Código: FRAP -06

REGISTRO DE ACCIDENTES Y
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Llene este formulario con letra imprenta un ejemplar debe de ser entregado al comité de bioseguridad

Nombre de la área donde ocurrió el accidente:

Datos del accidentado
Nombre del trabajador
Edad: sexo: F M Fecha del accidente:
 Hora:
Antecedentes personales
a).- Estado Inmunológico Vacuna Hepatitis B si   Cuando:  
no    
Descripción del accidente y localización de la lesión:
 
Pinchazo   Herida   Salpicadura   otro  
Liquido o elemento que causo el accidente:
Aguja   Sangre   Residuo  
Vidrio Roto   Suero   Instrumental  
Lanceta   Plasma   Orina  
otro:
   
Procedimiento de emergencia:
 
 

Pruebas de Laboratorio realizadas y resultados:

 
 

Tratamiento del accidentado (si requiere):

 
 
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Observaciones u/o Recomendaciones:

 
 

Nombre del responsable de la información:

Fecha del llenado: Firma
Nombre del responsable del comité quien recibe la información:
Fecha de la recepción: Firma