LISTA DE CHEQUEO PARA VEHÍCULO “MONTACARGAS”

Conductor:

Para tu seguridad y la de las personas que te acompañarán en este vehículo, te solicitamos que después de realizar
la inspección, registre en los siguientes cuadros los defectos o fallas que observes en la inspección guiada por la lista
de chequeo.
Si las fallas encontradas son graves, por favor no utilices el vehículo, así evitamos la ocurrencia de un accidente, que
como sabes, resulta catastrófico en el transporte terrestre y ATENTA CONTRA SU VIDA.

FECHA: ___________________ DEPENDENCIA/ÁREA: ______________________________________

NOMBRE DEL CONDUCTOR: ____________________________________________________________
N° DE IDENTIFICACIÓN: ______________________________ CARGO: _________________________
JEFE INMEDIATO: _____________________________________________________________________
N° LICENCIA DE CONDUCCIÓN: _________________________________
PLACA DE VEHÍCULO: _________________________________________
SOAT VIGENTE: SI ____ NO_____ REVISIÓN TECNICOMECÁNICA VIGENTE: SI____ NO____

INSTRUCCIONES: marque en el cuadro según corresponda C= CUMPLE si la parte a inspeccionar está en buen estado, o NC= NO CUMPLE si la
parte a inspeccionar tiene algún defecto o se encuentra en mal estado.

OBSERVACIONES:
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NOMBRE DE QUIEN EVALÚA:____________________________________ FIRMA: ________________________

C.C.: __________________________________________________