Ficha de sintomatología COVID-19

Para el Regreso al Trabajo

DECLARACIÓN JURADA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
Empresa o Entidad Pública: FRIO GLOBAL S.R.L. RUC: 20427786481
Apellidos y nombres:
Área de trabajo: Servicio Técnico (Mantenimiento) DNI:
Dirección: Número (celular):

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre >37.5
2. Tos / estornudos
3. Disnea (Dificultad para respirar o falta de aire)
4. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
5. Dolor de cabeza
6. Pérdida del sentido del gusto u olfato
7. Malestar general

8. Precise algún otro sintoma:

Alguna persona (familiar/compañero) con el que vive o frecuenta ha presentado alguno de esos
sintomas. Favor brindemos detalles:

En caso presente alguno de los sintomas o molestias responda lo siguiente:

Recibe atención
NO ( ) SI ( )

Dónde recibe la atención

Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles):

Describa las medidas adoptadas:

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mía
propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud, asumo sus consecuencias.

Fecha: ___ / ___ /______

Firma del
: ______________________
trabajador