...Desastres en plantas oe cele cece sy The TREVOR KLETZ Qos UO OCU =i oooggo00000 ooo00000c0 Pe ooo cao McGraw-Hill ProfesionalEQué fall6? .. Desastres en plantas con procesos quimicos éCoémo evitarlos? (4.* edicién en Inglés)ES a yf La informaciény iets trbajo hi sida qbtecidapor McGraw-Hill procedente de fuentes dighai'de-ei8- dito, No obstante, ni McGraw-Hill nie! autor garantizan la exac- tne Graphic elisierens Ni McGraw-Hill eerste eaalguer ero omision 0 dao 800 pal) Y/O TENPERATURAS ALTAS B BARELUIbS CON PROBLEMAS DE ASLAMENTO: BLOGUEO vENTeO DOBLES o2rporto \Vaivula pare B~Venteo aguas absio adicional venteo y purag“} Sara tuldos con nesgo elevado Antorena ‘Vantoo “Drenaje sievado TIPO 0, PARA VAPOR DE AGUA A MAS DE 600 ps1 ‘odo soidedo F bance y okado = Equpo.en manteniserto aes 58 Bin nia taco sagin so roqira FIGURA 1.1. Resumen de métodos para aislamiento,4 {QUE FALLO? SS vada oo : oe cota Linea sine Visco tes oo Visa poe wee 8 conta vaula a. eisamel para exacén deere se derma con aval FIGURA tno” able ia del U.S, Department of Labor) Demeo® abierta. (Cortes prod i .eso confinada. s ‘un escape de aceite ligero que explot6 en ¢l arca de proceso con ae ty ia «que el personal de operaciones no estaba com- El informe oficial (18] conclu PREPARACION PARA EL MANTENIMIENTO 5 prometido a realizar el trabajo segin el procedimiento escrito. y que el procedi- miento fue desatendido deliberada y flagrantemente». Las pérdidas humanas fue- ron superiores en Piper Alpha que en los otros dos accidentes debido a que en las plataformas petroliferas se concentran muchas personas cn muy poco espacio y la evacuacion se hace dificil En la Seccién 18.1 se describen otros accidentes similares. 4.4.2, Cuando el aislamiento se elimina demasiado pronto Un compresor de etileno se detuvo para realizar trabajos de mantenimiento, askin dose correctamente el equipo mediante discos ciegos. Cuando se complets la repa- racién, se retiraron los discos ciegos antes de probar el equipo. Una pequefia canti- dad de etileno pasé al compresor a través de las valvulas de aislamiento que estaban cerradas durante la prueba. La mezcla etileno/aire se prendi6, o bien al tocar un pun- to caliente de la méquina o bien a causa del aceriluro de cobre en las valvulas. El compresor resulté setiamente datiado. ‘Los aislamientos no deben eliminarse hasta que los trabajos de mantenimiento ‘ayan finalizado completamente. Es una buena prictica emitir tres permisos de tra bajo: uno para insertar los discos ciegos (o desconectar las tuberfas), otro para el tra- bajo de mantenimiento en sf y ot para quitar los djscos clegos (0 restaurar Tas €0- nexiones) ‘Otro accidente similar ocurrié en una secadora de s6lidos. Antes de que comen- zara el mantenimiento, se quite la cubiertay ta linea de entrada se desconect6, nalizado el mantenimiento. se reemplaz6 la cubierta y a la vez se conecté la lines. El trabajo final era cortar los telones de guia con una radial. Se midieron los gases ‘en el exterior de la cubierta del secador {no en el interior) y no se encontraron gases inflamables, Durante el corte se produjo una explosidn en el secador, Algtin disol- vente se habia fugado desde lu Iinea de entrada al sccador a través del drenaje {19} La linea de entrada no deberia haber sido conectada antes de cortar los telones de gua. 1.1.3. Aislamiento inadecuado Un reactor se estaba lavando y preparando para su mantenimiento. No habia que rea~ Tizar trabajos de soldadura ni trabajos en el interior del reactor. por lo que se deci- ddi6 que no era necesario aistarlo con discos ciegos y se confid en las vilvulas de ais- Iamiento. Una pequefia cantidad de vapor inflamable entr6 en el reactor a través de tuna de esas vilvulas. inflaméndose. ya que se estaba utilizando una radial para cor- tar una Ifnea inserta en el reactor. La tapa del reactor salt6 por los aires y dos hom- bres murieron, Se estimé que unos 7 kg de hidrocarburos pudieron haber causado la explosion, Después del accidente. se hicieron varias pruebas en el taller. Se descubrié que al cortar Ia rueda esmerit Ia pared de la tuberia, se alcanzaban temperaturas sui cientes para producir fa inflamacisn.6 QUE FALLO? La explosién se podria haber evitado desconectando fisicamente fa linea o bien colocundo discos ciegos. Tunto este incidente como los otros muestran que fas vl vulas no son suficientes para aislar un equipo. 4.1.4. Aislamiento de lineas de servicio Un mecinico results afectado por humos mientras trabajaba en un calderin de va- por. Una de las lineas de vapor del calderin se utilizaba para et arrustre con vapor en tina columna de proceso que operaba a una presién manométrica de 30 psi (2 bar). La vatvula situada en la linea de vapor que iba a la columna se cerr6. pero no se co- locaton discos ciegos. Cuando se despresuriz6 la linea de vapor. los vapores proce demtes de la columna retrocedieron a través de la vélvula cerrada entrando en ta i nea de vapor (véase Figura 1.3). La compania en cuestién utilizaba habitualmente discos ciegos para aislar los ‘equipos sometidos a evisién. En esta ocasién no se utilizaron, ya que «slo» era una nea de vapor. Sin embargo. las lineas de vapor y otras lineas de servicios au res s¢ contaminan fécilmente con los materiales de proceso, especialmente cuando hay una conexién directa a un equipo de proceso. En estos casos. los equipos deben ser aisludes con discos ciegos o las tuberias desconectadas antes de iniciar las tareas de mantenimiento. ‘Mientras se estaba desmantelando una planta, se vaci6 la linea de agua de refti geracicn. Fl desmantelamiento habia comenzado 20 aos atrés. Cuando un mecéni- ‘Co cortaba la linea con un soplete hubo un pequefto incendio. Las bacterias hal ddegradado las inapurezas del agua formando hidrégeno y metano (20), Las plantas deben ser vaciadas una vez declaradas fuera de servicio 0 cuando se abandonan para su desmantelamiento, Ademés del riesgo descrito, el agua puede con- fgelarse y romper las Ifneas. (Vase la Secci6n 9.1.1.) ‘Hace afos se utiliz6 agua de rio para crear un lecho acuoso en un gran tanque para almacenamiento de queroseno. La descomposicidn bacteriana de las impure7as Formé metano y éste explot6. Como sucede a menudo en estas ocasiones, Ia fuente de ignicion nunca se encontes [21]. Mecarico aectado couma | 30819 por los humos antes abierto Linea de vapor Ccalderin de vapor ‘wacio) FIGURA 1.3. Contaminacién de un calderin de vapor por material de proceso, PREPARAGION PARA EL MANTENIMIENTO 7 4.1.5. Aislamientos no eliminados Mientras una planta estabs en marcha, un operador se dio cuenta que habia un dis- co ciego en el venteo de un tangue. El disco ciego se habia instalado para aislar el tanque del sistema para purga mientras se efectuaban trabajos de mantenimiento. Cuando finalizaron los trabajos. se olvidaron del disco ciego. Afortunadamente, el tangue. que era antiguo, era mis resistente de lo necesario para aquel servicio, ya que de lo contrario, hubiera reventado. Si hay que aislar un recipiente en el venteo 0 en su linea de purga, no debe colo- carse un disco ciego en el venteo, sino que, siempre que sea posible, es preferible des- conectarlo y dejar ei recipiente abierto a la atmésfera (como muestra la Figura 1.4). Si el vemteo forma parte de un sistema de purga, con objeto de que no se pro- duzca una uspiraci6n de aire deberd ser sellado. Hay que asegurarse que el sello se coloca en el lado de la desconexiGn y no en el lado del tangue (Figura 1.4). Es pre- ciso sefialar que si fuera necesario el acceso al tanque, la junta mas cercana al tan- que deberia ser abierta Si es preciso colocar un disco ciego, debido a que la linea es demasiado rigida para moverse, entonces el venteo debe ser el sitimo en aislarse y el primero en de- saislarse, Si se hace una relacién en un listado de todos los discos ciegos instalados, serd menos probable que nos olvidemos de alguno. jento 1.1.6. Otros incidentes provocados por ol aisla de equipos durante el mantenimiento 4) Se crefa que un disco ciego, que habia estado instalado durante muchos me- Ses, quiz aflos, continuaba aislando un equipo, pero estaba completamente corrode (¥éase Figura 1.5). Los discos ciegos instalados durante mucho tiem- Al sistora de purga Al sistema de purga Extremo INCORRECTO S—e Ditco ciogo —CORRECTO —_aberto Bie 1M sistema oe purge Alsctera de pga vawa de seguridad cece treme inconrecto E—*decocess — connecto ‘bier aS © area croga FIGURA 1.4. Las formas corectas @ incorrectas de aislar una linea de venteo.eOUE FALLO? FIGURA 1.5. Un disco ciego que se dejé puesto durante muchos meses fue atacado por la corrosiOn, mostrande este aspecto, po deben ser retirados e inspeccionados antes de ser utilizados en trabajos de {rantenimiento. (La inspecci6n deberia estar programa cada pocos afi.) by Undiseo ciego sefializado con una pequefa etiqueta pass inadvertido y que- {4 sin retirar después de finalizar los trabajos de mantenimiento. Las et Gquctas deberian ser al menos de 130 mm d: longitud en Vineas de un thetro de 6 pulzadas y al menos de 150 mm en lineas mayores. [as bridas Ue safas en 8 son mejores que los discos ciegos. ya que se ven a simple vis ta. y deberian usarse para lineas en las que se deban cotocar discos ciegos ‘de manera regular. Aungue el coste inicial sea mayor estén siempre dispo- niles. mientras que Tos discos ciegos tienden a desaparecer y deben ser re- cemplazados, ©) En'muchas ocasiones, las conducciones de pequeio didmetro han sido cu biertas por al aislamiento de la linea (calorifugado), pasadas por alto. ¥ n0 aisladas. 4) En varias ocasiones se han empleado discos ciegos de poco espesor que han ilegndo a deformarse. siendo muy dificil su desmontaje. La Figura 1.6 mues trarun disco ciego de pequefio espesor que ha sido sometido a una presion de 470 psi (32 bar). Los discos ciegos deberian estar disefiados para soportar la misma pre~ sin que la tuberia, Sin embargo, en algunas plantas antiguas que no han sido disemadas para introducir discos ciegos de cualquier grosor. es imposible i- sertarlos, Es necesario Hegar a un compromiso. PREPARAGION PARA EL MANTENIMIENTO 9 FIGURA 1.6. Un disco ciego abombado por una presion manometric de 470 psi (82 ba. 2) Una bémba de butano lista para su revisiGn estaba aislada tinicamente por ‘sus valvulas. Cuando se abrié, la bomba y las Iineas adyacentes se en- contraban Hlenas de hidrato, un compuesto de agua y butano sélido a mayor temperatura que el hielo. Se utilizé una manguera de vapor para limpiar et taponamiento. Poco después hubo una fuga de butano que se inflamé por ‘el calor de un homo situado 40 metros de la fuga y explots. La valvula de a estaba también bloqueada por el hielo y fue girada para ser abier- 1a (221 Si na estés convencido de que todas las vilvulas de aislamiento debe- ‘ser bloqueadas antes de que 1as tareas de mantenimiento tengan lugar, ‘al menos resguarda las valvulas de las lineas que contienen materiales que pudieran solidificarse y fundirse después. 4.1.7. Aislamiento eléctrico Cuando un generador eléctrico ha sido aislado. es préctica habitual eomprobar que Jos interruptores se han bloqueado correctamente 0 que se hun quitado los fusibles. Ello se hace intentando poner en marcha, a continuacién, el equipo aislado.errr ree eae ec 1 ! 10 {QUE FALLO? bargo, este procedimiento no es tan facil de entender. como muestran los siguientes incidentes: En una ocasidn se hab(a aislado un circuito incorrecto y el circuito que debia ha- ber sido aislado, estaba sin energia debido a una averia en el generador. Mientras es- tuba trabajando la electrcidad fue restaurada. En otra ocasidn el circuito que sumi- histraba luz al exterior, tenfa que haber sido aislado, El circuito estaba sin energia temporalmente porque estaba controlado por una eélula fotoeléctrica [41]. En varias ocasiones, las cuadrillas de mantenimiento no han caido en la cuenta de que por aislar un circuito eléctrico, también han aislado el equipo que necesita- tan En una ocasién aislaron el acompitamicnto eléctrico sin darse cuenta que tam- bién aislaron un ventilador. La instalacién eléctrica no estaba segin aparecia en los planos de la instalacion [42]. En otro caso, los miembros det equipo de manteni- Friemto aislaron un generador de energia sin caer en la cuenta de que también esta- tan dejando sin energfa un equipo de inertizacién por nitrgeno, un analizador de foxigeno y una alarma, Entr6 aire en la unidad, no fue detectado y tuvo lugar una ex- plosién [43], Un caso poco frecuente de recanexisn por error se produyjo cuando un electt- cista tro de un cable y lo sac del euadro eléctrico. Pens6 que Jo habia arrancado y Jo repuso, sin saber que éste habfa sido desconectado deliberadamente (41). 1.2. IDENTIFICACION 4.2.11 La necesidad de etiquetar En muchas ocasiones se ha abierto una tuberia o un equipo que no deberia haberse abierto, por ejemplo: 1a) Una unidn que debia ser abierta se marcé con tiza. EI mecénico abrié otra junta que tena una sefal antigua de tiza, Result6 salpicado con un produc- to quimico corrosive. 1b) Una tuberia fuera de servicio estaba marcada con tiza por el punto donde debia ser cortada. Antes de que el mecinico pudiera comenzar su trabajo. tuna lluvia fuerte borré la sefal. El mecénico «recordaba» donde habia sido hecha la sefial. Fue descubierto cortando con una sierra una linea que con tenia un producto quimico peligroso. ) La unidn de una tuberfa e'evada goteaba agua. Se monté un andamio para tener acceso a ella y poder repararla, Para evitar tener que subir al anda~ mio. el encargado sefialé desde el suelo 1a unin que fugaba y pidié a un mecinico que reparara la sniGn en la «ifmea de agua. En realidad. ta unién ‘estuba en una linea de mondxido de carbono. Por tanto. cuando el operatio ‘brié la junta fue abatido y debido a la dificuitad de acceso, el rescate fue laborioso. ‘Si el encargado hubiera subido al andamio se habria dado cuenta de que cel agua estaba goteando dz la linea de monéxido de carbono. PREPARAGION PARA EL MANTENIMIENTO " a) Se debia extraer el bonete de una vélvula de vapor que se le indieé al me- nico desde el piso de arriba. El hombre bajé las escaleras, se acercd a la valuta desde su lado y afloj6 el bonete de una véivula de aire comprimido, Esta salte y le golped en la cara, €) Seis discos ciegos se habian colocado en un tangue con el fin de aistar- lo y poder asi entrar en él, Una vez finalizado el trabajo dentro del tan- 4que. se eliminaron los discos ciegos. Desafortunadamente, uno de los que se quitaron era un disco ciego fijo que se habia puesto con el fin de evi- tar posibles contaminaciones. Uno de los discus ciegos temporales se dej6 puesto. A) Se ordené a un mecénico que arreglara el autoclave mimero 3. Extrajo la par- te superior de la tapa de la boca de hombre y bajé al suelo para poder des ‘montar alli otra apa. En lugar de extraer la tapa de la boca de hombre del autoclave mimero 3, habia quitado Ja tapa del autoclave nimero 4 que con- tenia cloruro de vinilo y nitrégeno a una presién manométrica de 70 psi (S bar), Alrededor de la cara interna de la tapa de la boca de hombre se ha- bia formado una pelicula de polimero. por lo que cuando quité los pernos, no tuvo constancia de la presién que habfa dentro del recipiente. Casi de in- ‘mediato, la presién venei6 al polimero y ta tapa salié disparada, El mecéini 0 y otros dos hombres murieron al caer al suelo y el cloruro de vinilo en- troen ignicién (23). i 8) Cuando un hombre intent6 poner en marcha unos ventiladores recién cons- tuidos, descubrié que se habian quitado los paneles de control y de energia eléctrica, Los contratistas habian estado retirando el material sobrante y pen- saron que esos paneles estaban ahi para ser tetirados. El material sobrante debia haber sido sefalizado de manera clara [44]. 1h) Se habia renovado una seccién de una linea de cloro gas y debja ser tra- tada con calor. El operario que fue requerido para preparar Ia linea con su permiso de trabajo no comprendié las instrucciones. Pensé que lo que hhabia que tratar era una linea de venteo, por Io cual no era necesario fi- berar de gas la linea y continu6 trabajando en la linea de cloro. El cloro reaccion con el hierro y se produjo una llamarada de medio metro y se fugaron 350 ke de cloro. El informe sefialaba «En ningtin momento del dia el trabajo habia sido inspeccionado con detalle por el emisor (del pre~ miso de trabajo) o por el jefe de planta (supervisor en la mayoria de plan- tas en EE.UU.)». B! jefe de planta habia supervisado el permiso y el equi po de operaciones. pero no visité {a zona al no encontrar razones que le hicieran dudar de la efectividad de los operarios (45). La idemificac habria evitado €1 tratamiento de calor a una Ifnea Ilena de cloro. “Todos estos incidentes y muchos mis se hubieran evitado colocando una etiqueta rnumerada en Ia brida 0 en a vélvula y mencionado dicho némero en el permiso de trabajo. En el incidente ) el encargado tendria que haber subido al andamio para co- locar la etiqueta. Sin embargo, también se han producido accidentes a pesar de ha- berse utlizado las etiquetas En una planta el mecdnico no comprobs el mimero y abrié una brida que estaba12 aue FALLO? FIGURA 1.7. Las bombas asi numeradas inducen a error. etiquetada para un trabajo anterior y cuya etiquetano se habta retirado, Todas las tetiquetas e identificaciones se deben retirar una vez finalizado el trabajo. Maa planta, el encargado de proceso envid a un operador a colocar las et quetas y 16 una tul distinea, ro ce cerviors de si las habia colocado correctamente. El encargado prepa pria para trabajos de mantenimiento y las eiquetas se colocaron en otra 1.2.2 Identificaci6n clara y precisa a) ») ° Una baterfa de bombas estaba sefalizada como se muestra en la Figura 1.7 Se sequirie a un mecdnico para que reparars la bomba nimero 7. No sin ra- sexed anuinid que la nimero 7 era la situada en Ultimo lugar. No chequed {os nimeros y al desmontarla salié aceite caliente ; {En ona planta habia cuatro cristalizadores. tes viejos y uno reciém instala- U2 Se pidié a un operario que reparara el cristalizador A. Cuando llegé ala so es peerv que dos de ellos estaban ctiquetados con fas letras B y C. pero jortyros dos no tenian etiquetas. El operario supuso que el cristalizador A. tral viejo sin etiqueta y se puso a trabajar en él, cuando en realidad. el eris- itizador A era.el nuevo. Los tres antiguos x designaron como B. Cy D. La eet ve reservé en si dia para una futura ampliacién para la que se deja- ba espacio (Figura 1.8). ra Gdemtificacién de dos aerorrefrigerantes se colo cGeomo se muestra en la Figura 1.9. La letra B estaba colocada aun lado del reirigerante B. pero en Ta parte mas alejada del ventlador y cereadel venilador A. No es de ext Nuevo Antiguo Antiguo Antiguo FIGURA 1.8, {Cual es ol cristalizador A? ° 1.23. a 6) PREPARACION PARA EL MANTENIMIENTO 13 Evqusta A Ventiador 8 | (<<) cacasa A carcasaB CD | ventana “Fiqusta B FIGURA 1.9. Cudl es el ventilador A? fiar que los meciinicos que tuvieron que reparar el ventilador B entendieran {que era el situado junto al rétulo B y comenzaran su trabajo sin mas com- probaciones. No se haba cortado la energfa eléctrica. Por fortuna. la repa- Facion estaba casi terminada antes de que a alguien se le ocurriese poner el ventilador A en funcionamiento, [La numeracién de unas bombas se habfa pintado en las protecciones de cha- ‘pa sobre los acoplamientos. Hacia ya tiempo que se habian efectuado repa- faciones en los acoplamientos de esas dos bombas contiguas. Puede imagi- narse lo que sucedi6. Ahora, Ia numeraciGn de las bombas esté pintada en cel cuerpo de las mismas, Seria incluso mejor pintar la numeracién en las ban- cadas, En una unidad las bombas y los compresores estaban numerados desde la T1001 en adelante, Cuando se agots la numeracién, se comenz6 Ia numera- ‘idn en la JA1001. Al pronunciar J1001 y JALOO1 en inglés suenan igual. ‘Se ordend a un operador que preparasc la bomba JA1001. una bomba pe- {quefia, para su reparacién, El pensé que el encargado le habia indicado que se trataba de la bomba J1001y alli se dirigié. La J1001 era un compresor ‘con una potencia de 40,000 HP. Por fortuna, el tamaiio de fa maquina le hizo ‘dudar. Pregunt6 al encargado si realmente queria parar dicho compresor. Las instrucgiones deben ser claras y concisas Se emitié un permiso de trabajo para hacer unas modificaciones en tas ps redes de un cuarto. Los trabajadores de mantenimiento comenzaron el tra: bajo por el techo y cortaron unos cables eléctricos en tensién. ‘Se emiti6 un permiso de trabajo para realizar trabajos de soldadura en ta par- te superior de un tanque que habia sido desmontado. Cuando los soldadores terminaron el trabajo, giraron el tanque dejando la parte inferior hacia arti ba. Algin residuo, que habia estado cubierto por agua, se incendis.14 2QUE FALLO? ©) Como el jefe de Tos operadores estaba muy ocupado. ordené a su segundo emitir un permiso de trabajo para autorizar operaciones de tratamiento tér~ mico a una linea, El segundo operador no comprendi6 sus instrucciones y cemitié un permiso para una linea equivocada, El supervisor de los operado- res comprobs el permiso ¢ inspeccioné el equipo. pero no mid la linea. En realidad esa linea contenia cloro gas y el calor fue fo suficientemente ele ‘vado para que el hierro y el cloro reaccionaran ardiendo, agujereando ta i nea y fugdndose 350 kg de cloro. Posteriormente, el operador jefe dijo que 41 pens6 que era obvia la linea que debia ser tratada con calor, ya que habia sido renovada el dia anterior (24) d) Se requirié a un electricista por escrito que extrajera un fusible etiquetado con el c6digo FU-S y asi lo hizo. Desafortunadamente. extrajo el fusible asi sefialado de la caja de fusibles del cuarto de control y no de la caja de fusi- bles del cuarto de equipos [25]. Es este caso. tanto las instrueciones como ‘el etiquctado eran bastante ambiguos y escasos. €) Un operador pidié a un electricista que desconectase el cable que alimenta- ba una pieza de un equipo que debia ser mantenido. El operador comprob6 dicha desconexi6n y asi lo reflejé en el permiso de trabajo. Un segundo ope: rador certificé que ios trabajos de preparaciéa de! mantenimiento habjan sido Ievados a cabo correctamente, El trabajador que Hlevaba a cabo la modificacién comprobs el cuble con tun medidor de corriente y encontré que por error se habia desconectado tro, Descubrié que en el permiso de trabajo se habta descrito erréneamen- te el cable que debia scr desconectado. A gesar de que la descripcisn del cable no era clara, en lugar de preguntar, el primer operador decidié cual tera el cable y asf se lo indieé al electricista para que lo desconectase. El segundo operador. 0 comprobador, no habfa sido adiestrado para revisar cables. Este incidente muestra la debilidad de los procedimientos de compro- bacién. Et primer operador puede asumir que si algo esti mal la persona en- cargada de revisarlo lo encontraré; el encargado de la revisiin se Vuelve des- cuidado, é1 nunca sabré si el primer operador ha cometido un error (véanse las Secciones 3.2.7 6) ¥ 14.5 6] 1.2.4, Identificaci6n de vaivulas de seguridad Dos vilvulas de seguridad de apariencia idéntica se desmontaron en una planta du- rante una parada y se enviaron al taller para su inspeccién. Una de ellas estaba tara dda para operar a una presin manométrica de 15 psi (1 bar) y la otra a 30 psi (2 bar) Las presiones de tarado estaban estampadas en ias bridas, pero esto no evitd que se intercambiasen al volver a ser instaladas en la planta. Un elevado nimero de incidentes similares ha ocurrido en otras plantas. Estos incidentes podrian evitarse o al menos hacer que se produjeran con mucha ‘menos frecuencia, si se colocara una etiquets mumerada en la valvula al desmontar- fay otra con la misma numeracién en Ia brida. PREPARACION PARA EL MANTENIMIENTO. 15 1 Asegurarse de operar en la linea correcta Se produjo una fuga en la linea que suministraba vapor ala planta, Para evitar que se parara se realiz6 un bipaso en el punto de fuga y se paraiz6 esa parte de la linea. A Pesar del estupendo trabajo mecsnico, la fuga continuaba. Se descubris que ta fuga provenia de un condensador proximo a la nea de vapor que se crefa era la causante. Elcondensado se evaporaba sibitamente segtn se producia la fuga, con lo que pa- rein una fuga de vapor. 1.3. ELIMINACION DE RIESGOS Muchos accidentes han ocurrido porque los equipos, aunque estaban correctamente aislados, no estaban completamente limpios de productos peligrosos 0 no se haban despresurizado totalmente y los operarios llevaban a cabo reparaciones sin tener esto en cuenta |. Equipos sin desgasificar Es normal efectuar pruebas de explosividad para detectar la presencia de gases 0 ‘vapores inflamables antes de realizar trabajos de mantenimiento, especialmente sol- daduras y otros trabajos en caliente. Los siguientes ihcidentes muestran lo que puede suceder de no llevarse a cabo estas prucbas concienzudamente. Las piezas grandes de equipo o aquellas con formas complejas deberian ser probadas en varios lugares, ‘usando detectores en las partes superiores y en los extremos de sus secciones largas si es necesario [véase la Seccidn 5.4.2 d)} a) En octubre de 1973 ocurrié una explosidn en un tanque subterréneo de 4.000 m* para almacenamiento de la compafiia «Sheffield Gas Works» de Inglaterra. Murieron seis personas, 29 resultaron heridas y el tanque qued6 destrozado. El techo del tanque fue lanzado al aire, dio media vuelta y queds boca arriba en el fondo del tanque. El tanque habia contenido nafta ligera y no se habia limpiado por com- pleto antes de empezar los trabajos de reparaciGn. Se habia llenado de agua y vaciado a continuacién, pero debié quedar nafta en varios lugares. (Por ‘ejemplo, podria haber entrado nafta en los pontones del techo por pequetios poros o fisuras, saliendo después al vaciar el tangue.) No se realizaron prue- bas de explosividad con un detector de gas combustible. Se cree que Ia explosin se produjo al efectuar una soldadura en las pro- ximidades de iin ventco. Se encontré el cuerpo del soldador a unos 100 pies (aproximadamente 30 m) de altura sobre un gasémetro préximo, sujetando Ja pinza de soldadura todavia en su mano. De acuerdo con el informe del accidente no hbo un reparto definido de responsabilidades entre el personal de Gas Board y el contratista que hacia la teparacién. «Cuando como en este caso se incremente el riesgo, proba-Sra pr nnn nnn eT rnrenTeRT Tree re eed tee eeave area eeaaEeeeE ecg 16 by a e 2QUE FALLO? blemente debido a la naturaleza del trabajo realizado (y el propietario de las instalaciones tiene especial conocimiento de ello). el propietario debe tener ‘el control de jas operaciones para asegurar que los operarios de Ja contrat estin suficientemente protegidos del riesgo.» Se ubrié la boca de hombre en fa parte baja de un tanque vacio pero con res tos de vapores de gasolina. Estos salieron por la abertura y se incendiaron. ‘Al urder penetré aire en el tanque a través de otra boca hasta que la mezcla se hizo explosiva, Entonces el tanque explo. Una trabajo de soldadura tenia que realizarse durante una parada en una vil vyula de seguridad situada sobre un coleetor de venteos. Fue desconectada por ambos extremos. Cuatro horas después se comprobs la atmésfera en el Tado mas alejado de Ia valvuia de seguridad con un detector de gas com- bastible. Se introdujo el captador del aparato en el tubo hasta donde se pude } no se detecto gas. En consecuencia. se emitié el correspondiente permis 4c rabajo. Mientras se estaba cortando la brida del tubo correspondiente a fado de fa vilvuia de seguridad, se produjo un destello con un estampido en eloiro extremo de la tuberia. Afortunadamente, no hubo dafos personales. Habla gas en el colector de 20 metros de longitud y tenia numerosos vodos: ni-se habia dispersado ni tampoco habia sido detectado por la prueba reali- zada en el otro extreme del colector. “Antes de permitir efectuar trabajos de soldadura o similares en una tw beria que comtenga, 0 pudiera haber contenido, un gas 0 liquide inflama- ‘ble se debe: (1) barrer la linea con vapor o nitrégeno de wn extreme a otro + (2) efectuar la prueba de explosividad en el punto en el que se va a reali- “lar el trabajo. Sies necesario. se puede hacer un taladro para probar la tu- beria en ese punto. Los sélides en un recipiente pueden aretener» zases que estén liberdndose poco a poco. Habia que preparar para su mantenimiento un reactor que Con- fenfa propileno y una capa de poiipropileno en grano con un espesor de | 1.5 metros. Se purgé seis veces con nitrégeno y segsn la prueba realizada cerca de kn boea de hombre sélo habia trazas de propileno, menos del S por 100 del nivel inferior de explosividad (LEL). Sin embargo. cuando el rea tor se Tlend de agua. se liberd gas y el dete-tor cercano registr6 concentra- ciones del 60 por 100 superiores al LEL. El reeipiente habfa sido preparado para su mantenimiento de forma simi Jar a las tres ocasiones anteriores. pero en estas ocasiones habia mucho me~ nos polipropileno en grano en el reactor [14] [véase las Secciones 11.1 y Dil. Una etiqueta tenia que soldarse a un contenedor cilindrico, Como quiers que dicho recipiente era de nuevo curio, no se fomaron precauciones ¥ por lo tan. too se le realizaron pruebas de explosividad. El recipiente explote y le par= tié la pierna al soldador. El fabricante habia limpiado el recipiente con un disolvente inflamable. no lv habia liberado de gases y no lo habia advertido al cliente En 1992. las pasarclas y las escaleras de un grupo de tanques se estaban des- ‘mantelando para poder moverlos. Se estaban cortando usando equipos de ” PREPARACION PARA EL MANTENIMIENTO. 7 corte de oxi-acetileno. Un tanque vacio que habia contenido etanol, explo- 16 y wes hombres murieron. El vapor del etanol se habia fugado a través de tuna junta defectuosa de un orficio de medida, aguel se incendi6 y lus la mas entraron en el interior del tanque. Uno de los hombres que murieron ha- bia realizado mediciones de gas combustible. pero ao sabfa usar el aparato correctamente. Las pruebas para detectar gas combustible deben ser Hleva- dos a cabo por el equipo de mantenimiento antes de emitie los permisos de trabajo: a partir de ese momento todos los tanques deben estar libres de ga- ses antes de ser trasiadados, esto debe realizarse antes de empezar cualquier trabajo en caliente. En la unidad de craqueo en echo fluidizado eatalitico se introduce aire en tin recipiente llamado regenerador para quemar el carbén depositado en el catalizador, siendo reenerado éste. Fl regenerador ventea ala atmésfers, por To que no es necesario que sea probado o inertizado antes de su manteni- miento, Sin embargo, en una ocasin cuando se retiré ia cubierta de entra- da de hombre, 50 horas después de que la unidad hubiera sido parada, se pro- ddujo una explosidn dentro del recipiente y las lamas aparecieron en varias aperturas de sus conexiones. ‘Normalmente, el carbén se quema antes de la parada. En esia ocasién, la soplante fall6 y la unidad se tuvo que paras. Se introdujo vapor en el re- sgenerador y se extrajo la mayor parte del catalizador. Sin embargo, el vapor qeaceioné con el carbén que habia encima get catalizador que no habia sido textraido, formindose hidrégeno y mondxido de carbono. Cuando se quits fa cubierta, entro aire en el regenerador y tuvo lugar la explosién. La tuen- te de ia ignicién fue el catalizador caliente. el cual estaba todavia a unos {600°C [33], Los regeneradores antiguos estin dotados con una soplante de repuesto. En algunas plantas se conectan soplantes méviles por si falla la de fa unidad. Este incidente muestra la importancia de los estudios AFO/HAZOP tv se Capitulo 18), para estudiar condiciones anormales de proceso. tales como fallos en los servicios auxiliares, asf como en condiciones normale 1.3.2. Las condiciones pueden cambiar después Como se ha indicado, es normal efectuar pruebas para detectar Ia presen de la comprobacién de ga ses.0 vapores influmables antes de realizar trabajos de mantenimiento, especialmente soldaduras w otto tipo de tra ajo en caliente. Han ocurrido algunos accidentes debi- {do a que las pruebas sp habian efectuado varias horas antes y las condiciones habian cambtado, @ ‘Una tuberin antigua de propileno que habia estado fuera de servicio 12 afios uvo que ser modificada para su reutilizacién. Durante los dos dltimos aos testuvo abierta por un extreme y cerrada por el otro. El primer trabajo con- sistid en soldar una brida por el extremo abierto, lo que se Hlev6 a cabo sin incidentes, El segundo trabajo consistié en acoplar una derivacién de una18 b) 4) e {QUE FALLO? pulgada a 60 metros del extremo abierto. Se taladré un orificio en la tube- Fa y se comprobé el interior de Ia linea. No se deteeto gas alguno. Afortu- hnadamente, unas horas ms tarde. cuando el trabajo de soldadura estaba a punto de comenzar. se comprobs nuevamente el interior de la tuberia de~ fectindose gas inflamable, Se cree que una pequeta cantidad de gas habia permanecido en el interior durante 12 atios y algin cambio de temperatura Ta habia desplazado a lo largo de la tuberfa. Cualquiera podria considerar que tuna Linea que ha estado fuera de servicio 12 affos no precisa prueba algun. pero por suerte. cl personal responsable en aquella ocasi6n no fue de esa opi- Pin Realizaron una prueba primeramente y luego la repitieron antes de co- ‘menzar los trabajos. Se midis la concentracion de benceno ocho horas antes de comenzar unos trabajos. Durante este tiempo la concentracién de benceno se increment. Se prepar6 un tanque de icido sulfrico para trabajos de soldadura emitién- Gow el correspondiente permiso de trabajo. El equipo de mantenimiento no omen76 los trabajos hasta pasados 40 dias. Durante este tiempo, una pe {Guetta cantidad de dcido que habia en el tangue. atacé el metal y produjo hi- Grogeno, No se realizaron pruebas adicionales. Cuando se inicié la solda dura se produjo una explosion, ‘Se debin soldar una derivacién a una tuberfa préxima al suelo. Se hizo una pequeiia excavacidn de aproximadamente | metro de profundidad para po- ler acceder a la parte baja de la tuberia. Se comprobé la atmésferaen a Zin Ja.con un detector de gases. y como los resultados fueron negativos. se emi- {i6 el correspondiente permiso de trabajo. Media hora més tarde, cuando el soldador habia comenzado su trabajo a nivel del suclo. se prodyjo un pe~ Geto incendio en el fondo de Ia excavacisn. Una apreciable cantidad de ie Grocarburo habia rezumado del suelo. Este incidente muestra que a veces no ts nuficente realizar la prueba momentos antes de comenzar [0s trabajos de Soldadura, Puede llegar a ser necesario efectuar pruebas continuas emplean- do un detector de gases porttil con alarma El sistema de alcantarillado de una planta quimica era deseargado en un ro. {La pared del cruce estaba revestido con planchas de acero. y un soldador es- taba haciendo agujeros en una de ellas, justo aguas abajo de la desemboca- {dura para poder extruerla con una gra, Se anati7é la atmésfera para detectar {us inflammable antes de comenzar el trabajo y después de un receso el sold or comenzé de nuevo, Hubo una Hlamarada que no fe muy grande pero mato a soldador, Una tuberia enterrada estaba produciendo una fuga y parece que el Hiquido fue recogido en un sumidero y Hleg6 al sistema de alcantanliado. La Seccién 11.5 describe otro fallecimiento causado por materiales pe- Tigrosos en drenajes. 4.3.3. Elriesgo puede venir de drenajes, venteos y otras aperturas Han ocurrido muchos incidentes por la salida de vapores 0 gases a través de los dre- najes 0 de fos venteos durante el desarrollo de trabajos. Por ejemplo: PAEPARACION PARA EL MANTENIMIENTO 19 4a}. Habia que efecuar un trabajo de soldadura en una tuberia situada a 6 me tros de altura sobre el suelo. Las pruebas efectuadas en el interior de la i mea yen la atmésfera proxima a la misma fueron nepativas, por to que se init el peemiso de trabajo. Una proyeccién de escoria dela soldadura re- fou sobre oir miberia cayendo en un sumidero situado 6 metros més aba- joy a 25 metsos de distancia, La taps del sumidero estaba sueltay se in x enais aceite que habia dentro. Los trabajos de soldadura deben apantallarse Son elementos reistentes al fuego. No obstante alguna chispa o proveceion {fe escoria puede Hlegar at suelo, por fo que los Grenajes y suimideros deben estar tapados durante el trabajo. >) Mientras un electicista estaba instalando un foco de luz en el muro exterior eum edict. result6 afectado por los gases procedentes de un venteo si tuado a medio metro de distancia, Cuando se programs el trabajo, se cons {eraron los resgos eléetricos, asi como los que lleva consigo el trabajo con tccaleras de mano, pero a nadie se le ocuri6 pensar que podrian salir pases tGxicos del venteo a través de ese conducto. Por ello no Se haan instalado Sistemas de ventilacin para alejar los humos. 6) Cletto material radiaetivo fue transferido a unos contenedores espect os para su transporte através de un brazo remoto en e} interior de una Celus de seguridad. Segin las comprobaciones que se habian realizado. el nivel de radiactividad fuera de fa celda era bajo, pero nadie pensé en fl tejado. Varios aos después. un téenico caminaba por encima del te}a- ‘fo micntras por debajo se estaba realizando una transferencia. Afortun- ‘Gamente. evuba un detector y cuando son6 la alarina abandons el lugar. [La radiacign medida en el tejado era superior a SO mSv/h y el téenico ha- bia estado expuesto a dosis cercanas a 1 mSv, (El International Comittee bon Radiological Protection recomienda no estar expuesto a dosis supe- flores a $0 mSv en un aito oa mas de 20 mSw/tio (2 rem/ato} en una me~ dha Ue 5 aos.) Normalmente fa radiacién que reciben los trabajadores Se produce en dosis mucho mis pequefas. Se han registrado varios inciden- tes similares [34] ‘Aunque no hay mucha bibtiografia en la manipulacion de material a- sdiactvo este incidente y el anterior muestran Io fcil que es no reparar en ‘Como se produce el escape de materiales pelignosos o de sus derivados, de su contencion 1.3.4, Restos de liquidos en la lineas Cuando se drena © purga una linea pueden quedar restos del Iiquido en los tramos iis bajos, que se derraman al cortarla, Esto es particularmente peligroso cuando se trata de tuberfas situadas « cierta altura, ‘Deben utilizarse embudos y conductos para recoger los derrames, siempre que esto sea posible. Los puntos de drenaje de una tuberfa deben situarse en Ia parte baja ¥ los discos ciegos en los tramos altos.20 {0UE FALLO? 4.3.5. Las tuberias de servicios exteriores pueden contener materiales peligrosos “Anteriormente (Seceién 1.1.4) se ba descrito el incidente en el que tos gases se ha pian introducido en un calderin de vapor que no estaba adecuadamente aislado, Aun- ue las tuberias de servicios auxifiares no estén directamente conestadas a 1s de proceso, deben comprobarse siempre antes de emprender trabajos de mantenimicn~ to, particularmente si se van a realizar trabajos en caliente, como lo demuestran los siguientes incidentes: 4a) Una tinea de vapor tue purguda y posteriormente cortada e2 trio. A comti- uacidn en un tupén fue amartillado, uno de los exiremos abiertos. Cuando el soldador comenz6 a soldar el tapén a la tuberfa se produjo una explosion 9 el tapén sald disparado, por fortuna no leans al soldador Este incidente Jae cansado debido a que habia entrado dcido en la linea a través de una per- foracién del serpentin de vapor de calentamiento de un tanque de dcido. Fl Zeido habia atacado al acero de Ia tuberia de vapor, produciendo hidrégeno. >). Mientras un soldador estaba abajando en una kinea de agua que ibaa una caldera de recuperacidn de calor se produjo un escape de gas por una unign bierta incendiindose a contiquacién. El soldador result6 afectado con que madras Je poea pravedad, [labia una fuga en un tubo de ka caldera. Nor- ralmente. ef agua se fugaba it la corriente de proceso, sin embargo. al pa rar la planta, se despresuiz el circuito de agua, provocando una inversién Ue la fuga. El eircuito de agua deba haberse mantenido a presién hasta que se hubiera despresurizado el de proceso. Ademis, el interior de la linea de dgua se debia haber comprobado con un detector de gas ilamable. Véase también la Seccién 5.4.2 4.3.6. Presiones residuales Aungue el equipo haya sido aislado con discos ciegos y se haya despresurizado través de las valvulas 0 abriendo tuna junta, puede quedar presién atrapada en alg ra parte, seed lo demuestran los siguientes incidentes: a) Este incidente ocurris en una tuberia sin bridas. totalmente saldada, Las vil- vulas también estaban soidadas, Para eliminar una obstruccién un mecsini {20 quitd el bonete y sacé la parte interior de la valvula, Vio que el asiento testaba atascado con sedimentos y comenzé a quitarlos. Al hacerlo le salpi- £6 un chorro de liquido corrosive a presidn que le quité las galas de seguri- dad y le entré en un ojo. 1b) Se estaba desmontando una Tinea antigua de dcido. La primera unin se abri6 sin problemas. pero al abrir lx segunda, salié écido & presion salpieando la cara del instalador y de su aywlante. E! deido habia corroido la tuberia acu mulando hidrégeno a presidn en algunas zonas y bloquesindola con residuos en otras. PREPARACION PARA EL MANTENIMIENTO. 2 ©) Al saberse que una Iinea de dcido estaba obstruida. se abrié una unién con mucho cutdado y salié una pequefia cantidad de dcido. Se fueron quitando iis pernos y se separé la unin, no saliendo mas deido. De repente, al qui- tar el Ultimo perno y abrir por completo Las bridas. un chorro de decido u pre- sign salpicé en La cara al operario, En los tres casos las lineas estaban correctamente aisladas del equipo en opera cién, Los permisos de trabajo especiticaban el uso de prorecci6n de la cara y de los ‘ojos e indicaban «Precaucidn con la presién residual» Para evitar lesiones de este tipo, se deben utilizar pantallas faciales o pantallas avopladas a cascos de seguridad. en trabajos para apertura de uniones en Hineas en las que exista la posibilidad de que haya Iiquides corrosivos a presién. bien porque tno toda la presidn se haya podido aliviar por las valvulas. bien porque las ineas con- tengan depdsitos slidos que las puedan obstruir. En las Secciones 17.1 y 17.2 se describen otros incidentes causados por presio- nes residuales y durante fa limpieza de obstrucciones 1.3.7. Equipos a reparar en talleres exteriores ‘Todo equipo enviado a un taller de reparacién exterior deberd estar, siempre que sea posible. totalmente limpio antes de salir dela fabrica. Los contratistas no estén fa~ Iniliarizados con los productos quimicos y no saben como manejatlos. ‘embargo, puede que en ocasiones sea imposible estar seguro de que un equi- po esti totalmente limpio. especialmente si ha contenido un aceite residual o un ma- terial que se polimerice. De ser este el caso, 0 de haber dudas sobre el estado de lim. pieza, deberd advertrse del riesgo y de las precauciones que tiene que tomar ef personal del taller o la compaiia de que se trate. Esto se puede hacer adjuntando un informe con el equipo. Este informe no es un permiso de trabajo, no autoriza nin- tfn trabajo, sino que describe cl estado del equipo y le da a la otra empresa la in formacion suficiente que les permita realizar la reparacién o modificacién con ga- rantias de seguridad. Antex de emir el informe, cl tecnico responsable deberdtratar Con el taller externo los métodas de trabajo que se van a utilizar, Si los problemas Son complejos. conviene que el personal de la planta se desplace al otro taller. El tuiente incidente demuestra la necesidad de estas precauciones: 4a) Seenvi6. para cambiarle tubos, un gran cambiador de calor de 2 metros de fargo por 23 metros de didmetro a un taller exterior. Tenia 800 tubos de 2 pulgadas y qedia de didmetro de fos que unos 80 estaban taponados de- bido a fugas producidas en distintas ocasiones Por los tubos ciculaba un flui- ido de proceso que dejaba residuos en el imerior y por lu carcasa circulaba vapor de agua. ‘Antes de que el intercambiador saliese de filbriea Tos tubos abiertos se limpiaron con agua a alta presidn. A los tubos taponados se les taladraron jos tapones para aliviar la posible presiGn. pero los orificios provucides no fueron fo bastante grandes para permiti su impieza interior. Se envi el in-22 14, QUE FALLO? tercambiador con un informe diciendo que se autorizaban trabajos de sol dadura y soplete. pero s6lo a la earcasa. El contratista, tras quitar la mayor parte de los twhos. decidié cortar los tubos taponados desde dentro de la carcasa, Telefones a fa fabrica y pregunts si se podia entrar sin peligro en la earcasa. sin eypeciticar con qué objeto, El iéenico de fabrica contests que la carcusa estaba lirapia. por lo que se podia entrar en li misma sin problemas. No se le dijo que iban a entrar para ccottar los tubos taponados con radial Dos hombres entraron en lu carcasa y comenzaron su trabajo. Result ron aectados por humos y el trabajo se dej6 para el dia siguiente, Otros tres fperarios reanudaron el trabajo y tambien resultaron afectados tan seria mente que hubo que hospitalizarios. Afortunadamente se recuperaron pronto. El certificado emitido con el intereambiadot al salir de la fbrica debe- ra haber contenido informacién mds detallada, Deberia haber indicado que {os tubos taponados no se habjan Timpiado y que contenian un producto qui- nico que emitfa gases tOxicos al calentarse. Mejor ain, se deberian haber aabierto y limpiado los tubos taponados. El contratista tenia que quitar fos ta- pones. asi que ;por qué no quitarlos antes de enviar el equipo fuera de la fa briea? by Al menos dos incendios graves de titanio s¢ produjeron cuando un comer ciante de chatarra estaba usando sopletes para cortar intercambindores de ca- Tor gue contenian tubos de titanio [28}. Cuando el ttanie esta fundido (pun- to de fusivin de 1,660 °C), arde vivamente en presencia de aire. El titanio que se deseche para chatarra deberia ser etiquetaio de manera visible. avisando de su peligrosidad, _cTus insirucciones cubren los puntos mencionados en esta seccidin? INCUMPLIMIENTO DE LOS PROCEDIMIENTOS Antes de proceder a Ia realizaci6n de trabajos de mantenimiento en un equipo. es normal Iu emisién de un permiso de trabajo que indique: los procedimientos de emi ientos ‘el procedimiento no cubre todas las 1 Qué hay que hacer 2. Cémo esti aislado ¢ identificado el equipo. 3. Qué riesgos existen, si hay todavia alguno. 3. Qué precauciones deben tomarse. En esta seceidn se describen incidentes que se produjeron a eausa de defectos en fn de permisos de trabajo o porque dichos provedi- no se siguieron. No hay una distincién clara entre estos errores. A menudo ircunstancizs posibles en la prictica y los res- ponsubles utilizan esto como excusa para poder abreviar los trabajos. como en los os incidentes siguientes. 1.44. by 1.4.2, PREPARACION PARA EL MANTENIMIENTO 23. Equipos utilizados después de la emision del permiso de trabajo El encargado de los tuberos recibié un permiso de trabajo para modificar una tuberia. A las cuatro de la tarde los tuberos se marcharon a casa con ia in tencidn de finalizar el trabajo al dia siguiente, Durunte la noche el jete de tumo de proceso necesitaba utilizar la Ifnea en la que estaban trabajando. ‘Comprobs que no habia peligro de usarlay se lo dijo al encargado de man tenimiento del turno de noche. A la mafana siguiente los tuberos. 2 los que nadie les habfa dicho nada. comenzaron a trabajar en la tuberia mientras es- taba de servicio. Para evitar incidentes similares: primero debe quedar claro que los per~ misos s6lo pueden ser anulados por lu persona que fos ha aceptado (0 por a persona que haya recibido a su vez esa responsabilidad). y segundo debe ha- ber dos ejemplares de cada permiso. uno en poder del equipo de manteni- miento y otro en poder del personal de procesos. La tapa de la boca de hombre de un reactor se retiré para intrducir una can- tidad adicional de caalizador. Una vez rtirada la tapa, se vio que no se dis pondrfa de personal para realizar la carga hasta el dia siguiente. por lo que Se decidid poner de nuevo la tapa y regenerar el catalizador a lo largo de La noche, Por entonces ya era tarde y el encargado de mantenimiento se haba rmarchado a casa dejando el permiso de trabajo en su oficina que estaba ve- trada. Ast pues. la regeneracién del catalizagor se llev6 a eubo durante la no- che con el permiso todavia vigente. Al dia siguiente. un mecénico provisto de su permiso de trabajo. procedié a quitar nuevamente Ia tapa de la boca de hhombre y mientras lo hacia results empapado por el liquido de proceso. Afortunadamente, era una solucién muy dilvida y no results dafiado, EI reactor no se tenia que haber puesto en servicio hasta que el permiso original hubiera sido devuelt, Si estaba guardado en la oficina se debi Ik ‘mar al responsable de mantenimiento. Excepto en una emergencia. las ope- Taciones de planta nunca deben efectuarse mientras esté en vigor un permi- so de trabajo para un determinado equipo, No utilizacion de equipos para proteccién individual Los siguientes incidentes son muy tipicos y estin elegidos entre muchos: o Un permiso emitido para efectuar un trabajo en una linea de dcido especiti- ccaba que habia que utilizar gafas de seguridad, Aunque se habia drenado ta tuberfa, podia"haber quedado alyo de presidn residual (véase Sevcién 1.3.6), El meciinico que realizaba el trabajo no llevaba dicha proteccién y le salpi- cido en los ojos. ‘Al principio, pareeia que la lesisn era culpa exclusivamente de! hombre afectado y nadie habria podido hacer nada por evitarlo. No obstante, tai vestigacién posterior demostr6 que todos los permisos de trabajo emitidos24 b» 2QUE FALLO? exigian el uso de proteccié ocular. incluso para la reparaciéy de Iineas de agua Por (unto, el personal de mantenimiento ignoraba frecuentemente esta forden y los responsables no prestaban mucha atencién a este punto. Nadie advirti6 al mecanico que en aquel trabajo si eran importantes las gafas de seguridad, Es una mala préctica. muy comin entre los que emiten permisos de tra bajo, cubrir su responsabilidad pidiendo més equipo de proteccidn que el re- almente necesario. Se debe pedir sélo el equipo que se precise e insistir en su utilizacién. {Por qué no insistieron mas en que en este caso eran mis necesarias? Qui- zis alguien se llev6 una reprimenda por solicitar una menor froteccién que fa que su supervisor consideraba necesaria. Esta persona y sus amigos deci- dieron entonces cubrirse a sf mismos preguntando por todo cada vez, Si le ddamos a la gente el crterio de decidir qué es necesario, entonees inevitable- ‘mente, llegar un momento en que tomariin una decisién diferemte a la nues- tra. Podemos discutir esta decisién con ellos, pero no deberiamos regafarles. Con el objeto de reparar un compresor de gas que contenia sulfuro de hi- drégeno se ordené a dos mecainicos que utilizasen mascaras respiratorias. El compresor habia sido barrido con nitrégeno pero podfan quedar restos del {Uno de tos hombres tuvo dificultades para manejar una velvula muy pe- Sada situada muy abajo y se quit6 la mascara. Resulté afectzdo por el sul- furo de hidrégeno o asfixiado por el nitrégeno. “También en este caso es {cil echar la culpa al operario, cuando en rea~ lidad se le habia encargado una operacién muy complicada de llevar a cabo con una mascara puesta. Es preciso insistir en que el camino mas facil es {que el equipo de planta culpe al operario por no haber buscado un medio mas eémodo para levantar la vilvula sin quitarse la mascara [7] Fn la Seccidn 3.2 se describen incidentes similares. En fagar de culpar al personal que comete errores o desobedece lus instrucciones. deberiamos liminar la posibilidad que ocurran éstos. cambiando © mejerando los mé. todos de trabajo. Los permisos de trabajo obligaban al uso de gafas de proteccién. Los ope- rarios no siempre las utilizaban ¢ inevitablemente. alguno resultaba herido. Este incidente difiere del descrito en a) en el que en esta unidad era siem- pre obligatorio su uso. [ia investigacion de un accidente demostré que tanto los encargados como los jefes de una planta sabian que. debiendo usar gatas de seguridad fen ciertos trabajos. el personal no siempre las utilizaba, Obviaban el asunto para evitar discusiones y retrasos en el trabajo. Los operarios también lo sa- bian y se decian a sf mismos: «el uso de gafas no puede set tan importan- ten. Por tanto, los encargados y los jefes eran responsables de la lesi6n que. como consecuencia, antes o después. tenfa que producitse. Las personas que realizan trabajos rutinarios con el tiempo tienden a ser descuidadas. No pue- de esperarse que sus mandos ios vigilen continuamente. pero deben efec- tuarse eomprobaciones ocasionales para cerciorarse de que toman las medi- das protectoras correctas. También deben comentarlo con los operarios PREPARACION PARA EL MANTENIMIENTO. 25 cuando detecten que estos se relajan en el cumplimiento de las medidas de seguridad. Un comentario amistoso antes de que se produzca un accidente es mejor que una accidn punitiva posterior. 1.4.3. Trabajos en la proximidad de los limites de las plantas ‘Antes de la emisién de un permiso de soldadura 0 de otto tipo de trabajo en calien- te- es una prictica normal asegurarse que no existen fugas de gases o liquidos infla- ‘mables en la proximidades, ni condiciones anormales que puedan originarlas. El sig- nifieado de proximidad depende de la naturaleza del producto que pueda escaparse, de la pendiente del terreno, etc. En el caso de Iiquidos altamente inflamables es nor: mal considerar una distancia de 15 metros. Se han llegado a producir incendios porque una fuga ocurrida en una unidad se habia incendiado por efecto de los trabajos de soldadura que se estaban Hevando a cabo en la unidad de al lado. Antes de permitir la realizacién de trabajos de solda- dura v otto tipo de trabajo en caliente a menos de 15 metros del Limite de una uni dad, deberd ser puesto en conocimiento del encargado de la unidad contigua que de- beri firmar también el permiso de trabajo. Los mismos riesgos se presentan cuando ia tuberia de una unidad pasa a través de ovra unidad. : ‘Supongamos que una iinea perteneciente al dea A pasa por el rea B (Figu- ra 1.10). El operario que va a realizar el trabajo estd expuesto a dos peligros: los que pue- de provocar el contenido de Ia Iinea (que conoce el encargado del rea A) y los pro- ducidos por el trabajo a efectuar en el drea B (que conoxe el encargado del drea B). Si tl permiso de trabajo a realizar en la linea lo emite el encargado del ares A. entonces Ueberd dar su consentimienco también el del Srea B y viceversa. El método debe estar ‘cubierto por un procedimicnto local y claramente comprendido por ambas partes En cierta ocasién se produjo un incidente cuando el encargado del area A emi ti6 un permiso para reponer una junta de una brida de un medidor de caudal exis- tente ch un linea situada en el drea B. El encargado del érea B autoriz6 trabajos en su propia area, Comprobs que no habia gases inflamables en las instalaciones de st Area a Area 8 FIGURA 1.10. {Quién deberia autorizar el corte de la linea?26 QUE FALLO? rea y tap6 sus drenajes. Al no estar informado sobre el trabajo a realizar en Ia bri- da del medidor de caudal no lo comprobo. Una chispa causé un incendio en la nea de purga del medidor que se habia dejado abierta. (Qué sucederia en tu planta? 1.4.4, Trabajos de mantenimiento sobre agua Se estaba soldando una nueva tuberfu en una Zanja mientras que a unos 20 metros Ue distancia, junto a la zanja, se estaba quitando el disco ciego de otra tuberia que habia contenido aceite ligero. Aunque esta tuberia se hab(a purgado con nitrézeno. se sabia por lo sucedido en otras ocasiones. que podta salirse algo de aceite al abrir auniin, No obstante se pensé que. dada la distancia. el vapor no podrfa llegar nun- ca donde estaba los soldadores. Desafortunadamente, la 7anja se habia inundado a Causa de fuertes lluvias y el aceite que se derrams se desplaz6 por la superficie del Sigua, ineendiindose a flegar a la zona de soldadura. Uno de 10s hombres que ta- pajaban en el disco ciego resulté herido con quemaduray graves y falleci8 poste- riormente. La primera leccign de este incidente es que no debe aurorizarse ningin traba jo de soldadura a realizar sobre grandes charcos de agua, Pueden incendiarse los Herrames que ocurran a cierta distancia. En 1970, 35 toneladas de gasolina se erticron en el Manchester Ship Canal, Inglaterra. A un kildmetro de distancia y dos horas y media después, Ia gasolina se prendié fuego y seis hombres murie- ron [8] La segunda leceién es que cuando hay que abrir con frecuencia uniones de li- neas de cierto tamaio, debe disponerse de mediox apropiados para el drenaje roral lic la linea, No debe permitirse que el contenido se derrame por el suelo al abrir la union, {Por qué se autorizé un permiso para quitar un disco ciego situado a 20 metros del lugar en que se estaba efectuando un trabajo de soldadura’ Aunque normalmen te los vapores no se desplacen a esa distancia, ambos trabajos estaban bastante cer- ca entre si Los encargados que emitieron los dos permisos. el de la tuberfa y el del disco ciego. eran responsables en operaciones en unidade situadas a cierta distancia, Como staban ocupados con el funcionamiento de las plantas en marcha no seguian el tra- bajo de la nueva tuberia con la frecuencia que debian. De haber realizado una vist ta inmediatamente antes de permitir el comienzo del trabajo para desmontar el cis co ciego, se habrian dado cuenta de que 10s dos puntos estaban demasiado proximos. Se habrian percatado de que el aceite se podria desplazar por la superficie del agua ‘que habja en la zanja. ‘Después del incidente, se designé un supervisor de proceso encargado de con- trolar los trabajos de montaje y a los contratistas relacionados con los mismos. Al personal de montaj le interesa este sistema porque ast tratan s6lo con un responsa- ble de proceso en lugar de con cuatro encargados de turn. Para [a lectura de otro incidente en el que se vio afectado el equipo de construc: se Seccién 5.4.3 b). cin, ¥ INN Pn Pn Pr a nnn PnnnnnnnnrrrTPTPTTPTPTPEDD rrr Peeters eaEgESEEEEEE ETE T ETE EEEEEEeEeE eg Ev EEE EEEE Het Ev ET EvE EERE ETETETE PREPARACION PARA EL MANTENIMIENTO 27 4.4.5, Malas interpretaciones Muchos incidentes se han producido causa de una interpretacion equivocada in- {erpretacicin del significado de palabras 0 frases. Los siguientes accidentes son muy, tipicos: Se emiti6 un permiso para desmontar una bomba para su revisi6n, A la ma- jana siguiente, el encargado de mantenimiento devolvio el permiso firma do. lo que indicaba que el trabajo —desmontaje de la bomba— estaba ter- rminado. El operador de turno de mafuna eché un vistazo al permiso y viendo {que el trabajo estaba terminado pidi al electricista que repusiese los fusi- bles. El electricista colocd de nuevo tos fusibles y firmo el permiso de tra- bajo. para que quedara constaneia de ello, Cuando entr6 al trabajo el opera~ dor de tumo de tarde y fue a comprobar la bomba se encontré con que ni siquiera estaba en su sitio, El trabajo especificado en el permiso consistia en desmontar la bomba para su revisién, A veces. los permisos de trabajo cubren el desmontaje. fa re~ visin y la reposicisn de la bomba. En este caso. sélo se limitaba al desmon: taje (véase Secci6n 1.1.2). Cuando el encargado de mantenimiento devolvi6 el permiso indicando que el trabajo estaba finalizado. queria decir que la ope~ racign de desmontaje estaba terminada. Sig embargo. el operador no leyo et permiso en su totalidad, suponiendo que la revisidn se habia realizado. El mensaje es bien claro: hay que leer los permisos de trabajo minucio- samente: no basta con echarles un vistazo. ‘Cuando un encargado de mantenimiento firma un permiso para indicar que el trabajo esta terminado. indica que ha finalizado el trabajo que el pert- saba que tenia que hacer. que puede no corresponderse con ei que realmente se esperaba que hiciese. El trabajo debe ser inspeccionado siempre por et personal de proceso para cerciorarse de que lo que se ha realizado es lo que se queria que se hiciera ‘Al entregar o recoger un permiso, el personal de mantenimiento y de pro- ceso deben comentario entre si, No es un buen sistema dejarlo sobre una mesa para que alguien lo firme cuando Hlegue. b) Cuando se emite un permiso de trabajo para realizar una excavacién. es nor- ‘ma habitual solicitar un certificado para constatar que no hay cables eléc- tricos enterrados. Sin embargo. ;qué es una excavacién’? Un contratista so- licit6 y recibié un permiso para «limpieza y nivelacion del terreno». No se solicitaba ung excavacién, por lo que el encargado de proceso no consulté a los electricistas. El contratista utilizé una pala mecinica. excavé por varios sitios y corts un cable elécirico en tensiGn. La palabra excavacién necesita ser definida cuidadosameate, ©) Un obrero de la construceisn iba vestido con un traje protector con sumi- nistro de aire por manguera cuando, de repente. fallé el suministro de aie. Afortunadamente, se le rescat6 sin dafios. Un meciinico habia conado et ‘equipo de suministro de aire para cambiar el filtro. En la fabrica se habia decidido que era una buena idea instar a todo el28 LQUE FALLO? personal a avisar la sala de control antes de trabajar con suministro de aire eepacer cualquier trabajo con equipos respiratorios. Desafortunadamente, tanto el supervisor como el operador pensaron que era el otro el que habia visado. El mecénico se puso en contacto con contro} antes de iniciar el tra- bajo v all le dijeron que nadie estaba usando suministro de aie, Para ase~ gurus, tanto el mecanico como una persona de control. habian echado un Fistazo, pero fue una comprobaciOn somera puesto que ninguno de ellos es- peraba encontrarse a nadie. La linea de are se estaba uilizando 2n una zona {lejada y ningun de ellos conocia la existencia de ese trabajo (29), La realidad es que el procedimiento de trabajo no era muy bueno. sgn trabajo en el que se utlicen equipos con suministo de aire fo cualquier puipo pata proteccign respratoria) deberfa permitirse sin el eorespondiente permis de trabajo. De esta manera y habiendo firmado un formstario se ds- pre visto bueno sin vacilaciones. No es suficiente con un simple aviso de Qgue el aire se va a usar, Los usuarios de equipos con suministo de aire de- berian firmar un libro o rellenar una etiqueta, a Con el objeto de susttur el equipamiento eléctrico, se cort6 el suministro fléctrico de un vaporizador y de una unidad para tratamiento de agua. El su pervisor a cargo del trabajo estaba en contacto por radio con las dos unida- Fes, Cuando los trabajos de sustituciGn conciuyeron, el encargado recibi6 un mensaje en el que se le indicaba que la prueba habia sido completada. El tensaje realmente decfa que as pruebas en la unidad de tratamiento de agua fabian finalizado, pero el supervisor entendié que habfan terminado en am- pas unidades. Por consiguiente, avis6 por radio que podia ser restaurada la comiente eléctrica. El equipo que trabajaba en el vaporizador ne oy6 el men- Saje ysigui6 trabajando, Una vez restablecida la coriene. se pradujo un arco Slecwico en el vaporizador. Afortunadamente, Jos electricisas Mevaban guantes, antes para tabajos bajo tensiGn y gafas de seguridad, sino es ast podrfan haber muerto (35) El informe indicaba que en comunicaciones por radio no se debe reali- zar ninguna accion hasta que e! mensaje o haya sido perfectamente enten- digo. pero esto no es, de ninguna manera, suficiente. Hasta que los equipos {Que teabajaban en las unidades no hubieranfirmado los permisos de trabajo, sence deberta haber restablecido la corriente, Utilizar la comunicacién ver- bal sin otro tipo de refuerzo (escrito, et.) no es un procedimicnto adecuado 2) Mientras alguien escribfa un procedimiento de trabajo por dupicado, se mo- id la copia inferior bajo el papel carbén, y se borré por error una linea, Di hs copia se dio aun operario que tenfa que reparar un equipo, y como resul- {ado de ese error. pens6 que la planta estaba libre de dcido. Mientras a Una unin, salt feido sulfurico quemandole parte de la cara y del cuello 46) 1.4.6. Excavaciones Un informe del Departamento de Energia de Estados Unidos (DOE). revela que @ menudo se producen incidentes durante excavaciones o apertura de zanjas debido PREPARACION PARA EL MANTENIMIENTO 29 la inexperiencia en e1 manejo de herramientas para el movimiento de tierras {36} ‘Algunos de estos incidentes terminan en shock eléctico: uno de ellos caus6 dafos ‘raves y en otros no hubo dafios por muy poco. El incidente més grave ocurri6 cuan- go as ectaba construyendo un pozo de | metro de profundidad en la base de un edi- fieio y un martlld neumitico golpes una linea eléctrica con una tensin de 13.200 Voltios. Antes de autorizar cualquier excavacién (0 nivelacién del terreno: véase la Secoidn 1.4.5 b), el departamento eléctrico debe certificar que no hay cables eléc- tricos o que deben ser aislados. Si hay alguna tuberia enterrada, debe identificarse thodiante planos o detectores. y cualquier excavacidn proxima (a menos de | metro) debe realizarse sin utilizar maquina. ‘Otro incidente se produjo cuando una perforadora rompié una tuberia de polie= titeno de 3 pulgadas de didmetro que transportaba gas natural. Afortunadamente el fas no se incendi6, Los planos eran complejos y estatan desordenados, y ademas wo ve uiilizd un detector de metales. Una buena prictica es fijar un alamibre a tat beria para que. de este modo pueda ser detectada. En un tercer incidente un trabar jador eavaba a mano una zanja cuando creyé haber localizado una conduccidn oéc- itica, En realidad se trataba de una vieja Iinea de transferencia de residuos radiactivos. y reeibio una pequeta dosis de radiactividad. El proyectista habla lefdo ‘mal el plano. 1 ._gPermiso para trabajar peligrosamente? Es necesario establecer un sistema de permisos para la realizacién sin riesgo de los trabajos de mantenimiento, pero la simple emisin del permiso no hace 3 trabajo in- trinsecamente seguro, tan solo proporciona la oportunidad de comprobar lo que se hha hecho para que el equipo esté en condiciones de seguridad. para revisar las pre~ Cauciones de seguridad necesarias y para informar a los que van a hacer el trabajo. En el siguiente extracto de una investigaciGn oficial se muestra la necesidad de 10 anteriormente expuesto: sc chaba dificultades para el ajuste del mecanismo de unas cucharas excavadoras ins ‘dligas en una maquina pesada. La solucidn de la empresa consisti6 en emitir un per (alee de trabajo. que en fealidad era un permiso para trabajar peligrosamente més ue Un permiso para tabojar de manera segura. ya que autorizaba al mecinico a abuja ‘con la maquina en movimiento y con las protecciones quitadas. Un segundo permiso conuido daba instrucciones para que el personal de primeros auxilios permaneciese jun tera as mnandibulas ,para asistir al infortunado mecsnico si era atrapado por Ia. magu Tv realidad, habia una solucién sencilla. Era perfectamente posible alarza los con- Ties de ajuste hasta fuera de la proteccion, de manera que la méquina se pudieraajustar testando en movimiento, desde una posicion segura>[9 1.5. CALIDAD EN LOS TRABAJOS DE MANTENIMIENTO Muchos accidentes han ocurrido porque los trabajos de mantenimiento no son efec~ tuados de acuerdo con kis normas (a menudo no eseritas) de buena préetica de in- genieria, como se muestra en la Secci6n 10.4.5 y en los siguientes casos.30 LQUE FALLO? 4.5.1. Métodos correctos e incorrectos de abrir una union a} Una de las eausas del incendio descrito en la Seceién 1.1.1 fue que la junta ‘se abrié incorrectamente. El meciinico quit6 todas las tuereas de la tapa de Ja bomba y a continuacién utilizé una cua para soltar la tapa que estaba su- {eta firmemente por los pernos. Se desprendié bruscamente saliendo un cho- ro de aceite caliente. La manera correcta de abrir una unin consiste en aflojar las tuercas y seguidamente, separar las caras de la junta, empleando una cufa si es nece- sario. Si hay algun liquido o gas a presi6n. puede dejarse que escape lenta- ‘mente © bien puede apretarsc la junta nuevamente. 16) Otto incidente se produjo como resultado de una escasa preparacisn y falta de destreza. Habfa que cambiar una valvula y para ello se cerraron las vile valas en ambos extremos y se abrid una vélvula para drenaje situada entre las dos anteriores, Se detects flujo en Ia valvula de drenaje, lo que demos- taba que una de las valvulas de aislamiento tenfa una fuga. por lo que se ce- 116 la valvula de drenaje y se dejé un mensaje a los trabajadores del siguiente tumo, diciéndoles que abrieran ta vélvula de drenaje antes de comenzar el trabajo. A nadie se te ocurrié dejarlo escrito en el permiso de trabajo, El men- saje no se transmitio, la valvula no se abrié y el mecéinico abrié la junta de ‘manera incorrecta, esto es quitando todos los pernos. La junta salts. y el me- nico recibié heridas en la cabeza de las que no se recupers totalmente, ©) No s6lo 10s aceites inflamables causan accidentes. En otro caso. dos hom- bres resultaron con quemaduras graves al quitar el bonete de una gran vil- ‘vula situada en una finea de condensado, aunque la presién manométrica era 3610 de 230 mm de columna de agua (0.33 psi o 0.023 bar). Quitaron todas las tuereas, engancharon la pieza a un diferencial de cadena y trataron de izarla sin resultado. Para despegacla. tiraron lateralmente y, de pronto. salt6 y cay6 agua caliente en las piernas de los trabajadores 1.5.2. Uso excesivo de la fuerza Se habia terminado la instalacién de un tramo nuevo de tuberia y slo faltaba unir- Jo a la brida de Ia vilvula de bloqueo de una tuberia de 8 puleadas. en servicio que contenfa disolvente a alta temperatura. Las dos bridas quedaban desalineadas unos 3/4 de puigada. En aquel momento habia una gra en la planta, de manera que se ‘ecidié utilizarla para levantar ligeramente uno de los tramos. Lamentablemente el {ramo mis bajo era el de la tuberia de proceso y. a tirar la gra, ve rompid una co- nexién de 3/4 de pulgada situsda cerca de la valvula (Figura 1.11). No fue una buena idea emplear una gna para este trabajo en una linea tena de material de proceso. Afortunadamente, los vapores inflamables que escaparon no se incendiaron, a pesar de que en un sitio prdximo se estaba extrayendo agua de una exeavacién. Anteriormente se empleaba para este trabajo una bomba con motor die- sel, pero se habia prohibido poco tiempo antes del aecidente La Seceién 2.11.1 relata una explosién causada por el fallo en unas tuercas que habian sido apretadas con demasiada fuerza PREPARACION PARA EL MANTENIMIENTO. 34 Gancho doa gta “Tuboria de 8 pulgadss Tubetia vaca, lena de dsoivente we LUnién que debiareaizarse Conexion de 3/6 de pulgada FIGURA 1.11. Un tramo se rompié cuando se usé una gria para mover tuna tuberia de proceso en funcionamiento 4.5.3. Ignorancia de la resistencia de los materiales 2) Alvolver a poner una planta en funcionamiento, después de un perfodo lar- 0 de parada, las bridas se cerraron con espérragos roscados y tuercas en lu- gar de tomillos y tuercas, Un gran nimerg de esparragos se habjan monta- fio de tal manera que sobresalian mas por uh lado que por el ovo. En muchas bridas algunas tuercas estaban apretadas con sdlo dos o tres hilos de rosea (Figura 1.12). ‘Nadie sabia por qué se habia hecho asf, Probablemente, una tuerca que- 46 mis floja que otra y, al tratar de apretarla un poco mis, todo el espérra- zz0 se habia roscado en la segunda tuerca. Cualquiera que fuese la raz6n,pro- dujo una condicidn peligrosa por que la presion de cierre no era la misma en las diferentes partes de la brid. "Ademds, los esparragos roscados no deben mezclarse indiscriminada- mente con torillos ni empleurse en su lugar. Precuentemente se fabrican con aceros de diferentes grados. produciendo tensiones distintas. FIGURA 1.12. Tuercas colocadas incorrectamente en esparragos.D 154. a 2QUE FALLO? En Ia planta en cuestidn, yaen servicio, se cambiaron los espairragos ros- ceados por tornillos, uno a una. Las bridas de cuatso pernos se aseguraron con ‘grapas hasta la parada siguiente Haba una fuga en una gran wberia de gas combustible que operaba a la pre- sin de un yas6metro. Para evitar una parada, se construyé una caja de ma- dera alrededor de la fuga y se llené de hormigén. Lo que se construy de ‘manera temporal result6 ser tan positivo que se mantuvo durante fos. En otras ocasiones. las fugas se habian podido cortar utilizando el enca- jonado. pero esta operacién es peligrosa y sélo puede hacerse con asiste ‘ia wenica. tal como lo demuestra el siguiente incidente: Se produjo una gran fuga de vapor a 300 psi (20 bar) en una valvula de 3 pulgadas. El intento de apretar el bonete result6 infructuoso, por lo que el personal de turno decidi6 encerrar Ia valvula en una caja. Hicieron una de T metro de longitud. 60 centimetros de anchura y 35 centimetros de pro- fundidad, empleando chapa de acero de 6 mm. La chapa de este espesor es resistente. pero la forma de la caja no era apropiada para la presi6n y ape- has podia soportar mis de $0 psi (3 bar), incluso si fas soldaduras hubieran sido de penetracidn total, cosa que no eran (Figura 1.13), "A la caja se le puso unz vilvula de venteo, Cuando se cerré Ia valvula, la caja comenz6 a hincharse por lo que volvi6 a abrirse la valvula rapida- mente. “Entonces se soldaron uros perfles de hierto angulares de 30 x 50 em al- rededor de Ix caja para reforzarla, Se cerré 1a villvula de nuevo y pocos mi ‘nutos después. explots la caja, Afortunadamente, el mecéinico ce el titulo— Se habia apariado, Este incidente no ocurtié en una pequefia empresa, sino en una multi- nacional. Estos incidentes demuestran la necesidad de la vigilancia continuada, No debe suponerse que por cl hecho de contratar a personal cualificado queda tgarantizado que no se vayan a realizar reparaciones de modo absurdo 0 ine- ficwz. Ignorancia del funcionamiento del equipo ode cémo esté fabricado Muchas fugas se han producido en valvulas con accionamiento elécirico, neumitico o hidréulico al desmontar los actuadores. debido a que por un terror se hun soltado fos pemos del bonete de fa val ula en lugar de los co- rrespondientes al lado del sctuador. Las Figuras 1.14 y 1.15 muestran emo ssucedieron los dos incidentes. El segundo sistema es particularmente vul- erable porque al tratar de desenroscar las tuereas que sujetan el soporte del actuador a la vélvula, los esparragos pueden salirse de lus tuercus del cver- po de la misma. Estos incidentes podrian clasificarse como debidos a un di sefio deficiente {10}, En el primer incidente se fugaron entre 70 y 100 toneladas de cloruro de FIGURA 1.13. PREPARACION PARA EL MANTENIMIENTO 33 Esta caja de acero no fue capaz de soportar una fuga de vapor ‘a una presion manométrica de 300 psi (20 bar).LQUE FALLO? ‘Se desmontaron Se ‘Se debian haber desmontade ests tuercas ‘estas tuoras \Acorlamionto| Macho Pieza que soportaPiezs para retener el macho ‘elimotor y la empaquetadora FIGURA 1.14. Se quitaron los pernos equivocades. vinilo, Haba una tigera brisa. y la nube de vapor vag6 sin rumbo hacia de- lante y hacia detras. Despvés de una hora, cuando la nube era de unos 240 metros de dimetro y 1.5 metros de profundidad. se incendi. Parte del clo- ruro de vinilo habia entrado en los edificios y al explotar fos destroz6. El resto dela bola de fuego afect6 a otros tanques de cloruro de vinilo. que aha ayste ‘0 silo FIGURA 1.15. Se quitaron los pernos equivocados. b) ° PREPARACION PARA EL MANTENIMIENTO 35 dieron més combustible al incendio. El dato a destacar es que slo murié luna persona, Entre los heridos se encontraban espectadores que se acercar ron a ver el incendio {30}. Un ineidente similar ocurrié en un tipo comiin de valvula de bola. Se en- carg6 a dos trabajadores que pusieran una linea de drenaje detras de una vil- ‘ula, No habia mucho espacio. asf que decidieron eliminar lo que pensaban {que era un separador 0 adaptador debajo de la valvula pero que. en realidad. tra la parte inferior del cuerpo de la misma (Figura 1.16). Cuando ellos ha- ‘bian quitado tres pernos y aflojado el cuarto, se hizo de noche y dejaron el trabajo para el dia siguiente ‘La valvula era para purgar un pequefio tanque que contenia GLP. Las 5 toncladas que contenia el tanque se derramaron durante dos 0 tres horas pero afortunadamente, no ardieron. Sin embargo 2,000 personas que vivian cer- ca de la planta tuvieron que ser evacuadas de sus €xsas (11 En las bombas magnéticas, la parte mévil del motor eléetrico —el rotor— std inmersa en el Iiquido de proceso: no hay sellos ni prensuestopas y Por tanto no se pueden producir pérdidas por las mismas. La parte fija del motor eléctrico —el estator— no estd en contacto con el Iiquido bombeado y esté separado del rotor por una envolvente de acero inoxidable (Figura 1.17), Se produce un fallo en esta envolvente. el Tiquido procesado penetra- rd en el compartimento del estator y puedé presurizario, Por tanto esta ca- Fjo procedente del tanque Selig do PIEE Selo de PTFE Cuerpo oe favalwia Boguita pave retencion ‘de labola ‘Aseptador FIGURA 1.16. Vilvula desarmada por error.a nanan nnnnnmrnnnnnTTnDnrrTTTnTTT TOT eegeereeesreereeereeseereai eect aeeaeeraa eae anaes Hae o “ UE FALLO? Tava fan para sivio Cr de presion Caja de acoroinoxidable FIGURA 1.17. Bomba magnética. vidad leva un tapn de alivio de presién que debe utilizarse siempre antes Ue abrir el compartimento para trabajar ene estaor. Las propias bombas sue Jen llevar advertencias en este sentido. Elcompartimento del estator de una bomba se abrié sin aflojar antes el tapén de alivio, Habfa una rotura en la envolvente que ocasion6 una sobre presign en dicho compartimento. Cuando se desatornills Ia tapa, ésia said bisparada, golpeando el tubo de un andamio situado 2 metros por encima. ‘Al subic goipes también a un hombre cn fa rodillay el vapor que se escapé le produjo ittaciones oculazes. Los hombres que trabajaban en la bomba desconocian para que scrvia el tapén y no habia placa de advertencia. Para ver con més detalle el diagrama y ta descripeidn de una bombu mag nética véase la referencia 12. En muchas ocasiones se han desmontado fundas 0 vainas para termopares sin comprober que se podfa producir una fuga. No son conscientes de que Ta funda —-que es el alojamiento del termopar « otro dispositivo para medie Ja temperatura —esté en contacto directo con el fluido de proceso. En ha re- ferencia 13 se relata un importante incendio que se produjo por esta causa. Una bomba de alta presién para amoniaco (conocidas como inyectores) ha~ bia funcionado durante 23 afios sin problemas serios, cuando repentinamente debido a la fatiga se rompis el ciglefal y el émbolo salié disparado del ci- Tindro_ Dos personas murieron a causa del amoniaco. Nadie se dié cuenta de que una averia en las piezas méviles podfa provocar una fuga masiva de monfaco. Sise hubiera caido en la cuenta de esto, podrfan haberse instala- do valvulas de emergencia, de aislamiento y accionamiento remoto (véase PREPARAGION PARA EL MANTENIMIENTO 37 la Secci6n 7.2.1), y asi se habria reducido considerablemente el tamafio de la fuga, aunque sin poder actuar con Ta suficiente celeridad para evitar las vic~ timas (31 4.5.5. Tratando los sintomas en lugar de analizar las averias En la Seccién 10.5.3 y en los siguientes ejemplos se demuestra lo que puede suce- der si seguimios reparandg las averfas pero munca nos preguntamos por qué ocurren tantas veees. 4) La camisa de un cilindro de un compresor de aka presién se cambi6 27 ve- ‘ces en el transcurso de 9 aios. En 11 ocasiones se encontré agrietada y en otras 16 mostraba sefiales de desgaste. Nadie se interes6 por a causa de es- tas averias tan frecuentes y simplemente continuaban reparindola. Fi ‘mente, lex6 la averia grave cuando una parte de ta camisa, rota, cogida en- tre el pistdn y el cabezal del cilindro, causé la rotura de éste. 1b) Cuando un hombre estaba desenroscando unos pernos de 3/4 de pulgada, se partié uno de ellos. La repentina sacudida le causé tn tin en la espalda con baja médica. Durante la investigacidn del accidente, se encontraron siete per- nos en las proximidades que se habfan paryido anteriormente de forma rmilar, Estaba claro que los pernos se rompidn con frecuencia. Si en lugar de simplemente reponerlos, se hubiera informado de la anomalla, se podria ha- ber encontrado un material més apropiado. {Por qué no se denuncian los fallos? ;Se habria hecho algo si ellos 1o hubleran comunicado? El incidente no hubiera ocurrido si el encargado o el téenico, en sus recorridos por Ia planta, hubiesen observado los pernos r0- tos y preguntado fa causa de que hubiera tantos. c)Existia una linea que se obstrufa con facilidad, Como resultado de los in- tentos para limpiar las obstrucciones la tuberia presentaba, de tanto ser amar- tillada, aplastamientos en varios Tugares. Hubiera sido mucho mejor reem- plazarla linea por una mayor 0 por una linea que tuviera una cafda mayor, és codos suaves 0 puntos de varillado. 1.5.6. Equipo eléctrico antideflagrante En mucha ocasiones, la inspeccién detallada del equipamiento eléetrico antidefla- ‘prante muestra que mugbos de sus elementos son defectuosos, Por ejemplo, una ins~ pevcién rutinaria de los instalados en la planta sefialaba que no habia nada que estu- viera mal, Una inspeccisn mas concienzuda, poniendo especial atencién en los aparatos de dificil acceso y que sdlo podtan ser examinados con una escalera de mano. ‘mostté que de los 121 elementos examinados, 33 nécesitaban ser reparados. Entre los fallos se encontré que algunos tornillos estaban tlojos y otros faltaban, que existfa hol- ura en los cierres, y que habia cristales rotos y juntas defectuosas. No todos los fa- llos hubieran convertido ai equipo en una fuente de igniciGn, pero si muchos de ellos.38 2QUE FALLO? {Por qué hay tantos defectos? Antes de esta inspeecidn. no se habjan realizado inspecciones regularmente, Muchos clectrcistas no comprenden por qué raz6n se uti Tizan aparatos antideflagrantes y qué ocurtiria cn el caso de su mantenimiento ina decuado, En el almacén ni habja toraillos de repuesto ni destorilladores antidefa ‘grantes, por lo que no se podia reponer los que faltaban. ‘Las inspecciones deben realizarse con regularidad. Es preciso formar alos elec- tricistas sobre las razones por las que se deben utilizar herramientas antideflagran- tes. y mantener una reserva de repuestos. Ademés. se descubrid que en muchos « Sos, no es necesario utilizar material antideflagrante. Disponer de dispositivos propios de Divisign (Zona) 2 —més baratos y sencillos de mantener— que podtan fer usudos en lugar del antideflagrante en determinadas circunstancias. 4.5.7. Chapuzas En la SecciGn 1.5.3.4), se ha descritoun trabajo chapucero. A continuacién. dos ejem- plos mas. 4a) Un recipiente a presién estaba montado con dos tapas para apertura répida de 10 pulgadas de didmetroascguradas con dos pernos de ojal (Figura 1.18). Habia que sustituir los pernos. ya que sus roscas estaban corroidas. En Iu- zzar de reemplazar la totaidad de los pernos, una «cabeza pensante» decidis fanar tiempo cortando los ojales de los pemnos y soldar unos nuevos espi- fragos sobre éstos. Tan proato como tue presurizado el recipiente de nuevo {Gon aire comprimido) los auevos esparragos. que debido a la soldadura se habian fragilizado, fallaron y las tapas salieron volando, Aforunadamente tas cadenas para retenerlas eran de pequeita longitude hicieron que n0 vo~ Taran muy alto [38]. (Véarse las Secciones 13.5 y 17.1 para consultar los peligros de las tapas de apertura répida.) by Tras la revision de una cabeza tractora, un destornillador se queds olvi- dado en la columna de direccién. La tractora y el remolque se estrellaron y la compafia de reparaciones tuvo que pagar 250,000 délares. BI infor- The sehalaba que «los talleres tienen que ser rigurosos ala hora de asewu~ rarse de que todas las herremientas sean contadas una vez. terminado et ser- visio, tal'y como se hace en en la aviacién. en medicina, ete.» [39] 1.5.8. 2Qt in debe decidir cémo llevar a cabo una reparacién? EI siguiente informe revela dos cuestiones interesantes: + :Quién decide esimo evar a cabo un trabajo de mantenimiento’? + Cémo deberiamos limpiar las obstrucciones en orificios de pequefio tamaiio? La toma de muestras de 1a linea de suecién de dos bombas para agua estaba obs: truida por lo que se ordené a un trabajador de mantenimiento que la Timpiara. No a ee PREPARACION PARA EL MANTENIMIENTO. 39 FIGURA 1.18. En lugar de reamplazar los pernos de ojete, se soldaron unos nuevos esparragos en el lugar de fos ojetes. Debido ai calor se hicieron ‘quebradizes y falaron, Afortunadamente, las cadenas evitaron que las tapas ‘se pusieran en érbita. pregunté cémo debia hacerlo —a los mecsnicos les molesta que la gente de otros departamentos les diga eGmo tienen que hacer su trabajo— el operador jefe supuso que usaria agua a presidn 0 una varilla, En cambio. el trabajador de mantenimiento utiliz6 aire comprimido a una presion manométrica de 115 psi (8 bar). Como con- secoencia se formé una Boia de aire en las bombasy sas perdieron sueciéa (Fi- gura 1.19).40 2QUE FALLO? Gases de sakca Home rational | cases, entnasos Rociadoescconegeraa 4 __\ ‘Agua contra ncendios) [aoog Temperatura Mieetrada Setiavacor Bomba #2. Ce a foci] ora de mueetas Bomba at FIGURA 1.19. Diagrama basico del incinerador con entriamiento rapido y recirculacion. (Cortesia de! Departamento de Energia de los Estados Unidos.) El incidente no fue grave. Las bombas suministraban agua para enfriar los gases ‘que abandonaban el incinerador y cuando el flujo de agua se detuvo, el controlador de alta temperatura paré el quemador. Et incinerador era nuevo, estaba todavia bajo pruebas y todavia no estaba operativo. La causa de la obstruccidn se debi6 proba- blememte a que el agua se reciclaba y podia contener cenizas (40), ‘De acuerdo con el informe, el trabajador de mantenimiento deberia haber reci- bido instrucciones més detalladas. Pero, como también se indica, es normal dar por sentado ciertas habilidades en los oficios, y deberiamos poder asumir que los me- Ccénicos estdn al corriente sin que sea necesario darles mas detalles 0 instrucciones fen todas y cada una de las ocasiones, Por ejemplo, no deberia ser necesario decirle Como tiene que abrir una unién cada vez que se les encarga esta tarea, pero (véase Ja Seccién 1.5.1). ;Dénde ponemos el limite? ‘Meccinicos (y operadores) deberfan aprender como parte de su formacién en se- guridad que los gases comprimidos no deben utilizarse para limpiar obstrucciones. tay una gran cantidad de energia en un gas comprimido, y esto puede acelerar un tapon a gran velocidad, poniéndolo en érbita si encuentra una apertura: 0 romper una tuberia si se encuentra con un codo (véase la Seveion 17.2). Este incidente muestra lo mucho que podemos aprender de un simple suceso si Jo tratamos como una experiencia en vez, de limitarnos a exclamar: «cémo nto hubo heridos y no hubo dafios, vamos a olvidarlom. PREPARACION PARA EL MANTENIMIENTO a 1.6. COMENTARIO PERSONAL Las recomendaciones dadas en este capitulo van més alld de lo que algunas compa- iifas consideran necesario. Por ejemplo, ciertas compaiiias pueden poner un cartel con el texto «No funciona» en las valvulas, en lugar de un bloqueo de seguridad, 0 para ganar tiempo, pueden hacer ia vista gorda ante un cortocircuito ocasional. No ‘obstante, mi amarga experiencia es que las recomendaciones son necesarias. En 1968, después de 16 afios de experiencia en produccién, fui destinado a un nuevo puesto en el departamento de seguridad. Era un cambio poco usual para al- guien de mi experiencia, pero se habfan producido tres incendios en tres afios y cin- ‘co muertos. dos de los incendios ocurrieron debido a la inadecuada preparacién del mantenimiento. Todo ello convenci6 al Director de la planta que debia destinar més recursos ila seguridad y que no podia dejar el departamento en manos de gente inex perta o sin preparacién técnica. Desde entonces he seguido leyendo los resultados Ue los informes sobre otros accidentes que sucedieron por esta causa. Algunos fue- ron graves; otf0s no lo fueron por muy poco. Cuando me retiré de la industria uno de mis objetivos era clasficar los innume- tables in‘ormes de accidentes que habia recogido. El apartado del que tenia mas c|jemplos era el titulado Preparacion para el mantenimiento. Algunos de los incidentes de ese archivo, junto a otros mis recientes, se han descrito en este capitulo, "Aunque decida que mis recomendaciones no son correctas para su organizacién, por favor no ignore los accidentes que he descrita. Compruebe que sus procedi- ‘mintos pueden evitarlos 0, de lo contrario, los accidentes sucederan de nuevo. REFERENCIAS 1, TA, Kletz, in D. A. Crow! and S. 8. Grossel (editors), Handbook of Toxic Ma- terials Handling and Management, Marce!-Dekker, New York, 1994, Chapter |1. 2. F.P.Lees, Loss Prevention in the Process Industries, 2nd edition, Butterworth Heinemann, Oxford, UK, Chapter 21. 3. T.A. Kletz, Lessons From Disaster: How Organizations Have No Memory and Accidents Recur, co-published by Institution of Chemical Engineers. Rugby. UK, and Gulf Publishing Co., Houston, Texas, 1993, 4. Annual Report of the Chief Inspector of Factories for 1974, Her Majesty's Sta- tionery Office. London, 1975, p. 19. 5. 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