Quemadura

Definición:

La quemadura supone una lesión tisular que puede estar causada por diferentes
tipos de agresiones, como la energía térmica, la energía eléctrica, las sustancias
químicas y la radiación.

Dicha lesión se caracteriza por un proceso inflamatorio con floculación y

coagulación intracelular,

Etiología

Agentes 'físicos:

a.. Térmicos: calor: sólidos,líquidos,vapores.

Fuego directo, llamas.
Frío - congelación.
b. Eléctricos: alta tensión - baja tensión, industrial, domiciliaria,
atmosférica (rayos) ·
c.. Radiantes: sol, Rx, ultra violeta, energía atómica, radioterapia.

Agentes Químicos:

a. Ácidos: provocan necrosis de los tejidos con escara

b.. Alcalinos: provocan necrolisis por hidrólisis

Agentes biológicos:

a. De origen vegetal
b.. De origen animal

Clasificación :

Se utilizan dos parámetros

a. Profundidad
b.. Extensión
Utilizando estos dos parámetros se formula una tabla de gravedad

Profundidad

1er grado:

Afecta la capa superficial epidérmica supra espinosa, provocando descamación de la

capa cornea.
Se observa de color rojo por intensa vasodilatación y presenta ardor y dolor intenso
por irritación de los filetes nerviosos.

Centro de Estudiantes de Ciencias Medicas

La regeneración es ad-integrum sin secuelas

2do grado superficial:

Lesiona la capa espinosa respetando la capa basal,se obseiva la aparición de

flictenas. Son lesiones húmedas, de color rojo por vasodilatación e intensamente
dolorosas. La reparación es total,sin secuelas en aproximadarnente quince días.

2do gradoprofundo:

Afecta totalmente la capa epidérmica y alcanza la capa superficial del dermis. El

aspecto es de color rosa por lesión del plexo vascular superficial y vasodilataci ón
del profundo, hipoestesia por lesión del plexo neivioso superficial o de
terminación neiviosa que registran las lesiones dolorosas.
Reparan a puntos de partida del epitelio de las glándulas sudoríparias o sebáceas,
y, dejan secuelas estéticas y / o funcionales, con posibilidad cierta de
presentar cicatrización hipertrofica o queloide. Tarda aproximadamente treinta días
en reparar per- se..

3er grado:

Destruye totalmente la capa cutánea, pudiendo afectar la capa del tejido

celular subcutánea. Son de color blanquecinas al comienzo, por destrucción de
los plexos vascular. Subyacentes a la piel, y, se caracterizan por la formación
de una escara, a demás no presentan sensaciones dolorosas por destrucción
nerviosa. La reparación se consigue mediante injerto libre de piel.

De acuerdo a la profundidad y la posibilidad de reparación, el Dr. Benaim la

clasifica de la siguiente manera:

A: símil a las de 1er grado y 2dº superficial, son rojas, dolorosas y húmedas y
de acuerdo a su evolución reparan per-se sin secuelas estéticas o funcionales.

. AB: se corresponde a las de 2dº grado profundo, son rosadas, con sensación.
táctil protopática. Si reparan per-se se convierten en AB - A y si necesitan ser
injertadas en AB - B. Dejan secuelas estéticas y/o funcionales.

B: se corresponden a las de 3er grado, son de color blanquecinas,con analgesia

por destrucción de plexos nerviosos y reparan mediante injertos de piel.

Extensión

La clasificación más exacta es la tabla de Lund y Browder, pero dada su complejidad

es
poco práctica y, por lo tanto la más utilizada es tabla de. Wallace. o regla de
la los

nueve/ pues fija segmentos del área corporal en nueve o múltiplos del mismo: ·
Cabeza y cuello 9% en total, cada miembro superior 9%, tronco ventral 18%,
tronco dorsal 18%,cada miembro inferior 18% y la región perineal 1%.
Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas
 De acuerdo a la profundidad y la superficie se confecciona la tabla de gravedad

LEVE MODERAD GRAVE J CRmCAS

Quemaduras Hasta 10% A
A 1er - 2do 10- 30% 30- 60% Mayor a
de
sup. superfici 60%
Quemaduras A b Hasta 5%
2dº profundo
5- 15% 15- 40% Mayor a
de
superfici 40%
Quemaduras B Hasta 1%
3er 1- 10% 10- 20% Mayor a
de
superfici 20%

Son factores agravantes lesiones asociadas del aparato respiratorio,

afecciones metabólicas/ancianos y lactantes

Fisiopatología

Independientemente de las lesiones cutáneas,se produce hipovolemia, por aumento

de la permeabilidad capilar, con aumento del espacio intersticial por presencia de
agua, albúminas y electrolitos,alteración intracelular de la ecuación Na1 K
Además se producen alteraciones hepáticas, híper glucemia, modificaciones en la
secreción suprarrenal, acidosis metabólica, hemoconcentración, disfunción renal
por disminución de aporte liquido o perdida del mismo.
Si presenta lesiones asociadas aumenta la complejidad del paciente.
Debe analizarse si fue afectada o no el aparato respiratorio y actuar en
consecuenci a, ya sea con apoyo de oxigeno terapia o si por edema de vía aérea
superior la posibilidad de intubación y AMR..

El tratamiento, una vez evaluado el paciente, comprende dos

aspectos: uno el tratamiento general de apoyo al padente
• el otro el local sobre las lesiones,

El tratamiento general en el primer día consiste en la adecuada reposición

hidroelectrolitica.. Si el paciente es de grado Io leve la reposición es por vía
oral,en los otros casos se administra por vía parenteral de acuerdo a la formula de
Brooke 3ml de solución de Ringer lactato por % de superficie corporal quemada
por kg de peso corporal; se administra el 50% en las primeras 8 hs. de
quemado y, el resto en las 16 hs. siguientes. En las siguientes 24 hs. se
administra el 50 % de la formula mas 2000 ce de necesidad básica, utilizando en esta
oportunidad dextrosa al 5%

Si practica protección gástrica, profilaxis antitetánica, control de la vía aérea,

obtener diuresis adecuada, si es necesario colocar sonda naso gástrica, en cuanto a la
analgesia se trata de evitar opiáceos y medicación depresora del sistema nervioso
central.
Si el paciente . tolera se administra líquidos y sólidos por boca luego de 24 hs.
el tratamiento y control es común a todo paciente de acuerdo a la gravedad del
mismo.

En el tratamiento local las curaciones pueden ser expuestas u oclusivas..

Centro de E studiantes de Ciencias Médicas
 Las expuestas son mediante tópicos en solución o spray; se utilizan en rostro,
cuello, o cuando el confort lo permite.
En las expuestas, en los grandes quemaoos se practica balneoterapia en
cubas especiales y adecuadas al tratamiento.
Las oclusivas, consisten en la aplicación de apósitos con cremas antisépticas, que
al cubrir las lesiones disminuyen el dolor y permiten un mayor confort del
paciente. La renovación de las mismas es cada 48 o 72 hs.
En cuanto a la utilización de antibióticos, no deben utilizarse en forma profiláctica,
sino de acuerdo a los estudios bacteriológicos correspondientes.
Las quemaduras eléctricas actúan de dos maneras diferentes en el accidentado, en
los tejidos conductores: ejemplo aparato nervioso, circulatorio, músculos, actúa
por conducción,provocando la necrosis correspondi ente, en cuanto a la piel,tejido
adiposo y huesos que actúan como resistencia provocan lesiones por calor, y
en el corazón puede provocar arritmia o paro.

Centro de f5tudiante5 de Ciencias Médicas

 l. INTRODUCCIÓN
Capítulo
Las quemaduras y las lesiones por expOsición al frío constituyen una causa
importante de morbilidad y mortalidad La atención a los principios básicos de la
resucitación ini cial en trauma y la aplicación oportuna de medidas de urgencia
simples deben abatir la morbilidad y la mortalidad en estas lesiones..
9
Lesiones
Estos principios incluyen un alto índice de sospecha de compromiso de la vía aérea por
Quemaduras
en casos de inhalación de humo y el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica y por Expo
a tra vés de reanimación con volumen El médico también debe conocer las sición .al frío
medidas que deben implantarse par aprevenir y tratar las complicaciones
potenciales de las lesiones térmicas, por ejemplo, rabdomiólisis y disritmias
cardíacas, que en ocasiones se pre sentan en las quemaduras eléctricas. El retirar al
paciente del medio que produjo la les:ión y el control cuidadoso de la temperátura
constituyen principios impor tantes en el mane,jo de las lesiones térmicas.

11. MEDIDAS INMEDIATAS DE

SALVAMENTO EN PACIENTES QUEMADOS

A. Vía Aérea
Aunque la laringe protege la vía aérea subglótica de las lesiones térmicas
directas como resultado de la exposición al calor, lavía aérea supraglótica esen
extremo sus ceptible de obstruirse Es posible que los signos de obstrucción de
la vía aérea no sean evidentes de inmediato, pero algunos signos advierten al
médico sobre la posi bilidad potencial de que se desarrolle una obstrucción .
Cuando llega un paciente quemado el médico debe estar alerta sobre el posible
compromiso de la vía aérea, identificar los signos de dificultad respiratoria e
iniciar las medidas de apoyo.. Las situaciones clínicas que sugieren lesión por
inhalación incluyen:
1. Quemaduras faciales
2. Quemaduras de cjas y vibdsas nasales
·3. Depósitos carbonáceos y cambios inflamatorios agudos en la orofaringe
4. Esputo carbonáceo
5. Historia de confusión mental y/o encieno en un lugar en llamas
6. Explosión con quemaduras en cabeza y torso
7. Niveles de carboxihemoglobina mayores del 10% en un paciente involu
crado en un incendio
La presencia de cualquiera de estos hallazgos sugiere una lesión aguda por
inhala ción. Dicha lesión requiere atención inmediata y definitiva que incluye
apoyo de la vía aérea. E las lesiones por inhalación está indicado el traslado
del paciente a un centro de quemados. Si el tiempo de traslado va a ser
prolongado se debe realizar intubación endotraqueal antes de iniciar el
traslado. ·El síntoma de estl'idor es una indicación de intubación
endotraqueal inmediata..

B. Detener el Proceso de Quemadura

Debe quitársele toda laropa al paciente para detener el proceso de quemadura..
Las telas sintéticas seencienden, sequeman rápidamente a altas temperaturas y
sederri
ten hasta quedar convertidas en un residuo plástico caliente que sigue quemando
al paciente .. Debe quitarse cuidadosamente toda la ropa que tenga químicos..
Los pol- 297
lilÍ
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma

de· CiPncias Médic

 vos quúnicos (secos) deben cepillarse de la herida y el examinador debe tener
Capitulo pre caución de no tener contacto con ellos..A continuación todas estas áreas del
tli\
( \
;
cuerpo deberán lavarse con agua copiosamente.

';·' Lesiones por C. Líneas Intravenosas

··· Quemaduras
y por Expo Cualquier paciente con quemaduras de más del 20% de la superficie corporal
sición al frío nece sita apoyo circulatorio con volumen Luego de establecer una vía aérea
permeable y después de identificar y tratar de inmediato las lesiones
potencialmente letales es necesario establecer una vía de acceso intravenoso.. Se
debe establece1 en forma inmediata una línea intravenosa de grueso calibre (por
lo menos con un catéter cali bre #16).. El catéter debe colocarse en una vena
periférica grande.. La presencia de piel quemada sobre el área no debe impedh la
colocación del catéter en una vena accesible. Se prefieren las extremidades
superiores a las inferiores, aun cuando estén quemadas, debido a la alta
incidencia de flebitis y flebitis séptica en las venas safenas. Una vez establecida la
línea se debe iniciar infusión de Ringer lactado.. Más adelante en este capítulo, se
esbozan las pautas para establecer el volumen y la velo cidad de infusión de la
solución de Ringer lactado.

111. EVALUACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO

A. Historia
Una breve historia de la naturaleza de la lesión puede ser muy valiosa en el
manejo del paciente quemado. El paciente puede sufrir lesiones graves al tratar
de escapar del sitio del incendio.. Las explosiones pueden lanzar al paciente a
alguna distancia, lo cual puede producir lesiones internas y fracturas, por
ejemplo, el sistema nervioso central, contusiones miocárdicas, pulmonar esy
abdominales Es esencial establecer la hora en que ocurrió la quemadura.
La histmia con información suministrada por el paciente o por algún pariente
debe incluir la revisión de enfermedades asociadas incluyendo (1) diabetes, (2)
hiperten sión, (3) enfermedad cardíaca, pulmonar o renal y (4) drogas que el
paciente esté recibiendo Es impor tante conocer la existencia de alergias y
sensibilidades y esta blecer si el paciente está vacunado contra el tétanos

B. Superficie Corporal
La "regla de los nueves" es una guía útil y práctica para determinar la l:'.Xtensión
de la quemadura La configuración del cuerpo del adulto se divide en regiones
anatómi cas que representan el 9%, o un múltiplo de 9% con respecto a la
superficie corporal total.. La superficie corporal de los niños es muy diferente.. La
cabeza del lactante o del niño pequeño representa una proporción mayor de la
superficie corporal que en el adulto y las extremidades inferiores una proporción
menor que en el adulto. El porcentaje de la superficie corporal .total de la cabeza
de un lactante es el doble de la de un adulto normaL (Ver Figura 1, Regla de
los Nueves.) Recuerde: La palma (no incluyendo los dedos) dela mano del
paciente representa aproxima damente el 1% de su superficie corporal. Esta
pauta es útil para calcular la exten sión de las quemaduras de contorno o
distribución irregular

C. Profundidad de la Quemadura
La profundidad de la quemadura es importante para evaluar la severidad de la
misma, establecer el plan de tratamiento de las lesiones y predecir los resultados

298 Colegio Americano de Cirujanos

.. • -: •• • • • ,, • • • 1 ....
 FIGURA 1
REGLA DE LOS NUEVES Capítulo
La Regla de los Nueves se utiliza en el manejo hospitalario de las
quemadu ras severas para determinar la cantidad de líquidos que se debe
administrar.. También es muy útil como guía práctica de la evaluación de
quemaduras muy graves La configuración del cuerpo del adulto se divide
9
Lesiones
en regiones anatómi cas que representan el 9% con respecto a la por
Quemaduras
superficie corporal total. y por Expo
sición al frío

9% 9% 9% 9%

(Gráfica utilizada con permiso de LifeART Collection lmages Copyright © 1989-1997 por
Tech Pool Studios, Cleveland, OH.)

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma 299

 FIGURA 2
Capítulo PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA

9
Lesiones
Profundidad
,de la Quemadura
Signos y Síntcimas

por Quemadura de Segundo

Quemaduras Grado o de Espesor
y por Expo Parcial
sición al frío Apariencia
Las quemaduras de
segundo grado son roja o moteada
más profundas que las Epidermis rota
quemaduras de primer y flictenas
grado.
Edema
considerable
Superficie
Éstas comúnmente llorosa y húmeda
resultan de contacto
con líquidos calientes o Dolor
por flamazci por explo Sensibilidad
siones.. al aire

Quemadura de
Tercer Grado o de
Espesor Total
Las quemaduras de ter Apariencia
cer grado causan daño pálida, blanca,
a todas las capas de la acartonada
piel, terminac iones ner o roja
viosas e incluso tejido · Ruptura de piel
subcutáneo. con grasa
expuesta
Éstas pueden ser cau
Superficie seca
sadas por fuego, expo
sición prolongada a Menos dolorosa
líquidos calientes, con e insensible
tacto con objetos
calientes o electricidad. Edema
Inicialmente pueden
parecer quemaduras
de segundo grado..

(Gráfica utilizada con permiso de LifeART Collection lmages. Copyright © 1989-1997 por
Tech Pool Studios, Cleveland, OH.)

300 Colegio Americano de Cirujanos ·

 funcionales y cosméticos.. Las quemaduras de primer grado (por ejemplo, que
maduras por exposición al sol) s.e caracterizan por eritema, dolor y ausencia de Capítulo
ampollas. Ellas no ponen enpeligro la vida y generalmente no requieren
reemplazo de líquido intravenoso .. Este tipo de quemaduras no sediscutirá más en
este capítulo.. 9
Lesiones
Las quemaduras de segundo grado o las quemaduras de espesor parcial se ca! por
acterizan por una apariencia roja o moteada con edema asociado y formación de Quemaduras
y por Expo
ampollas La superficie puede tener apariencia húmeda y exudativa y presentar sición al frío
hipersensibilidad dolorosa incluso a las corrientes de aire..
Las quemaduras de espesor completo o quemaduras de tercer grado tienen un
color oscuro y apariencia de cuero.. La piel también puede presentarse
translúcida, moteada, o blanca como cera. La superficie puede estar roja y no
blanquearse a la presión .. La superficie es indolora y generalmente seca. (Ver
Figura 2, Profundidad de la Quemadura.)

IV. ,.ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO

A. Vía Aérea
La presencia de signos objetivos de lesión de la vía aérea o la historia de
permanen cia durante un incendio en un recinto cerr ado determinan la necesidad
de evaluar lavía aérea y su manejo definitivo. Las lesiones térmicas en la faringe
pueden produ cir edema marcado de la vfa aérea superior por lo cual el
establecimiento temptano de la vía aérea es importante .. Las manifestaciones
clínicas de la lesión térmica por inhalación :pueden ser sutiles y con frecuencia
no aparecen en las primeras 24 horas.. Si el médico espera hasta tener
comprobación radiográfica de la lesión pulmonar o cambio en los gases arteriales
la intubación puede ser imposible de efectuar debido al edema de la vía aérea,
siendo entonces necesario, establecer una vía aérea mediante un procedimiento
quirúrgico..

B. Ventilación
El tratamiento inicial de las lesiones sebasa en la respuesta de los signos y
síntoh1as del paciente. Los factores impor tantes a considerar con respecto al
estado respirato rio del paciente expuesto al humo y al calor son:
1. Lesión térmica directa que produce edema de la vía aérea superior y/u obs
trucción
2. Inhalación de productos de combustión incompleta (partículas de carbón) y
de vapores tóxicos que conduce a traqueobronquitis química, edema y
neumonía
3. Envenenamiento por monóxido de car bono
Siempre hay que suponer la exposición al monóxido de carbono (CO) en
lospacien tes que han sufrido quemaduras en recintos cerrados. El diagnóstico de
envenena miento por monóxido de carbono se hace, en primer lugar, a partir de la
historia de exposición a dicho compuesto y con base en la medición del nivel de
carboxihemo globina si se dispone de lo necesario para realizar esta prueba.. Los
pacientes con niveles de CO menores al 20%, generalmente no tienen síntomas
ffsicos. Niveles mayores pueden resultar en (1) dolor de cabeza y náusea (20 a
30%), (2) confusión mental (30 a 40%), (3) estdo de coma (40 a 60%) y (4)
muerte (> 60%).. El color rojo cereza de la piel es un hallazgo raro
Debido ala mayor afinidad del monóxido de carbono por la hemoglobina (240
veces más que el oxígeno), aquél desplaza al oxígeno de la molécula de
hemoglobina, des-

:Ciruj[?,rama Avanzado de Apoyo Vital en Trauma 301

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viando la curva de disociación de la oxihemoglobina hacia la izquierda. El monó

Capítulo xido de carbono se disocia muy lentamente y su vida media es de 250 minutos a 4
1
9
Lesiones por
horas, mientras el paciente está respirando aire ambiente, en comparación con 40
minutos cuando respira oxígeno al 100%.. Por lo tanto, los pacientes expuestos a
monóxido de carbono deben recibir inicialmente oxígeno a alto flujo con
Quemaduras
mascarilla de una vía no recirculantc..
y por Expo
sición al frio El manejo precoz de las lesiones por inhalación incluye intubación endotraqueal y
ventilación mecánica. Es necesario obtener de inmediato una muestra de gases arte
riales como valor basal para la evaluación del estado pulmonar.. No obstante, la
medición de la Po2 arterial no predice en forma confiable el envenenamiento con
.monóxido de carbono debido a que la presión parcial de monóxido de carbono de
sólo 1mmHg produce un nivel de carboxihemoglobina del 40% omás.. Por lo
tanto, de ser posible, deben obtenerse niveles basales de carboxihemoglobina y
adminis trase oxígeno al 100% cuando se sospeche un caso de envenenamiento
por monó xido de carbono.

C. Volumen Sanguíneo Circulante

La evaluación del volumen sanguíneo circulante es a menudo difícil en el paciente
severamente quemado.. La presión arterial puede ser difícil de tomar y es poco
con fiable.. La medición horaria del gasto urinario es un parámetro confiable para
evaluar el volumen sanguíneo circulante, en ausencia de diuresis osmótica (por
ejemplo, glucosuria), por lo cual se debe colocar una sonda vesical Una norma
útil consiste en infundir líquidos a una velocidad suficiente para producir 1O mi
de orina/kg de peso corporal/hora en niños con un peso de 30 kg o menos y 30 a
50 mi por hora en el adulto.
El paciente quemado requiere de 2 a 4 ml de solución Ringer lactado por
kilogramo de peso corporal por porcentaje de superficie corporal quemada en
quemaduras de, segundo y tercer grado en las primeras 24 horas para mantener un
vorn_men saºguí neo circulante adecuado y un gasto urinario apropiado El
volumen total estimado se administra de la siguiente manera: la mitad en las
piimeras 8 horas después de la quemadura y la otra mitad en las 16 horas
siguientes Para mantener la producción de mina de 1ml/kg/hora en el niño
pequeño con peso menor a 30 kg debe calcularne y agregar líquidos que
contengan glucosa en la fórmula de tratamiento de la que madura.
Cualquier fórmula de resucitación propor·ciona tan sólo un estimado de la
necesidad de líquidos. Los cálculos de requerimiento de líquidos para calcular la
velocidad de infusión se basan en el tiempo transcurrido desde la quemadura y no
en la hora en que se inicia la reanimación con líquidos.. La cantidad de líquido
admi nistrado debe ajustarse de acuerdo con la respuesta individual de cada
paciente, por
ejemplo, gasto urinario, signos vitales y estado general. .

D. Examen Físico
Deben tomarse las siguientes medidas con el fin de planear y dirigir el mant'.io
del paciente:
1. Estimar la extensión y profundidad de la quemadura
2. Evaluar posibles lesiones asociadas
3. Pesar al paciente

302 Colegio Americano de Cirujanos.

 E. Hoja de Control y Balance de Líquidos
Capítulo
Se debe iniciar una hoja de balance de líquidos que indique el manejo del
paciente desde el momento en que éste ingresa al departamento de urgencias ..
Esta hoja debe acompañar al paciente cuando sea trasladado a una unidad de
quemados..
9
Lesiones por
Quemaduras
F. Determinaciones Basales para el Paciente con y por Expo
Quemaduras Graves sición al frío

1. Sangre
, Ibmar muestra de sangre para los siguientes análisis: biom.etlÍa hemática, hemo
. , . clasificación y pruebas cruzad1:l.S, carboxihemoglobina, química sanguínea, elec
. '". trólitos y prueba de embarazo en todas las mujeres en edad fértil. También deben
·• · tomarse muestras de sangre arterial para hacer la determinación de gases
arteria les

2.. Radiografías
Es necesario obtener una radiografía del tórax Se debe tomar una radiografía
de control después de la intubación endotraqueal y de la inserción de una
línea venosa central subclavia o yugular interna.. Pueden ser necesarios
exámenes radiológicos adicionales para evaluar las posibles lesiones
asociadas

G. Quemaduras Circunferenciales de las Extremidades:

Mantenimiento de la Circulación Periférica
1. . Quitar anillos y pulseras ..
2. Evaluar el estado de circulación distal, buscando la presencia de cianosis,
deterioro en el llenado capilar o signos neurológicos progresivos (por
ejemplo, parestesia y dolor tisqlar profundo).. Es de gran utilidad disponex de
un medidor Dopp1er ultrasónico para valorar los pulsos periféricos ..
, 3. La mejor forma de mejorar la circulación distal en una extremidad
compro metida debido auna quemadura circunferencial es mediante una
escarotomía, de preferencia con previa consulta al cirujano.. Generalmente las
escarotomías no son necesarias dentro de las primeras 6 horas después de la
quemadura.
4. Es muy rara la necesidad de realizar una fasciotomía.. Sin embargo, puede
ser necesaria para restaurar la circulación en pacientes con trauma
esquelético,lesión por aplastamiento, lesiones por electricidad con alto voltaje
o en quemaduras que
.i involucren tejido por debajo de la fascia..

H. Inserción de Sonda Nasogástrica

Se debe colocar una sonda nasogástrica y conectarla a succión si el paciente
tiene náusea, vómito o distensión abdominal, o si las quemaduras comprometen
más del 20% de la superficie corporal total Si setraslada al paciente debe
colocársele y revi sar que esté funcionando..

l. Narcóticos, Analgésicos y Sedantes

El paciente con quemaduras severas puede estar inquieto y ansioso debido a
hipoxe mia o hipovolemiá y no por el dolor. Por consiguiente, habrá una mejor
respuesta si se administran oxígeno y líquidos adicionales, que si se dan
narcóticos, analgési-

f 303
iruja1 ograma Avanzado de Apoyo Vital en Iraurna
 cos o sedantes los cuales pueden enmascaxar signos de hipoxia o hipovolemia.
Capítulo
Cuando es necesario el uso de narcóticos, éstos deben administrase en dosis bajas

9
Lesiones por
y frecuentes por vía intravenosa ..

J. Cuidado de las Heridas

Quemaduras
y por Expo Las quemaduras de espesor parcial (segundo grado) son dolorosas cuando pasan
sición al frío corrientes de aíre sobre la superficie quemada .. El cubrirlas delicadamente con sába
nas limpias alivia el dolor y desvía las corrientes de aire. No se deben romper las
ampollas ni aplicar agentes antisépticos.. Cualquier medicamento que se haya apli
cado con anterioridad debe ser removido antes de administrar agentes tópicos anti
bacterianos apropiados. La aplicación de compresas frías puede causar hipotermia
No se debe aplicar agua fría a un paciente con quemaduras extensas.

K. Antibióticos
Los antibióticos profilácticos no están indic;ados en el período inicial después
deuna quemadur a.. Los antibióticos deben ser 1eservados para el tratamiento de
la infec ción establecida..

V. REQUERIMIENTOS EN CASO DE QUEMADURAS

ESPECIALES

A. Quemaduras Químicas
Las substancias químicas que producen quemaduras son generalmente ácidos,
álca lis o der ivados del petróleo. Las quemaduras alcalinas son casi siempre más
graves que las quemaduras por ácidos porque los álcalis penetran más
profundamente .. Es indispensable remover la sustancia química y dar atención
inmediata a la herida.
Las quemaduras qufmicas son.influidas por la duración del contacto, la concentra
ción de la substancia química y lacantidad del agente. Sedebe eliminar la
substancia química lavando con grandes cantidades de agua, utilizando una ducha
o manguera, de ser posible durante 20 a 30 minutos como mínim9 Las
quemaduras alcalinas necesitan irrigación más prolongada Si hay polvo seco
sobre la piel debe eliminarse con un cepillo suave antes de irrigar con agua ya que
la reacci6n con el agente neu tralizante puede en símisma producir calor o dañar
aún más el tejido. Las quemadu ras alcalinas en el ojo requieren de iuigación
continua durante las primeras 8 horas después de la quemadura; ésta se efectúa
colocando una cánula de pequeño calibre en el saco cojuntivo palpebral.

B. Quemaduras Eléctricas
Las quemaduras eléctricas se producen por una fuente de energía eléc.trica que
hace contacto con el cuerpo del paciente. Con frecuencia este tipo de
quemaduras son más graves de lo que aparentan en la superficie El cuerpo sirve
como conductor de energía eléctrica y el calor que se genera produce la lesión
térmica tisular. La dife rencia en pérdida de calor desde la superficie hasta los
tejidos profundos es la causa de que se observe una piel relativamente normal
coexistiendo con necrosis muscular profunda .. La rabdomiólisis causa liberación
de mioglobina la cual puede producir insuficiencia renal aguda
El manejo inmediato de un paciente con quemadura eléctrica significativa ineluye
atención dela vía aérea y la ventilación, el establecimiento de una línea
intravenosa,
304
 monitoreo electrocardiográfico y lacolocación deuna sonda vesical. Si la orina
está oscura sedebe suponer que hay.presencia de hemocromógenos. No se debe Capítulo

9
esper ar la confirmación por el laboratorio para iniciar el tratamiento de la
mioglobinuria .. Se debe aumentar la administración de líquidos para asegurar un
gasto urinario de por lomenos 100rol/hora en el adulto. Sielpigmento no se
aclara luego de aumentar la administración qe líquidos, deben administrarse 25 Lesiones por
g de manito!en forma inme diata y agregar 12.5 g a cada litro subsecuente con el Quemaduras
fin de mantener la diuresis. y por Expo
sición al frío
Debe corregirse la acidosis metabólica manteniendo una perfusión adecuada y
administrando bicarbonato de sodio con el fin de alcalinizar la orina y aumentar
la solubilidad de la mioglobina en la mina.. ·

VI. CRITERIOS DE TRASLADO

... A. Clases de Quemaduras

:·La Asociación Americana de Quemaduras (American Bum Association) ha
identi ficado las siguientes clases de quemaduras que por lo general requieren el
traslado a un centro de quemados:
1. Quemaduras de espesor parcial y de espesor total que afecten más del
10% de la superficie corporal total en pacientes menores de 10 años o
mayores de 50
2. Quemaduras de espesor parcial y de espesor total que afecten más del
20% de la superficie corporal total en otros grupos de edad
3. Quemaduras de espesor parcial y de espesor total que comprometan la
cara, los ojos,los oídos, lasmanos, los pies, los genitales, el perineo
y lasarticulaciones maymes..
4.. Quemaduras de espesor total superiores al 5% de la superficie corporal
total en cualquier grupo de edad
5. Quemaduras eléctricas, incluyendo lesiones por rayos (puede haber lesión
en una cantidad considerablede tjidos por debajo de la superficie que puede
produ cir insuficiencia renal aguda y otras complicaciones)
6. Quemaduras químicas graves
7.. Quemaduras por inhalación
8. Quemaduras menores en pacientes con enf ermedad preexistente gr.ave
que pueda complicar su manejo o prolongar su recuperación
9.. Cualquier paciente quemado, en quien el trauma sea un riesgo asociado a
una alta morbilidad omortalidad, siendo tratado primero enun centro
de trauma antes de trasladarlo a un centro de quemados
1
¡ 1O. Los niños con quemaduras enhospitales sin personal calificado o equipo
1
para su tratamiento deben ser trasladados a una unidad de quemados
1 11. Quemaduras en pacientes que requieren tratam.iento social, emocional o
·¡ rehabilitación especial, por períodos prolongados, incluyendo los casos de
:.l
sospe cha de niño maltratado o abandonado

B. Procedimiento de Traslado
¡ 1. Eltraslado de cualquier paciente debe coordinarse con el médico dela
·i unidad de quemados..
l!
Cirujograma Avanzado de Apoyo Vital en Trauma 305
·;¡

..1·...... ..... ........ .---..-.---. -'- ·ras

 2.. Toda la información pertinente, incluyendo ,resultados de exámenes, tempe
Capítulo ratura, pulso, líquidos administrados y gasto urinario, debe quedar registrada en

9
y balance de líquidos para qumaduras/trauma y debe ser
la hoja de control
·. enviada con el paciente.. Cualquiera otra información que el médico remitente
Lesiones por o receptor considere importante también debe ser enviada con el paciente.
Quemaduras
y por Expo
sición al frío
VII. LESIONES POR EXPOSICIÓN AL FRÍO: TEJIDO LOCAL
La severidad de las lesiones por exposición al frío depende de la temperatura, la dma
ción de la exposición y las condiciones ambientales, el número y calidad de las ropas
de protección del paciente y el estado general de salud de éste.. Las temperaturas
bajas, la inmovilización, la exposición prolongada, la humedad, la presencia de
enfermedad vascular periférica, y las heridas abiertas son factores que aumentan la
severidad de la lesión.

A. Tipos de Lesiones
Se observan tres clases de lesiones por exposición al frío en los pacientes
traumati zados..
1. Lesión sin congelación ("frostnip") es una forma intermedia de lesión
por frío Esta caracterizada por dolor inicial, palidez y adormecimiento de la
parte del cuerpo afectada, pero es reversible con medidas de recalentamiento y
no tiene como resultado pérdida de tjido a menos que se presente de forma
repetida en el transcurso de varios años, lo que causa pérdida delos cojinetes de
grasa o atrofia.
2.. Lesión por congelación ("frostbite") es debida al congelamiento de
los tejidos y la formación de cristales de hielo intracelulares con oclusión micro
vascular y la consiguiente anoxia. Algún daño al tt'.jido también puede resultar
de la lesión por reperfusión que ocurre durante el recalentamiento .. Al igual
que en las quemaduras térmicas, la congelación se puede clasifica¡ en
priniero, segundo, tercero y cuarto grados de acuerdo con la profundidad
involucrada ..
a. Primer grado: Hiperemia, edema sin necrosis cutánea
b. Segundo grado: Amplia y clara formación de vesículas acompañadas de
hiperemia y edema con necrosis cutánea de espesor parcial
c.. Tercer grado: Hay necrosis cutánea de espesor completo generalmente
con hemorragia y formación de vesículas
d.. Cuarto grado: Hay necrosis cutánea de espesor completo, incluyendo
músculo y hueso, cop. gangrena
Mientras que la parte afectada del cuerpo inicialmente se presenta como dura,
fría, pálida y anestesiada, la apariencia de las lesiones cambfa frecuentemente
durante el curso del tratamiento. Además, el tratamiento inicial es aplicable a
todos los grados de lesión y la clasificación inicial generalmente no es de
pronós tico seguro. Existen algunas autoridades que clasifican las lesiones por
congela miento simplemente en superficiales o profundas.
3.. Lesión sin congelación debida a daño endotelial microvascular, estasis
y oclusión vascular:. El "pie de trinchera" o "pie de inmersión en frío" (o mano) describe una lesión sin congelamiento de las manos o p
 nante de vasoespasmo y vasodilatación arterial está presente en el tejido
afectado que está frío e insensible progresando a la hiperemia en 24 a 48 Capítulo

9
horas:. La hipere mia se acompaña deun intenso dolor quemante y
disestesia, y la destrucción tisu lar se caracteriza por edema, aparición de
vesículas, enrojecimiento, equimosis y ulceraciones .. Pueden presentarse
infección local, celulitis, linfangitis o gan grena. La atención adecuada de la Lesiones por
higiene del pie puede prevenir la aparición de estas lesiones. Quemaduras
y por Expo
El sabañón o pernio es una manifestación dermatológica primaria debida a sición al frío
la repetida exposición a frío húmedo, como ocurre con los pescadores, o
exposición al frío seco en forma crónica como ocurre en los escaladores de
montañas. Gene ralmente ocurre en la cara, superficie tibial anterior, dorso
de las manos y lospies, en áreas pobremente protegidas y crónicamente
expuestas al medio ambiente; se
.::.:. caracteriza por prurito, lesiones cutáneas rqjo-púrpura (pápulas, máculas,
placas o nódulos).. Con la exposición continua pueden aparecer lesiones
hemorrágicas o ulcerativas progresando a la cicatrización, fibrosis o atrofia
con escozor lo cual es reemplazado por sensibilidad y dolor.. La protección
cuidadosa de la exposi ción al medio ambiente y el uso de antiadrenérgicos
obloqueadores de los canales de calcio son útiles en el manejo de estas
lesiones

B. Manejo del Congelamiento y de Lesiones por Frío sin

Congelación
Para disminuir la duración de congelación del tjido el tratamiento debe ser
inme diato, sin embargo no debe realizarse el recalentamiento si existe el
riesgo de recon gelamiento: Las ropas húmedas y ajustadas deben ser
reemplazadas por mantas calientes y si el paciente puede beber se.le deben
administrar líquidos calientes por
·vía oral..
Coloque la parte 'lesionada en agua circulante a 40 º C hasta que regrese a un
color rosado y haya evidencia de perfusión (generalmente torna de 20 a 30
minutos).. Evite el calor seco y no frote o aplique masaje en el área. El
1ecalentamiento puede ser extremadamente doloroso, por lo tanto la
administración intravenosa de narcóticos es esencial.. Se recomienda el
monitoreo cardíaco durante el recalentamiento .

C. Manejo Local de la Lesión por Congelamiento

La meta en el cuidado de las lesiones por congelamiento es preservar el:
tejido dañado previniendo la infección, evitando abrir ampollas no infectadas y
elvando la parte lesionada, la cual se deja al aire libre. El tejido afectado debe
ser protegido por una tienda y evitar puntos de presión.
Sóloen raras ocasiones existe una pérdida masiva de líquidos que requiera una
resu citación con soluciones intravenosas, sin embargo los pacientes pueden estar
deshi dratados.. La profilaxis antitetánica depende del estado de
inmunización del paciente.. Los antibióticos sistémicos están reservados para
las infecciones bien identificadas.. Las heridas deben mantenerse limpias, las
vesículas no infectadas deben dejarse intactas de 7 a 10 días pata propoxcionar
una cubierta biológica que proteja el proceso de epitelización en las capas
inferiores. El tabaco, la nicotina y otros agentes vasoconstrictores deben
evitarse.Se prohi'be apoyar la parte afectada hasta la completa resolución del
edema..
Un sin número de medidas adyuvantes han sido probadas en un esfuerzo por
restau rar el aporte sanguíneo al tejido lesionado por frío.. Desafortunadamente,
la mayoría no son efectivas.. El bloqueo simpát}co (simpatectomía, 307
medicamentos) y los agen tes vasodilatadores han sido de poca ayuda en alterar
la historia natural de la lesión
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Ii'auma
 aguda por frío. La heparina, los agentes trombolítkos y el oxígeno hiperbárico
Capítulo tam bién han fallado en demostrar un beneficio claro en el tratamiento de estas

9
Lesiones
lesiones En modelos animales, el dextran debajo peso molecular ha mostrado
cierto benefi cio durante el proceso de recalentamiento ..

Generalmente, la estimación la y extensión del tejido dañado, en las

por de profundidad
Quemaduras lesiones por frío, no es posible hasta que lademarcación es evidente. Por lo general,
y por Expo
sición al frío esto requiere de varias semanas o hasta meses de observación .. La .desbridación
qui rúrgica temprana o la amputación rara vez sejustifica a menos que exista
infección con sepsis. ·

VIII. LESIÓN POR FRÍO: HIPOTERMIA SISTÉMICA

La hipotermia se define como la temperatura corporal central menor de 35ºC. En
au$encia de lesiones traumáticas concomitantes, la hipotermia puede clasificarse
como menor (35ºC a 32ºC), moderada (.32ºC a 30ºC) o severa (por· debajo de
30ºC). Esta caída en la temperatura corporal puede ser rápida, por ejemplo, por
inmersión en agua cercana al punto de congelación, o lenta, como en la exposición
almedio ambiente con bajas temperaturas. Los ancianos son particularmente
susceptibles a esta condición ya que tienen una disminución de su capacidad para
incrementar la producción de calor e impedir la pérdida del mismo por
vasoconstricción .. Los niños son también muy sus ceptibles por el aumento relativo
en la superficie corporal total y sus fuentes de energía limitadas. Ya que la
determinación de la temperatura corporal central, de preferencia esofágica, es
esencial para el diagnóstico, se requier en termómetros especiales para registrar
bajas temperaturas ..
Los pacientes con trauma también son susceptibles de caer en hipotermia y cualquier
grado de hipotermia causa detrimento en el paciente traumatizado En estos pacientes
se considera que existe hipotermia cuando la temperatura corporal central está por
debajo de 36ºC e hipotermia severa cuando la temperatura central está por debajo de
los 32ºC La hipotermia es común en pacientes severamente lesionados pero una pér
dida extra de temperatura corporal puede limitarse solamente cuando se administran
los líquidos intravenosos y la sangre calentados, desvistiendo al paciente en
formajui ciosa y mantenerlo en un medio ambiente caliente.

A. Signos de Hipotermia
Además de la disminución de la temperatura corporal, la depresión en el esqo de
c·o·-n-.c.--i.e...n. .c. i-a· ..e..s-e.·l-h-·a-,-l-l=a--z--gq-- _mi!$...9.ID.JJP..-d..e··-l--a....h...
i-.p...o...t.er_m,, ia. .. .A. l tacto, el pa.cien.te está frío
y se ve gns y cianotico. Los signos vitales mcluyenuo el pulso, respuac1ones y ten-
sión arteñal-soñ vfüíables y no es raro encontrar ausencia de actividad respiratoria
o cardíaca en pacientes que eventualmente se recuperan Debido a la severa depre
sión de estos sistemas, los signos de actividad respiratoria y cardíaca pueden pasar
fácilmente inadvertidos a menos que se realice una cuidadosa evaluación ·

B. Manejo de !a Hipotermia
Una atención inmediata debe dirigirse a los ABCDE, incluyendo el inicio de la
resu citación cardiopulmonar y el establecimiento de accesos venosos si el
paciente se encuentra en paro cardiorrespiratorio. Se debe tener cuidado en
identificar la pre sencia de un ritmo cardíaco organizado; si existe, es posible que
sea una circulación suficiente en pacientes con metabolismo red':lcido y_ las
compresiones torácicas vigorosas pueden convertir este ritmo de perfusión e.n
fibrilación. En ausencia de un ritmo organizado, las medidas de resucitación cat
308 diopulmonar (RCP) deben ser instituidas y continuar hasta que el paciente haya
sido recalentado o haya otras indi-
•

•
 subsecuent
caciones para descontinuar la RCP Sin embargo el papel exacto de la RCP como e
parte del proceso de recalentamiento aún es confroversiaL intubación
La pérdida de calor se previene removiendo al paciente del medio ambiente frío y
reemplazando las ropas frias y húmedas por mantas calientes. Se debe administrar
oxígeno a través de una mascarilla con reservorio. Cuando sea posible et paciente
debe ser manejado en un área de cuidados intensivos y siempre bajo monitoreo
car díaco. Se debe realizar una búsqueda cuidadosa de enfermedades asociadas
como diabetes, sepsis, ingestión de drogas o alcohol o 1a presencia de lesiones
ocultas Estas enfermedades deben ser tratadas inmediatamente En el momento de
introdu cir en el paciente los catéteres intravenosos se deben tomar muestras
sanguíneas para biometría hemática, electrolitos, glucosa en sangre, niveles de
alcohol o dro-
.:.gas, creatinina, amilasa y cultivos.. Las anormalidades en estos parámetros deben
ser
,, corregidas Por ejemplo, la hipoglicemia puede requerir la administración de glu
..
'.:··
cosa intravenosa.
.':En el paciente hi:potérmico el pronunciamiento de muerte puede ser difícil de
reali-
. .·zar.. Los pacientes que parecen haber sufrido un paro cardíaco o muerte como
resul
.tado de hipotermia no deben ser declarados muertos hasta que hayan sido
recalenta dos Una excepción a esta regla es el paciente hipotérmico que ha
sufrido de anoxia severa mientras estaba normotérmico, sin pulso o actividad
respiratoria y con un potasio sérico mayor de 10 mmol/litro. ·
Las técnicas de recalentamiento dependen de la temperatura del paciente, su res
puesta a medidas simples y a la presencia o no de lesiones asociadas.. Por
ejemplo, es posible tratar la hipotermia menor o moderada con
recalentamiento pasivo externo en un cuarto caliente utilizando mantas, ropa
caliente y calentando los líqui dos intravenosos La hipotermia severa requiere
mét9dos activos de recalenta miento centr al los cuales pueden incluir técnicas
quirúrgicas de recalentamiento, por ejemplo, lavado peritoneal, lavado tóraco-
pleural, hemodiálisis, o derivación cardiopulmonar, todo lo cual es realizado de
una manera óptima en una unidad de cuidados intensivos
El ritmo cardíaco cae en forma proporcional al grado de hipotermia y la
irritabilidad cardíaca seinicia alrededor de los 33 º C La fibrilación 'ventricular
sevuelve comú n cuando la temperatura cae p01 debajo de los 28 º C; con
temperaturas por debajo de 25 °Cpuede ocurrir asistolia .. La administración de
.;,:
drogas cardíacas y la desfibrila ción son medidas usualmente inefectivas en
presencia de acidosis, hipoxia ehipoter
mia.. En general, estas modalidades de tratamiento deben ser reservadas hasta que
el paciente haya sido recalentado por lo menos a 28 ºC. El tosilato de bretilio es
el único agente disrítmico conocido como efectivo; la lidocaína ha sido repor
tada como inefectiva en el paciente hipotérmico con fibrilación ventricular. La
dopamina es un agente inotrópico que posee algún grado de acción en el paciente
hipoténnico . Mientras el paciente es recalentado se debe administrar oxigeno al
100%.. Probabie mente la mejor forma de interpretar los gases arteriales es de
"incorrecta", por ejem plo, para el análisis la sangre es calentada a 37 º C y esos
valores son los utilizados como guía para la administración de bicarbonato de
sodio y ajustar los parámetros de ventilación durante el proceso de
recalentamiento y reanimación. Los intentos por recalentar acthamente al
paciente no deben retrasar el traslado del mismo a una unidad de cuidados
intensivos (ver Capítulo 3, Shock)..

IX. RESUMEN
A. Quemaduras: Térmica, Química y Eléctrica
Las medidas inmediatas para salvar la vida en el paciente quemado deben
incluir el reconocimiento de las lesiones por inhalación, realizar la
 pítulo Lesiones por
Quemaduras

9
y por Expo
C sición al frío
a

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma 309

endotraqueal y una rápida institución de terapia con líquidos intravenosos. Toda la

Capítulo
ropa debe quitarse inmediatamente.

9
Lesiones por
La estabilización temprana y manejo del paciente quemado incluyen
1.. Identificación de la profündidad y extensión de la quemadura
Quemaduras 2. Establecimiento de las guías para la restitución de líquidos de acuerdo al
y por Expo· peso del paciente
· sición al
frío 3.. Iniciar la hoja de control del paciente
4.. Obtener exámenes basales de laboratorio y radiografías
5. Mantener la circulación periférica adecuada en quemaduras
circunferencia les; si es necesario realizar escarotomías
6.. Identificar a los pacientes quemados que Iequieren traslado a un centro
espe cializado

B. Lesiones por Frío

El diagnóstico de una lesión severa porfrío puede obtenerse de la historia del
evento, poniendo especial atención a los hallazgos físicos y a la medición de la
temperatura corporal central utilizando un termómetro capaz de registrar
temperaturas bajas (se recomienda el uso de termómetros esMágfoos).. El
paciente debe ser inmediata mente retirado del medio ambiente frío y sus
signos vitales monitorizados y apoya dos continuamente. Las técnicas de
recalentamiento deben aplicarse lo más pronto posible El paciente con
hipotermia no debe ser considerado muerto basta que su temperatura haya sido
elevada a niveles aceptables.
El manejo temprano de los pacientes con lesiones por frío incluye:
1 . Proveer los ABCDE de la resucitación
2. Identificar el tipo y extensión de la lesión por frío
·3. Medir la temperatura corporal central del paciente
4. Iniciar la hoja de control del paciente
. 5. Iniciar rápidamente las técnicas de recalentamiento
6. Determinar si el paciente está vivo o muerto hasta después de que el recalen
- tamiento haya concluido

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