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INTRODUCCIÓN
La guía de triage en el servicio de Urgencias surge de la necesidad de contar con un instrumento
confiable para determinar la complejidad de la urgencia del paciente, que permita mayor objetividad
en el proceso, facilite el desarrollo de las habilidades de la enfermera para la evaluación del paciente
y de disponer de un manual de consulta durante la toma de decisiones.

El sistema de triage no debe ser convertido en un mero procedimiento administrativo, pues su


objetivo principal es identificar el paciente en estado crítico; los niveles de priorización están
diseñados con base en criterios clínicos.

Este modelo de triage comprende la adopción de un sistema de clasificación de la urgencia del


paciente adulto en tres niveles de complejidad, una guía de evaluación del paciente basada en signos
y síntomas organizados por sistemas, un formato de triage de fácil diligenciamiento y la
estandarización del proceso.

Un sistema de triage debe estar diseñado acorde con los recursos físicos, humanos, la demanda de
servicios y las políticas institucionales del hospital en que se vaya a implementar y nunca pretende
dejar de lado el juicio clínico del profesional que realiza la evaluación del paciente.

DEFINICIÓN
El triage es un método de selección y clasificación de pacientes, basado en sus requerimientos
terapéuticos y los recursos disponibles.

OBJETIVOS
• Asegurar una valoración rápida y ordenada de todos los pacientes a su llegada a Urgencias, para
identificar los casos agudos que requieren una atención médica inmediata.
• Organizar el ingreso de los pacientes para su atención, según la prioridad y los recursos físicos y
humanos disponibles.
• Asignar el área de tratamiento adecuada.
• Disminuir la ansiedad del paciente y la familia al establecer una comunicación inicial y proveer
información sobre el proceso de atención.

NIVELES DE PRIORIZACIÓN
La priorización de la atención del paciente comprende tres niveles, organizados de mayor a menor
complejidad.

PRIORIDAD I Paciente que presenta una situación que amenaza la vida o un riesgo de pérdida de
una extremidad u órgano si no recibe una atención médica inmediata; también se incluye en esta
categoría el paciente con dolor extremo.

PRIORIDAD II Paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y neurológica, cuyo problema


representa un riesgo de inestabilidad o complicación.
PRIORIDAD III Paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y neurológica sin riesgo evidente
de inestabilidad o complicación.

FUNCIONES DE LA ENFERMERA DE TRIAGE


1. Recibir el paciente en el sitio de llegada, realizando una adecuada inmovilización y traslado hasta
el área de tratamiento.
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2. Valorar y clasificar el paciente.


3. Ingresar el paciente prioridad I al área de tratamiento.
4. Diligenciar en forma completa la historia clínica de triage.
5. Iniciar el contacto con el paciente y la familia e informarles acerca del proceso de atención en el
Departamento de Urgencias. Esta información, idealmente, debe ser complementada con un
instructivo para el paciente.
6. Mantener comunicación con el personal médico y de enfermería de las áreas de tratamiento para
proporcionar información oportuna a los familiares acerca de la evolución de los pacientes.
7. Informar y educar a los usuarios sobre la utilización óptima y racional del servicio de urgencias.

ESTANDARIZACIÓN DEL PROCESO DE TRIAGE


La estandarización comprende el flujograma que describe la ruta del paciente de acuerdo con la
prioridad de atención; el responsable de la atención y las actividades (Tabla 1).

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
El procedimiento de triage se inicia con una evaluación rápida del paciente en el momento de su
llegada al Departamento de Urgencias; mediante la aplicación del ABC de la reanimación se obtiene
la primera impresión del estado general del paciente y se determina el registro en el consultorio de
triage o el traslado inmediato al área de tratamiento.

La información está organizada de acuerdo con la severidad y la prioridad de atención en los


siguientes grupos: signos y síntomas abdominales y gastrointestinales; signos y síntomas
cardiovasculares; signos y síntomas respiratorios; signos y síntomas neurológicos; signos y síntomas
musculoesqueléticos; signos y síntomas oculares, signos y síntomas genitales masculinos; signos y
síntomas del oído; signos y síntomas de nariz, boca y garganta; signos y síntomas urinarios; signos y
síntomas de los genitales y del sistema reproductor femenino; signos y síntomas psicológicos; signos
y síntomas del sistema tegumentario; signos y síntomas del sistema endocrino y los signos vitales.
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Tabla 1. Proceso de triage


INICIO

Paciente 1. Ingresa por diferentes medios de llegada al servicio


de Urgencias. El personal de seguridad orienta al
INGRESAR
PACIENTE
paciente/ acompañante para la valoración por la
enfermera. Si no puede caminar, saca silla de ruedas o
camilla e informa a la enfermera del triage.

EVALUAR EN EL
SITIO DE
LLEGADA 2. Valora el estado del paciente mediante el
interrogatorio (nombre, edad, motivo de consulta) y
Enfermera valoración del estado de consciencia y los signos
vitales. Asigna una prioridad de atención.
PRIORID SI
AD I?
1 3. ¿El estado del paciente es prioridad I?

NO 4. SI. El paciente prioridad I pasa a ser atendido


INICIAR EL inmediatamente
MANEJO Y
TRATAMIENTO en urgencias. La enfermera del triage traslada el
Enfermera / Personal paciente al área de tratamiento y lleva al acompañante
EVALUAR EN EL
Asistencial o documentos del paciente a la oficina de admisiones
CONSULTORIO para el ingreso administrativo.
DE TRIAGE

5. NO. Ingresa el paciente al consultorio y realiza la


evaluación.
PRIORID
AD II Ó
6. ¿El paciente es prioridad II ò III?
NO

SI Enfermera 7. NO. El paciente es prioridad I y se inicia el manejo.


(Ver actividad Nº 4).
REGISTRAR EN LA
OFICINA DE ADMISIONES

8. SI. Realiza el ingreso administrativo del paciente.

A 9. ¿El área de tratamiento requerida se encuentra


2 disponible?

Representante de 10. NO. El paciente espera un turno de llamado. La


ÁREA DE admisiones enfermera
TRATAMIEN
TO reevalúa periódicamente los pacientes que se
DISPONIBLE NO encuentran en la sala de espera.

SI
ESPERAR 11. SI. Los pacientes prioridad II reciben atención
TURNO
médica antes que los pacientes prioridad III.

INGRESAR AL ÁREA DE 2
TRATAMIENTO

Auxiliar de Enfermería /
Médico / Enfermera

FIN
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Tabla 2. Criterios de clasificación de acuerdo con signos y síntomas abdominales y


gastrointestinales

SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III


ABDOMINALES Y • Dolor abdominal severo constante • Enterorragia moderada • Vómito sin sangre
GASTROINTESTINALES • Trauma abdominal penetrante • Sangrado rectal sin otro • Diarrea sin compromiso
• Parto en curso compromiso del estado general
• Retraso con menstrual sangrado • Emesis en “cuncho de café” del paciente
vaginal y dolor abdominal severo • Lesión abdominal reciente • Flatulencia
• Dolor abdominal acompañado de (menor de 24 horas) sin dolor • Náuseas
diaforesis, náusea, dolor en severo, sangrado o shock • Estreñimiento
miembro superior izquierdo, • Dolor abdominal intermitente, • Eructos
disnea y angustia vómito, • Regurgitación
• Dolor abdominal, vómito o diarrea diarrea, deshidratación leve • Pirosis
con signos de deshidratación • Imposibilidad para tragar sin • Anorexia
• Trauma abdominal cerrado dificultad para respirar • Hiporexia
(menor de 24 horas), dolor • Dolor abdominal en mujer • Cólico menstrual
severo, sangrado y signos de sexualmente activa
shock • Dolor abdominal, sangrado
• Enterorragia masiva vaginal y fiebre
• Hematemesis masiva • Dolor abdominal localizado,
• Ingesta de tóxicos constante o intermitente tolerable
por el paciente

Tabla 3. Criterios de clasificación de acuerdo con signos y síntomas cardiovasculares


SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
• Dolor torácico irradiado a cuello o brazo, • Dolor torácico que
acompañado aumenta con la
de diaforesis, disnea, náuseas o angustia inspiración profunda
• Ausencia de pulso • Dolor torácico asociado
• Cianosis a tos y fiebre
• Hipertensión o hipotensión severas • Dolor torácico
• Palpitaciones acompañadas de pulso relacionado con la
irregular, rotación del tronco o
diaforesis, náuseas, alteración del estado de palpación
alerta o alteración neurosensorial • Episodio autolimitado
• Hipertensión ( mayor de140/90 mmHg) de palpitaciones sin
asociada compromiso del estado
a cefalea, alteración neurosensorial, general
alteración • Sangrado activo en
del estado de alerta, dolor torácico o paciente con antecedente
epistaxis de hemofilia
CARDIOVASCULARES
• Lesión penetrante en tórax
• Exposición eléctrica con pulso irregular
• Lesión penetrante en vasos sanguíneos
• Taquicardia o bradicardia
• Paciente en shock
• Dolor torácico con antecedente de
enfermedad
coronaria
• Dolor torácico acompañado de pulsos
asimétricos.
• Dolor torácico no irradiado (sin disnea o
pulso
irregular, sin cambios en el color de la piel o
diaforesis)
• Lipotimia en paciente con marcapaso
• Sangrado activo y signos de shock
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Tabla 4. Criterios de clasificación de acuerdo con signos y síntomas respiratorios

SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III


RESPIRATORIOS • Disnea súbita posterior a • Tos con expectoración y • Tos seca o
inhalación fiebre productiva hialina,
de sustancias químicas • Disnea moderada progresiva rinorrea, malestar
• Quemadura de la vía aérea • Hemoptisis moderada general, con o sin
• Disnea de inicio súbito • Dolor torácico relacionado fiebre
• Disnea acompañada de con la inspiración profunda • Disfonía
cianosis, • Disnea progresiva en • Tos seca
sibilancias audibles paciente con antecedente de • Tos crónica sin
• Disnea con tirajes EPOC signos de dificultad
supraclaviculares, intercostales, respiratoria
aleteo nasal o estridor
• Hemoptisis masiva
• Trauma penetrante en tórax
• Apnea
• Obstrucción de la vía aérea
(cuerpo
extraño, tapón de moco, trauma
facial, inmersión)
• Trauma cerrado de tórax
acompañado
de dolor torácico, disnea
súbita o respiración asimétrica

Tabla 5. Criterios de clasificación de acuerdo con signos y síntomas neurológicos


SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
NEUROLÓGICOS • Estado epiléptico o episodio de • Historia de síncope o lipotimia • Cefalea crónica sin
convulsión con recuperación total sin déficit síntomas asociados
• Pérdida o deterioro progresivo del neurológico • Dolor crónico y
estado de conciencia con o sin • Trauma en cráneo sin pérdida parestesias en
trauma de conciencia, sin déficit extremidades
• Trauma en cráneo con pérdida del neurológico • Parestesias
estado de alerta o déficit neurológico • Cefalea intensa en paciente asociadas a
• Trauma en columna con déficit con historia de migraña ansiedad e
neurológico • Antecedente de convulsión con hiperventilación
• Episodio agudo de pérdida o recuperación total sin déficit
disminución neurológico
de la función motora (disartria, • Vértigo sin vómito
paresia, afasia) • Disminución progresiva en
• Episodio agudo de confusión fuerza o sensibilidad de una o
• Episodio agudo de cefalea y cambio más extremidades.
en el estado mental • Cefalea asociada a fiebre y/o
• Episodio agudo de cefalea y cifras vómito.
tensionales altas
• Trauma penetrante en cráneo
• Pérdida súbita de la agudeza visual
• Vértigo con vómito incohersible
• Sordera súbita
• Trauma de cráneo en paciente
anticoagulado
o hemofílico

Tabla 6. Criterios de clasificación de acuerdo con signos y síntomas musculoesqueléticos


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SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III


MUSCULOESQUELÉTICOS • Fractura abierta con • Trauma en extremidad • Dolor lumbar sin
sangrado con deformidad síntomas
abundante o dolor intenso y dolor tolerable sin asociados
• Fractura de huesos déficit neurológico o • Espasmo muscular
largos circulatorio • Esguince
• Amputación traumática • Dolor lumbar irradiado a • Dolor en dorso
• Dolor severo en miembros localizado
extremidad con inferiores y parestesias • Contusiones
compromiso circulatorio • Dolor articular en • Dolor muscular sin
• Trauma por paciente otros síntomas
aplastamiento con dolor hemofílico • Edema sin trauma
severo o compromiso • Trauma cerrado de • Limitación funcional
vascular mano y pie crónica
o neurológico sin compromiso • Trauma menor
• Deformidad en neurovascular • Artralgias acompañadas
articulación con • Lesiones de punta de de fiebre
dolor intenso (luxación) dedo
• Fracturas múltiples
• Trauma en cadera con
dolor intenso
y limitación para la
movilización

Tabla 7. Criterios de clasificación de acuerdo con signos y síntomas oculares


SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
OJO • Trauma ocular químico o físico • Hifema (Sangre en la cámara • Hemorragia
agudo anterior) subconjuntival
• Visión borrosa o disminución • Cuerpo extraño • Cambios graduales de
Súbita en la agudeza visual. • Dolor tipo punzada asociado visión no súbitos
• Trauma penetrante a cefalea • Secreción ocular y prurito
• Pérdida súbita de visión • Diplopía • Edema palpebral
• Dolor ocular • Trauma ocular no agudo
sin síntomas
• Ardor ocular
• Fotopsias (ver luces)
• Miodesopsias (ver puntos)
• Lagrimeo
• Halos al rededor de luces

Tabla 8. Criterios de clasificación de acuerdo con signos y síntomas de los genitales


masculinos
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD II
GENITALES MASCULINOS • Dolor testicular severo, edema • Dolor testicular leve, fiebre y • Dolor testicular leve, fiebre y
o hipopigmentación sensación de masa sensación de masa
• Trauma en pene o escroto, • Edema del pene • Edema del pene
dolor • Cuerpo extraño con molestia • Cuerpo extraño con molestia
severo e inflamación
• Dolor testicular moderado de
varias
horas
• Abuso sexual
• Priapismo

Tabla 9. Criterios de clasificación de acuerdo con signos y síntomas del oído


SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
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OÍDO • Amputación traumática de la • Hipoacusia aguda pos trauma • Tinitus


aurícula • Tinitus, vértigo y fiebre • Cuerpo extraño en
• Otorragia u otoliquia pos trauma • Cuerpo extraño en oido, oido sin molestia
sangrado • Hipoacusia
o molestia
• Otalgia, otorrea y fiebre

Tabla 10. Criterios de clasificación de acuerdo con signos y síntomas de nariz, boca y
garganta
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
NARIZ, BOCA Y GARGANTA • Rinorrea con sangre o cristalina • Epistaxis intermitente con • Herida por punción en
posterior a trauma de cráneo historia paladar duro o blando
• Trauma facial con obstrucción de trauma o hipertensión • Alergia, fiebre y congestión
de la arterial nasal
vía aérea o riesgo de • Trauma nasal asociado a • Trauma nasal sin dificultad
obstrucción. dificultad respiratoria
• Epistaxis asociada a presión respiratoria leve • Rinorrea, dolor malar
arterial • Cuerpo extraño en nariz, dolor o frontal y fiebre
alta, cefalea o dificultad respiratoria leve • Cuerpo extraño en nariz
• Sangrado abundante sin molestia
• Amputación de la lengua o • Odinofagia, fiebre y
herida adenopatías
de mejilla con colgajo • Lesiones en mucosa
• Disfonía con historia de trauma oral
en • Sensación de cuerpo
laringe o quemadura extraño en faringe sin
• Odinofagia, sialorrea y estridor dificultad respiratoria
• Disnea, disfagia e instauración
súbita
de estridor
• Sangrado activo en cirugía
reciente
de garganta, boca o nariz.
• Cuerpo extraño en faringe
asociado
a disnea

Tabla 11. Criterios de clasificación de acuerdo con signos y síntomas urinarios


SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
URINARIOS • Dolor severo en dorso, • Cuerpo extraño uretral • Historia de dificultad
hematuria • Hematuria, disuria, polaquiuria, para la micción
(sugestivo de urolitiasis) fiebre, vómito y escalofrío • Disuria o poliuria sin
• Retención urinaria aguda fiebre, vómito o escalofrío
• Trauma de pelvis con hematuria • Disminución en el flujo
o anuria urinario.
• Incontinencia
• Secreción de pus

Tabla 12. Criterios de clasificación de acuerdo con signos y síntomas de los genitales y del
sistema reproductor femenino
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SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III


GENITALES Y SISTEMA • Trabajo de parto en curso • Abuso sexual mayor de 72 • Prurito vaginal o flujo
REPRODUCTOR FEMENINO • Sangrado vaginal o uretral horas • Infertilidad
severo posterior a trauma • Sangrado vaginal ( más de 10 • Determinar embarazo
• Retraso menstrual, dolor toallas por día o pulso mayor de • Amenorrea sin sangrado
abdominal severo o irradiado a 100 por minuto) o dolor
hombro • Trauma en genitales externos, • Cuerpo extraño sin
• Hemorragia vaginal severa hematoma o laceración molestia
durante el embarazo (más de • Sangrado vaginal pos aborto o • Dispareunia
cuatro toallas por hora) pos parto sin hipotensión o • Dismenorrea
• Amniorrea espontánea en el taquicardia • Irregularidad en el ciclo
embarazo • Cuerpo extraño con molestia menstrual
• Trauma en el embarazo • Dolor severo en mamas y fiebre • Prolapso vaginal
• Hipertensión arterial en el • Dolor abdominal acompañado • Disfunción sexual
embarazo de fiebre y flujo vaginal • Oleadas de calor
• Convulsiones en paciente • Dolor abdominal pos parto, • Mastalgia
embarazada fiebre
• Choque en el embarazo y coágulos fétidos
• Abuso sexual menor de 72 • Disminución de movimientos
horas fetales
• Dolor abdominal pos quirúrgico
• Signos de infección en la herida
quirúrgica
• Sintomatología urinaria en
mujer
embarazada

Tabla 13. Criterios de clasificación de acuerdo con signos y síntomas psicológicos


SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
PSICOLÓGICOS • Intento de suicidio o ideación • Depresión
suicida • Paciente desea evaluación
• Agitación psicomotora • Ansiedad
• Confusión • Trastornos de la alimentación
• Alucinaciones (anorexia y bulimia)
• Abuso de sustancias
• Insomnio

Tabla 14. Criterios de clasificación de acuerdo con signos y síntomas del sistema
tegumentario
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
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TEGUMENTARIO • Mordeduras con sangrado • Mordedura de perro • Picaduras menores localizadas


abundante • Mordedura de serpiente o araña • Lesión por frío sin
• Mordedura o picadura con asintomática sin reacción hipopigmentación
respuesta alérgica sistémica alérgica y dolor leve
• Hipotermia, rash, petequias y • Hipotermia, palidez o cianosis • Laceración
fiebre localizada, sin dolor • Herida menor por punción
• Quemadura por calor o frío con • Rash, dolor osteomuscular • Retiro o revisión de sutura
deshidratación o compromiso generalizado, fatiga y fiebre • Herida infectada localizada
general del paciente. • Quemadura sin compromiso • Rash sin fiebre o síntomas
• Quemadura en cara, cuello, del estado general del paciente sistémicos
manos, pies y genitales y dolor tolerable • Celulitis
• Herida penetrante con • Cuerpo extraño en tejidos
hemorragia incontrolable blandos
• Lesión en nervio, tendón o • Rash de aparición súbita,
vaso sanguíneo pruriginoso sin compromiso
• Reacción alérgica con respiratorio
compromiso ventilatorio o • Lesiones en piel sin
hemodinámico compromiso
del estado general
• Quemadura solar grado I
• Adenopatías
• Descamación, prurito
• Excoriaciones
• Resequedad
• Diaforesis sin síntomas
asociados

Tabla 15. Criterios de clasificación de acuerdo con signos y síntomas del sistema endocrino
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
ENDOCRINO • Deshidratación • Poliuria • Intolerancia al calor o frío
Los signos y síntomas • Polipnea o respiración • Polidipsia • Pérdida de peso
descritos para este sistema de Kussmaul • Diaforesis • Polifagia
deben ser correlacionados • Hipotermia • Temblor • Obesidad
con las condiciones • Diaforesis profusa • Oleadas de calor
clínicas del paciente. • Tetania (espasmo muscular
fuerte súbito)

Tabla 16. Criterios de clasificación de acuerdo con los signos vitales* Presión arterial pulso
frecuencia temperatura Respiratoria
PRESIÓN ARTERIAL PULSO FRECUENCIA TEMPERATURA
RESPIRATORIA
EDAD SISTÓLICA DIASTÓLICA EDAD VALOR EDAD VALOR EDAD VALOR
1 – 5 años <80 >110 <50 >80 RN <120 >180 RN < 30 >50 0 – 5 años < 35ºC >39ºC
5 – 7 años <80 >120 <50 >80 1 año <100 >130 6 meses <20 >40 0 – 5 años
7 – 10 años <85 >130 <55 >90 2 años <90 >120 1 – 2 años <20 >30 (Antecedente 37.8ºC
convulsión febril)
10 – 12 años <85 >135 <55 >95 4 años <80 >110 2 – 6 años <15 >25 Adulto < 35ºC >40ºC

> 12 años <90 >140 <60 >95 > 8 años <70 >100 Adulto < 12 >30
Adulto < 70 >200 < 40 >110 Adulto < 40 >150
* Los valores que se encuentren por fuera de los límites de normalidad son considerados PRIORIDAD I. Sin embargo, los signos vitales
aislados no son patrón de clasificación; deben ser correlacionados con el cuadro clínico del paciente.

FORMATO DE TRIAGE
El formato de triage debe ser un documento de fácil diligenciamiento y que tome el menor tiempo
posible; esto acortará el tiempo de espera para la evaluación de los demás pacientes.
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LECTURAS RECOMENDADAS
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