Versión 01

FORMATO PARA LA
SOLICITUD DE EXÁMENES
MÉDICOS OCUPACIONALES F.PNR 002

FECHA: _________________________
CIUDAD O MUNICIPIO: ___________________
NOMBRES Y APELLIDOS: ______________________________J___________________
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: TIPO: _____ No. __________________________
CARGO: ________________________________________

TIPO DE EXAMEN MEDICO SOLICITADO: PARACLÍNICOS SOLICITADOS:

Pre-Ocupacional (Ingreso)   Visiometría
Programada (Periódica)   Optometría
Post-Ocupacional (Retiro)   Audiometría
Cambio de Cargo   Espirometría
Post-Incapacidad   Prueba psicotécnica
Prueba psicofísica para trabajo en
alturas
Prueba psicosensométrica
ÉNFASIS DEL EXAMEN SOLICITADO: Cuadro hemático
Evaluación Osteomuscular Perfil lipídico
Trabajo en Alturas Glicemia
Manipulador de Alimentos Electrocardiograma
Evaluación para Conductores KOH en uñas
Dermatológico Coprológico
Frotis de garganta

Autorizado por

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Nombre y apellido Firma