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    * &sontond soLiciTUD | @ zurich’ & Santander EMPRESA PROTEGIDA | MUY IMPORTANTE PARA EL SOLICITANTE Pigina t de 4 DeacuerdoalosArticulos 8y47 de la Ley Sobre elContratode Segure, elproponente debedeclarartodosloshechos importantes para laapreciaciéndelriesgo que tenganreferenciaaesta solicitud, comolos conozea, odabaconocer almomento defirmarlamisma,enlainteligancla dequelanodeclaracién, inexacta ofalsadeclaraciéndeloshechos iportantes podria originar la pérdida de los derechos del asegurado o beneficiarioen sucaso ESS SST ‘Nombre: CARLOS URQULIO DE RUEDA RFC: UURCSS0«75327 Persona: FISICA Domiciio: GUILLERMO PRIETO 225 RES LOS PIOS Estado: COAHUILA, CP. sane oR, ‘Talafono particular: 8441800196 “Teléfono calular: g4qqo69601 Correo elactrénico: ozuNA2525.QHOTIAIL.COM PCT) ‘Nombre: CARLOS URQUUO DE RUEDA RFC: uurcssoazsaz7 EEYEe ease Nombre: CARLOS URQUIIO DE RUEDA CESS eee Domiciio: GUILLERMO PRIETO 226 RES LOS PINOS Estado: COAHUILA, CP, 25208 Poblacion: sai TILLO Ubicada a: 1 DCSE Dafios al Inmuet lncendio of ]]2.850.000 Riesgos Hidrameteoroldgicos | No AMPARADO ‘Terremota yio Erupcien Voleanice _ [—] NOAMPaRADO Das aos Conteris 7 1.500.009 Rissgos Hidrometooroidgicos 7_||AMPARADO “Terremota yio Erupcion Volcanica [77] AMPARADO | Pérdidas Consecuonciales | Remozién de escombros fee Gasins extraorcinarios | 247.500 7 Rotura do Cristales ¥ 30,000 Robo de Contenidos AMPARADO 600,000 300,900 | illdad Civil Muerte Accidental y Equipo Electrénico EKER ‘Av. Juan Salvador Agraz #73, pisos3y4 Col. Santa Fe Cualimalpa, Del. Cuejimalpa de Morelos, C.P.05348, Ciudadde México, ‘Teléfono: 65-5168-4300 on toda la Repiblica Mexicana. RECAS " PODTEC-Fo4- PPAG-S0018.0056-2016 28/07/2016 soLiciTup @ zurich dSantancer EMPRESA PROTEGIDA Pégina? de 4 PSSM) ‘Tipos de muros:TABIQUE, TABICO 0 PIEDRA; DE PISO A TECHO Tipos de techo: MACIZOS (PRECOLADOS, CONCRETO ARMADO) Giro: RESTAURANTES- EQUIPCS ( TIENDA GON'O SIN BODEGA } Nimera de pisos del inmueble: 5 EEE La renovacién de la pliza se efestuard en forma automatica bajo los mismos términos y condlclones que fue contratada, ‘aplicando las tarfias vigentes em a fecha de renovacion, El pago de la prima sera prueba sufiiente de qua la renovacion {ue aceptada. Si el Contratante ro desea renovaria, deber’ notficarlo por escrito a La Compania, con una antelacién no ‘menor de 30 dias naturales a la fecha dal vencimiento de la poliza, con apego a las Condiciones Generales del Segue, ‘Forma de pago: SEMESTRAL Moneda Nacional (pesos) Prima total anual: 24,107 Prima segin forma de pago: Terrecibo: 42.953 Subsecuentes: 12,054 MATA Banco ‘No. de Cuenta (UENTA DE CHEQUES “| SAWFANDER ‘os63908t44 Sac A ae Banco Wo. de Cuenla ‘Manifesto mi entenimiento y consentimiento para realizar el cargo respacto del monto total de la prima del Seguro mediante alguna de las ds formas de pago siguientes: a} Domiciiacion 0 b) Cargo Recurrente. Se aclara que se va a identficarkaforma _antarior soleceionada depandiende de los datos ingravados en el cuadro de la Autorzacién de Cargo da la presente sclicitud de paliza 2) omicliacién: Solicite y autoriza que can base en la infarmacién que se indica en esta comuricacién se realicen cargos ‘peniddicos en mi cuenta conforme al cobro del monto total de las primas de Zurich Santander Seguros México S.A. Nismas. ‘que Se me realizarén por una pericdicitad del page (Facturacién) 0, en su caso, el dia espectfico en el qua solicte realar el pega - Da la misma manera sarialo camo referencias quo ls datos del nombre del banco que leva la cuenta de depésitea la vista o de ahorro en la que se realizard el cargo, asi come la informacion especifca de los datos @ informacion, ‘banoaria de identificacion, estén contonidas en la seccién de Autorizacién de Cargo de la presente solicitud de poliza, Finalmente indico que el Monto maximo fio del cargo autorizado por periode de facturacién es Estoy enterado de que en cualquier momento podré solicitar la cancelacién dela presente doricilacién sin costo a mi cargo. 'b) Cargo Recurrente: Solicio y auterize que con base en la informacion que se indica on esta comunicacién se realicen cargos recurtentes en mi tarjela de crédita conforms al cobro del monto total de las primas da Zurich Santander Seguros México ‘S.A, Mismas que s¢ me realizarén 20" una periodiciad del pago (Facturacion) o, en su caso, el dia especifico en el que saiite realizar el pago De la misma manera sefialo como referencias que los datos del nombre del banca qua lleva Ia Tarjela de Crédilo en la que se realizara el cargo, asi come Ia informacion especifica de los datos e informacién bencaria, e identficacién, estan contenidasen la seccion de Aulorizacion de Carga de la presente solicitad de pélza. Finalmenteindico {que el Monto maximo fo del cargo autorizado par periode de facturacion es Estoy enterado de que en cualquer momento podré pedir a La Compatiia que cancele sin costo ta realizacion del Cargo Recurrente solictad. ‘Av. Juan Salvador Agraz #73,pisos3.y 4 Col, SantaFe Guajimalpa, Del. Guajimalpade Morelos, C,P. 05348, Ciudad de México, . soLiciTup @ ZuRICH’ ebSantander EMPRESA PROTEGIDA Ea De acuerdo al Ar.94 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro ol primar recto y los subsecuentes so cargarén a los | onductos de cobro. autorizados por ol Contratante a pair dal dia que venza la prima. De no lograrse el cobro el dia de ‘Vonoimionto do la prima co roalzardn divarcoeintantos a lo largo del perioda de 20 dias naturales pactados y en caso que €.cargo no pueda realzarse la poza se canceled de frma automtiea de conformidad con al. 40:dola Ley on ct DECLARACION DEL SOLICITANTE ¥/O ASEGURADO Dodero pte efec bpeav ve ha a | He verifcado que los datos asentados en la Solictud sgn correcios, manifesto que diches datos son veriiaas y fueron | roporionados durant un otra personal cone Funconar:quaimente deca ave legen de os recursos con fos que contraté mi seguro son de origen listo y les fonds con los que cuento para of pago de les pas ganeradas y. que | | 0 generan son de mi propiedad. De igual manera autorize axpresamente 2 Zurich Santander Seguros México $A, solicitar y compartirla informacion contenida en este documento, asi coro la contenida en cualquier otro que permita mi identificacién ya integracion de mi | expedite, con las datas entices fnanciora intgranoe de Grupo Financier Santander Nica, | NEI Zurich Sentander Seguras México SA. geiaiando pam domicilo convencional para os efectos relacionados con el pracante aso en Av, Juan Salvador Agraz #73, pos 3) 4 Col. Santa Fe Gualmaa, Del. Gualmapa de Norels, CrP. 5848, Ccad do Mica hace de 6 cornilee ‘ss datos personales serén protege para Lay Federal de Prelecaon de Datos Personalos en Poseson de los Ppriculres ast como por nuestra police de privacidad y que el tralarionto que se hage de sus dalos sora con la nai, enuncind sm ter, co dar cumpimante a las obligaciones Contractual pactedan entre as partes, a reaizacin de aciveades propa, relacionadas y denvadas do muss objio Seek Usted pos consUtar nuestro ais pve compte an a pagina wn zuleeaMandet.£0M.M | Usted pot partir cel 6 de enero de 2012, sercer us derechos de Acceso, Rectfeacin, Cancelacon y Oposiciin, | | Pee eeen na En caso de que el riesgo propuasta en la presente solicltud se conerete en un contrate de seguro, aulerize que la sdocumentacion contractual me sea entregada a Ia cuenta de correo, De no contar con cuenta de correo slactronica, el solcitante autoriza que la documentacién contractual que se legara a generar respecto de la presente solicttud de seguro le sea entregada: = Fisicaments en el momento de la contratacion = Por correo certiticado al domiclio registrado por esta solictud ‘CONSENTIMIENTO DE MANEJO DE DATOS ‘Autorizo a. Zurich Santander Seguros México S.A. para tratar y en su caso, transferit mis datos personales incluidas tos ppatrimoniales 0 financieros y los seneibles, para is fines vinculados con la relacién juridica que tengames colebrada, o que ‘en su caso, s¢ oelebre, asl como para los previsios an el Aviso de Privacidad cuyo contenido conozco y entlendo por haber sida previamente puasto a mi disposicién. En caso de haber proporcionado datos personales, sensibies, patrimoniales 0 financieros de otros ttulares, me obiigo a hacer del conacimiento de dichos titulares que he proporcionade talesdatos a Zurich Santander Seguros México S.A. y ja hacer de su canocimiento los lugares en donde se encuentra a su disposicion el referido Aviso de Privacidad, ‘Av. Juan Salvador Agraz #73, pisos Sy 4 Col. Santa Fe Cuajimalpa, Del. Cuajimalpa de Morelos,C.P, 05348, Ciudad de México, ‘Teléfono: 65-5163-4300 en toda la RepublicaMexicana. RECAS"* PDDTEG-FO4-PPAQ-S0018-0056-2016 29/07/2016 . soLiciup @zumal Sst EMPRESA PROTEGIDA Sugerimos consultar las coberturas, limitaciones y/o exclusiones del producto contenidas en las ‘Condiciones Generales que forman parte de la Documentacian Contractual que le sera entregada al momento de la contratacién, conforme al medio definido en la solicitud del segura y con Independencia de que dichas condiciones también puedan ser consultadas en la pagina de internet www.zurichsantander.com.mx Este documento sélo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantia alguna de que la misma sera aceptada por la Institucién de Seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptacién concuerde totalmente con los términos de la solicitud. CES Ay. Juan Salvador Agraz #73, piso 3, Col Santa Fe Cuajimal Corree Elactrénica: Teléfono: 55 1037-500 Ent. 13807, 13598 y 13708, con un horario de atencién de lunes a jueves de 8:30 a 18:00 horas Ly viemos de 8:90 a 13:00 horas. SZ Del. Cuajimalpa de Morelos. (05048, Ciudad de México Nombre y Firma del Soiettante | Nombre y Firma dal Coniraiante ~Nofibre| Funcionario i = PEE RE | Gon ia firma al cales declan *Qus cotejé [a identided fisica del Contratante contra el documento original de identiicacion ofciat con fotografia y firma | que presents y del cual estoy anexando copia fotostatica (espocificar): | Tipo de identfcacion: INE No. de identficaciin: IDB 2ABOT Sucursal Ganal de Venta: En cumplimiento a lo dispuesto en el articulo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentacién contractual y la nota técni¢a que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Gomisién Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del dia 29 de julio del 2016 con el nlimero PPAQ-G0018-0056-2016/CONDUSEF-000787-01 ‘Av. Juan Salvador Agraz #73, pisos3y 4 Col, Santa Fe Cuajimalpa. Del. Cuajimalpa de Moretos, C.P. 05348, Ciudad de México, Toléfona: $5-5109-4900 en toda la Rapblica Mexicana, RECAS “ PODTEC-FOF- PPAG.SNOTE-0058.2016 2007/2018 2 Banos soo H 3: Scrnmumurocrscones- tc Kcr WURCSSOCSHSLRDROZ —wobérecero 198509 suso 05 moro 039 scrim 0734 = coexsme 0001 msc 2014 waar 2024 es IDMEX1231293009<<0734031696276 5504259H2412311MEX<03<<10175<«3 URQUIJO

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