AUTORIZACION ECOGRAFÍA Pagina 1

Número Autorización: 13451-2016270819 Fecha y Hora: 05 Jun 2020 17:26

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

Nombre: Salud Total EPS - Virrey Solis Código: EPS002

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre: DIAC LTDA- MD DE IMAGENOLOGIA Nit: 900012819 Código: 13451

Dirección: CR 6 72 A 10 Teléfono: 7813030 1109
Departamento: (23) CORDOBA Municipio: (001) Monteria

DATOS DEL PACIENTE

Tipo Documento: Tarjeta Identidad Documento: 1062970840

Nombre: ANGELA ISABEL HERNANDEZ GUERRA Fecha de Nacimiento: 07 Nov 2010
Dirección: CL 101 10 12 EL FARO 1 Teléfono: 0
Departamento: (23) CORDOBA Municipio: (001) Monteria
Teléfono Celular: 3145671278 Email: cdadiagnosticard@gmail.com

DATOS DE LA TRANSACCION

Tipo: AUTORIZACION Régimen: Contributivo - CAPITADO - Modelo PGP

Motivo: Fecha Vencimiento: 02 Dic 2020
Diagnóstico: R22.1 Nap Anterior: 31516-2015976169
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 06052020087170
Origen del servicio: Enfermedad General

SERVICIOS AUTORIZADOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

8816010000 1 ECOGRAFÍA - ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O
MAS

ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS DEL CUELLO: MASAS EN CUELLO - No olvide solicitar las instrucciones de preparación para
el examen

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 3400

Semanas Cotizadas: 52

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre: Jose Alejandro Nieves Tous Teléfono:

Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS UAB SINU CENTRO Teléfono: 7848949
Dirección: (Monteria) CL 29 6 51

OBSERVACIONES

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