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SECRETARIA DE HACIENDA MUNICIPAL

FORMULARIO PARA LA DECLARACION PRIVADA DE


AUTORETENCION DEL IMPUESTO DE INDUSTIA & COMERCIO
- AUTORETENCION -
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGOS SEPT OCT NOV DIC
PERIODO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 VIGENCIA 2018
OPCION DE USO: Declaracion Inicial Solo Pago Correccion # Declaracion Que Corrije Fecha DD MM AA

RAZÓN SOCIAL (Persona Juridica) ó NOMBRES Y APELLIDOS (Persona Natural) No PLACA MUNICIPAL
1
A. INFORMACION DEL
CONTRIBUYENTE

Es Consorcio o Realiza Actividades a través


2 CC NIT TI CE Nro DV
Union Temporal de Patrimonio Autónomo
DIRECCIÓN DE NOTIFICACIÓN MUNICIPIO O DISTRITO DEPARTAMENTO
3

TELEFONO CORREO ELECTRONICO DE NOTIFICACION REGIMEN DE CLASIFICACION


4

COLUMNA A COLUMNA B COLUMNA C COLUMNA D COLUMNA E


# CODIGO CONCEPTO - ACTIVIDAD VALOR BASE AUTORETENCION TARIFA IMPUESTO AUTORETENIDO
B. DISCRIMINACION DE AUTORETENCION

1 $0
2 $0
3 $0
4 $0
5 $0
6 $0
7 $0
8 $0
9 $0
10 $0

11 TOTAL IMPUESTO AUTORETENIDO (SUME LAS FILAS 1 AL 10 DE LA COLUMNA E) $0


DE IMPUESTO

12 SANCION POR EXTEMPORANEIDAD


C. LIQUIDACION

13 SANCION POR CORRECCION


14 SANCION POR NO DECLARAR
15 TOTAL SALDO A PAGAR (SUME LAS FILAS 11 AL 14 DE LA COLUMNA E) $0

FIRMA DEL DECLARANTE FIRMA DEL CONTADOR REVISOR FISCAL


D. FIRMAS

NOMBRE NOMBRE
CC CE TI CC CE TP

INFORMACION IMPORTANTE
PARA USO EXCLUSIVO
DEL MUNICIPIO

Encuentre toda la informacion que requiera en


materia tributaria en www.giron-santander.gov.co
RADICADO MUNICIPIO
Recuerde que puede descargar su factura de pago o
realizar su pago por PSE en la opcion PAGO EN LINEA
Firma, Sello y Timbre
en la parte superior de nuesto sitio web
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