SOLICITUD DE EXCUSA AL CARGO DE MIEMBRO DE MESA

ELECCIONES REGIONALES Y MUNICIPALES 2014

SOLICITA: EXCUSA AL CARGO DE MIEMBRO DE MESA

(Todo trámite es gratuito)

Señor Jefe de la Oficina Descentralizada de Procesos Electorales de <Nombre de la ODPE>,

Yo
Apellido Paterno: _________________________________________
Apellido Materno: _________________________________________
Nombres: _________________________________________
D.N.I.: ________________________ Grupo de Votación Nº: ________________________
(Ver reverso del DNI)

Miembro de la Mesa de Sufragio Nº: _________________

Cargo: Marque con una (x) el cargo correspondiente:

 Presidente
 Secretario
 Tercer Miembro
 Primer Suplente
 Segundo Suplente
 Tercer Suplente

Solicito Excusa al cargo de miembro de mesa por el siguiente motivo:

Marque con una (x) la causal por la que solicita excusa:
□ Los candidatos o personeros de las organizaciones políticas.
□ Los funcionarios y empleados de los organismos que conforman el Sistema Electoral
Peruano.
□ Los miembros del Ministerio Público que, durante la jornada electoral, realicen funciones
relacionadas con la prevención e investigación de los delitos electorales.
□ Los funcionarios de Defensoría del Pueblo que realicen supervisión electoral.
□ Las autoridades políticas.
□ Las autoridades o representantes provenientes de elección popular.
□ Los ciudadanos que integren los comités directivos de las organizaciones políticas inscritas
en el Jurado Nacional de Elecciones.
□ Los cónyuges y parientes dentro del segundo grado de consanguinidad o afinidad entre
miembros de una misma mesa.
□ Los cónyuges y parientes dentro del segundo grado de consanguinidad o afinidad de los
candidatos que residen en el ámbito de la jurisdicción en la que postulan.
□ Los electores temporalmente ausentes de la república, de acuerdo con las relaciones
correspondientes que remita el RENIEC.
□ Los miembros en actividad de la Fuerzas Armadas o Policía Nacional del Perú que realicen
actividades relacionadas con el desarrollo de los procesos electorales.
□ Los Miembros del Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú.
□ Mayores de (70) años.
□ Los miembros de mesa, con grave o notorio impedimento físico mental.
□ Por necesidad de ausentarme del territorio de la República.

Al amparo de los establecido en los artículos 57º y 58º de la Ley Nº 26859 – Ley Orgánica de
Elecciones

____________________, ______ de _______________________ del 20____

(Ciudad) (día) (mes) (año)

Firma: ________________________________________
(Firma del Miembro de Mesa Solicitante)

Nombre:_________________________________________________________
(Nombres/ Apellido Paterno/ Apellido Materno)

Teléfonos: ___________________ / ______________________

(domicilio) (celular)

Correo Electrónico: _________________________________________

Adjunto:
 Copia del DNI
 Copia del documento sustentatorio de acuerdo a la causal invocada.
 Carta poder simple en caso de ser presentada por el representante.