ANEXO N°1

RIESGO DE EXPOSICIÓN DE LOS TRABAJADORES A COVID-19

Clasificando la Exposición de los Trabajadores al SARS-CoV-2

El riesgo de los trabajadores de exposición ocupacional al SARS-CoV-2, el virus que causa COVID-19, durante
un brote depende en parte del tipo de industria y la necesidad de contacto a menos de 6 pies de las personas
que se conoce o se sospecha que tienen COVID-19.
OSHA ha dividido las tareas de trabajo en cuatro niveles de exposición al riesgo, como se muestra a
continuación. La mayoría de los trabajadores estadounidenses probablemente estarán en los niveles de
riesgo de exposición más bajo (de precaución) o en los niveles de riesgo de exposición medio.

Pirámide de Riesgos Laborales para COVID-19

RIESGO MUY ALTO DE EXPOSICIÓN

Los trabajos con riesgo muy alto de exposición a fuentes conocidas o sospechosas de COVID-19 durante
procedimientos médicos
específicos, trabajos mortuorios o procedimientos de
laboratorio. Los trabajadores en esta categoría
incluyen:
• Trabajadores del cuidado de la salud y de morgues
que realizan procedimientos generadores de aerosol o
recopilando/manipulando especímenes de pacientes
potencialmente infecciosos o cuerpos de personas
que se conoce o se sospecha que tienen COVID-19 al
momento de muerte.

RIESGO ALTO DE EXPOSICIÓN

Los trabajos con un alto potencial de exposición a
fuentes conocidas o sospechosas de COVID-19. Los
trabajadores en esta categoría incluyen:
• Personal de apoyo y atención del cuidado de la
salud, transportes médicos y
trabajadores mortuorios expuestos apacientes
conocidos o sospechosos de COVID-19 o cuerpos de
personas que se conoce o se sospecha que tienenCOVID-19 en el momento de la muerte.

RIESGO MEDIO DE EXPOSICIÓN

Los trabajos que requieren contacto frecuente y/o cercano con personas que podrían estar infectadas, pero
que no son pacientes conocidos o sospechosos. Los trabajadores en esta categoría incluyen:
• Aquellos que pueden tener contacto con el público en general (por ej. escuelas, ambientes de trabajo de
alta densidad poblacional, algunos ambientes de alto volumen comercial), incluyendo las personas que
regresan de lugares con transmisión generalizada del COVID-19.

RIESGO BAJO DE EXPOSICIÓN (DE PRECAUCIÓN)

Los trabajos que no requieren contacto con personas que se conoce o se sospecha que están infectadas.
• Los trabajadores en esta categoría tienen un contacto ocupacional mínimo con el público y otros
compañeros de trabajo.
 ANEXO N°2
VERSIÓN: 01

FECHA DE APROBACIÓN:
/ /

PLAN PARA LA VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DEL COVID – 19 EN EL PÁGINA 1 DE 1

TRABAJO
NOMINA DE TRABAJADORES POR NIVEL DE RIESGO
DATOS DEL EMPLEADOR
RUC RAZÓN SOCIAL DIRECCIÓN RUBRO N° DE TRABAJADORES
CONSORCIO PROGRESO CONTRATA

DATOS DEL PERSONAL

N° NOMBRE Y APELLIDOS NIVEL DE RIESGO
PUESTO DE TRABAJO
MU
BAJO MEDI ALT
Y
O O ALT
O
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

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24

25
Este documento y la información contenida es propiedad de la constructora majes e.i.r.l y no puede ser difundido sin aprobación
previa, cualquier copia no autorizada se considera como un delito

ENCARGADO DEL REGISTRO FIRMA CARGO FECHA

 ANEXO N°3
VERSIÓN: 01
SERVICIO PARA LA EJECUCIÓN DEL MANTENIMIENTO PERIÓDICO Y RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL DISTRITO DE PICHIGUA: FECHA DE
CÓDIGO DE RUTA CU-130, TRAMO: EMP.CU-1779 (PICHIGUA) - CU-130, PROVINCIA DE ESPINAR APROBACIÓ
N:
/ /

PLAN PARA LA VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DEL COVID – 19 EN EL TRABAJO PÁGINA 1 DE 1

REGISTRO DIARIO DE CONTROL DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR
RUC RAZÓN SOCIAL DIRECCIÓN RUBRO N° DE ZONAS
CONTRATA
CONSORCIO PROGRESO

N° RESPONSABLE ZONA COMPUESTO CONCENTRACION OBSERVACIONES TURNO

FORMA DE TIEMPO DE
APLICACIÓN EXPOSICIOM MAÑANA TARDE
HORA HORA HORA HORA
INICI FINAL INICI FINA
AL AL L

10

11

12

13

14

15

ENCARGADO DEL REGISTRO CONTROL FIRMA CARGO FECHA

 ANEXO N°4
VERSIÓN: 01

FECHA DE
APROBACIÓN:
/ /

PÁGINA 1 DE 1
PLAN PARA LA VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y
CONTROL DEL COVID – 19 EN EL TRABAJO
REGISTRO DIARIO DE CONTROL DE TEMPERATURA
DATOS DEL EMPLEADOR
RUC RAZÓN DIRECCIÓ RUBR N° DE TRABAJADOR
SOCIAL N O
CONSORCIO PROGRESO CONTRATA
DATOS DEL PERSONAL
N° NOMBRE Y APELLIDOS PUESTO DE TRABAJO DNI FIRMA TEMPERATURA
INGRESO SALIDA
HORA T(° HOR T
C A (°C)
)

FECH TEMPERATURA FECHA TEMPERATURA FECHA TEMPERATURA FECHA TEMPERATURA FECH TEMPERATURA
A A
INGRESO SALIDA INGRES SALID INGRES SALID INGRES SALID INGRESO SALID
O A O A O A A
HORA T HOR T HOR T HOR T HORA T (°C) HORA T HORA T HORA T HORA T (°C) HOR T (°C)
(°C) A (°C) A (°C) A (°C) (°C) (°C) (°C) A

ENCARGADO DEL REGISTRO FIRMA CARGO FECHA

 ANEXO N°5
CORRECTO LAVADO DE MANOS
 ANEXO N°6
VERSIÓN: 01
SERVICIO PARA LA EJECUCIÓN DEL MANTENIMIENTO PERIÓDICO Y RUTINARIO DEL CAMINO FECHA DE
VECINAL DISTRITO DE PICHIGUA: CÓDIGO DE RUTA CU-130, TRAMO: EMP.CU-1779 (PICHIGUA) - APROBACIÓN:
CU-130, PROVINCIA DE ESPINAR / / 2020
PLAN PARA LA VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DEL COVID – 19 EN EL TRABAJO PÁGINA 1 DE 1

FICHA DE CONTROL DE ENTREGA INICIAL DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

DATOS DEL EMPLEADOR
RUC RAZÓN SOCIAL DIRECCIÓN RUBRO N° DE TRABAJADOR

NOMBRES Y APELLIDOS: DNI :

RAZON SOCIAL: AREA :
SERVICIO: FECHA DE INGRESO :
PROTECCION PARA EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL DECLARACION
ENTREGADO
CABEZA OJOS RESPIRADOR OÍDO MA CUERPO PIES OTR
NOS OS
EQUIPO DE DECLARACION Y COMPROMISO DEL TRABAJADOR:

GUANTES DE HILO CON PUNTOS DE PVC

IMPERMEABLE / ROPA PARA AGUA

ZAPATO SEGU. 36/37/38/ 39/ 40/ 41/ 42
RESPIRADOR CONTRA VAPORES Y GASES

GUANTES DE NEOPRENE 18 PULG.

PROTECCION "Yo declaro voluntariamente mediante mi firma mi
PERSONAL conformidad de la entrega del EPP y me comprometo a usarlo
todos los días que labore en el Proyecto "

FIRMA DNI:
FECHA DE ENTREGA Conformidad de entrega (Firma)

V ° B ° RESIDENTE V ° B ° SUPERVISOR V° B° ALMACEN

 ANEXO N°7

FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO – DECLARACION JURADA

 ANEXO N°8
FICHA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA COVID-19

1) DATOS DEL PACIENTE

APELLIDOS Y NOMBRES: _____ ____ _ _______ ____ ___ _______ _____

DNI: ____ ____ __ _____ NACIONALIDAD: _____ ____ _ SEXO: M F
EDAD: ______ ____ _____ FECHA DE NACIMIENTO: _ ___ /____ / ____
CELULAR: __ ____ ______ CORREO: __ _______ _________ _______ ____
EMPRESA: ____ _______ ____ ___ _______ ____ ___ _______ ____
DIRECCION DE RESIDENCIA ACTUAL:
_________________________________________________________________________
Departamento: _ __ _____ Provincia: _ _______ Distrito: ___ _______
_
2) PUESTO DE TRABAJO:
____________________________________________________________________ ____
3) TIPO DE VIVIENDA
CASA
DEPARTAMENTO
VIVIENDA
QUINTA
CONDOMINIO
CUART
O OTRO
VIVIENDA: __________________ ALQUILADO___________________ PROPIO _____________________
N° DE DORMITORIOS: ______
¿CUANTAS PERSONAS VIVEN EN SU DOMICILIO? ___ _
4) ¿TIENE ALGUNO DE ESTOS SÍNTOMAS RELACIONADOS AL COVID-19? *

TOS SECA
DOLOR DE GARGANTA
DEBILIDAD CORPORAL
CONGESTION NASAL
ANOSMIA (PERDIDA DEL OLFATO)
DOLOR ABDOMINAL
DIARREA
DESORIENTACION O CONFUSION
MALESTAR GENERAL
ESTORNUDOS
DIFICULTAD PARA RESPIRAR
FIEBRE
DISGEUSIA (PERDIDA DEL GUSTO)
NAUSEAS
DOLOR EN EL PECHO
CIANOSIS (COLORACIÓN AZUL EN LOS LABIOS)
NINGUNO
¿CUÁNDO INICIO LOS SÍNTOMAS? : __ _/__ _/ ____
¿EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS HA TENIDO CONTACTO CON PERSONAS CON DIAGNOSTICO CONFIRMADO
DE CORONAVIRUS? SI ____ NO____
¿HA VIAJADO FUERA DEL PAÍS EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS? SI ____ NO____
¿QUÉ PAÍS HA VISITADO?: ___ ____ _ _______
FECHA DE RETORNO AL PERÚ: ___/_ __/_ ___
¿EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS SE DESPLAZÓ A DIFERENTES DISTRITOS DE DONDE
VIVE? SI ____ NO_ _
¿QUÉ DISTRITO VISITÓ? _____ _____ _______
5) ¿TIENE ENFERMEDADES CRÓNICAS DECLARADAS O CONDICIONES DE RIESGO? *
DIABETES
HIPERTENSION
ASMA
EMBARAZO
CANCER
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
ENFERMEDADES HEPATICAS
POST PARTO MENOR A 6 SEMANAS
INNMUNOSUFICIENCIAS
POST OPERADOS MENOS DE 30 DIAS
NINGUNA
¿EN LA CASA DONDE HABITA TIENE LOS SIGUIENTES GRUPOS DE RIESGO?
ADULTO MAYOR (MAYOR DE 65 AÑOS)
FAMILIAR CON ENFERMEDAD CRÓNICA
NIÑO (MENORES DE 2 AÑOS
NINGUN
O
GESTANTE
¿ES CUIDADOR DE ALGUNA PERSONA? SI_______________________NO__
PARENTESCO: ____ _______ ____ ___TEMPERATURACORPORAL: ____ ________________________
HALLASGO AL EXAMEN
__________________________________________________________________________
FISICO: ____ ___ _______ ____ ___ _