Enferm infece Meebo lin, 201432(85 177-190 =~ Enfermedades Infecciosas y = Microbiologia Clinica wwwelsevier-es/eime Revision Utilidad de los biomarcadores de inflamacién ¢ infeccién en los servicios de urgencias Agustin Julién-jiménez**, Francisco Javier Candel-Gonzélez y Juan Gonzalez del Castillo "Serco de Meratintata Cea Harta Cic Son Cals Mad, pee Tera aan BY Tox de las avitencas en los servicios de urgencas evn relacionadas con procesos infeccosos eabldo e128 de agosto de2012 ‘Administra ef ttatamiento antibitco de manera precor y la toma inmediata de otras decisiones Peep el de enero 2032 cera ere de 20 diagndstico-terapéuticas (pruebas complementaias, obtener hemacultivesy muestas microbioldgeas, ingensidad del soporte hemodinamico, necesidad de ingreso, ec} tepercuten divectamente et asupent- aaaa ‘vencade los enfermos con inecci bacteriana grave (bacteremia sepsis grave o shack sEptico) En este Canter el service de ugencas representa in des elaboes clave dande se exablece a oepecha veg Slaagnésccoy semi ratanento lo que detent nevlciny pronase en ann de omarcicres terapier de esta actuaclon, Protas manfesacones lias delos process infeccaso cons menudo scenes inespectcasy variable, 1 que dius el econocmiento reco de ests enfermosy ets stuacones. Preenn esta Uo blomarcadreseespuesainflamatoi ineciénse an pasiconado desde hace as corn ert cue Inients de gran ajuda parael medio de urgency, mejorando el iagnéstico elmaneodelainfeeion Ponateemedina tr urgencis La ntencn de esta revision e poner de manifest las evidence centifcsspublcadas, Ses Scrat ta contovesias extents compara lauldad de principales biomarcadores de nfamacion ‘Shack séptico e infeccién y generar, a partir de ella, una serie de recomendaciones para su uso con objeto de mejorar el Aiagnéstico la valoracén pronéstcay el manejo de los pacientes coninfeccin en urgencias. 1© 2012 Elsevier Espana, SL y Sociedad Espafio de Enfermedades Infecciosas y Microbilogi Clinica “Todos los derechos reservados Usefulness of inflammation and infection biomarkers in the Emergency Department ABSTRACT Biomarkers: samples, intensity of hemodynamic support, need for admission, etc.) have direct repercussions on the Sacer survival of patents with severe bacterial infections (bacteremia, severe sepsis or septic shock In this noses and management ofinfectionin the emergency department. The amo ths review sto summarize the published scientific evidence, in order to clay the existing controversies, comparing the usefulness ofthe major biomarkers of inflammation and infection, Ie will las sggest recommendations for theit tse in order fo improve diagnosis, prognostic evaluation and management of infected patents inthe emergency department. "©2012 Elsevier Espana SL and Sociedad Espafiola de Enfermedades Infecciosa y Microbiologia nica. All ight reserve, Cane decndnc” sus osescam cas (Aja jinénen 0215-005n/ se tone matter ©2012 see Espa. SL SecedaeEspatola de atecmedacesneclsasy Mirbllola linc, Tdes las eveces eservesv8 ‘A iin nénez eal frm ecco hn. 201432(51177-190, Introduccién FL 10% de las asistencias en los servicios de urgencias hos- pitalarios (SUH) estan relacionadas con procesos infecciosos!. La administracién precor del tratamiento antibiético (AB) y la toma inmeciata de otras decisiones diagndstico-terapéuticas (pruebas ‘complementarias, obtener hemocultivos y otras muestras micro- Dioldgicas, intensidad del soporte hemodingmico, necesidad de ingreso, etc. tepercuten directamente en la supervivencia de los ‘enfesmos con infecciGn bacteriana grave: sepsis sepsis grave(SG)y shock séptico ($5)"~. La sepsis es un claro ejemplo de enfermedad stiempo-dependienter', El 61% de las sepsis que se diagnostican fen los hospitales son valoradas en los SUH™” y su incidencia se ha incrementado en los iltimos afos, estimindose recientemente ‘en 357 cas0s/100,000 adiultos|afio'. El SUH representa uno de los eslabones clave donde se establece la sospecha el diagnéstico y se {nica el tratamiento guiado por objetivos (epaquetes de medidasn), To que determinaré la evolucién y et pronéstico en funcién de la rapidez de estas actuaciones" La definicién de sepsis es sencilla: presencia de un sindrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) con 2 de los 4 crite- tos siguientes: temperatura >38 0 <36°C, leucocitosis > 12.000 ‘0 <4000/mm?, taquipnea >20respiraciones|min y taquicardia >90atidos}min en un paciente con infeccién’”. Pero las mani festaciones elinicas de los procesos infecciosos son a menudo inespecificas variables (especialmente en el paciente ancianooen el inmunodeprimido), lo que dificulta el reconocimiento precoz de estos enfermos y estas situaciones®"="", Ademis, estos 4 signos ‘de SRIS, aunque muy sensibles son poco espectficos y muy comu- nes en ottas situaciones inflamatorias no infecciosas” "™, lo que Tavorece que se prescriban AB innecesarios sin la certeza de que cl cuadro sea infeccioso, sobre todo en pacientes con sindrome febril en el SUH (en el 30 al 50% de las ocasiones de etiologia ‘no infecciosa se prescriben AB), con la consiguiente presién anti- bidtica y la posibilidad de aumento de las resistencias y de la virulencia bacterianas='".Losbiomarcadores de respuestainflama- toriae infeccién (BMIRIel) se han posicionado como herramientas de gran ayuda para el clinico a la hora de mejorar el diagnés- tico y el tratamiento de la infeccién al facilitar y adelantar la toma de decisiones vitales en el SUH". Ya en la conferencia de expertos en sepsis del alio 2001, conscientes de la dificul- tad para teconocer y distinguit por los signos y sintomas al ppaciente con sepsis del SRIS no infecioso, se establecié la imp tancia de los biomarcadores, en concreto la protefnaC reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT, en el reconocimiento precoz del paciente con infeccién grave (SG-SS), en la valoracién del grado dle respuesta inflamatoria y en la estratificacin del riesgo de los pacientes de acuerdo con et sistema PIRO (Predisposicién Infeecién ‘causal, Respuesta a la infeccidn valorada por lactato y biomarca- dores y disfuncién de Organos)". Incluso se definié un punto de corte inicial (valotes de PCR yjo PCT por encima de 2 veces su desviacién esténdar). Posteriormente, en 2007 la Food and Drug ‘Administration (FDA) considers ala PCT como indicado pronéstico (de progresién a SG-SS) en pacientes con sepsis para uso con- junto con datos de laboratorio y clinicos. En la actualidad mas de 170BMRlel han sido estudiados pero ninguno tiene suficiente sen- sibilidad y especifcidad para ser empleado rutinariamenteen todos ls enfermos y en todas las situaciones''2, Ente ellos, la PCR, el lactato y la PCT (con métodas cuanttativos 0 semicuantitativos) sonlos utilizados casiexclusivamente'>, Por otta arte, es conocido {que en un porcentaje de SUH espatioes no existe disponibiliad de ‘cuantificar los BMRle ‘La intencién de esta revisin es poner de manifiesto las evi dencias cientficas publicadas,aclarar las controversias existentes, ‘comparar la utilidad de los principales BMRlel (con especial inte- 16s en los validados y recomendadas por las sociedades cientificas de enfermedades infecciosas y medicina de urgencias) y generar 4 partir de ella una serie de recomendaciones para su uso con ‘objeto de mejorar el diagnéstico, la valoracién pronéstica y el tratamiento de los pacientes con infecci6n potencialmente grave cn los SUH, Biomarcadores de inflamaci6n ¢ infeccién 2Qué entendemos por biomarcador de inflamacién e infeccién? Se define como biomarcador (BM) a aquella molécula medible cen tna muestra biol6gica de forma abjetiva,sistemitica y precisa, cuyos niveles se constituyen en indicadores de que un proceso fs normal 0 patolégico y sirven para monitorizar Ia respuesta al tratamiento”, EBM debe proporcionar informacién adicional a Ja que se obtiene con los datos clinicos del paciente y ayudar ala hora de tomar decisiones urgentes en los SUL”. AL BMRlel ideal, que no existe, e le deberta reconocer y exigir la capacidad para 1. Establecer un diagnéstico preco2 (incluso antes de que se mani- Fiesten los signos ysintomas de una infeccién bacteviana grave ‘como hipotensién, hiperlactacidemia o disfuncién de érganos) Por lo tanto, aumentaré la seguridad y acortaré el tiempo det diagnéstico clinico de la sepsis (frente a otras causas de SRIS. provocados por otras enfermedades sistémicas,inflamatorias infecciones viicas, etc), permitiendo el inicio ms precoz de las medidas terapéuticas adecuadas® 2, 2. Cuantificar la gravedad y estratificar el riesgo, identificar a los pacientes com infecci6n grave (sepsis. SG y $5) con la maxima sensibilidad, especifcidad y valor predictive positivo (VPP), y descartarlos casos con riesgo de mala evolucin (como eneleaso dde bacteriemia) con la mayor especifcidad y valor predictive nnegativo (VPN)'”?! 3, Monitorizarlaevoluicién dea infeccién bacterianay su respuesta al tratamiento, de forma que sirva de guia para la terapia anti- bidtica (indicacin,cese o cambio del AB)?" El punto de corte a establecer en cada BMRlet (una de las clisi- «cas controvetsias) vaa depender de la situaci6n clinica, del tipo de enfermo, del foc o garde lainfeccién y del rendimiento diagnés- {ico especificidad sensibilidad, VPNy VPP) que se quiera conseguir para una decisin determinada(p.¢j,siel objetivo es identificar los, pacientes con gran riesgo de muerte, bacteriemia o posible evolu cidn a $G-SS, se buscars el BMRlely el punto de corte que consiga, ‘una mayor especificidad y VEN para estos objetivos)-En a abla | se ‘muestran algunas de las utilidades mas relevantes para los SUH”. Clasficacién de los biomarcadores de respuesta inflamatoria e infeccién En una revisin reciente en Medline del afio 2010 Pierrakos y Vincent” encontraron 178 HM diferentes en los 3.370 estudios que relacionaban la sepsis con estos la mayoria de ellos can el objetivo de evaluar su capacidad pronéstica y, en menor media, Ia diag néstica y otras utilidades, sobre todo en el contexto de pacientes criticosy en la unidad de cuidados intensivos (UCI), Una busqueda con los mismas criterios (ebiomarkers and «sepsiss) en agosto de 2.012 mostr6 4794 referencias que implican ya 2 casi 200BM" de las cuales $73 se referfan a PCR y 507 a PCT, lo que nos da tuna idea del interés y la experiencia crecientes que existe en la Aactualidad sobre ellos. La naturaleza de los HMRlel es muy variable (abla 2), incluyendo citoquinas, proteinas de fase aguda, facto- res de la coagulacién, vasodilatacién, dao endotelial, distuncién orginica, receptores solubles, receptores de superficie celular, ete aunque solo unos welegidose son accesibles desde los SUH y han. sido validadas'?'*2,Auhtnes et a nfm fc erobi hn 20143203: 177-190 v9 Principals uiidaesy craters dels BRL ~ Dstncn ente SRS no neccisey 5 “aime, ~Detecién precede pacientconinfeccién grave'S SG S$ eaten dl nies de mala evel, roresén 3 = Orientacén ena decisién de ata ngrese en abservacién, Ingreso ena UCT al neceatar ttaments yo viglanc ‘ica mis intensivos mening sepsis wolopas. te) -Indcain de tratamiento de soporte ares en ses ie eetecminsdos scams ysignos come la hiotensisn -Indcacin de smiistraconinmediata de ancbistices “indica ymenitaracin de tstamient ab -Mnittzacia de i evlucén de patente y desu grade fe respucstainlamatoa sstémice. “faba y seguridad e sles BMRll en pacientes ‘beulrepénies,nmunedeprimides oncaheratelégis, scans, con nsuienca reba ehepdcay entermedaées eumatoiozicas Sergei de os BMRIl (6812 a 24) prs confemar ut uagnésteaprecor 0 dudose «prt de suinetemeto ede Sulalramlentseginun porcentaje esunace - Aamenta del por predictive ce tos BM. eresat Combinacn ene elles (nega gees Bb}, con varies ‘micas con neces comocbiead (eee decharon) = Dein destin puntos estevaesdeteciones Semcuanatvs) ge core en funeén dela stuacén ‘lini, earaereroneae cel enfero foe ga enfeccén Dovcenaje de sensilla especial alee pede postive eneeaive 2 aplat NAC: neumenta adquinda en a cormunida: sepsis: SG sepsis grave: SRS: sine ‘Adaptada de las referencias 1517-20 Consideraciones ycinétca de fos iomarcadores de inflamacién e infeccién Lautilidad de los BMRlelestard determinada por la «necesidads de ayuda que tenga el clinico para el diagnéstico de una infeccién (su pronéstico, a claridad de lo que se pretende conseguir con su ddeterminacién (esaber para qué se solicitas)y el entorno donde se realice la valoraci6n (SUH, UCI, planta, posquirirgicos,etc.)”, ya {ue este puede infuir tanto por las caracteristcas de los pacien~ {es como por las posibilidades y por los medios para evaluartos!"®. ‘Ademas ela situacién clinica. de las caracteristicasy de la edad del ppaciente algunos BMRlel precisan ser ajustados en ancianos o neo- nnatos), del foco o tipo de infecci6n y microrganismo, del punto de corte adoptado (y por consiguiente una determinada sensibilidad, especifcidad, VPP y VPN), se deben tener en cuenta otros factores importantes a la hora de interpretar los niveles de cada BMRIel, ya aque puede existir una gran variabilidad en los resultados!”"". Se ‘debe considerat si el enfermo ha tomado AB durante las 72h pre- vias (un tratamiento adecuado puede disminuitlos valores)" 7!" ¥yel tiempo de evolucin de la sintomatologiay de la posible agre- si6n bacteriana’”'* junto a ello, la propia cinética de los BMRlel (tiempo de pico maximo sanguineo de respuesta del BM y vida ‘media condicionara su uilidad y determinara cuales de ellos son los més indicados en los SUI (5g. 1) Por estos motivos se hars necesario repetir algunas determinaciones de [os BMRle alas 6-12 (024h en los SUH. Dado que la mayoria de los pacientes con fiebre fe infeccién grave acuden al SUH entre las 6 y 48h posteriores al inicio de la sintomatologfa’°, se estima que la ventana de tiempo centre la segunda y la vigésimo cuarta horas del inicio del estimulo bacteriano (zona sombreada en la fz. 1) serfa el periodo clave para poder realizar an diagnéstico inicial precoz, valorar la gravedad ‘con tina medicin aislada del BMRlely, as, poder iniciar cuanto antes Ia administracién del AB adecuado y el resto de medidas ‘erapéuticas"". En la figura 1 se reproduce Ia secuencia de libe- racin de los BMRlel en modelos experimentales y hurmanos tras la administraciGn de endotoxina de Escherichia coli en pacientes sanos tras infundir en sangre sustancias contaminadas con bacterias. Tanto el factor de necrosis tumoral (TNF) como las interleucinas 1 (IL-1), 6 iL-6), 8 (1-8) y 10 (11-10) tienen una répida respuesta y aleanzan su miximo nivel a las 2-3, Sin embargo, estas molé= culas tienen poca bioestabilidad y una vida media corta, por lo {que podrfan escapar ficilmente a una sola determinacién, lo que limitaria su utilidad en los SUH'”""", La PCR tiene una cinética mis lenta que la PCT, fo que la hace menos til en el diagnés- tico agudo inicial. Mientras que la PCT comienza a elevarse alas, 2-3h después de la agresién bacteriana, la PCR To hace alas 12h, justo cuando la PCT alcanza su maximo nivel. El higado continga sintetizando PCR durante varios dias incluso cuando el estimulo inflamatorio ha desaparecido, por lo que puede estar elevada aun ‘cuando la infeccin esté remitiendo, Ademés, existen maltiples pprocesos inflamatorios, agudos y crénicos, que pueden elevar sus hiveles disminuyendo su sensibilidad y especificidad significativa- _mente respecto a la PCT, como se comentara posteriormente, La PCT se eleva en el torrente sanguineo a las 2-h tras el estimulo bacteriano y los valores maximos se encontrarin alas 12-36, ya {que tiene una semivida de 20-30. Se considera que una reduccién de 30-50% de PCT en sangre significa que el estimulo ha cesado ‘0 que el proceso esti en resolucién adecuada’>*°”®. Por su pate, fl STREMI tiene un patrén de respuesta més variable a partir de la segunda-tercera horas pero puede mantenerse elevado durante varios dias (esto condiciona su ulilidad diagnéstica precoz)'"". La ‘inética del lactato dependera de la existencia de hipoperfusién e hipoxia, por lo que, generaimente, cuando sus niveles se elevan ya ‘nos muestra Ia existencia de disfuncién orginica y «no nos sirve para un diagnéstico precoz»'?525 Intereucina § La IL-6 es sintetizada por las células del sistema mononucle fagocttico y se convierte en un estimulo para la liberacién de las proteinas de fase aguda. Destaca, junto alafL-8. como la citoquina ‘con mayor sensibilidad y especificidad para distinguir sepsis de un 'SRIS no infeccioso y por su poder predictive de mortalidad’”. Espe- cialmente ha sido utilizada en urgencias de pediatria y neonatos (donde tos niveles de PCT son fisiologicamente muy superiores a ls valores normales en poblacién adulta)*! con Ia ventaja de dlisponer de un test répido para los SUH. También se ha demos- ‘trado (como con IL-8) su capacidad diagnéstica y pronéstica en ‘neutropénicos"! "7. Distintos autores han confirmado que la IL-6 posee mayor capacidad diagn6stica de sepsis en adultos que la IL- 8, pero significativamente menor que la PCT"*"*. En uno de estos, ‘studios, Harbarth et al” encontraron para la PCT. la IL-6 la IL-8 tun irea bajo la curva (ABC) de 0,92 (IC 95x: 0,85-1) vs 0.75 (IC 95%:80 A in pnénez el fee necro hn. 201632151177 ‘hss de BM yas relevantesreconecda en neencla el Capucded —Capacdad Oras) Comentarios Terence Siacnbrica® _ prone Giequnas "TNs y + = Primer mediador que stimula a su vezlaaparcéndeiLt.L6.1-8 15,025-28 ins es ms 3 Sehareaconad cn gravedad (SSS) mals vain (PMO), 182025-2728-31, ‘oralidad alas 2630 das, eps eanaal yen paieespeitieos. 38.2997 Ula emortrada en neuroptaics 1s # + + Seharelaconade con raved (S055), male evelucién (PMO. 1D). 15,2025-2731-83 38997 Yevpectiidd > 908 30 * + = Seharelaconade co gravedad (S655) y merida a25dlas 2025-2734-26 we oes L = Sehareaconao con nevi bacterianay sepsis masen pacientes 18.2025-27 Proteins de fase ae rom Ps + sehareaconade co nec baceiana. sepsis gravedad(SC-5S),_15.17-202525840-50 bacteremia mala eveicin martalis, como gla de tratamiento [AB Menor sesiidad y especiedad que a PCr rer oo ante ter Sehatelaionado coninfectgnbacteana sepsis, gravedad(SGS8),—1517-2025-253134 ‘oralidea bacteria mal evoucgn (PMO, neesiad de UCT, gue 37984-4749105 de raaento AB cepriz NAC FPOC), evolcén seg aearamieta, ny eseciiclad > 90% sega puntos de cote ‘alia en: neutropénices, pacientes encahemstol eumatolgice. con insueenca renal o hepa Ulead en Con esas ronda de gravedad Onentacbn de etologia ‘icrbian especca (NAC meningitis) Estimacén ee puntos ée Core, itervalar emcuanitatvary VRC Usa de serie ‘edi del acararint, Ese Bacon rayor peer dapndsta™ enyresn ” Morais ias 26 ls ycerrelacin con SOFA 106,307 ecepors seas smeM + “ + Sehareaconad con raved SG-SS1y meraliead al 26 as. 18,203710 Exteis recientes le torgan menor poder predictve gue FCT as [BM eel en Uc queen SUL Receptors de super cela cou y + = Morais sine 2 ae zou eos es h = Eneprisrente a SS con sennibidad y epecifedad > 90% daria Conracén con APACHE SOFA on a . = —_Ensepsis tree a SKIS conSensibildady especigad>90x Utlidad 15:20 “rombopen " * + edie MO y morta ses 28-20 diss 2ous Dimero 3 o 7 Seharelaconad co a ravedad (SSS) mal eveucén FMO,C1D), 20.116 APACHE moran slo 28 ee ‘Ara - * : Preeicen FMO y mertalidad ons Protenascys e = _Beseens de proteins Cy predicen mala evoluiénymoraidaé 70.120 ato vascular ndoeal yo asain ndecan = “ = Sehareaconad con saved (SG-SS]y morealiéa aes 26ar 20.01, Diagastc de sepsis rete a RIS po inecose Neopeerina : ” s+ Serelaciona con ivecin icy mortaldae alos 28 as, Onentaién—17-20252645,122.128 olin en NAC r.ADM, * seme + _Sehtrelaconae con gravedad (SC-SS]ymortlidad ais 3,22,90, 17-2042.49,124-120 ae proaDae 10 ds Solan con esas prondsias de gtavedad en NAC Es BM con mayor poder pronético' e morale Pro.aNr - * = _Setclcoan cr ewan 24 as en paces consS mm rapt Aepresion miodvicay distension ait Ds Copeptina 2 * Moree aos 26 sy correla con APACHE tsa20532 oxdenicice + = = Sehtreaconad con gravedad (50-5) 1820 Fosfolpasand st Pas = sehareaconae con Sybaceriemia con sensibigadyespecifcdad 18,7015 ‘ipa SS0% Martadad slo 28a. tate - sae + Mejor entender de ipopetsigne hipaa ilar Predictor dena 17182024-145, felucén gravedae (S655) y matalidad. Utidad de seiacin ‘median de slaramient Respects i ataments (aeeen sun shsracva cronies ET- edt emaradotes Ge cespuesanfunatea infec: CID: couglai teaascltdsemioada: EPOC: ine; EMO ffaaso mule: inereuin; NAC: neue adults eaacomuniae:PCK protelna react: PCT procalonin mda ptmonar ‘Sepice STREME! (ingen receptor expresed on mye cels} SUI: servi de urges hospi TN: utr Ge ecoss umoral TTP erp de rombepasti a I actvads; UCL uidad de cuidadesintensvor, VRC vale de referencia del amb ince « otras uaidaes come manterzacis linea glad pla aniseAuber a nf fcc Merb lm 20143203: 177-190 18 ‘nen plasma Figura 1 cinta ce os bimarcacres de ntamacé feeb /daptad de: Reinhart Meier Kaapp ea 063-087) vs 0,71 (IC 95%: 0,59-083) y sensibilidad y especifici- ad del 97 y 78, del 67 y 72. y del 63 y del 78%, respectivamente. Recientemente, Meynart et al”* publicaron en otto trabajo unos resultados superponibles. sTREMI El receptor de superficie expresado en las células mieloides (STREMI} es una molécula emparentada con las inmunoglobuli- nas que se encuentra en los neutréfilos y en los monocita. Si bien hhace afios capté gran interés por los investigadores!®®' y se ha demostrado su incremento en pacientes con sepsis y su relacién con la mortalidad y con la gravedad (evolucién aS), estudios pos- teriores le han adjudicado un menor poder predictivo que la PCT y ‘tos BMRlet"” "También se han sedalado sus mayores limita ciones en ancianos ¢ inmunodeprimidos. Por ello y por su cinética (Ge. 1), en la actualidad su utilidad es controvertida y se entra en fas uc? 0111 Neopterina 1a neopterina, un derivado de las pteridinas, es liberada por ‘macr6fagos activados que han sido estimulados por el interferén gamma. Se ha considerado como un marcador de infecci6n vitica ya que en esta se eleva Ge forma mas precoz y acentuada que en la infeccién bacteriana, con buena sensibilidad y especificidad’ °° Estudios recientes han cortoborado esta utiidad de la neopterina paradistinguir entre etiologiaviticay bacterianaen infeccionestes- piratorias (especialmente en la neumoniay'™!"?"”, pero hay que recordar que también se eleva en las infecciones pulmonares por bacterias intracelulares. Su uso conjunto con lz PCT puede elevar su capacidad y el rendimiento diagnéstico mutuo™, pero al eva- lar su utilidad, alcanza su pico maximo tras varios dias del inicio elainfecci6n y,aciemas, se ha relacionado con otras enfermeciades no infecciosas"” Proadrenomedatina Como nuevo BMRlel desde hace unos afios se utiliza la proa- en les mayores de 7Oafos!”" >” En un estudio de CheistCrain eta” ‘que comparé MRproADM, PCT, {1 y PCR en 101 pacientes con SRIS (de ellos 53 con SG-SS) con 160 controle sanos se comprobs aque fos nivees de MRDroADM (nmol) a ngreso son superiores en Tos SRI, sepsis. $G-S5 ([L.1, rango 03-37) (18, rango 04 5.8] y [23, rango 1-17,6), respectivamente, con los de pacientes Sanos de la misma edad (04, rango 021-097), con p2,5 mmol/l deben ser estrechamente vigilados y1 A ulin pnénez eal frm nee roi hn. 201432(5)17 Eras elevaves el lcat labors enor SU en pacientes con infcién Cancerbics — wuesta Ganceroeas objeto Punts de core Resultados Tor bases (nimero felamecsa —delestio mmol) ieee Prospective 1278demis__Sangrevenosa__Novtaldads 028 ord a or Shape sheevsconal esas enurgeciat —lor}y2bdian 2544 tsein02smmell) oa” fe ineccisn 5x 12 s-4mnll) y 224K 1>4 Conuna Sy ee 1% 1¢ 95,908 9% 125-4 con s:59% ye 71x bsevaconal — Giagnstades —enugencas—aes26das 25-4 delarAa(pe0p001) si>damallienpacestescon etal deinfeccion oa 55 a moralidad es dl 28.8 yen pacientes sia ss. 1265 (ABC™-087; Cuando skinny ipePA {Mpopectsn oes) an atta de > {Uaduce posta penfesca ys elacona ‘on moraiad muy eleveda cimisatescon enuigencas alos SYnyoolue secade conus RR ce motaldad etal ysinineccisn oats durante a haspalizacign ce 19.3.6 cuando ‘compara cones paientes con acta ‘rnoll Aas 20cias de 17-269 sles 60 das de 123 (p<001 Prospective 117'demés_—Sangrevenosa_—Mortaldada 4 ‘rapes seat ls nveles ecto ini: bajo—Treak bsevational de 1Safasconenurgencas ls das eu: nermedio de 2-38 a aa intecieao ‘Seg este ye saa pose er Sepsis 707 de asia eas grupes dl 15, e125 e138 srgeneae) Fetter on lacat>4mmol tiene in OR: 6.1 (27-103) de muerte paral 3 primeros das fons: 35zy sz ABC OSS [Rmoralidd bsptalara con lactate» mmo se presenta con OF 32-46) eon 5 T8Ly E83 Prosective NL pacientes Sangreaterial— Mortaidad = Feletes aladas en ugencas donde guyen bsevaconal — demisde—enulgendisy —aless0das Comprucb un acararlentedellacate> 10¢alas etal Watosconsc —Seaeénals ‘hrienen mayor suprvvencia que esque el 25s oh felaramient ev <10% (p0)005} e005: 44.729 er cada 108 de aclaramiento det lacato nical. Amma se asc a mayor santo sins com con SS con amma Of. 487 (9-000), linea yexstecia oe deshck ut actato te 2mnol se ascia a mayer oralidad [SE Heabajois ea: Fespeiclda OR G44 ao PA resin ae Rs eng ellv! 5 enabled SC sep rave SS shoek pte) SU veiled urges. monitorizados clinicamente en el SUH, pues dicho valor es un predictor independiente de gravedad (SG-S5), mala evolucién clinica y mortalidad, Del mismo modo concluyeron que la corre- lacién entre los niveles de lactato arterial, venoso periférico y ‘apilar es aceptable, por lo que. como refieren también otros autores”, se recomendarfa realizar el lactato venoso ‘como medicién inicial y realizar una muestra arterial si el resul- lado es >2,5 mmolji”””°. No obstante, y como ocurre con el resto de BMRIel,distintos estudios han sefialado el mayor ren= ddimiento pronéstico cuando se combinan varios BMRlcl. Green {et al. > encontraron en pacientes adultos con procesos infeccio- sos valorados en los SUH que cuando el lactato es > 4mmoljl y a PCR =1Omgial el riesgo de muerte a los 28dias es muy alto (odds ratio [OR]: 12.3; IC95%: 6 8-22,3). Otro aspecto impe tante fue comprobar que el aclaramiento del lactato en las 6 primeras horas tras recibir el tratamiento se relacionaba con el pronéstico'®, de forma que por cada 10% de aclaramiento del lactato que se consigue, se disminuye un 11% la probabilidad de Proteina Creactiva a PCR es una protefna de fase aguda liberada en los hepato- citos ts la estimulacién de la IL-6 e IL-8 en respuesta a cualquier tipo de inflamacién aguda, incluyendo infecciones vticas, bacteria nas localizadas y otros procesos inflamatorios, yesté involucrada en diferentes funciones inmunoldgicas”. Desde hace décadas ha sido clisieamente el BMRlel de referencia de respuesta inflama- toriasistémica (tabla 2), pero plantea bastantes limitaciones y su. capacidad diagnéstica (de infeceién bacteriana, sepsis, SG pronéstica (bacteriemia, mortalidad) soninsufiientes'” "(salvo ‘que no se disponga de otro BMRlel), aunque si superiores a sin- tomas como Ia fiebre 0 el recuento leucocitario™*. Entve sus ebilidades se encuentran su cinética (ig. 1) y su elevacién en. :iltiples procesos infecciosos y no infecciosos**“*. Sus valores, nnormales (0-8 mg/l) dependen de la edad, del sexo y de la raza, de forma que para mujeres de 25-70 aos se fja su limite supe- ror normal sumando 7 mgit al cociente edad/65, y para hombres de 25-70 os sumando 1 mg/l al cociente edadj65. A patir de losA.uhnténes et a nfm ce Merb ln 20143803: 177-190 18. PCT: puntos core. valves normale. fila postr y nerves ‘Punts de core de PCT (rh babe infcel6n bacterana> 025 Posible sepsis gravead ela) 05 Pacintes con infeecida ial <0 Facientes con nfecionbatenana localiada <5 infeccén “nec ocalizada femplerna.absceso Endocarditis subaguceénica Neonates (pur de 4-72 vegtesan a valves ouales) Trauma grave oceua mayer teint (considera siPCT>1.5-2ngiml os ‘sistem stnento etre medienes ce VRC (04S aoe S02 ee valor Invasi nga masiva (puede mostrar ales >2-5 gl ‘Shook creastnice grave [considera PCT>2-5 nail ocx un Infecc pr Piasmodum lpm (paede nesta eles» 2-5 ‘Anonallas importantes perusén considerar 851 PCT>2-5 gilt ‘Gatsboma micocice de pulmde puede mostrar mele uy aes) Sindrome cacnside(puee mesa nivees as) I falosnegaves: F alesposavas: I infection Baceiana: PCT: proclconna SC: spss rave Sek splice: VRC: valor de eed de CAMBIO CII. 70 afos se sube a 10mgit el limite superior®°*". No obstante, se hhan publicado estudios que consiguen resultados muy supetio- res al utilizar la PCR conjuntamente con otros BMRlel y con las escalas prondsticas de gravedad'*""">, como se puede compro- bar en una revisin reciente sobre la uilidad de los BMlel en la NaCl Procalcitonina La PCT, precursor polipeptidico de la caleitonina, es una pro- tefna sintetizada primordialmente en la glandula tiroides y las células neuroendocrinas del pulmén (células de Kultschitaky). En condiciones normales toda su productién es procesada, por lo que fen personas sanas su concentracién habitual es casi indetecla- bie (0,043 ng/ml en hombres y 0,038 ngimml en mujeres)" y se consideran valores normales a concentraciones <0,05 ng/ml)" Pero se ha visto que muchos otros telidos pueden producir PCT en situaciones de infeccién bacteriana y sepsis, incluso en pacientes iroidectomizados, y sus niveles tienen relacin con la carga ac~ eriana (concentracién de endotoxina). Se ha considerado que las citoguinas y las endotoxinas liberadas en los procesos bacteria- nos inhiben el paso final de PCT a calcitonina, hecho que origina que esta aumente especificamente”'- Ena tabla 4se muestran dis- intos puntos de corte para los métodos sensibles cuantitativas y las situaciones donde estos se deben corregit, Se debe recordar ue en muchos SUH y otros dispositivas asistenciales de urgen- cas se utlizan técnicas semicuantitativas que asignan fos valores fen intervalos (<0.5, 05-2, 2-10 y >10ngiml de PCT) Si este es el método disponible, también resulta til, pues tiene gran capa- cidad diagndstica y pronéstica para sepsis, SG y SS, bacteriemia, ‘mala evolucién clinica y otras funciones** "+. En trabajos recien- tes, Oh et al y Julién et al" confirmaron la utlidad de la PCT semicuantitativa que oftece una sensibilidad y una especificidad ‘mayores del $0% con PCT>2 ng/ml y un ABC de 0.916 (IC 95%: 0.83-0:96) para distinguir sepsis, SG y $8 de SRIS no infeccioso. y 54 PCT> 10ngiml con sensibilidad del 98% y especifcidad del 87%, De especial interés para ls clinicos resulta definir el porcentaje de variacién entre 2 mediciones de PCT que nos pueda indicar con seguridad la progresién de la respuesta in‘lamatoriay la infeccién, asi como un valor numérico fijo comparativo entre 2 mediciones {que nos sefiale que realmente existe evolucién en la situaci6n clt- nica (favorable ono). Estos on, por un lado, el aclaramiento de PCT (20-50% de ascenso o descenso son muy signficativos de progre- sino resoluci6n,y si estos son del 100% aleanzan una probabilidad del 99%)!"°°°* y, por otro lado, el valor de referencia de cambio clinico (VRC), estimado en 0,45ng/mi>°, que evita la variabi- lidad interpersonal y os posibles errores de laboratorio con las, técnicas cuanttativas, De forma que si se encuentra una variacién ‘entre 2 mediciones de PCT mayor al VRC, siempre habré que const- derar una evolucin clinica (mejoria oempeoramiento). Suberviola ‘et al” demostraron que [a determinacién seriada de PCT predecia ‘mejor que una determinacién tnica el prondstico en los pacientes, ‘con SS, de forma que el aclaramiento del 70% a las 48-72 dis ‘riminaba la supervivencia hospitalaria con sensibiidad del 94.72 ¥ especificidad del 53%. A la PCT se Te han reconocido todas las funciones y utilidades enumeradas en la tabla 1, y dada su par ticular cinética (elevacién precoz 2 las 4-6h, pico méximo 2 las 12h, vida media 20-36 h) resulta muy til para omar decisiones de cribado en la atencin al paciente sospechasode padecer una infec ‘ign bacteriana’” 7, Un aspecto muy interesante de este BMRlel es ‘que su capacidad diagndstica y predictiva se mantiene en caso de ‘enfermos con insuficiencia renal”, cirosis™, oncohematolégicos yy neutropénicos’’~*, ancianos'®"® 0 con enfermedades au runes 0 reumatolégicas!°*""> Proteina C reactiva vs procalcitonina Se trata de la comparacién entre 2BMRlel més estudiada, eva- Iuada y validada en centenares de estudios?*)/7° 94605507 revisiones'° 471°, por lo que se constituye en una clara refe- rencia cuando se comparan distintos BMRlet™”!"2°, pero pocas ‘veces orientada alos SUH", Simon eta" elaboraron an metsans- lisis elasico de 22 estudios y 1.386pacientes para evaluar Ia PCR y la PCT. Seguidamente publicaron una fe de ertatas"® sobre el ‘mismo que cambi6 datos del texto y del abstract (probablemente Jos mas difundidos de su manuscrito que no han sido cortegidos, or otros autores), pero no ast las conclusiones y la discusién, donde la PCT se muestra caramente superior a la PCR (‘abla 5) para distinguir infeccin bacteriana tanto de otras causas de res puesta inflamatoria como de infeccién virica. Otras revisiones mis recientes” °° han confirmade estas conclustones respecto a la Comparacién dea protein recta fen procaconing Diagn deenteaotas _Diagndsico Gelb [éaeads ce Sion etl rratumin: lin Infect Dis 20050-13868A iin pnéneze al frm nee roi hn. 201432(5)17 Recomendaciones de actacién eno pacientes con sespecha deinen baceriana con repercusin sistéic yl bacteremia en os servis de urges Valores de proaionina cantata aha Vilar indiidulencenecesiad de AB tinge sean agree (Sw mis nec Sensi srave Si HC Ate nareo en elo plant seeén shock sépleo SU HCABe igteso en Ut nmedats Vatraringreso en observacén eck devrgencas ‘ince : Si Hc,ABemgies en UCl lnmecitor UCE de urgent para Imanorinacién lines Si HC Ase ngreoen UC (eplanta ST HCABe ngtesoen UC inmedater aor einerpetac toma previa ge (72) Sega stvain dic 95-86% de prabablidad de bacteremia Inlaeequvatente 2 VRC: consigera fapiadas ent tentoy emia abs) ‘aide HC her livr PCT prorat; SC; pis grave SRS dome despots isn Sec aie UCE ud et rane Uh undad de cdadornenivs; VRE valor de leenca del cambio nico (04S gh, ‘Aaptada ce as efrencias #5556872 deere (att com etologtebacterana con riesgo hasta confit descata) Abas na clinica seriacién do nivees de lactate, superioridad de la capacidad diagnéstica de la PCT para sospe- char infeccién bacteriana, sepsis, SG y 5S. Aunque alguna revision sistematica (Tang et al."") minimiza el valor de PCT, y no la reco- mendarfa de rutina, esta se basa en pacientes de 1Bestudios de los cuales solo 3 (440 pacientes en toral) proceden del SUH, por lo {que estas imitaciones no permiten sacar conclusiones definitivas ‘Otto metaanslisis sobre 25 estudios y 2.966 pacientes de otro tipo (politraumatizedos y posquirdrgicos) elaborado por Uzzan et al.'** ‘obtuvo para la PCT una OR de 15,7 (1C895%: 9,1-27,1) frente 2 la dde PCR de 5.4 (IC95%: 3,2-8.2), p<0,0001, y también encontra- ron diferencias significativas con superioridad de la PCT entre las infecciones bacterianas yas infecciones viricas. En este sentido, un estudio espafiol"” en 300 pacientes con SRIS de causa no infecciosa, 100 con sepsis y 30 con SG y SS, demostré que la elevacién de la PCT es mis sensible y especifica que la PCR. Este articulo concluyé ‘que sia PCT es >2 ngiml se deberia ingresar al paciente, obtener ‘emocultivos y administrar AB de forma inmediata. Esto es debido ‘aque cuando la PCR> 60 mg y la PCT>2:ng/ml la probabilidad de sepsis es> 90%, y cuando la PCR> 90 mgily la PCT> 10 ngiml esta se ‘leva a mis del 98%. Ademis, cuando la PCT es superior a 2ng/tl se asoca significativamente (p<0,05) con mayor gravedad clinica (SG-SS), mayor mortalidad alos 30dfas (21% vs 8X), mayor tasa de ingresos (88% vs 36%), mayor estancia hospitalara (8,5 vs 5.5 dias) ‘y mayor tasa de bacteriemia comprabada (20% vs 28), Utiidades particulares de los biomarcadores de infeccién Prediccién de bacteriemia Ena valoracién del paciente con una infeccién es muy imp tante la sospecha y la deteccién de bacteriemia, ya que esta tiene un significado diagnéstico, prondstico y obliga a cambiar algunas delas decisiones més importantes alt-ingreso,extraerhemoculti- vos, administrar AB adecuado y precoz, etc) '””-Por ello, encontrar tun modelo predictivo de bacteriemia dil y aplicable en los SUH ‘que evite altas improcedentes e ingresos innecesarios)™”, y sus cconsecuencias, se ha comvertido en el objetivo de muchos alos (unde as recomendaines dea PT) nos eblzan a eteche autores que combinan distintas variables clinias, epidemiolégicas y analiticas entre las que se incluyen los BMRle, ya que aumen- {an sigificativamente el poder predictivo de dichos modelos". 1a propuesta de Tudela et al, que relacioné variables clinicas, analiticas y el indice de comorbilidad de Charison, consiguié un VPN» 95x (IC95%: 90.8-97,6) con una PCT>0.4 ngiml y un indice de Charlson > 2,1o que la convierte en una opcién muy interesante. (tyes autores han realizado estudios en la misma linea incluso con puntos de corte muy bajos (PCT de 0.147 ngiml con VPN del 98%)". Caterino et al" llegaron a reducir (para los mayores de 65 afios) el punto de corte a 0.2ngiml con VENS7% (IC 95%: 92- 100), En cualquier caso, ante los distintos modelos, la duda l6gica surge al establecerel punto de corte de la PCT> 0.4 ngimi, coma se establece en algunos modelos, 0 con PCT> 1 0 2ngiml, como reco- ‘miendan otros autores"’“”, Por otro ado, se comprobé que al afadi, Ia situacién clinica (sepsis, SG 0 $5) y la PCT al modelo predictivo, clisico de Shapiro et al" en el SUH, también se mejoré la pre- diccién de bacteriemia (con PCT> 2ngiml predice peor evolucién clinicay probabilidad del 20% de bactetiemia).En otro estudio sobre ‘984 pacientes en urgencias con sospecha de bacteriemia se encon- {td el 1% de hemocultives positives cuando la PCT era <0,5 ng, el 8% si PCT era 0.5-2ng/ml, el 20% si >2nglml y el 45% cuando fera> 1Ongiml. ¥ también se encontraron diferencias signifcativas relacionando la existencia de bacteriemia con la situacidn clinica, de forma que los pacientes con sepsis tuvieron el 13% de bacterie- ‘mia confirmada, con SG el 28% y con SS e! 38%, lo que demostré Ia relacin entre bacteriemia, los niveles de PCT? O,Sngimlylasitua- cin clinica (sepsis, SG 0 $8)***'*°. A partir de todo lo comentado proponemos unas recomendaciones de actuaci6n ante los pacien- {escon sospecha de infeccién bacteriana grave y/o bacteriemia para los SUH (tabla 6) Com guia de adminstracién de la terapiaantibistica Distintos estudios han demosteado las ventajas del tratamiento guiado por la PCT a la hora de evitar la preseripcién innecesaria de AB en procesos donde existe la duda de que la etiologta seaAuber a nf fcc Merb lm 20143203: 177-190, 18s Procaleitonina| Ride ‘Stepoecoeus poeumoniag coven bactromla, probable ——— Sao > a ‘Valorar repetr PCT a los 35,7 dias del inicio del AB: a a + (ecreron segs mec Etiologia iniciar AB en urgencias y otros criterios: Somme | __y gg 5 neers arcariens my e Comoro had asocinda dascompensac, Iraeensareasrontn ante Sepsegree a most sence ePoceontev! som rien ene ease, pons) Nesootnoas«rmradapirias ¥ Yeruiemerohtape oparina ‘Bacteria, eaten {a sopais grave shock peo muy probaties ee Figura2. Agartme de recomendaciones gia por PC en infecianes eerste tata ner en os services de gens hospalaios [AEPOC agian de la nfertedad punana ervaciva rie; ABc nace; FEVic oun estate frzade en primer pando; NAC: neue dards ‘eaptaga de le eerencie 1-72 bacteriana y para reducir la duracién del tratamiento cuando este puede ser excesivo™*!, De esta forma, Ia estrategia terapéutica basada en la PCT podria reducir el uso de los AB sin empeorar la supervivencia y lograr una disminucién de la resistencias. los cos~ tes los posibles efectos adversos en los pacientes», Las 2 campos de accién més estudiados para estas indicaciones son los pacientes ctiticos con sepsis’™’® y las infecciones respirato- fas bajas(fundamencalmente la NAC”7™'°°" y la agudizacién de Ia EPOC”}. Una PCT-<0,25 nglml desaconsejaria la administracién Inicial de AB ante la baja probabilidad de etiologia bacteriana 0 recomendarfa su supresin ante la aparente resohicin del cuadro fen pacientes con NAC”, En el caso de pacientes criticos de vigi- lancia intensiva el punto de corte de PCT para estas decisiones seria de O.5ngimi Con estas guias se ha podido reducir el tiempo de tratamiento de la NAC y en pacientes con sepsis”. En un nove oso estudio con pacientes eriticos (307 con tratamiento guiado or PCT y 311 sin PCT’) se observ una diferencia de duracién de tratamiento con AB en la UCI de 14,3-£9,1 dias a 11,68.2dias cuando se realizaba este con la gula de la PCT, p<0,0001 AA partir de distintas revisiones recientes’™”"” proponemos ut algoritmo de actuacién ante lasinfecciones respiratoriasbajas guia das por la PCT (fig 2), En la neumonta adguirida en ta comunidad timamente se han publicado numerosos estudios y recomen- daciones en relacin ala utilidad de los BMRlel en la NAC 251 que han incluido, entre otfos, a la PCR la IL-6, la IL-8, la proendotelina-1, la copeptina, el dimero D, la proANP, el STREM-1 etc. Pero entre ellos destacan la MRproADM”*"". con resultados comparables alas escalas prondsticas de gravedad (EPG) en cuanto ala estimacién de mortalidad a los 28-30, 90, 160 y 365 dias, y la PCT, muy sensible y especifica para predecirinfeccién bacteriana fen a NAC", su evolucién clinica (a SG-S5)'", la posibilidad de bacteriemia®®, la mortaidad, para poder orientar hacia el pat eno causante de 1a NAC‘ (segiin punto de corte elegido) ¥ para servir de guta de inicio, duracién y fracaso del tratamiento ‘AB’ Las Gitimas gufas de préctica clinica publicadas de NAC de distintas sociedades incorporan los BMRlel como criterios adi- cionales a considerar con mayor o menor intensidad’*"”. En ‘cuanto a a orientaci6n etiol6gica se encuentra mayor inflamacién sistémica y niveles més elevados de BMRIel en las NAC con bacte- riemia por Streptococcus pneumoniae que progresan a SG 0 SS, Este ppatégeno hay que sospecharlo como causante de la NAC si la PCT {es >2ngiml, yen esta situacin habria que cubrir empiricamente Ja posibilidad de una NAC bacteriémica'? 2523225 Respecto a la valoracion pronéstica de 1a NAC, la combinacién de los BM (PCR, MRproADM 0 PCT) con las EPG ha demostrado aumentar la capacidad predictiva de estas, por lo que si estén «disponibles en los SUH podrfan mejorar la adecuacién de los ingre- sos en la NAC") 17", Menéndez et al”? demostraron que al afar la PCR (>25 mgimnl) yfo la PCT (> 0,Sngiml) como BMRLel al PSI (0,81; 1C95%: 0,75-0,87} 0 al CURBGS (082; 1C95%: 0,76- (0.89) se incrementabs el valor predictive de estas EPG, y esta ‘mejora era ain mayor cuando se combinaban ambos BM con una EPG (PSI+ PCR “PCT [0.85; IC95x:0,79-0,91]) 0 ambas EPG con un BBM (PSI-+ CURB6S + PCR (0,88; C957: 0.83-0,93]},Porsu parte, Kri- get et al encontraron que la MRproADM con un punto de corte de 0.95 nmol)l (menor que otros autores) y la PCT (0.48 ng/ml), Junto con las EPG y el buen uso de juicio o experiencia del clinico, se convertfan en el mejor modelo predictive de mortalidad alos 28 y 180 dias. Recientemente, Albrich et al.” dieron a conocer los resulta- dos de la EPG conocida como CURBGSA (que afiadia la MRproADM,15 A ulin pnénz eal frm nee voi hn. 201432(5)17 apace preditva de moralidad des bomarcadors ena NAC ods Tate ROE-AVC C95 ROCARC NCS ‘prea 085 (50-090) 080(073-08 rst as (480-090 o79{07-088), SLs karan 891 (086-084) Oanio7s.088) curses 5 (075-089) asz(o75.088) CURSES vmpeanDK 090 085-035 087 090-292) eh a comunidad, Pt. Pleamone Seventy Index ROCABC. Receiver Operating ‘horace bao lca 1 CURB6S) que establecia 3 grupos de riesgo: clase (CURBGS 0- Ly MRproADM =0,75 nmol) con riesgo bajo de mortalidad y de desarrollo de episodios adversos (0.85 y 39%, respectiva mente) donde se tecomendaba el alta; clase 1 (CURBOS 2 y MRproaDM=1,5 nmol/l 0 CURBGS 0-1 y MRproADM = 0,75- 4.Snmal/}) con riesgo moderado (2.6% de riesgo de mortalidad y 816% de riesgo de episodios adversos} donde se indicaba el ingreso ‘ena unidad de corta estancia (UCE)-observacién del SUH; clase i: riesgo alto (MRproADM> 1.5 nmol/l con cualquier CURB6S) en el ‘que se recomendaba la hosptalizacién. Belloc al.” enunestudio prospectivo de cohortes de 228 pacientes con NAC también consi- {Euieron aumentarsignificativamente el poder predictivo a corto y a largo plazo de las EPG PSIy CURBOS (‘abla 7). La combinacién de los BMRlel con las EPG se considera la aso- ‘iacién con mayor poder predictivo, pero no se debe olvidar el ‘considerar sie! paciente ha recibido tratamiento AB previamente, ya que esta situacin altera la intespretacin y el valor predictivo Tanto de las EPG como de los BM. En este sentido, Kruger etal." conclufan su estudio afirmando que los niveles de PCT, PCR y leu- ‘cocitos son predictores de mortalidad a los 28 dias en pacientes sin tratamiento AB previo, pero no 3i el paciente lo estaba recibiendo cen las 72h anteriores, En otros procesosinfeccioses Meningitis ogudas El punto de corte de la PCT para distinguir una meningitis bac- teriana aguda (MBA) de una virica (MVA) es muy variable segiin los distintos autores (de 0.2 a Sngiml con sensiblidad y espe- cificidad mayores del 602)'7”". Algunos sefialan valores entre 02-0,5ngiml de PCT como los éptimos para el diagnéstico de sospecha’””", con especificidad y VPN del 90%, Otros, como Ray cet al.” aplicando un valor de 2,13 ngiml de PCT consiguieron una sensibilidad del 87%, una especificidad del 100%, un VEP del 100% yun VEN del 9%. Tambign cuando la PCT es »2 ng/ml (p<0.05) se pueden distinguir una MBA (por Streptococcus pneumoniae o Nes seria meningitidis) de una MVA’’®""",e incluso cuando la PCT es superior a TOngiml en estos pacientes sugiere con gran probabil ddad la existencia de bacteriemia y una evolucién clinica aSG-5S y su ingreso en la UCT, como han demostrado otros estudios'””. Ala vista de estos resultados, siempre se deberia considerar una MBA ‘en los SUH cuando la PCT inicial sea >0,25 ngiml y as obtener las pruebas microbioldgicas pertinentes'” y administrar la cobertura [AB adecuada de forma inmediata® Infeeciones del tract urinario El interés en estos procesos se ha centrado en distinguir las infecciones del tracto urinario (ITU) no complicadas de los casos de pielonefrtis agudas (PNA) y sepsis de origen uroldgico"® "Van Nieuwkoop etal", en un estudio de 581 pacientes adultos encon- traron que para distinguir una ITU no complicada de una PNA con tuna PCT> 0.25 ngiml se obtenfa una sensibilidad del 95% (IC95%: 10,89-0.98) y una especificidad del 50x (IC 95x: 0,46-0.55), por lo aque una PCT>0,25 ngiml debe hacer sospeciar PNA, y valores > I= 2nnglml, bacteriemia y sepsis urolégiea”* Perspectivas de futuro Junto con los nuevos BMRlel que se estén evaluando, en la actualidad se estudia con interés por distintos grupos la relacién, entre los niveles de BMRlet con la carga bactertana y la concen- tracién de endotoxina, con el objeto de poder poner en marcha terapias neuttalizantes de las mismas de forma precoz y asi poder ‘modular la respuesta inflamatoria y mitigar la amplificacién de Ia sefal de los mediadores implicados en la cascada inflamatoria En esta linea ira el uso de eritoran tetras6dico para bloquear el reconocimiento de los patgenos en la unién de los tol-like recep: tors especificos (TLR-4) con la endotoxina a nivel extraceluar, los anticuerpos anti-PCT que disminuyen la toxicided de la misma y la multiplicacién de la respuesta, o los dispositivos adsorben- tes de endotoxina (cartuchos de polimixina B para hemoperfusién, extracorpérea capaces de adsorber la endotoxina circulante en pacientes con SG por gramnegativos)'*!. Se busca un punto de corte de PCT que sirva de indicacién para poner en marcha estas, terapias Recomendaciones y conclusiones Las manifestaciones clinicas de los procesos infecciosos son 2 ‘menudo inespecfficas y variables (especialmente en el anciano 0 inmunodeprimido) lo que dificulta el reconocimiento precoz de estas enfermedades y situaciones, Como herramientas de ayuda los [BMRlel son capaces de mejorarel manejo de los pacientes con infec- cidn en urgencias al proporcionar una informacién adicional 2 la valoracién elinica ya las exploraciones habituales y asi ser capaces dde aumentar en su conjunto la capacidad diagnéstica y pronéstica FI BMRlel nunca puede sustituir ala valoracién clinicani al estudio ‘microbiol6gico oportuno. El objetivo en pacientes leves sera asegu- rar el diagnéstico (buscando la mixima sensibilidad y el VPP para ue «no se escape ningunos).En los pacientes graves (SG-SS 0 con sospecha de bacteriemia) se buscar el punto de corte y l BMRlel (que consiga mas especificidad y VEN, para poder descartar con la ‘mayor seguridad estas posibilidades. Dentro de los clésicos BMRlel, los més representatives son 1a PCT, la PCR y el lactato, Aunque no existe el BMRlel perfecto, la PCT se muestra como el mis sensible y adecuado, gracias a su par~ ticular cinética tanto para una determinacién aislada inicial como. para su seriacién en el SUH, para descubrir al paciente con infec~ cién dentro de los que se presentan con fiebre yjo un SRIS,y elms Sptimo para el diagndstico precoz de infeccién bacteriana, para la valoracion de la gravedad (Sospecha de bacteriemia y SC-SS) y de Ia predicci6n de mortalidad. Junto 2 ello, su disponibilidad en ‘muchos SUH, la rapide: y la facilidad de su técnica y la gran expe- rencia acumuladallasittan como el BMRlel de referencia Ellactato, ‘marcador de hipoperfusidn tisulary elemento claveenel manejode 1456-5, ha demostrado su magnifica capacidad predictiva de mor~ talidad, jo que afadido a suficilyripida obtenciény asubajo coste hhacen que se mantenga intacta su importancia y uilidad para los SUE como recomienclan los expertos ¥ todas las gufas relevantes. Entre los enuevoss BMRlel y como probable complemento futuro encdistintos procesosy situaciones para a capacidad diagndstica de infeccién bacteriana de la PCT se sitia la MRproADM con el mejor rendimiento prondstico de mortalidad demostrado.Por estas razo- nes, los autores proponen unas recomendaciones practicas para la ttilizacin de los BMRlel en los SUH ({2bla 8). Otro aspecto fun- damental a considerar siempre es el relacionado con la relacién.