cada sesión se empieza realizando analítica y registrando todos los resultados de la analíticas, se
empieza por tres analíticas a la semana, luego 2 y al final 1 a la semana.
6.2. Terapia de Incentivo.

 Manejo de contingencias que refuerz sistemáticamente la retención y la abstinencia.
 Se obtienen puntos cada muestra negativa. El valor de los puntos aumenta progresivamente según las
semanas sin consumir.
 Son altamente probables la caída o los pequeños deslices.
6.3. Habilidades de Afrontamiento de Consumo de Drogas.

 Los pacientes deben aprender los lugares, personas u objetos que estimulan el deseo de consumo y como
evitarlos o afrontarlos. Utiliza tres métodos:
 Análisis Funcional:
o Utilizarlo a lo largo de todo el programa, al principio y en las recaídas. Se analizan:
 los precipitantes (antes de que la persona consuma y que aumenta el deseo)
 la conducta: el consumo
 las consecuencias positivas experimentadas justamente después del consumo.
 Las consecuencias negativas experimentadas tiempo después del consumo.
 Plan de Automanejo: para afrontar los precipitantes identificados con el AF:
o Elegir una situación.
o Tormenta de ideas de estrategias potenciales.
o Considerar los efectos de cada una.
o Clasificación de la dificultad.
o Se elige una estrategia.
o Se discute como llevarla a cabo.
 Habilidades de Afrontamiento:
o Entrenar al paciente en el rechazo de drogas con un role-play de las situaciones en las que el
paciente puede tener dificultades para no consumir.

6.4. Cambios en el Estilo de Vida.
 Manejo del Tiempo.

o Entrenamiento en el uso productivo del tiempo, para que sepan programarse y ejecutar
actividades y que no tengan muchos periodos ociosos.
o Se le entrega una agenda.
 Consejo en Actividades Sociales y de Ocio.
o Elaborar una lista de actividades potencialmente reforzantes que el paciente esté interesado en
llevar a cabo y que no implican el uso de drogas.
o Disminuir hasta eliminar el contacto con consumidores.
 Habilidades de solución de Problemas.
o Enseñarle a identificar, analizar y encontrar soluciones a muchos problemas que pueden influir
en el proceso de cambio.
 Reconocer el problema: ser consciente de que tiene un problema
 Identificarlo y definirlo conductualmente.
 Tormenta de ideas.
 Selección de la estrategia más eficaz y ventajosa.
 Evaluar la efectividad, discutiendo la eficacia.
 Ponerlo en práctica.
 Tareas para casa.
 Asesoramiento Vocacional:
o Ayudar a encontrar trabajo o a mejorar la situación laboral.
o Establecer un objetivo a largo plazo y especificar objetivos a corto plazo.
 Entrenamiento en Habilidades Sociales.
 Entrenamiento en Asertividad.
 Prevención y educación en VIH.
6.5. Asesoramiento en las relaciones de pareja.

 Sesión 1:
o Ejercicio de introducción para romper el hielo: ¿cómo se conocieron? Qué les gustaba y qué les
gusta del otro. Sólo lo positivo.
o Escala de Satisfacción Relacional.
o Recuerdo diario para ser agradable. Registro de detalles agradables que han hecho por su pareja.
 Sesión 2:
o Revisar la Escala de Satisfacción Relacional y el Registro de recuerdo diario.
o Formulario de relación perfecta: en qué aspectos le gustaría que la otra persona hiciera cambios
específicos.
o Petición Positiva: Enseñar como pedir a la otra persona incrementando la posibilidad de éxito.
 Sesión 3 y 4:
o Entrenamiento en Comunicación, para mejorar la comunicación entre ambos.
 Sesiones 5 a 8:
o Contratos recíprocos y habilidades de comunicación.

6.6. Consumo de otras drogas.
 Plantearle las ventajas de no consumir otras sustancias:
o Es imposible conseguir la abstinencia si se continúa consumiendo otras drogas.
o El uso de otras drogas suele ser un precipitante.
o La abstinencia de la principal le ayuda a dejar las otras.
o Otras sustancias no van a solucionar las consecuencias de dejar la principal.
o El uso de otras drogas interfiere con el objetivo de cambio de estilo de vida.
o Puede traer consecuencias aversivas directas.
o El alcohol es la sustancia más utilizada.
6.7. Otros Trastornos.

6.7.1. Sintomatología Depresiva.
 Evaluar el riesgo de suicidio.
 Monitorizar la sintomatología con el BDI cada 2 semanas.
 Intervención, una vez que haya periodos estables de abstinencia.
6.7.2. Ansiedad.
 EHS y relajación progresiva de Jacobson y respiración profunda si la ansiedad social, por los cambios
en el estilo de vida, interfiere en los objetivos del tratamiento.
6.7.3. Insomnio.
 Mantener una buena higiene del sueño y control estimular para controlar el sueño y que no interfiera en
tratamiento.
6.8. Supervisión.
 CRA más terapia de incentivos debe ser supervisado por un profesional con experiencia.

 Se disponen de tratamientos conductuales bien establecidos y son un componente crítico para el
tratamiento efectivo de la drogadicción.
o Para mejorar las deficiencias de los resultados a largo plazo:
o Definir la relación causal entre drogadicción y trastornos psicopatológicos.
o Investigar el efecto diferencia de cada técnica.
o Describir y delimitar la estructura, parámetros y duración de los tratamientos. Ayudarse en el uso
de nuevas tecnologías.
o Comprobar empíricamente la validez de determinadas terapias en el tratamiento de la adicción a
algunas drogas.
o Subrayar la evaluación neuropsicológica en evaluación, el tratamiento, y las características
clínicas.
o Intervenciones específicas para el uso del cannabis por la alta prevalencia y altas tasas de
recaídas.
o Evaluaciones e intervenciones específicas para adolescentes.
o Se esgrime alto coste y dificultad para aplicarla a contextos comunitarios, aunque hay pocos
estudios que lo avalen.

TEMA 10. DISFUNCIONES SEXUALES.
1.- INTRODUCCIÓN.
 En la actualidad es un importante objetivo vital.
 EL ciclo de respuesta sexual tiene cuatro fases:
o Excitación
o Meseta: Estas dos fases preparan al organismo para el coito y esta mediada por el parasimpático.
o Orgasmo: supone una descarga del parasimpático.
o Resolución: retorno del organismo al estado de reposo.
 Kaplan introdujo una nueva fase previa, el deseo.
2.-DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA.
2.1. Clasificación de las disfunciones sexuales.
 Aquellos problemas fisioológicos, cognitivo-afectivos o motores que dificultan a la persona la

participación o el disfrute satisfactorio de las actividades sexuales.
 La APA considera 4 categorias:
o Trastornos del Deseo Sexual. TDS.
 TDS Hipoactivo: déficit o ausencia de deseo o fantasia sexuales.
 Trastorno Aversivo al Sexo: aversión extrema con evitación.
o Trastornos de la Excitación Sexual. (TES).
 TES femenino: fallo en la tumefacción y lubricación.
 Trastorno de erección en el hombre.
o Trastorno del Orgasmo:
 Disfunción orgásmica femenina.
 Disfunción orgásmica masculina.
 Eyaculación Precoz: ante estimulación sexual mínima.
o Trastornos por Dolor:
 Dispauremia: dolor genital relacionado con el coito y no debido a vaginismo o falta de
lubricación.
 Vaginismo: espasmos involuntarios en el tercio externo de la vagina durante el coito.
2.2.- Consideraciones a las clasificaciones.

 Es frecuente la comorbilidad en la misma persona, como en la pareja habitual.
 Muchas disfunciones sexuales aparecen asociadas al eje I (depresión).
 El diagnóstico se basa casi exclusivamente en los autoinformes del paciente.
 Suele utilizarse un enfoque reduccionista en el diagnóstico de las disfunciones sexuales, dando escasa
importancia a los aspectos cognitivos, sociales o interpersonales.
 No se conocen bien los datos en la población, por la dificultad de seleccionar amplias muestras de
sujetos.
 En los hombres son más frecuentes los trastornos de erección y eyaculación precoz.
 En las mujeres predominan el TDS hipoactivo y el trastorno orgásmico.

3.- FACTORES ETIOLÓGICOS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES.
 Es difícil establecer un modelo explicativo para explicarlas, lo habitual es señalar los factores que
pueden colaborar para su aparición.
3.1. Factores Biológicos.
3.1.1. Factores de riesgo biológico directo:

 Provocados por una alteración física: Trastornos vasculares; Diabetes; Afecciones del SN Central y
Periférico; Niveles hormonales; Alcoholismo; Fármacos.
3.1.2. Factores de riesgo biológico indirecto:

 Afecta de forma indirecta: Edad, Fumar, Dolor, enfermedades, apariencia física,
3.2. Factores Psicológicos Personales.

 Falta de información y educación sexual.
 Trastornos psicológicos, especialmente depresión.
 Miedo y Ansiedad que puedan alterar el ciclo de respuesta sexual.
 Otras emociones negativas: ira, inseguridad, etc
 Experiencias Sexuales Traumáticas.
3.3. Factores de relación.

 Problemas de relaciones de pareja.
 Problemas de comunicación.
 Falta de atracción física.
 Repertorio de conductas sexuales restringidas.
3.4. Factores Sociales y Culturales.

 Directrices Religiosas.
 Aprendizaje y educación infantil sobre la sexualidad.
 La doble norma para mujeres y para hombres.
 La presión por la realización.
3.5. Consideraciones a los factores etiológicos.

 Considerar un enfoque bio-psico-social porque suele haber una importante interrelación entre ellos.
 Distinguir entre factores predisponentes, precipitadores y mantenedores de las disfunciones sexuales,
puede ser de ayuda para distinguir entre el origen, el desarrollo y el mantenimiento del actual problema,
y hacérselo entender a los pacientes.

4. EVALUACIÓN DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES.
4.1. Consideraciones a la Evaluación de las disfunciones Sexuales.

 Dificultad para abordar la situación: normalizar la situación y avanzar progresivamente.
 Se deben ir asociado los términos técnicos a los coloquiales y vulgares.
 Atender a problemas personales, sociales y culturales.
 Los pacientes desean que le solucionen el problema con urgencia.
 Proporcionar psicoeducación a la pareja.
 Lo recomendable es el tratamiento en pareja.
4.2. Objetivos de la evaluación.

 Entender y caracterizar con precisión el problema.
 Identificar los factores predisponentes, precipitantes y mantenedores.
 Establecer la línea base del funcionamiento sexual de la pareja.
4.3. Áreas de evaluación.

 Área biológica: el psicólogo debe conocer los trastornos orgánicos del paciente.
 Área psicológica: evaluar la presencia de trastornos psicológicos de mayor entidad.
 Área sexual: información y conocimientos; actitudes; expectativas.
 Área de la pareja: la comunicación, la expresión de afecto, las relaciones personales en general.
4.4. Técnicas y Procedimientos.

4.4.1. Entrevista.
 Utilizar una pauta semiestructurada, primero una toma de contacto con ambos, luego con el paciente,
luego con la pareja y al final con ambos de nuevo.
4.4.2. Autoinformes.
 Completa la información de la entrevista.
 Compara los datos del pacientes con los valores de los registros generales.
 La Tabla 9 pág 580 se incluye algunos de los más utilizados.
4.4.3. Observación y Autoobservación.

 Aunque sería interesante, la observación es muy poco utilizada.
 Más frecuente es la autoobservación apoyada en modelos de autorregistro.
4.4.4. Evaluación psicofisiológica.

 Identificar si hay capacidad de respuesta sexual.
 Identificar la capacidad de respuesta a determinados estímulos (imágenes o fantasias) y medir activación
general o específicamente sexual.
4.4.5. Evaluación Médica.

 Problemas orgánicos que puedan estar provocando o dificultando el problema sexual.
4.5. Formulación del Problema y devolución de la información.

 Establecer un análisis funcional, con comprobación de hipótesis, establecer unos objetivos precisos y los
procedimientos y técnicas a desarrollar.
 Devolver de la información a la pareja. Para ello:
 Facilitar el entendimiento del problema a la pareja y comprobar que se ha interpreta correctamente.
 Introducir optimismo respecto a los resultados de la terapia.
 Proporcionar una base racional.
 Mejorar la comunicación y participación activa.
 Establecer el marco de directrices de las intervenciones.
5.TRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES.
 La obra de Masters y Johnson Human Sexual Inadequacy (Incompatibilidad Sexual Humana) es el punto
de partida y de referencia obligada en el tratamiento de las disfunciones sexuales.
5.1. Consideraciones Previas al Tratamiento.
5.1.1. Conceptos erróneos acerca de la sexualidad.

 Confirmar la presencia de estos conceptos antes de seguir trabajando:
o Sexo es igual a coito.
o Calidad del sexo es igual a los logros sexuales (orgasmos, erección, etc)
o Estereotipos masculinos y femeninos (activo, pasivo).
o No tener en cuenta los factores situacionales.
o Han desarrollado un patrón habitual de evitación de las relaciones sexuales.
o Terapia Sexual es igual a técnicas sexuales.
5.1.2. Condiciones que dificultan la terapia sexual.

 El espejismo de la medicación: piensan que todo se soluciona con una pastillita.
 El autodiagnóstico.
 La simplicidad de las explicaciones: casi siempre orgánico.
 No realizar la tareas para casa.
 Limitaciones culturales o religiosas.
 Relaciones extrapareja.
5.1.3. Orientaciones Generales para el tratamiento.

 El objetivo el modificar la conducta de la pareja, no solo de un miembro.
 Proporcionar educación sexual a ambos miembros de la pareja como paso previo.
 Disminuir la ansiedad asociada a la interacción sexual.
 Aumentar la comunicación y la mejora en las relaciones generales de la pareja.
 Los tratamiento deben incluir una parte práctica de nuevas conductas sexuales y entrenamiento en
conductas de relación social.
5.1.4. Objetivos de la terapia sexual.

 Crear y restablecer el bienestar y satisfacción sexual de ambos miembros de la pareja (es un estado
personal)
 Los objetivos deben ser consensuados con la pareja, de forma escalonada y señalando las conductas a
realizar.
5.1.5. Estructura de la terapia sexual.

 Fase I: Evaluación y diagnóstico de la disfunción.
 Fase II: Información y Educación sexual.
 Fase III: Tratamiento General de mejora de la sexualidad.
 Fase IV: Tratamiento Específicos de la disfunción sexual concreta.
 Fase V: Valoración y seguimiento.
5.1.6. Componentes básicos de las terapias sexuales.

 Educación Sexual: Adquisición de información sobre la sexualidad y modificar expectativas,
concepciones y actitudes erróneas.
 Preparación de las condiciones: La pareja debe aceptar la preparación de las condiciones
ambientales que faciliten la relación satisfactoria y placentera.
 Focalización Sensorial y Sexual:
o Foco Sensorial: cada miembro se debe concentrar en identificar y disfrutar de la
estimulación de su pareja y, a su vez, aprender a proporcionarle estimulación placentera.

o Foco Sexual: Una vez realizada la estimulación sensorial, se pasa a la facilitar la
respuesta de excitación sexual en ambos miembros.
 Entrenamiento en Comunicación: mejorar la comunicación de la pareja, expresando información
emociones y sentimientos, y otros aspectos más sexuales como la forma de manifestar deseo o
interés sexual.
 Reorganización Cognitiva: Modificar la presencia de concepciones, actitudes o pensamientos
erróneos es imprescindible. A veces basta con información y educación, en otras hace falta una
verdadera reestructuración cognitiva.
5.2. Programas Generales de Tratamiento.
5.2.1. Programa de Masters y Johnson.

 Consideraciones Básicas:
o La sexualidad es un función natural, controlada por respuestas reflejas.
o No todas las disfunciones sexuales están asociadas a trastornos psíquicos.
o La mayor parte de las disfunciones son conductas aprendidas.
o Prohibido imputar culpas.
o La sexualidad es un aspecto más de la relación de pareja, no el único.
 Consideraciones Específicas:
o Evaluación individualizada de cada pareja.
o Tratamiento dirigido a la pareja, no a la persona que presenta la disfunción.
o Ambos miembros deben involucrarse en el tratamiento.
o El tratamiento debe realizarse por una pareja de terapeutas de ambos sexos.
o Enfoque bio-psico-social.
o Enfoque rápido e intensivo:15 días en régimen interno.
 Programa general de intervención:
o En régimen residencial y libre de ocupaciones.
o Evaluación y diagnóstico:
 Los 3 primeros días.
 Entrevista y exploración médica.
 Aspectos sexuales y más generales.
 La evaluación concluye con una sesión conjunta de ambas parejas.
 También se trabajan aspectos educativos.
 No tener ninguna relación, para romper la ansiedad del “tener que cumplir”
o Focalización Sensorial y sexual:
 Situación de intimidad sin presiones, para expresar ternura y afecto.
 Conocimiento de zonas corporales no genitales más agradables.
 En sitio tranquilo y desnudos.
 Después de un par de días o 5-6 sesiones se pasa a la focalización sexual.
 Se estimulan también las zonas genitales y pecho, pero no olvidando las otras.
o Tratamientos específicos:
 Eyaculación Precoz:
 Estimulación manual del pene y antes de eyacular aplicar técnica de compresión.
 Tras 20 minutos de estimulación-comprensión-descanso se acaba con un coito.
 Como alternativas a la técnica de compresión se puede aplicar la comprensión
basilar.
 Disfunción eréctil:
 Estimulación sensorial y sexual, sin prisas ni presiones hasta que se consiga la
erección.
 Abandonar la estimulación y desaparecerá la erección.
 Repetir el ciclo excitación/descanso varias veces.
 Se hará patente la capacidad de recuperación de la erección.

 Inhibición o retraso de la eyaculación:
 Eyaculación mediante masturbación.
 Eyaculación mediante masturbación delante de la pareja.
 Eyaculación mediante masturbación por parte de la pareja.
 Eyaculación tras intensa estimulación manual de la pareja y acabar con un coito.
 Vaginismo:
 El vaginismo es una respuesta refleja involuntaria.
 Ejercicios de contracción voluntaria y posterior relajación.
 Dilatadores vaginales de plástico de grosor progresivo.
 Anorgasmia:
 Visualizar y estimular su cuerpo desnuda, incluido órganos sexuales.
 Evitar el rol de espectador.
 Comunicación sexual, siendo la mujer la que indique las formas de estimulación.
 Reducir las inhibiciones.
 Intentar el orgasmo con estimulación del clítoris por parte de la pareja.
 Apuntalamiento: estimulación del clítoris durante el coito.
5.2.2. Programa de Hawton.

 Principios:
o Programa estructurado.
o Identificar los factores que mantienen la disfución.
o Técnicas específicas para cada problema.
 Fase 1: Focalización sensorial no genital
o Estimulación sensorial en zonas del cuerpo que no impliquen zonas genitales.
o En casa tiene tomar la iniciativa, el que tiene más problemas. Luego alternando.
o 3 veces por semana.
 Fase 2: Focalización genital:
o Acariciarse las zonas genitales.
 Fase 3. Contención vaginal:
o Intento de coito sólo si la pareja ha alcanzado un nivel suficiente de excitación sexual.
o La mujer sobre el hombre, nunca debajo.
o La mujer guía e introduce el pene.
o Tras la introducción ambos permanecerán inmóviles.
o Repetir este ejercicio de penetración-contención 2-3 veces.
o El objetivo de esta fase no es alcanzar el orgasmo. Si aparece, eyaculación extravaginal.
 Fase 4. Contención Vaginal con movimiento:
o Movimientos lentos por parte de la mujer.
o Posturas según el tipo de trastorno.
o Estimulación adicional del clítoris.
o Lograr el orgasmo por parte de ambos miembros de la pareja.

5.2.3. Acercamientos Médicos.
 Disfunción eréctil:
o Primer nivel:
 Inhibidores de la PDE-5 (IPDE-5)
 Otros fármacos.
 Dispositivos de vacio.
o Segundo Nivel:
 Inyecciones intracavernosas de Prostaglandinas E1.
o Tercer nivel:
 Intervenciones quirúrgicas de prótesis inflables o protésis semirígidas.
 Eyaculación Precoz:
o Antidepresivos tricíclico.
o Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina.
o Dapaxetina es el único fármaco desarrollado específicamente para la eyaculación precoz.
 Deseo Sexual Femenino:
o Fármacos para aumentar la excitabilidad aumentando el riego vaginal, la lubricación y la
erección del clítoris. No mejoran la excitabilidad y si la lubricación.
o Terapia de sustitución de testosterona: para bajos niveles de andrógenos.
5.2.4. Otros procedimientos específicos.

 Disfunción Orgásmica de la mujer:
o Obtención de orgasmos en solitario por parte de la mujer.
o Generalización del orgasmo a la interacción en pareja.
 Disfunción de la erección en el varón:
 Según Kaplan el objetivo es disminuir la ansiedad en el momento de la relación:
o Dar y recibir placer sin exigencias ( no rendimiento sexual)
o Eliminación del temor al fracaso: Repetir ciclos de Estimulación-Erección-Descanso, para que el
hombre perciba control.
o Eliminación de los pensamientos obsesivos.
o Permiso para ser egoísta: centrarse en su propio placer.
o Establecimiento del coito tras los logros anteriores.
5.3. Proceso General de Intervención:

 A modo de resumen ver las Tablas 17 y 18 de páginas 607 y 608.

6. PROGRAMA DE TRATAMIENTO.
6.1. Aspectos Prácticos del Proceso.

 Una sesión por semana de 30 a 60 minutos.
 Indicaciones generales:
o Intrucciones claras.
o Discutir las reacciones y dificultades con la pareja.
o Evaluar en cada sesión las tareas realizadas anteriormente.
o Analizar los fallos y errores.
o No pasar a la siguiente fase si no se ha superado la anterior.
o Impedir las tareas prohibidas.
o Realizar una predicción sobre el resultado.
o Dedicar sesiones a evaluar los avances anteriores.
 Aspectos específicos:
o A su ritmo sin presión de rendimiento.
o Partir de cero.
o Avisar de los cambios importantes de sus actividades cotidianas.
o Deben esperarse fallos, errores y retrocesos.
o Su papel será activo.
o Salvaguardar la confidencialidad
 Requisitos básicos para la aplicación del programa:
o No hay una causa orgánica específica no tratada anteriormente.
o No existen problemas psicopatológicos graves.
o Los problemas de pareja deben limitarse a problemas de comunicación dentro del ámbito sexual.
o Elaborar una hipótesis que incluya los factores de mantenimiento.
o La pareja está motivada y dispone de recursos personales y ambientales necesarios.
 La última sesión para:
o Valorar la efectividad y proporcionar instrucciones de afrontamiento para posibles reapariciones.
o Valorar el grado de satisfacción y ajuste general de la pareja.
o Inventario de Interacción Sexual de LoPiccolo y el Cuestionario Marital de Maudsley.
 Realizar en el futuro una o dos sesiones de seguimiento.
6.2. Desarrollo del Programa.

 Estructurado en las siguientes fases:
o Educación.
o Focalización Sensual.
o Focalización Genital.
o Penetración.
o Coito.
o Programas específicos.
o Ver tablas 9 -18 páginas 613-622.

7. CONSIDERACIONES FINALES.
 En la actualidad se cuenta con tratamientos de probada eficacia para trastornos como la disfunción
eréctil, la eyaculación precoz, el trastornos orgásmico femenino o el vaginismo, mientras para otros
trastornos son solamente probables o están en experimentación.
 Existen tratamientos farmacológicos eficaces para los trastornos masculinos pero no para los femeninos.
 Escasez de trabajos con adecuado control metodológicos para apoyar estas consideraciones.
 Se confunde una sexualidad satisfactoria con un buen funcionamiento mecánico, favorecido por todos
los mitos sexuales (sexo=coito).
 Escasez de modelos explicativos de las disfunciones. Se desconocen los factores determinantes de la
eficacia de los tratamientos.
 Faltan estudios sobre factores determinantes en el desarrollo de las disfunciones como la ansiedad,
aspectos cognitivos, factores sociales y culturales
7.1. Consideraciones a las Terapias Sexuales.

 Existe acuerdo que un tratamiento adecuado debe ser breve, centrado en los síntomas, y dirigido a
modificar unas conductas específicas y debe realizarse en pareja.
 La necesidad de utilizar una pareja de terapeutas del programa de Masters y Johnso no tiene una clara
justificación.
 También se cuestiona el programa de régimen residencial con atención diaria y parece más efectivo el
tratamiento ambulatorio con sesiones semanales.
7.2. Programas de autoayuda.

 Menos efectivos que el tratamiento con terapeuta.
 Es infrecuente que un tratamiento de autoayuda aplicado como estrategia única sea efectivo.
 Pueden ser eficaces en los casos más sencillos.
7.3. Intervenciones en otras poblaciones.
 Parejas con otros problemas psicopatológicos concomitantes.
 Sujetos hospitalizados.
 Parejas homosexuales.
 Parejas de mayor edad, para superar el descenso que se produce con la edad.
7.4. Enfoque Multidisciplinar.

 Con médicos urólogos, andrólogos, ginecólogos, endocrinos y psiquiatras.
 Enfoque bio-psico-social para una de las fuentes básicas de la motivación humana: la satisfacción
sexual.

TEMA 11: DOLOR CRÓNICO.
1.- INTRODUCCIÓN.
1.1.- Definición del Dolor.
 Dolor que permanece durante más de seis meses y es resistente a la terapia convencional.
 El dolor deja de ser una señal de alarma para convertirse en un problema en sí mismo.
1.2.- Prevalenvia.
 A pesar de las diferencias en los estudios, dada por las diferencias metodológicas, es un problema de
gran magnitud.
 Más frecuente en mujeres y entre población trabajadora.
 La magnitud del problema puede inferirse de las consecuencias económicas, sociales, y en el propio
entorno del sujeto.
2. REVISIÓN DE LOS MODELOS EXPLICATIVOS.

 El modelo biomédico tradicional:
o Plantea una relación simple entre el síntoma (dolor) y la causa subyacente (lesión).
o El modelo tradicional no puede explicar muchas paradoja del dolor crónico.
 La Teoría de la Puerta de Melzack y Wall,
o Hace una analogía con la puerta del asta dorsal de la medula, que deja pasar o no la aferencia
nociceptiva a los centros superiores.
o El dolor deja der percibido como una simple sensación y pasa ser considerado como una
experiencia propia, compleja y multidimensional.
o El dolor es entendido como la interacción entre tres dimensiones:
 La dimensión sensorial-discriminativa: aspectos sensoriales.
 La dimensión motivacional-afectiva: aspectos emocionales.
 La dimensión cognitivo-evaluativa: integra toda la información en niveles superiores.
 El dolor es modulado de forma natural desde el SNC con encafalinas, endorfinas, serotonina. Esto
destaca el papel de los factores emocionales en un sentido integrador y global.
3.- EVALUACIÓN DEL DOLOR CRÓNICO.
 Descartar alguna causa orgánica del dolor que pueda ser tratada farmacológica o quirúrgicamente.
3.1. Caracterización y medida del dolor.

 La medida de aspectos cuantitativos del dolor se hace mediante autoinformes, utilizando la Escala
Analógica Visual, escalas verbales y numéricas, utilización de imágenes y viñetas, y con autoresgistros
llamados diarios del dolor.
 La medida de los aspectos cualitativos también es importante.
 Es cuestionario de evaluación del dolor por antonomasia es el McGill, que mide un índice de dolor en
cada una de las dimensiones.

3.2. Ascpectos Psicológicos relacionados con el dolor.
3.2.1. Variables psicofisiológicas.

 Las más usuales son la tensión electromiográfica, la temperatura periférica, la frecuencia cardiaca, la
conductancia de la piel.
3.2.2. Variables Conductuales.

 Conjunto de comportamiento que el paciente realiza o evita por culpa del dolor, son uno de los objetivos
prioritarios de valoración.
3.2.3. Variables Emocionales.

 Se asume una relación bidereccional del dolor, al principio suele producir ansiedad e ira y cuando el
problema se va cronificando depresión.
 Medirlo con el Hospital Anxiety and Depression Scale, el BDI, y el Inventario de Expresión de Ira de
Spielberger.
3.2.4. Variables Cognitivas.

 Creencias sobre el origen y significado del dolor o las estrategias que la persona utiliza para manejar
éste.
 Puede medirse con entrevista o utilizando algunos cuestionarios.
 La evaluación de las estrategias de afrontamiento debe realizarse al principio y a lo largo del tratamiento
para valorar su eficacia.

4. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO PARA EL DOLOR.
 Aceptación en el ámbito medico al tratamiento multidimensional, propiciado por la dificultad para
tratarlo desde el enfoque biomédico.
 Los tratamientos psicológicos no aportan una solución analgésica, se centran en la aceptación del
proceso crónico.
 Las técnicas que se exponen a continuación, se separan por cuestiones didácticas, pero se asume que la
intervención sobre un aspecto afecta a los demás.
4.1. Técnicas de Regulación Fisiológica.
4.1.1. La Relajación en el tratamiento del dolor crónico.
 El uso de la relajación no tiene efectos directos sobre el dolor. Produce una reducción de actividad
fisiológica musculoesquelética, de la actividad adrenérgica y un aumento parasimpático.
 Las revisiones han demostrado poca potencia terapéutica de la relajación salvo en:
o Las cefaleas funcionales o idiopáticas (migrañas tensionales o mixtas)
o En el dolor de espalda y el dolor crónico no neoplásico, como estrategia de afrontamiento.
4.1.2 El entrenamiento en biofeedback.

 Se han mostrado útiles y superiores a las técnicas de relajación en el tratamiento de las cefaleas.
 Efectivo en la lumbalgia y menos potente en miembros fantasma o la artrosis.
4.2. Tratamiento de los aspectos conductuales.
 Los objetivos del programa de Fordyce son:

o Extinción de las conductas de queja y evitación.
o Incremento de actividades adecuadas.
o Disminución del número de analgésicos.
 Los pacientes deben cumplir 4 criterios:
o Cronicidad mínima de 4 meses.
o Existencia de reforzamiento de las conductas de dolor.
o Posibilidad de instaurar conductas alternativas.
o No presencia de causa orgánica conocida responsable del dolor.
 Según Keefe y Lefevbre los procedimientos son:
o Programación de actividades:
 Revertir la inactividad de estos pacientes.
 Programa de incremento gradual de actividades.
o Reforzamiento Social: invertir las contingencias de reforzamiento que suelen contribuir a
mantener de los comportamientos desadaptado por reforzamiento de las conductas adecuados.
o Contingencias de Medicación: disminuir gradualmente el uso de analgésicos.
 Medir y respetar la línea base de uso de analgésicos.
 Cambiar la pauta si dolor, y repartir la dosis total que toma en pautas programadas.
 IR disminuyendo la cantidad en cada intervalo hasta que eliminarla.
o Estrategias de autocontrol:
 Partir de autorregistros para que tome conciencia de los comportamientos a modificar.
 Entrenar el autoreforzamiento de las conductas adecuadas y evitar el reforzamiento de las
inadecuadas.

4.3. Tratamiento de los aspectos emocionales.
 La ansiedad puede disminuir el dolor cuando están producida por una situación que no tiene nada que
ver con el dolor, por el contrario cuando se deriva del padecimiento del dolor produce un aumento de la
percepción del dolor.
 La depresión es el problema emocional más frecuente, como consecuencia del estilo de vida típico de
los pacientes con dolor crónico. Círculo vicioso dolor-depresión-dolor.
4.4. Técnicas Cognitivas.

 Los objetivos de la intervención son:
o Información sobre el dolor para evitar ideas irracionales.
o Señalar como la valoración cognitiva y expectativas tienen influencia emocional sobre el dolor.
o Dotar al paciente de estrategias para afrontar cambios desde el punto de vista cognitivo,
atencional, fisiológico y conductual.
 Se basan en la técnica de inoculación del estrés. Se basan en las estrategias para cumplir los objetivos
propuestos:
o Cambiar su actitud hacia el dolor.
o Técnicas de afrontamiento del dolor.
o Reconceptualizar la perspectiva, pasando a ser activos.
o Alterar los patrones automáticos desadaptativos.
o Alentar la autoconfianza
o Anticipar los problemas y plantear soluciones.
 Entre los componentes más propiamente cognitivos, cabe destacar:
o Las autoinstrucciones: escasamente estudiadas.
o La imaginación: la hipnosis es la que más se ha analizado. En el dolor agudo ha acreditado su
eficacia pero en el dolor crónico hay pocos estudios que valoren su eficacia. Cuando es
comparada con técnicas con las que comparte componentes (relajación, sugestiones,
entrenamiento autógeno) no ha demostrado mayor eficacia.
4.5. Consideraciones Generales en el Tratamiento del dolor crónico.
4.5.1. La Ansiedad, el miedo y el nivel de actividad.

 Que el paciente realice de forma gradual aquellas actividades que teme que aumente o favorezca la
aparición del dolor. En lugar de evitarlas.
 De esta manera, reduce la ansiedad que aumenta el dolor, se aumenta su capacidad funcional y mejora
su estado de ánimo y autoestima.
4.5.2. Definición más adecuada de las características del paciente.

 Buscar el tratamiento más adecuado para cada paciente es fundamental, en dolor crónico, donde hay
mucho problemas emocionales y comorbilidad asociados.
4.5.3. La prevención secundaria.

 Reflexionar sobre la conveniencia de las intervenciones psicológicas sobre el dolor antes de que el
problema se cronifique y no hayan funcionado otras alternativas terapéuricas.
4.5.4. Diversificación de los recursos terapéuticos.

 La implicación de familiares en problemas crónicos es muy importante. Los programas de intervención
con familiares se han mostrado útiles frente a los que intervienen sólo con el paciente.
 El uso de internet, teléfono, establecer grupos de discusión, con un programa estructurado, permite
mantener más contacto y control con el paciente, lo cual aumento su motivación y parece útil en este
problema crónico.
4.5.5. Duración del tratamiento psicológico del dolor crónico.

 No es un problema agudo, requiere de un cuidado, atención regular y seguimiento del tratamiento.
5. PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO.
5.1. Tratamiento individualizado del dolor crónico.
 1º Análisis funcional y luego planificar los objetivos de la intervención.

 Averiguar los déficit o excesos comportamentales del paciente.
 Valorar el concepto que tiene acerca de su problema.
 Los factores desencadenantes son responsanbles de que en ciertos indiviudos psicológicamente
predispuestos, se produzcan respuestas estereotipadas de activación que originen el episodio de dolor.
Ver figura 4 pág 670.
o De los factores desencadenantes el más frecuente es el estrés.
o De las respuesta de activación con más influencia en el dolor crónico son el aumento de la
tensión muscular y la vasoconstricción.
o Entre las consecuencias de padecer dolor están los cambios de conducta, emocionales y
cognitivos.
 Muchas veces no entiende como el tratamiento psicológico puede ayudarles con el dolor:
o Señalar la concepción multidimensional del dolor.
o Empezar por técnicas que fomente la adhesión al tratamiento:
 relajación para que disminuya la respuesta fisiológica
 incremento de actividades que aumente su estado de ánimo
 control y redirección de la atención.
 reestructuración cognitiva de las cogniciones negativas auto-referidas y catastróficas.
5.2. Programas de tratamiento estandarizados.

 Los tratamientos individualizados suelen ser demasiado costosos. Pare mejora la relación coste-
beneficio se realizan estos programas.
5.2.1. Programa de tratamiento Clare-Philips.

 Diseñado para grupos de 4 a 7 personas en un hospital general Durante 12 semanas en sesiones
semanales de 90 minutos.
 La estructura de las sesiones será:
o Revisión de las tareas para casa.
o Presentación didáctica del tema.
o Práctica de las estrategias terapéuticas presentadas.
o Asignación de tareas para casa.
 Criterios de inclusión:
o Dolor crónico e incapacitante.
o Reducción de las actividades diarias.
o Intensa respuesta emocional.
o Depresión ligera o mederada.
o Ganancias ambientales por emisión de conductas de dolor.
o Carencia de estrategias de activo a su problema.
 Estrategias adecuadas para manejarse con los diferentes aspectos del problema del dolor:
o Relajación: respiración profunda, relajación progresiva y relajación controlada. Desde la 1ª
sesión.
o Incremento de la actividad y vigor físico. 3ª sesión.
o Independencia de las drogas: 3ª sesión. Dosis de mantenimiento disuelta en líquido e ir
disminuyendo la concentración.
o Reducción de la hiperactividad emocional: respuestas automáticas a situaciones estresantes. 5ª
o Focalización atencional: desviar la atención del propio dolor.
o Asertividad: Hablar directamente de sus necesidades y sus deseos en lugar de quejarse para
conseguirlos. 6ª
o Revaloración del dolor: estrategias cognitivas para la modulación del dolor. 7ª.
o Habla Interna: reducir el habla interna negativa de pensamientos autodestructivos y depresivos
por otros positivos y de enfrentamiento. 7ª
o Distribución o espaciamiento del trabajo y no eviatación de actividades: afrontar y no evitar las
actividades
 Después de practicar todas las estrategias, la persona debe practicar asiduamente aquella que le resulte
más adecuada para su caso. La adaptación la realiza el propio sujeto a posteriori.
 La eficacia se va valorando a lo largo de la intervención con registros y cuestionarios.
5.2.2. Programas de tratamiento de la fibromialgia.

 Aplicado desde 1996 en la UNED.
 1º Sesión de Introducción al tratamiento:
o En qué consiste la fibromialgia.
o Justificación del tratamiento.
o Motivar al seguimiento.
o Enseñar el uso de autorregistros.
 2ª sesión en torno al uso de la relajación:
o Se explica el fundamento.
o Se usa un procedimiento grabado.
o Se practica durante la semana y se registra.
 3ª sesión en torno a las emociones:
o Se aborda como afectan las emociones a la percepción del dolor.
o Se añade el uso de la respiración.
 4ª sesión sobre las actividades diarias y el dolor:
o Se explica la relación entre la implicación en actividades con independencia del malestar.
 5ª sesión sobre otros síntomas que caracterizan el síndrome de fibromialgia:
o Higiene del sueño para el insomnio.
o La falta de deseo sexual y la anorgasmia.
 6ª Sesión dedicada a la solución de problemas:
o Se siguen los pasos en varios ejemplos.
o Tarea para casa: Identificación de problemas personales.
 7ª Sesión sobre los pensamientos negativos:
o Tratando de romper el círculo vicioso que los mantiene, con varios ejemplos.
 8ª sesión sobre la focalización de la atención y las quejas en el mantenimiento del malestar:
o No centrar la atención en el malestar o las quejas.
 9ª sesión centrada en el deterioro intelectual:
o Se aborda como afecta al deterioro intelectual y se dan estrategias para mejorar la memoria y
otros aspectos cognitivos.
 10ª sesión de revisión e integración.

6. PERSPECTIVAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO.
 El acercamiento psicológico para el manejo del dolor crónico es imprescindible.
 EL dolor crónico es muy complejo, por lo que requiere un enfoque multidisciplinar.
 El dolor crónico, afecta de forma dramática a la vida de muchas personas.
 La aceptación debe ser entendida como un modo de proceder o filosofía.
6.1. La complejidad del dolor crónico y su abordaje.

 El dolor crónico es el resultado de un fallo en los sistemas naturales de analgesia y una falta de recursos
personales para afrontar las implicaciones vitales que ello supone.
 Si la persona se centra en la actividad fisiológica producida por el dolor mediante la experimientación en
lugar de con el control verbal, puede producirse un recuperación de los sistemas naturales de
modulación del dolor. Los procedimientos para ello son el biofeedback y la hipnosis.
6.2. Regulación del dolor como sistema.

 El que técnicas como el biofeedback se muestren efectivas puede ser por la restauración de los
mecanismos naturales de regulación.
6.3 Aceptación del dolor.

 La contemplación de algunas de las respuestas fisiológicas relacionadas con el dolor crónico, son una
vía para reducirlo.
 Es necesario partir del dolor y del malestar generado por él.
 Aceptar el dolor y el malestar y las limitaciones que esto supone no es un punto de llegada sino de
partida.
 Se integra en un tipo concreto de terapias dentro del rótulo de 3ª generación.
 No dejar que el dolor dirija la vida, sino propone una recuperación de la actividad ordinaria, haciendo
aquellas cosas que merecen la pena, a pesar del dolor.
 Hay que romper con el catastrofismo entendido como una magnificación de los aspectos negativos
asociados a él, como la desesperanza, las rumiaciones cognitivas.
6.4. Conclusión.
 El tratamiento psicológico del dolor debe responder a dos aspectos:
o Actuar sobre el dolor para que los sistemas de regulación natural operen adecuadamente.
o Impedir que la persistencia del dolor se haga dueña de la vida del paciente.
 Ambos objetivos precisan reconocer el dolor y aceptar su existencia:
o Permitir atendiendo a las sensaciones percibidas y a las respuestas fisiológicas hacer más
efectivos los sistemas de regulación fisiológica del dolor.
o Reconocer el problema y ponerse a recuperar las actividades que se consideran valiosas.

TEMA 12. OBESIDAD, TRASTORNO POR ATRACÓN Y SÍNDROME DE INGESTA
NOCTURNA.
1. INTRODUCCIÓN.
 La OMS define la obesidad como la epidemia del siglo XXI.
1.1. Definición, Clasificación y Epidemiología de la Obesidad.

 EL IMC es valorado por su simplicidad y facilidad de uso.
 Repasar la Tabla 1, pág 703 sobre los criterios de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad
(SEEDO) para definir la obesidad en grados según el IMC en adultos.
 Ver tabla 2 pág 704 sobre las altas prevanlencia de obesidad.
1.2. Definición, características y epidemiología del trastorno por atracón (TA).

 Personas que se dan atracones de comida de forma recurrente, acompañados de pruebas subjetivas y
comportamentales de falta de control sobre la alimentación.
 Los TA se dan en personas de mayor edad que la AN y BN, con historia de obesidad previa y rara vez
qon otros trastornos de alimentación previos.
 Los TA se producen en familias: factores genéticos y ambientales.
 El TA es un trastornos crónico y de menor duración que la AN o BN.
 La comorbilidad de los TA está asociado a la gravedad de los atracones más que al grado de obesidad.
1.3. Definición, características y epidemiología del síndrome de ingesta nocturna (SIN).

 Síndrome de Ingesta Nocturna:
o Anorexia matutina: ausencia de desayuno tomar sólo un café o un zumo.
o Hiperfagia vespertina: consumo calórico mayor al 25% después de la cena.
o Insomnio: 3 o veces a la semana.
1.4. Semejanzas y Diferencias entre Obesidad, TA y SIN.

 TA y SIN más conductas alimentarias desadaptadas y mayor sensación de pérdida de control.

2. MODELOS EXPLICATIVOS SOBRE OBESIDAD, TA Y SIN.
2.1. Modelos explicativos de la Obesidad.
2.1.1. El balance energético.

 Balance entre calorías ingeridas y calorías gastadas (dietas hipercalóricas y falta de ejercicio).
2.1.2. Teoría del Punto fijo.

 Cada individuo tiene un peso ideal biológicamente regulado.
 Este punto fijo puede ser reprogramado mediante balances energéticos positivos mantenidos y mediante
ejercicio intenso y dieta hipocalórica, durante un tiempo prolongado.
2.1.3. El modelo conductual de aprendizaje.

 Se explica los aspectos motivacionales por los que el obeso mantiene la conducta de sobreingesta.
 La conducta de ingesta es reforzada positivamente a corto plazo y sólo es reforzada negativamente a
largo plazo.
 La conducta de ejercicio es reforzada negativamente a corto plazo y sólo es reforzada positivamente a
largo plazo.
2.1.4. La hipótesis de ingesta emocional.

 Kaplan la sobreingesta como conducta aprendida para reducir la ansiedad.
 Bruch: confunde los estados emocionales negativos con la sensación de hambre.
 Robbins: comen inadecuadamente como respuesta al estrés.
 Una extensa revisión señala que existe una relación pobre entre sobreingesta y estados emocionales
negativos en personas con obesidad.
2.2. Modelos Explicaticos sobre el TA.

 El TA tiene un origen multicausado:
o Biológico: trastornos del hipotálomo que controla las sensaciones de hambre.
o Psicológicos: estrés, baja autoestima, control emocional, soledad.
o Socioculturales: presión social por estar delgado, llega a hacer dietas, que es uno de los factores
predisponentes del TA.
2.2.1: Modelo de restricción alimentaria o dieta.

 Los sujetos restrictivos con dietas crónicas, desinhiben su conducta en estados emocionales negativos,
ingestas de alcohol, o cuando violan la dieta.
 El fracaso en la pérdida de peso lleva a la disminución de la autoestima y conduce a que el ciclo dieta-
sobreingesta se perpetúe.
2.2.2. El modelo cognitivo conductual.

 Pacientes con sus propias reglas autodietéticas muy estrictas y difíciles de cumplir.
 Pequeñas violaciones, supunen la sensación de pérdida de control, que le lleva temporalmente a
abandonar la dieta sucumbiendo a la urgencia de comer y empezando el atracón.
2.2.3. Otros modelos explicativos del TA.

 Delvin, Goldfein y Dobrow:
o TA como entidad distinta a la BN y la AN.
o TA como variante de la BN: BN sin conducta compensatoria.
o TA como subtipo de obesidad.
o TA como una característica asociada a un trastorno primario.
 Delvin y cols, llegan a la conclusión de que el TA es una entidad diagnóstica diferente al resto de
trastornos de la conducta alimentaria.

2.3. Modelos Explicativos del Síndrome de Ingesta Nocturna.
 Se ha conceptualizado como un trastorno del sueño, del estado de ánimo y de la conducta alimentaria.
 Se ha comprobado que no tienen problemas en los ritmos de sueño, ni en la cantidad de horas de sueño.
 Pero los despertares nocturnos para dormir hacen que tengo peor eficiencia.
 Los despertares se dedican a comer fundamentalmente carbohidratos, que tienen triptáfono, precursor de
la serotonina que favorece la inducción del sueño. Comen como una medicación para dormir.
 La alta ingesta calórica nocturna es la causa de la anorexia matutina.
3 EVALUACIÓN.
3.1. Evaluación de la composición corporal, grado de obesidad y la distribución de la grasa corporal.

 Índice de Masa Corporal.
 Relación zona abdominal/ glúteos-femoral (cintura/cadera). Inferior a 0,8 para mujeres y 0,9 para
hombres. Nos informa de la distribución de las grasas y es un indicador de riesgo.
 Medición de los pliegues subcutáneos, en diferentes zonas y con diferentes ecuaciones nos da
información sobre el porcentaje de grasas.
3.2. Evaluación del comportamiento alimentario.

 El componente ambiental es el mayor responsable de la epidemia de obesidad.
 Medirlo a través de la entrevista personal:
o Frecuencia de la ingesta.
o Contenido Calórico
o Apetito
o Estilo de Alimentación.
o Señales internas y externas que favorecen la ingesta.
o Ingesta problemática.
 Cuestionarios como el Weight and Life Inventory (WALI) y algunos más específicos con Night Eating
Questionnaire (NEQ).
 La alimentación debe ser analizada mediante los diarios de alimentación.
3.3. Evaluación de las conductas compensatorias.

 Es uno de los criterios diagnósticos del TA.
 Evaluarlo durante la entrevista.
 Cuestionarios para evaluar las conductas compensatorias.
o Questionaire on Eating and Weight Patterns- Revised (QEWP-R)
o Eating Disorder Examination-Questionnaire.
3.4. Evaluación de la actividad física.

 Previene la obesidad y favorece el mantenimiento de la pérdida de peso.
 Medidas Objetivas:
o Registros de observaciones directas, detectores de movimiento, control remoto.
 Medidas Subjetivas:
o Autorregistros y cuestionarios.
 El gasto energético se mide con porcedimientos objetivos bioquímos y subjetivos como a través de
medidas fisiólogicas. Se mide en METs (equivalentes metabólicos), requerimiento calórico para estar
sentado en una silla.
o 0 a 3 METs ligero.
o 3-6 METs moderado.
o Más de 6 METs intenso.
 Evaluar la motivación, los obstáculos, su preocupación por la exposición pública y los apoyos sociales
para la práctica de ejercicio físico.

3.5. Evaluación de la imagen corporal.
 Evaluar:
o la insatisfacción con la propia imagen
o reacciones emocionales y las repercusiones sociales
o presencia de conductas de evitación.
 Diversos instrumentos:
o Entrevista EDE: preocupación por la silueta y por el peso.
o WALI también evalúa la autopercepción.
o Test de Siluetas: Figure Rating Scale y el Body Image Assement.
3.6. Evaluación de la psicopatología secundaria.

 La entrevista nos permite un primer acercamiento a las características psicopatológicas del paciente.
3.7. Evaluación de la motivación para el cambio.

 Explorar la motivación que presenta para el cambio.
 Modelo transteórico de Prochaska:
o Precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento.

4. UNA APROXIMACIÓN AL ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD, EL TA
Y EL SIN.
4.1. Estado Actual del tratamiento de la Obesidad.
 El tratamiento más recomendado es TC + dieta + ejercicio físico. Pérdidas de peso del 10% en 6 meses.
 Las técnicas más comunes:
o Autorregistros de alimentación, actividad física y peso.
o Control de estímulos.
o Cambios de estilo de comer.
o Educación en nutrición.
o Incremento de la actividad física.
o Resolución de problemas.
o Manejo de contingencias.
o Prevención de recaídas.
 Sesiones individuales o grupales de hasta 20 personas, de 16 a 26 sesiones, durante 60 minutos.
 Manuales de autoayuda como el programa LEARN (Lifestyle, Exercise, Attidudes, RElationships,
Nutritión)
 Es uso de Internet facilita pero no tienen un efecto uniforme sobre la pérdida de peso.
 La mayoría de las personas tiene dificultades para mantener la pérdida de peso.
 Cooper y Fairburn pletearon un tratamiento cognitvo-conductual para facilitar la pérdida de peso y
minimizar la ganancia.
o 24 sesiones a lo largo de 44 semanas.
o Los módulos 1 a 4 para perder peso. Muy parecido a LEARN.
o Los módulo 5 a 7 son más cognitivos dirigidos a superar los obstáculos para el mantenimiento
del peso.
o A pesar de esto, consiguen perder peso, pero pone de manifiesto las dificultades para mantener
dicha pérdida de peso.
 Wing y Phelan aportan información sobre las variables que facilitan el mantenimiento de los cambios:
o Practicar altos niveles de actividad física.
o Dieta baja en grasas y calorías.
o Desayunar.
o Autorregistrar el peso de forma regular.
o Patrón alimentario regular.
o Hacer frente a las caídas antes de que se conviertan en recaídas.
 No se justifica el uso de fármacos para perder peso por:
o Escasas pérdidas de peso que consiguen.
o Rápida recuperación después de dejar el tratamiento.
o Los efectos secundarios del tratamiento.
 Se han desarrollado multiples guías de práctica clínica dirigidas a orientar a todos los problemas de
salud.

4.2. Estado Actual del tratamiento del trastorno por atracón.
 Terapia Cognitivo-Conductual Reforzada (TCC-R). Cuatro Fases:
o Fase I:
 Implicar al paciente en el proceso de cambio.
 Formular los procesos implicados en el mantenimiento.
 Educación sobre los trastornos alimentarios.
 Introducir dos actividades:
 Pesarme semanalmente.
 Comer de forma regular.
o Fase II: Revisar los progresos, identificar los obstáculos y reformulación si procede.
o Fase III: Para hacer frente a los mecanismos claves que están manteniendo el trastorno
alimentario del paciente.
o Fase IV: Revisión.
 Terapia Interpersonal.
o Cuando la TCCR no funciona. Centra su intervención sobre los problemas interpersonales.
o Fase Inicial: Identificar las áreas interpersonales problemáticas.
o Fase Intermedia: Trabajar sobre las áreas interpersonales identificadas como problemáticas y los
trastornos de alimentación.
o Fase de Terminación: consolidar las ganancias y prepararlo para que siga trabajando el solo.
 Los tratamiento de autoayuda (TAA) suelen ser una buena opción para muchos pacientes:
o Información sobre el TA y BN.
o Efectos sobre la salud.
o Tratamientos.
o Efectividad de las guías de autoayuda.
o Razones para empezar el tratamiento.
o Modelo cognitivo-conductual.
o Autorregistro diario.
o Patrón regular de alimentación.
o Alimentos problemáticos.
o Preocupaciones por la imagen corporal.
o Manejo de emociones.
o Solución de situaciones y pensamientos problemáticos.
o Recomendaciones para pacientes muy resistentes.
o Prevención de recaídas.
 Terapia Dialéctica Conductual (TDC), combina terapia dialectiva y mindfulness.
o Adquisición de métodos adaptativos para la regulación emocional.
o Aumento de la capacidad para tolerar emociones negativas.
o Aumento de la conciencia de las consecuencias.
 De todas las técnicas la TCC es la más estudiada y la que ha demostrado mayor eficacia.
 TCC y TIP, ambos son eficaces para los TA, se recomienda primero TCC y la TIP para los que no
funciona la TCC, o para pacientes con TA y baja autoestima y elevada psicopatología asociada.
 Los TAA se han mostrado eficaces en los TA. Dado su bajo costes y su eficacia relativa se recomienda
su uso como primera opción de tratamiento, a pesar de que es eficaz en un número reducido de
pacientes (los menos graves)
 La TDC eficaz para los trastornos de personalidad límite, no se ha estudiado mucho para los TA. Las
mujeres muestras mejoras en la imagen corporal y preocupaciones sobre la alimentación.
 La medicación antidepresiva sobre la frecuencia de atracones:
o Es mejor que un placebo.
o La evidencia es muy limitada.
o La TCC por si sola es más eficaz que el tratamiento antidepresivo.
o Rápida recuperación de peso tras dejar la medicación.
o No se han identificado los factores que hacen que los pacientes se puedan beneficiar de los
antidepresivos.
4.3. Estado Actual del tratamiento del Síndrome de Ingesta Nocturna.
 Escasos tratamientos y pocos desarrollados.
 El único tratamiento de autoayuda desarrollado por Allison, Stunkard y Thier, basado en la TCC, aborda
7 áreas:
o Psicoeducación sobre alimentación saludable e higiene del sueño.
o Autorregistro de la conducta alimentaria.
o Respiración y relajación muscular progresiva.
o Instrucciones sobre higiene del sueño.
o Reestructuración cognitiva sobre la idea de que para dormir es necesario comer.
o Práctica de actividad física moderada.
o Instigación para buscar apoyos sociales.
 La fototerapia o terapia de luz brillante (14 sesiones matutinas de 30 minutos de luz brillante) puede
ayudar a corregir los desajustes circadianos y del ciclo de alimentación de los pacientes con SIN.
 El uso de los Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden ser efectivos en los
pacientes con SIN aunque ha sido poco estudiado su uso solo o en combinación con tratamientos
psicológicos.

5. PROPUESTA DE UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO PARA LA OBESIDAD, EL TA Y EL SIN.
 La SEEDO establece unos criterios y objetivos de tratamiento en función del IMC.
 Dos objetivos fundamentales:
o Cambio del estilo de vida y desarrollo de habilidades de control de la recaída.
o Tener en cuenta los objetivos, expectativas y motivaciones de la persona que inicia el
tratamiento.
 Para esta propuesta se van a considerar los elementos recogidos en las principales guías de práctica
clínica publicadas: LEARN, TCC para obesidad, TCC-R para TA y el programa de Autoayuda de
Allison para el SIN.
5.1. Psicoeducación para el trastorno.

 Orientada a proporcionar información sobre las causa de la Obesidas, TA y SIN.
 Factores genético; balance energético; actividad física; tasa metabólica; factores medioambientales;
respuestas emocionales, consecuencias para la salud
 En el TA insistir en el círculo vicioso atracon-afecto negativo- preocupación.
 Analizar con el paciente qué factores se dan en su caso. Descubrir las falsas atribuciones que el sujeto
hace de su problema, para modificarlo.
 Describir las características del tratamiento: tiempo, costes, prescripciones, esfuerzos.
 Analizar desde su punto de vista cuales pueden ser los aspectos positivos y negativos que puede tener en
él seguir el tratamiento para que haga una elección informada de si realmente vale la pena hacerlo.
5.2. Planteamiento de Objetivos.

 Reconducir al paciente a objetivos más realistas y modestos. Deben ser:
o Individualizados.
o Realistas.
o Pequeños y progresivos.
o Bien especificados y definidos.
o Implicación activa.
o Recompensarse por los cambios conseguidos y perdonarse lo errores
o Buscar apoyos sociales.
 Para la Obesidad:
o Modificación del estilo de vida del sujeto.
o Reducir entre el 5 y 10% en 6 meses.
o Mantenimiento de la pérdida de peso.
o Autoaceptación para mantener la motivación.
o Dotarlo de habilidades para prevenir las recaídas.
 Para los TA:
o Supresión de los atracones.
o Pérdida de peso.
o Mejorar la condición física.
o Disminuir el malestar psicológico
 Para el SIN:
o Cambio del patrón circadiano de ingesta.
o Disociación entre el hábito de comer y el inicio del sueño.
o Recuperación del patrón de sueño nocturno.
o Disminuir el malestar psicológico.

5.3. Promoción de la Autoaceptación.
 Es una parte importante que tendrán que ir realizando a lo largo del tratamiento.
 Deberán ir aceptando:
o Peso y figura no pueden ser moldeados.
o Distribución de gasas tiene un componente genético importante.
o Es necesario modificar el comportamiento alimentario y hacer ejercicio.
o Por motivos de salud más que por motivos estéticos.
o Los cambios de peso son limitados y cuesta mantenerlos.
5.4. Modificación del tipo de alimentación y estilo de comer.

 Educar al paciente en las bases de una buena alimentación y en el estilo de alimentación del sujeto.
 Promocionar la dieta mediterránea (Patrimonio Cultural de la Humanidad), entendida como un estilo de
vida, más que dietas hipocalóricas.
 Realizar un análisis de los autorregistros de alimentación para detectar y corregir los déficits.
 Establecer contratos conductuales semanales, en los que se irán introduciendo cambios en los alimentos.
 Cambios en los estilos de alimentación, que se irán introduciendo semanalmente, empezando por la
organización de los horarios de comida, con contratos conductuales al igual que antes.
5.5. Modificación de los patrones de actividad física.

 Incorporar pautas de ejercicio físico estructurado y aumentar la actividad física diaria, para convertir la
práctica en un hábito, creando un estilo de vida activo.
 Evaluar la motivación y expectativas sobre el ejercicio físico.
 Educación sobre los efectos beneficiosos del ejercicio físico sobre la salud, la pérdida de peso, el
mantenimiento de la pérdida. Es el mejor predictor de la pérdida de peso a largo plazo.
 Inclusión paulatina de las pautas de ejercicio de forma regular de dos formas:
o Instigando a que incremente su ejercicio cotidiano:
 Aprovechando cualquier oportunidad para ser un poco más activo.
 Andar de forma regular, incluso pequeñas distancias.
o Diseñar un programa específico de ejercicio físico estructurado para cada sujeto incrementando
gradualmente la calidad y cantidad del ejercicio. Programación semanal minuciosa,
cumplimentación de autorregistro.
 El cambio de estilo de vida es difícil de conseguir. Establecer un sistema de reforzamiento si cumple las
prescripciones, que se irá suavizando progresivamente.

5.6. Mejora de la condición psicológica.
 Dos objetivos:
o Identificar los estados emocionales y situaciones generadoras de ansiedad que favorecen las
rumiaciones sobre la ingesta.
o Promover la autoaceptación y la mejora de la autoestima.
 Análisis de las situaciones emocionales positivas y negativas.
o Entrenamiento en relajación para disminuir la activación fisiológica.
o Respiración controlada y relajación muscular para el SIN.
o Entrenamiento en resolución de problemas conductuales y emocionales.
o Analizar las cadenas comportamentales que favorecen la ingesta excesiva y los atracones.
 Análisis de los sentimientos de ineficacia, culpa, frustración, depresión que pueda estar experimentando,
relacionados con:
o Sus fracasos anteriores.
o Plantearse metas irreales.
o Haber experimentado rechazo y marginación.
 La reestructuración cognitiva plateada por Fairburn y cols es una de las estrategias más adecuadas.
 El terapeuta deberá trabajar las consecuencias físicas y psicológicas de mantener esos pensamientos,
conductas y actitudes.
 Programa desarrollado por Rosen, Orosan, Reiter con mujeres obesas para mejorar su imagen:
o Cuestionar los estereotipos negativos de la obesidad.
o Pensamientos intrusivos sobre insatisfacción corporal y sobrevaloración del físico.
o Exponerlo a situaciones relacionadas con la imagen que evitaba.
o Eliminar las conductas de chequeo.
 Los programas de TCC para la obesidad de Cooper, los programas de TCC y TCCR de Fairburn aborda
las preocupaciones relacionadas con la insatisfacción de la imagen corporal y la autoaceptación positiva.
5.7. Estrategias de Prevención de la Recaída.

 El modelo de Marllatt y Gordon incorpora a la TCC las siguientes estrategias de prevención:
o Identificación de situaciones de alto riesgo.
o Entrenamiento en solución de problemas.
o Práctica en el afrontamiento de trasgresiones.
o Desarrollo de habilidades cognitivas para hacer frente a los contratiempos.
 No parece haber tenido tanto éxito como esperaba, probablemente ha sido desamiado genérico.
 Por eso Head y Brookhart ha englobado las estrategias dentro del cambio en el estilo de vida:
o Evaluación del estilo de vida y recomendaciones para reducir las actividades relacionadas con la
ingesta.
o Reconocimiento de las situaciones de alto riesgo genéricas y las específicas del sujeto.
o Generación de estrategias apropiadas.
o Práctica en vivo y/o imaginaria de empleo de estrategias en situaciones de alto riesgo.
5.8. Finalización del tratamiento y seguimiento.

 Realizar con el paciente un balance y analizar si se han conseguido los objetivos.
 Programar el seguimiento, primero sesiones mensuales.
 A partir del año es donde se ha observado mayores dificultades para mantener los cambios. Repetir
sesiones cada 6 meses.

6. PERSPECTIVAS EN EL ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD, EL TA Y EL SIN.
6.1. Temas relevantes en el ámbito de la obesidad.

 La obesidad avanza, por lo que hay que trabajar también la prevención.
 La gente es capaz de perder peso, pero incapaz de mantener cambios en su estilo de vida que eviten la
recuperación de la obesidad.
 Es necesaria la identificación de factores pre y post tratamiento que expliquen por qué es difícil
mantener la pérdida de peso.
 La mayoría de los mecanismos repercuten en la motivación, por eso la entrevista motivacional se hace
fundamental.
 Trabajar la promoción de la aceptación para mejorar el malestar que experimentan las personas obesas.
 En un metaanálisis se destaca que las intervenciones vía Internet facilitan las pérdidas de peso y el
mantenimiento de las pérdidas, sin embargo la variabilidad metodológica hace difícil obtener resultados
más contundentes.
 Las terapias biológicas (farmacológicas y quirúrgicas) no han sido muy existosa, por lo que se seguirá
investigando, pero no desmerecerá el valor de las terapias psicológicas.
6.2. Algunos temas a estudiar en el TA.
 Confirmar que el TA es una entidad diagnóstica diferente a la BN aunque hay que seguir avanzando en
la definición de las características demográficas clínicas y sobre la etiología, curso y mantenimiento del
trastorno.
6.3. El futuro de la investigación en el síndrome de ingesta nocturna.

 Investigación para:
o Disponer de unos criterios unitarios diagnósticos. Esta infradiagnosticado.
o Distinguir el SIN de otros trastornos de ingesta nocturna.
o Dilucidar la relación entre SIN y la obesidad. ¿causa o consecuencia?
o Estudios de prevalencia, clínicos y no clínicos, con o sin obesidad.
o Una mejor caracterización de las personas con SIN para facilitar el desarrollo de las mejores
terapias posibles para abordar este problema.

TEMA 13. TRASTORNOS DEL SUEÑO.
2. CARACTERÍSTICAS DE LOS PRINCIPALES TRASTORNOS PRIMARIOS DEL SUEÑO.
 4 grandes apartados:
o Trastornos primarios.
o Trastornos del sueño relacionado con otro trastorno mental.
o Trastornos del sueño debido a una enfermedad médica.
o Trastornos del sueño inducido por sustancias.
 Trastornos primarios del sueño:
o Disomnias:
 Insomnio.
 Hipersomnia.
 Trastornos del ritmo circadiano.
o Parasomnias:
 Terrores nocturnos.
 Sonambulismo.
2.1. Insomnio Primario.

 Dificultad persistente para iniciar o mantener un sueño reparador, que le supone un malestar
clínicamente significativo o deterioro de algún aspecto de su funcionamiento diario, durante al menos 1
mes.
 Tipos de Insomnio:
o De conciliación o inicio (retraso en el inicio).
o De mantenimiento o intermedio (interrupciones).
o Tardío o terminal (despertarse antes).
 En los estudios polisomnográficos se da un incremento de la fase1 y disminución de las fases 3 y 4. Son
destacables las diferencias entre las mediciones objetivas y las subjetivas.
 Afecta a casi todo el mundo, alguna vez en la vida.
 Es más frecuente en mujeres, y aumenta con la edad.
2.2. Hipersomnias.
 Excesiva somnolencia o sensación de adormecimiento durante el día.
 Narcolepsia:
o Varios ataques de sueño irresistible durante el día, acompañados del cataplejía (pérdida del tono
muscular) o intrusiones en fenómenos típicos del sueño REM.
o Es más frecuente en la segunda década de la vida. Prevalencia muy baja.
o Asociada la falta de un péptido cerebral (orexina)
 Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño:
o Varones de mediana edad con obesidad y con cuello grueso.
2.3. Pesadillas.
 Ensoñaciones que producen elevada angustia y provocan el despertar.
 La persona toma rápidamente contacto con la realidad pero mantiene la angustia.
 Se dan en la fase REM. Lo recuerdan.
 Producen malestar o deterioro en algunas áreas del funcionamiento de la persona.
2.4. Terrores Nocturnos.

 Despertares bruscos, precedidos de llantos o gritos de angustia.
 Se da en las primeras horas de sueño y en la fase de ondas lentas.
 La persona no se despierta o se muestra desorienta o confusa. No lo recuerda a la mañana siguiente.
 Parece haber alguna predisposición genética.

2.5. Sonambulismo.
 Comportamientos motores complejos, durante el primer tercio de la noche y durante el sueño noREM.
 Conductas frecuentes de la vida, de forma automática. No responde al entorno y resulta difícil
despertarle.
 Si se despierta está desorientado y confuso y no recuerda nada.
3. MODELOS EXPLICATIVOS.
3.1. Modelo de cronificación de los problemas de sueño.
 Desarrollado por Spielman y Glovinski.

 Factores de riesgo o predisponentes:
o Sexo: dos veces más frecuente en mujeres.
o La edad.
o Familiares que presentan patrón de sueño alterado.
o Activación neurovegetativa como factor de vulnerabilidad ¿causa o consencuencia?
 Factores que interaccionan con los factores predisponentes:
o Estrés.
o Muerte de un ser querido, problemas laborales, económicos, de salud, familiares.
 Factores perpetuantes:
o Estrategias que las personas ponen en marcha ante los episodios de insomnio, y que son hábitos
incorrectos que mantienen el problema:
 Incremento de permanencia en la cama.
 Siestas diurnas.
 Actividades en la cama para distraerse del problema del insomnio.
3.2. Modelos integrador del Insomnio.

 Morin plantea este análisis funcional del insomnio:
o Activación producida por diferentes estímulos y situaciones impide la relajación y somnolencia.
o Surgen una serie de cogniciones disfuncionales sobre el insomnio.
o Hace que se aplique unos hábitos desadaptativos que mantienen la activación y por lo tanto el
insomnio.
o Esto provoca, al día siguiente, unas consecuencias sobre el estado de ánimo, fatiga, etc que
recuerda los problemas de sueño y aumenta la de nuevo la activación.
3.3. Modelo Conductual interactivo del sueño.

 Buela-Casal y Sierra determinado por cuatro dimensiones:
o Tiempo: ¿cuánto y cuándo duerme?
o Organismo: ¿cómo duerme? En función de la edad, necesidades y su estado fisiológico.
o Conductas: ¿qué hace para dormir? Conductas que pueden afectar al sueño.
o Ambiente: ¿dónde duerme? El ambiente.

4. EVALUACIÓN.
4.1. La Entrevista Clínica.

 Elaboración de una historia de sueño de la persona:
o Entrevista estructurada de Lacks. (Tabla 1)
o Entrevista Semi-estructurada de Morin. (Tabla 2)
o Entrevista Abierta:
 Características del trastorno: descripción, frecuencia, duración.
 Historia del problema.
 Horarios de sueño.
 Costumbres, hábitos y rituales para dormir.
 Otros hábitos que pueden afectar al sueño.
 Condiciones del dormitorio.
 Preocupaciones y alteraciones emocionales.
 Comportamiento de los allegados ante el problema.
 Repercusiones en la vida de la persona.
 Otros tratamientos.
4.2. Autorregistros del sueño.

 Sobre datos objetivos y estimaciones o percepciones de dicha persona sobre su problema del sueño.
 Deben adaptarse a las peculiaridades del caso.
4.3.- Cuestionarios.
 Escala de somnolencia de Epworth: percepción de somnolencia durante el día.
 Índice de calidad del sueño de Pittsburg: calidad del sueño durante el mes previo.
 Índice de deterioro del sueño: 7 ítems, valora la percepción que el paciente tiene de sus problemas de
sueño, con un índice cuantitativo.
 Escala de creencias y actitudes sobre el sueño: 30 frases sobre actitudes y creencias sobre el sueño que
se valoran mediante una escala analógica-visual.
4.4. Procedimientos Objetivos.

 Polisomniografía nocturna: Permite detectar los diferentes parámetros, la arquitectura y posibles
alteraciones.
 Actigrafía de muñeca: reloj que permite registrar la actividad motora durante el sueño. Es menos
precisa, pero menos intrusiva, más barata y sencilla.

5. TRATAMIENTO.
5.1. Insomnio.
 Farmacológico:
o Es el más habitual, sobre todo con las benzodiacepinas.
o Supone un alivio inmediato, pero tiene efectos secundarios.
o REbotes del insomnio cuando se dejan de usar.
 La relajación progresiva es un tratamiento empíricamente validado.
 La técnica de control del estímulo:
o Pretende regular el horario de sueño de la persona, y restringir la realización de actividades
incompatibles.
o Se le considera un tratamiento bien establecido.
o Recomendaciones para restablecer la asociación entre el sueño y ciertos estímulos relacionados:
 Acostarse sólo cuando se tenga sueño.
 No permanecer despierto en la cama más de 15-20 min. Levantarse si no lo coge.
 Si nuevamente en la cama, no se duerme, repetir el paso anterior todas las veces que haga
falta.
 Mantener regulares horarios de acostarse y levantarse, aunque haya dormido poco.
 Evitar dormir durante el día.
 Usar la cama y el dormitorio sólo para dormir.
 Realizar una seria de conductas rutinarias y relajantes antes de irse a la cama.
 La higiene del sueño: para mejorar dos aspectos:
o Factores ambientales relacionados con el sueño.
o Hábitos inadecuados que pueden afectar al sueño.
o Pautas de higiene:
 No tomar bebidas estimulantes.
 No fumar antes de acostarse.
 No tomar alcohol: acelera el inicio, pero provoca despertares y pesadillas.
 Dieta: limitar el consumo antes de acostarse. No comer durante la noche.
 Ejercicio Físico: no hacer ejercicio intenso 3 o 4 horas antes de acostarse.
 Factores ambientales: ruido, temperatura, ventilación, cama, colchón almohada.
o Es un tratamiento en fase de experimentación, pero se incluye en todos los tratamientos
multicomponentes.
 La restricción del sueño de Spielman.
o Reducir las horas que la persona permanece en la cama, retrasando la hora de acostarse, de
manera que coincida con las horas que se estima que dicha persona está realmente dormida.
o Según avanza se va adelantando la hora de acostarse.
o Es un tratamiento probablemente eficaz, pero se incluye en todos los tratamientos
multicomponentes.
 Lo más habitual son los programa multicomponentes que utilizan en mayor o menor medida todas las
estrategias propuestas. Son tratamientos bien establecidos.
5.2. Hipersomnias.
 Narcolepsia:
o Fármacos estimulantes.
o Pautas de higiene del sueño.
o Ejercicio Físico regular para mantener la activación.
o Siestas diurnas programadas.(en fase experimental)
 Apnea Obstructiva del sueño:
o CPAP (apoyo empírico).
o Modificaciones del estilo de vida (pérdida de peso, ejercicio, higiene del sueño)
Hay un error de numeración en el libro. Falta el punto 5.3

5.4. Pesadillas.
 La Desensibilización Sistemática es un procedimiento bien establecido para el tratamiento de las
pesadillas.
 La DS de autocontrol y mediante los movimientos oculares están en fase de experimentación.
 La exposición propiamente dicha está en fase experimental
 La autoexposición a los recuerdos de la propia pesadilla es un tratamiento probablemente eficaz.
 La técnica de repaso en imaginación es un tratamiento bien establecido.IRT.
o Sesiones grupales de 4 a 8 personas, en 4 sesiones de 2 horas.
o 2 sesiones para aspectos psicoeducativos sobre el impacto que tienen las pesadillas.
o 2 sesiones para aprender aspectos relevantes sobre la forma en que opera la imaginación:
 Seleccionar una pesadilla y escribirla.
 Elaborar una nueva versión de la pesadilla, cambiando algunos aspecto al propio gusto.
 Repasar mentalmente la nueva versión durante 5 a 20 minutos, todos los días durante 3
meses.
 La Hipnosis, está en fase experimental.
5.4. Terrores Nocturnos y sonambulismo.

 Informar al paciente y los familiares sobre la naturaleza del trastornos y hacerles ver que parece
amenazante pero no es peligroso.
 Adoptar medidas de seguridad que garanticen la integridad del paciente durante sus paseos nocturnos.
 Regularizar los horarios de actividades y de sueño, evitando el consumo de alcohol y de ansiolíticos.
 Técnica de los despertares programados.
 Para ambos trastornos está en fase experimental, pero con unas perspectivas muy esperanzadoras.
 Despertarlo suavemente 15 o 20 minutos antes de la hora a la que suele suceder el episodio y volver a
dejarlo dormir de nuevo.
 La hipnosis también ha mostrado eficacia en ambas parasomnias.

6. PROGRAMA PROPUESTO PARA EL TRATAMIENTO DEL INSOMNIO.
 En la Universidad de Rochester ( Perlis, Jungquist, Smith y Posner)
 8 semanas en sesiones de 30 a 120´.
 Indicada para:
o Problemas en el inicio o mantenimiento del sueño.
o Afectación del funcionamiento diario.
o Si existen estrategias compensatorias que mantienen el problema.
o Insomnio por activación condicionada.
 1ª Sesión:
o Evaluación del trastorno, análisis de la adecuación de la intervención, entrenamiento y
motivación para cumplir los diarios de sueño.
o Debe ir dejando la medicación hipnótica progresimante. Puede continuar con los antidepresivos.
o Explicarle que hasta la 2ª a 4ª semana no notará mejoría y que al principio puede empeorar.
o Explicarle las ventajas del TCC.
o Debe realizar un diario de sueño para ver la línea base “duerma como siempre”, solo sin mirar la
hora al acostarse y levantarse.
 2ª Sesión:
o Adaptación del plan a las características del caso, propiciando la motivación y adherencia.
o Revisión de los diarios de sueño registrando en gráficos la latencia del sueño, los despertares
nocturnos y el tiempo total de del sueño.
o Medir la Eficacia del sueño EfS: Tiempo total de sueño estimado / tiempo en la cama.
o Explicar el modelo conductual del sueño y como las estrategias utilizadas para dormir aumentan
el problema.
o Restricción del sueño:
 Establecer una hora fija de acostarse y levantarse.
 El tiempo total en la cama debe ser el tiempo total de sueño estimado por el paciente.
o Control de estímulos:
 Tiempo de espera para acostarse debe pasarlo fuera de la habitación, realizando alguna
actividad entretenida.
 Si pasados 30´no se duerme, salir de la habitación y solo volver cuando sienta sueño.
 Tantas veces como sea necesaria. Advertir que al principio va a dormir menos.
 3ª Sesión: Valoración del sueño e higiene del sueño.
o Representación gráfica de los datos del diario del sueño.
o Cuando la EfS sea mayor del 90%, se incrementa en 15´ el tiempo en la cama.
o Explicar y proporcionar un cuadernillo con las pautas de higiene del sueño.
 4ª Sesión: Valoración del Sueño.
o Revisar los diarios, el cumplimiento de la higiene del sueño, los logros conseguidos.
o Realizar los ajustes necesarios en los horarios en función de la EfS:
 Efs >90% = 15 minutos más
 85% < Efs < 90% = el mismo tiempo.
 EfS< 85% = 15 minutos menos.
o Si hay mucha activación fisiológica antes de dormir, practicar técnicas de relajación.
 5ª Sesión: Valoración del Sueño y Terapia Cognitiva.
o Abordar las preocupaciones y creencias negativas sobre el sueño mediante reestructuración
cognitiva.
o Se enseña a registrar estos pensamientos negativos.
 6ª y 7ª Sesión: Valoración del Sueño.
o Sesiones cortas de 30 a 60 min.
o Revisar los nuevos pensamientos negativos detectados por la persona.

 8ª Sesión: Valoración del sueño y prevención de recaídas.
o Valorar los logros conseguidos.
o Prevenir las reacídas:
 Revisión del modelo conductual.
 Identificar las situaciones de riesgos y las medidas que se deben tomar.
 Se debe ir flexibilizando algunas medidas.
 Es normal padecer algún episodio de insomnio.
 No compensarlo con una siesta.
 Realizar de nuevo el control de estímulos.
 Si permanece, iniciar la restricción del sueño.
7. CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS DE FUTURO.

 El TCC ha demostrado ser una alternativa para muchos problemas de sueño.
 A pesar de ello, los problemas del sueño son deficientemente detectado y tratados.
 Haynes y Bootzin han señalado 4 mitos sobre el insomnio y su tratamiento, que debería ser identificado
y refutado:
o Deber ser un experto sobre el sueño para tratar satisfactoriamente el insomnio. Se basa en los
principios generales del aprendizaje.
o El insomnio secundario a un trastorno mental no debe ser tratado, pues desaparecerá cuando se
quite el trastorno. Por el contrario, el insomnio es un factor de riesgo para las recaídas
depresivas.
o Los problemas de insomnio son una parte inevitable de los problemas crónicos.
o Los pacientes ya han tratado de hacer esas cosas y no les ha funcionado. Es verdad que hay
pacientes en los que no funciona, pero la mayoría no han hecho sistemáticamente.

Resumen TCC (MEB) (2015) (97p)

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TEMA 1: CARACTERIZACIÓN DE LA INTERVENCIÓN CLÍCINA EN

1. RECONOCIENDO UN PANORAMA HETEROGÉNEO.

 La intervención clínica en MC heterogénea por:

2. INTRODUCCIÓN DEL ESQUEMA A-B-C.

 EL A-B-C del enfoque cognitivo:

 El A-B-C del enfoque contextual:

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2.- LA FORTALEZA DE LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTAL (TCC).

 La es un referente de Eficacia en diferentes ámbitos de la salud, por:

3.- ÁREAS SUSCEPTIBLES DE MEJORA.

3.1.- Cómo mejorar la TCC.

3.2.- Principales nuevos desarrollos terapéuticos.

3.2.1. Terapia de Aceptación y Compromiso (TAC).

5 Resúmenes de Terapia de la Conducta. Miguel A Espina

3.2.2. Activación Conductal.

6 Resúmenes de Terapia de la Conducta. Miguel A Espina

3.2.4. Terapia de Conducta Dialéctica.

7 Resúmenes de Terapia de la Conducta. Miguel A Espina

3.2.5. Psicoterapia Analítica Funcional (PAF).

3.2.6. Conclusiones y Perspectivas.

8 Resúmenes de Terapia de la Conducta. Miguel A Espina

 Bralow ha propuesto un modelo unificado de tratamiento basado en el anterior modelo.

9 Resúmenes de Terapia de la Conducta. Miguel A Espina

2.1.- Definición y Clasificación.

 Las FE se da un miedo excesivo intenso y persistente que es excesivo o irracional y es desencadenado

2.2.- Edad de Comienzo y Curso.

 7-8 años de mediana y 8-9 de media.

 65-75% son mujeres.

2.4.- Problemas Asociados.

11 Resúmenes de Terapia de la Conducta. Miguel A Espina

3.1.- Etiología de las Fobias.

3.1.1 - Vulnerabilidad Biológica.

3.1.2- Vulnerabilidad Psicológica Generalizada.

3.1.3.- Vulnerabilidad Psicológica Específica.

3.2.- Mantenimiento de las Fobias.

13 Resúmenes de Terapia de la Conducta. Miguel A Espina

5.1.- Eficacia del Tratamiento Psicológico.

 Poner tabla 4 de la pág. 103.

5.2.- Tamaño del Efecto.

5.3.- Significación Clínica.

5.4.- Mantenimiento de los resultados.

5.5.- Utilidad Clínica.

14 Resúmenes de Terapia de la Conducta. Miguel A Espina

6.1.- Exposición en Vivo: guías para su aplicación.

15 Resúmenes de Terapia de la Conducta. Miguel A Espina

6.2.- Tratamiento en Una sola Sesión (TUS) Ost.

16 Resúmenes de Terapia de la Conducta. Miguel A Espina

6.3.1.- Fobia a volar en avión.

6.3.3.- Fobia a Conducir.

17 Resúmenes de Terapia de la Conducta. Miguel A Espina

18 Resúmenes de Terapia de la Conducta. Miguel A Espina

2.1.- Definición y Clasificación.

2.2.- Edad de Comienzo y curso.

 Edad media de 31 años.

19 Resúmenes de Terapia de la Conducta. Miguel A Espina

3.1.- Etiología del TAG.

3.2.- Mantenimiento del TAG.

20 Resúmenes de Terapia de la Conducta. Miguel A Espina