ENCUESTA

Fecha 06/01/2021 Código………………..……………Direccion: abancay #301

Apellidos : Panduro Manihuari Nombres: Anthony Marcelo Martin

Ocupación : Universitario

Tipo de Vivienda Rustico( x ) Material Noble ( )

¿Vive con animales domésticos? ( SI ) (NO)

Masculino (m) X
Sexo
Femenino (f)

   

  17-19 

20-29 X

30-39

Edad (años) 40-49

50-59

60 y más

   

   

Blanco

Mestizo X
Color de la piel
Negro

Amarillo

   

Silbidos y opresión 1. Silbidos en el pecho NO

2. Falta de aire con los silbidos NO

3. Silbidos sin estar resfriado NO

4. Opresión o tirantez en el NO
pecho

   

   

Falta de aire 1. Falta de aire en reposo NO

 2. Falta de aire después de SI
ejercicio

3. Despertarse en la noche por NO

falta de aire

   

1.  Despertarse por tos NO

2.  Tos en las mañanas en invierno NO

3.  Tos de día y de noche en invierno NO

4.  Tos la mayoría de los días al menos 3 NO

Tos y expectoración meses al año

5.  Expectoración al levantarse en invierno NO

6.  Expectoración día y noche en invierno NO

7.  Expectoración la mayoría de los días al NO

menos 3 meses al  año

   

   

1.  Problemas con la respiración NO

2.  Frecuencia de presentación de estos NO

problemas

3.  Dificultad para caminar por NO

enfermedades no cardiopulmonares
Respiración 4.  Falta de aire en terreno llano o al subir NO
pendiente suave

5.  Falta de aire en terreno llano con NO

personas de su misma edad

6.  Falta de aire en terreno llano a su NO

propio paso

   

Asma 1. Antecedentes de asma NO

2. Asma confirmada por un médico NO

3. Edad del primer ataque de asma

4. Edad del último ataque de asma

5. Meses de los ataques

6. Ataque de asma en los últimos 12 NO

meses
 7. Uso de medicamentos para el asma NO

   

   

Otras condiciones 1. Antecedentes de alergias nasales NO

2. Antecedentes de eczema u otro tipo de NO

alergia en la piel

3. Alergia a picaduras de insectos NO

4. Tipo de insecto NO

5. Tipo de reacción que produce NO

6. Dificultad para respirar después de NO

tomar medicamentos

Tiempo de Padecimiento:…………………………………….………………………………………………………….

Factores predisponentes a la exposición de los hongos (opiniones):

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Otrasobservaciones:
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Firma