TERAPIA DE RESTRICCIÓN – Interna T.

O Ivankha Caroca

INDUCCIÓN DE MOVIMIENTO (CIMT) Tutora: T.O Yolanda Reyes

Internado de Terapia Ocupacional
en Salud Física
 ¿QUÉ ES LA TERAPIA DE RESTRICCIÓN –
INDUCCIÓN DEL MOVIMIENTO?
Su nombre original es “Constraint-Induced Movement therapy”.
También llamada “Terapia de restricción del lado sano”.
Consiste en un nuevo enfoque terapéutico para la rehabilitación del movimiento después de
un accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple (EM) y lesión cerebral traumática (LCT).
La terapia de CIMT consiste en enseñar al cerebro a "reconectarse" a sí mismo luego de una
lesión cerebral.
Está basada en la investigación del doctor Edward Taub, y sus colaboradores, quienes
demostraron que los pacientes pueden "aprender" a mejorar el movimiento de las partes más
débiles de sus cuerpos.
Estas terapias han mejorado significativamente la calidad del movimiento y la cantidad de
uso del brazo o la pierna más afectados para las actividades de la vida diaria en la
mayoría de los pacientes que han sido tratados.
¿CUÁL ES EL OBJETIVO DE LA CIMT?
“Conseguir un aumento del uso y de la funcionalidad de la extremidad afectada en
la mayoría de sus actividades cotidianas”.
“Se aumenta el uso del brazo afectado a través de la práctica de actividades
repetitivas y funcionales. Esto proporciona la oportunidad de tener experiencias con
el entorno, mejorando la independencia en tareas como vestirse, desvestirse, la
alimentación, el juego…), lo que facilita el aprendizaje para usar el brazo afectado
y poder llegar a obtener movimientos funcionales, es decir, movimientos que le sirvan
para hacer actividades (agarrar un cepillo de dientes, llevarse un alimento a la
boca, ponerse unos calcetines, etcétera).
 ¿CÓMO NACE LA CIMT?
Nace aproximadamente en el año 1977 estudiando en primates, a los cuales se les
realizaba una desaferentación quirúrgica provocando un daño neurológico que
daba como secuela una hemiparesia de una de las EESS.
Dichos primates dejaban de usar, de manera inmediata, la extremidad afectada y
no generaban ningún tipo de actividad con ella.
Fue entonces cuando Taub y sus colaboradores descubrieron que el uso de la
extremidad superior afectada podían inducirlo si “restringían” el uso del lado
indemne. Luego de un entrenamiento en el uso de la extremidad con hemiparesia, los
primates utilizaron de manera permanente esa EESS.
 “APRENDIZAJE DEL DESUSO”: APRENDIZAJE
OPERANTE

Consecuencias como El “castigo” conduce

Intentos de utilizar falta de a una supresión
Hemiparesia el miembro superior coordinación, e condicionada de los
afectado imposibilidad de intentos de usar la
alimentarse EESS afectada
 PROCESO

Recuperación del uso Aumento en la Uso de la EESS

No uso aprendido de la extremidad motivación accede a afectada
la función

Extremidad afectada Entrenamiento de la

se utiliza en Más reforzadores EESS en actividades Reforzador positivo
actividades cotidianas positivos cotidianas
de forma permanente
PROGRAMA PROPUESTO POR TAUB
1. Restringir el brazo menos afectado

2. “Shaping” al entrenar a la persona en el

uso de la EESS afectada en tareas cotidanas

3. Asegurarse de que el paciente comprenda

y pueda realizar las tareas

4. Tratamiento proporcionado por terapeutas

que motiven al paciente a participar
 PROTOCOLO DE LA CIMT
La terapia de CIM combina diferentes tratamientos y su aplicación de manera
integral y sistemática para animar al sujeto a usar su EESS afectada por la mayor
cantidad de horas al día que pueda en un periodo de 2 a 3 semanas consecutivas.
Estos tratamientos incluyen:

Entrenamiento repetitivo y Aplicación de un “paquete de Inducir al paciente a usar la

orientado a la tarea transferencia” de métodos de
utilizando la EESS afecta comportamiento para mejorar
durante varias horas al día la adherencia al tratamiento
durante 10 o 15 días y lo ganado en las terapias
consecutivos del paciente para llevarlo al
entorno real del paciente
EESS más afectada durante
las horas de vigilia en el
transcurso del tratamiento, a
veces restringiendo la EESS
menos afectada
 • Entrenamiento repetitivo, orientado a la tarea
• Shaping
• Práctica de la tarea
• Métodos conductuales que mejoran la adherencia
• Administración del MAL (motor activity log)
Componentes y • Diario personal
subcomponentes • Resolución de problemas ante barreras en
situaciones reales
del protocolo • Contrato de comportamiento
para la CIMT • Contrato con el cuidador
• Asignación de habilidades en el hogar
• Práctica en casa
• Horario semanal
• Uso de la restricción de la EESS más afectada
• Uso de guante para la EESS afecta
 1. ENTRENAMIENTO REPETITIVO Y ORIENTADO A
LA TAREA
oEn cada uno de los días que dura la intervención, los pacientes recibirán
entrenamiento, bajo la supervisión de un terapeuta o intermediario, durante varias
horas al día.
oEl protocolo original contemplaba seis horas al día para este entrenamiento, sin
embargo, estudios recientes indican que un periodo mas corto de tiempo durante el
día (por ej:, tres horas) es igual de efectivo para los pacientes.
oSe distinguen tres procedimientos en el entrenamiento de actividades funcionales:
Shaping y Task practice.
1.1 SHAPING
oEs un método de entrenamiento basado en los principios de entrenamiento del
comportamiento.
oUn objetivo conductual o motor se consigue de manera progresiva, de acuerdo a
“aproximaciones sucesivas”.
oEjemplos de ello es que una tarea sea organizada de acuerdo a un nivel de
dificultad graduado de acuerdo a la capacidad del paciente, o que la velocidad
con que realice la tarea sea progresivamente aumentada.
oCada actividad funcional se practica en 30 intentos y se entrega retroalimentación
al paciente luego de cada intento.
oEn cierto numero de intentos u horas se programa un intervalo de descanso para el
paciente.
 ACTIVIDAD
Descripción de la actividad Se necesitará una caja y cubos. El sujeto tomará cada cubo de madera y
lo dejará encima de la caja. La posición de la caja y la altura dependerá
de los movimientos que se quieren trabajar.
A. La caja puede estar frente al sujeto para trabajar la flexión de
hombro y la extensión de codo
B. La caja puede estar al costado para trabajar la abducción de
hombro y extensión de codo

Nivel de “modelado” potencial con dificultad progresiva Distancia: La caja puede irse alejando cada vez más.
Altura: La altura de la caja puede ir aumentando.
Tamaño del objeto: Uso de cubos más grandes o pequeños para trabajar
los movimientos de la muñeca y motricidad fina

Potenciales parámetros de retroalimentación Número de repeticiones: Numero de cubos ubicados en la caja en

determinado periodo de tiempo.
Tiempo: Tiempo promedio requerido para dejar cierta cantidad de cubos
en un determinado periodo de tiempo

Énfasis de los movimientos Pinzas/Agarre

Extensión de muñeca
Extensión de codo
Flexión de hombro/Abducción de hombro
 1.2 TASK PRACTICE: PRÁCTICA DE TAREAS
oEs menos estructurado que el método anterior.
oLas tareas no se organizan como intentos individuales
oInvolucra actividades basadas en la funcionalidad que se realizan de manera continua por periodos
de 15 a 25 minutos.
oEn periodos sucesivos de práctica, los requerimientos espaciales, la duración u otros parámetros que
conlleven la actividad pueden ser cambiados para requerir una demanda más alta del control de las
extremidades para completar la tarea.
oLa retroalimentación se realiza al final de la consecución de la tarea.
oFrecuentemente se entregan intervalos de descanso durante el día de entrenamiento y la intensidad de
éste (descanso después de cierto tiempo usado en cada entrenamiento).
oLas tareas se seleccionan para cada participante considerando
oMovimientos específicos que presentan el mayor déficit
oMovimientos de las articulaciones que el terapeuta considere que tienen el mayor potencial para mejorar
oPreferencias de los participantes entre las tareas que tienen un potencial similar para producir una mejora especifica
 ACTIVIDAD
Descripción de la actividad
Ajuste de dificultad/Complejidad
Retroalimentación sugerida
La persona se sienta frente a una mesa con una
canasta para ropa frente a el/ella. La canasta
estará llena de ropa limpia y toallas de diferentes
colores. La persona deberá sacar los objetos del
canasto, y ordenarlos en pilas de diferentes colores.
Después de ordenarlos, la persona deberá doblar
los artículos.
El doblar los artículos puede graduarse en doblar
toallas pequeñas, toallas más grandes y por último
doblar ropa.
Número de artículos ordenados/doblados en cierta
cantidad de tiempo: 30 minutos
Calidad de doblaje: Los artículos se doblaron de
manera simétrica)
Mejora de la función de la mano al realizar las
tareas: extensión/oposición del pulgar, extensión de
dedos largos, extensión de muñeca.
 FORMAS DE INTERACCIÓN ENTRE EL
TERAPEUTA/INTERVENCIONISTA Y EL PACIENTE
Tipo de interacción Definición Shaping Task Practice
Retroalimentación Entregarle conocimiento Se entrega después de cada Se entrega al final de la
especifico de los resultados al intento actividad de forma global
participante acerca de su
desempeño en la tarea

Entrenamiento Entrega de sugerencias Se entrega de manera Se entrega durante toda la

especificas para mejorar los transversal durante todos los ejecución de la tarea, pero no
movimientos intentos tan a menudo

Modelado Cuando el terapeuta le Se realiza al inicio de la Se realiza al principio de la

demuestra físicamente como se actividad, y se repite entre los actividad
hace la tarea intentos si es necesario

Aliento/Motivación Entrega de recompensas a los Se entrega de manera liberal Se entrega durante toda la sesión
participantes para aumentar la durante todos los intentos pero no tan a menudo
motivación y promover el máximo
esfuerzo (hazlo, tú puedes,
inténtalo)
 AUTOCITE
(AUTOMATED CONSTRAINT – INDUCED THERAPY EXTENDER)
oAparato confeccionado por Taub y el equipo de la UAB
oEs un computador que posee ocho dispositivos de tarea dispuestos en un gabinete
en 4 superficies de trabajo y una silla.
oLas 8 actividades son: alcanzar, unir, realizar supinación / pronación, ensartar
argollas, voltear objetos, enhebrar.
oLa computadora proporciona instrucciones simples de un solo paso en un monitor que
guía al participante durante toda la sesión de tratamiento.
oAl completar la tarea el computador muestra a los participantes el resultado de su
desempeño antes de dar la siguiente instrucción.
oLa persona puede seleccionar tareas de un menú que se muestra en el monitor
utilizando dos botones.
oUna vez que se ha elegido una tarea, el dispositivo se ajusta automáticamente para
que la superficie de trabajo sea adecuada esté al nivel correcto para el rendimiento
de la tarea.
oEl programa guía al participante a través de un conjunto de diez ensayos de 30
segundos en los que el objetivo es repetir una tarea tantas veces como sea posible.
 2. MÉTODOS CONDUCTUALES QUE MEJORAN LA
ADHERENCIA PARA AUMENTAR LA TRANSFERENCIA A LA
SITUACIÓN DE LA VIDA.
oUno de los objetivos primordiales de la terapia de CI es transferir los logros obtenidos en la
investigación o en el entorno clínico al entorno del mundo real del participante.
oPara lograr este objetivo, se emplean un conjunto de técnicas denominadas "paquete de
transferencia", que tiene el efecto de hacer que el paciente sea responsable del cumplimiento
de los requisitos de la terapia.
oLa persona debe participar activamente y adherirse a la intervención sin constante
supervisión de un intervencionista, especialmente en la situación de la vida donde el
intervencionista no está presente.
oLa atención a la adherencia se dirige al uso de la EESS con mayor dificultad durante las
tareas funcionales, y a obtener la asistencia adecuada de los cuidadores si están presentes,
esto quiere decir, entregar asistencia para evitar que el participante luche excesivamente
pero que permitirle intentar tantas tareas por sí mismo como sea posible, y usar el guante
tanto como sea posible (cuando sea seguro hacerlo).
 2.1 MONITOREO: REGISTRO DE ACTIVIDAD
MOTORA Y DIARIO PERSONAL
oEl MAL es una entrevista estructurada durante la cual se pide a los encuestados que califiquen cuánto y qué tan bien usan
su brazo más afectado para 30 AVD importantes en el hogar durante un período específico.
oEl MAL se administra de forma independiente al participante y un informante.
oLas tareas incluyen actividades tales como cepillarse los dientes, abotonarse una camisa o blusa y comer con un tenedor o
una cuchara.
oSe recopila información sobre el uso de UE más afectados en la semana y año anterior a la inscripción del participante en
el proyecto, el día anterior y posterior a la intervención, en cada día de la intervención, semanalmente por teléfono
durante las 4 semanas posteriores al final del tratamiento, y en varios veces durante el período de seguimiento de dos
años.
oSugiere que este instrumento de autocontrol es un medio muy importante para producir una transferencia de rendimiento
mejorado desde el laboratorio / clínica hasta la situación de la vida diaria cuando se usa junto con otros aspectos del
paquete de tratamiento de terapia de CI, particularmente entrenamiento concentrado.
oEl diario de la casa se mantiene a diario. Los participantes enumeran sus actividades fuera del laboratorio e informan si han
usado su extremidad más afectada o no mientras realizan diferentes tareas, especialmente las que figuran en el contrato
de comportamiento.
oEl diario domiciliario y la revisión diaria de la MAL constituyen los principales aspectos de monitoreo del protocolo de
terapia de CI. Aumentan la conciencia de los participantes sobre su uso del UE más afectado y enfatizan el cumplimiento
del contrato de comportamiento y la responsabilidad de los pacientes por su propia mejora
2.2 RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
oLa discusión sobre el MAL y el diario del hogar también brinda una oportunidad
estructurada para discutir por qué la extremidad más débil no se usó para
actividades específicas y para resolver problemas sobre cómo usarla más.
oPor ejemplo, el participante puede afirmar que no puede levantar un sándwich con
una mano y allí se quitó el guante y usó la EESS menos afectada para ayudar.
oLuego, el intervencionista puede sugerir que el participante corte el sándwich en
cuartos para que pueda manipularse más fácilmente con la extremidad más débil.
oSe entregan estrategias como modificación de la tarea o adaptaciones en el
ambiente.
2.3 CONTRATO DE COMPORTAMIENTO
oEl contrato de comportamiento es un acuerdo formal por escrito entre el intervencionista y el participante de que
el participante utilizará la extremidad más afectada para actividades específicas en la situación de la vida.
Además de aumentar el uso de guantes fuera del laboratorio, el contrato de comportamiento es útil para
garantizar la seguridad al usar el guante, involucrar al participante en la resolución activa de problemas para
aumentar la adherencia y enfatizar la responsabilidad del participante por la adherencia.
oEl contrato de comportamiento se completa al final del 1er. día de tratamiento cuando el intervencionista ha
evaluado la capacidad motora funcional del participante y el participante ha experimentado el uso del guante.
oLos participantes primero enumeran todas las actividades de la vida diaria (AVD) realizadas en un día típico. Las
ADL se clasifican en el contrato en las que se deben hacer con: a) los más afectados con el guante puesto; b)
ambas extremidades sin el guante; y c) extremidad menos afectada sin el guante.
oSe especifica el tiempo acordado para las actividades de "mitt off" (es decir, cuándo se debe quitar y volver a
poner).
oSe pueden agregar actividades para aumentar el uso de UE durante períodos inactivos (por ejemplo, pasar
periódicamente las páginas de una revista durante el tiempo que se pasa mirando televisión)
oEl contrato de comportamiento está firmado por el intervencionista, el participante y un testigo; Esta formalidad
enfatiza la importancia del acuerdo.
oEl documento a menudo se modifica durante el tratamiento a medida que el participante adquiere nuevas
habilidades de movimiento.
2.4 CONTRATO DE CUIDADOR
oEl contrato del cuidador es un acuerdo formal por escrito entre el intervencionista y
el cuidador del participante de que el cuidador estará presente y disponible
mientras el participante use el guante y ayuda en el programa en el hogar y, en
general, para ayudar a aumentar el uso de UE más afectados.
2.5 ASIGNACIÓN DE HABILIDADES EN EL HOGAR
oEl uso del guante mientras está lejos de la clínica / laboratorio no asegura que los participantes usarán el UE con
mayor discapacidad para llevar a cabo las ADLS que se han logrado exclusivamente con el UE con menos
discapacidad

oEl proceso de asignación de habilidades en el hogar alienta al participante a probar las ADL que de otro modo no
habrían intentado con el UE más afectado.

oEl intervencionista primero revisa una lista de tareas comunes de ADL llevadas a cabo en el hogar. Las tareas se
clasifican de acuerdo con las habitaciones en las que generalmente se realizan (por ejemplo, cocina, baño, dormitorio,
oficina).

oA partir del segundo día del período de intervención, se les pide a los participantes que seleccionen 10 tareas de
ADL de la lista que aceptan intentar después de abandonar el laboratorio / clínica y antes de regresar para el día
siguiente de tratamiento. Las tareas que no figuran en la lista pueden seleccionarse si el participante lo desea.

oEstas tareas deben llevarse a cabo usando el guante.

oLos intervencionistas guían al participante a seleccionar 5 tareas que el participante cree que serán relativamente
fáciles de realizar y 5 creen que serán más desafiantes.

oLos 10 elementos seleccionados se registran en una hoja de tareas y se entregan al participante cuando salen del
laboratorio o la clínica.

oEl objetivo es que se dediquen aproximadamente 30 minutos a probar las ADL especificadas en casa todos los días.

oSe revisa la hoja de tareas asignadas durante toda la intervención.

2.6 HORARIO DIARIO
oEl personal del proyecto registra un cronograma detallado de todas las actividades
clínicas realizadas cada día de la intervención. Esto incluye el tiempo dedicado a
cada actividad enumerada.
oEl cronograma especifica las horas en que se coloca y se quita el dispositivo de
restricción. El tiempo y la duración de los períodos de descanso también están
incluido.
oSe enumeran actividades específicas de práctica de tareas, incluido el uso de solo la
EESS más afecta durante el almuerzo, siempre que sea posible para el paciente.
oLa información registrada en el horario diario es particularmente útil para
demostrar mejoras al participante en las actividades diarias, lo que a menudo tiene
el efecto de motivarlo a esforzarse más.
3. USO CONSTANTE DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR MÁS
AFECTADA
oEl protocolo de tratamiento de terapia de CI más comúnmente aplicado ha
incorporado el uso de una restricción (ej: guante de seguridad de protección) en el UE
menos afectado para evitar que los participantes sucumban ante la fuerte necesidad
de usar ese UE durante la mayoría o todas las actividades funcionales, incluso cuando
el intervencionista está presente.
oDurante la última década, el guante protector, que elimina la capacidad de usar los
dedos, se ha preferido para la restricción, ya que evita el uso funcional del UE menos
dañado para la mayoría de los propósitos y al mismo tiempo permite la extensión
protectora de ese UE en caso de pérdida de equilibrio .
oCuando se emplea, a los participantes se les enseña a ponerse y quitarse el guante
de forma independiente, y se toman decisiones con el intervencionista sobre cuándo
usarlo es factible y seguro.
oEl objetivo para el uso de guantes es el 90% de las horas de vigilia. Este llamado
"uso forzado" es posiblemente el elemento más visible de la intervención para la
comunidad de rehabilitación y se describe con frecuencia y por error como sinónimo
de terapia de CI.
o"Restricción", como se usa en el nombre de la terapia, no pretendía
referirse solo a la aplicación de una restricción física, como un guante, sino
también para indicar una restricción de oportunidad para usar el UE menos
afectado para actividades funcionales .
oLos resultados preliminares de unos investigadores indican un efecto
significativo del tratamiento con la terapia de CI sin el componente de
restricción física, sin embargo, estudios refieren que al hacer un
seguimiento a los pacientes que terminan la terapia sin que hayan usado
restricción física durante esta disminuyen su desempeño en actividades
cotidianas.
oPor lo tanto, se utiliza el guante para minimizar la necesidad de que el
intervencionista o cuidador le recuerde al participante que debe limitar
el uso de la extremidad menos afectado durante el período de
intervención.
RESTRICCIÓN
Sesiones de una hora o dos.
Elemento restrictivo se utiliza dos a cuatro horas al día por cuanto dure el
tratamiento en el hogar (puede llegar hasta seis semanas).
COMO RESTRINGIR LA EESS INDEMNE
Posicionar la muñeca en leve extensión, por ejemplo, 10 grados/ Dejarla libre para
mantener equilibrio
Cubrir las articulaciones metacarpofalangicas e interfalangicas proximales en
ligera flexión, y las articulaciones interfalangicas distales en neutro
Colocar el pulgar en alineación neutral
Extender la restricción a la punta de los dedos para evitar que se realice pinza.
Este diseño permite que el brazo no afectado mantenga su papel en el equilibrio y las tareas bimanuales.
1. La palma de alta fricción permite a los pacientes continuar utilizando un bastón.
2. Posee inserto un trozo de plástico y acolchado interno que restringe la oposición del pulgar y la actividad
de la muñeca.
3. La parte superior de malla y la estructura interna aumentan la circulación de aire para evitar la
acumulación de calor y mejorar la comodidad del paciente.
El C-MIT en sí está diseñado para ser de gran tamaño, para limitar cualquier tentación de usar la mano no
afectada y permanecer como un recordatorio visual para el uso de la EESS afectada.
CONCLUSIONES
La terapia restrictiva permite alcanzar mayor uso espontáneo del brazo afecto.
Favorece la funcionalidad del brazo afectado.
Incrementa la fuerza, disminuye la espasticidad y mejoran la calidad del movimiento.
Generaliza el aprendizaje dentro del contexto de las personas, y las ocupaciones
relevantes para ellas.
Promueve la obtención de una mayor representación del brazo afectado a nivel
cerebral, manteniendo los efectos de las terapias en el tiempo.
BIBLIOGRAFÍA
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– 08 – 2019.