Universidad Nacional Abierta y a Distancia

Programa de psicología
Acción Psicosocial y Educación.
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CONSENTIMIENTO PARA USO DE INFORMACION

YO __________________________________________________, con CC N°
______________________ en mi rol de _____________ de los estudiantes del grado
________________________,matriculados en la Institución Educativa
______________________________________, autorizo al psicólogo (a) en formación
_______________________, con CC N°______________, adscrito a la Universidad
Nacional Abierta y a Distancia UNAD, al curso Acción Psicosocial y Educción, para la
utilización de la información generada de la aplicación de la herramienta diagnostica
participativa __________________, con la cual se pretende realizar un diagnóstico
psicosocial que permita analizar las necesidades y factores de riesgo que existen en este
grado.

- Conozco que dicha información será utilizada con fines educativos e investigativos,
conforme a la ética profesional que rige a los psicólogos y entiendo que los datos
aquí consignados son CONFIDENCIALES.
- Conozco el objetivo de la intervención, descrito a continuación:

Objetivo General: Establecer un diagnóstico psicosocial que permita la identificación de

las principales necesidades y factores de riesgo que afectan a los estudiantes del grado
____ de la institución educativa____________________________.

Para más información puede comunicarse al correo: colocar el correo de la docente encargada

___________________________ _______________________________

Firma del Docente Firma del psicólogo en formación.

Ciudad y Fecha: ____________________