Clínica Psp I (NIÑOS)

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Disfunción cerebral Mínima

Existen tiempos específicos en un particular nivel de desarrollo que constituyen la base

biológica del surgimiento de circuitos neuronales y/o habilidades más avanzadas. En dichos
momentos se abren “ventanas de oportunidad” a la espera de que esté la estimulación
apropiada disponible; cuando el estímulo no llega en el momento apropiado en que la ventana
se encuentra abierta, la misma se cierra y trae como consecuencia una disfunción (alteración a
nivel de neurodesarrollo).

D.C.M.: Se determina en personas con inteligencia promedio o cercana del promedio que
presentan trastornos del aprendizaje o de la conducta que están asociados a desviaciones en
la función del S.N.C., las cuales pueden manifestarse por diferentes combinaciones de
impedimentos en la percepción, conceptualización, lenguaje, memoria y control de la atención,
de los impulsos o de la función motora. Síntomas similares pueden complicar los problemas de
los niños con parálisis cerebral, epilepsia, retardo mental, ceguera o sordera (CLEMENTS, S.;
1966).

Inclusión en el Síndrome de D.C.M.

Impedimentos en la:
 Percepción
 Conceptualización
 Lenguaje
 Memoria
 Control de la atención
 Control de los impulsos
 Función motora
Causas:
 Irregularidades genéticas
 Errores bioquímicos
 Lesiones cerebrales mínimas perinatales
 Secuela de enfermedades posteriores
 Alteración en el desarrollo
 Causas desconocidas

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Gravedad del daño discapacidades mayores

Anotómico cerebral

- Discapacidades menores

- Intensidad de la disfunción cognitiva +

D.C.MÁXIMA
- retraso mental
- epilepsia
- P.C.I.
- afasias
- encefalopatías

D.C. MÍNIMA
- T.E.A.
- T.D.H.A
- trastornos psicomotores
- trastornos específicos del lenguaje
- trastornos de conducta

Requisitos para el diagnóstico de D.C.M (Portellano, J.A.; 2005):

- Inteligencia normal evaluada de manera individual
- Trastornos cognitivos que puedan afectar al lenguaje, memoria, atención,
percepción, razonamiento o motricidad.
- Persistencia de los síntomas durante todo el ciclo vital
- Mayor expresividad durante la infancia

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- Trastornos de conducta, especialmente labilidades emocionales e

impulsividad
- El origen del trastorno no es psicogenético
- Mayor incidencia en el sexo masculino
Factores de riesgo de D.C.M. antes de los 6 años:
- Trastorno prenatal o perinatal
- Bajo peso al nacer
- Antecedentes familiares (ej. Papá disléxico)
- Retraso en el desarrollo neuromadurativo (ej. A los tres años no sostiene la
cabeza)
- Torpeza motriz y dispraxia
- Trastorno de lateralización
- Retraso en la adquisición y el desarrollo del lenguaje
- Hiperactividad
- Trastornos perceptivos
- Trastornos de orientación espacio-temporal
- Deficiente conciencia fonológica
- Trastorno emocional y de conducta
Principales trastornos de D.C.M. infantil
- Trastornos psicomotores: hiperactividad e hiperactividad
- Dificultades neuropsicológica del aprendizaje: dislexia, discalculia,
disortografía, disgrafía.
- Trastornos del lenguaje oral (comprensivo, expresivo, articulatorio)
- Trastorno de la expresión motriz gruesa y fina
- Trastornos en los procesos cognitivos: memoria, razonamiento y funciones
ejecutivas
- Trastornos emocionales y de conducta de origen neurodisfuncional (espectro
T.G.D.)
- Otros trastornos (endocrinología, cromosopatía)
Características de las discapacidades mayores en la infancia
- Gravedad: mayor
- Incidencia: entre 1% y 2%
- Alteración anatómica: más grave (presentes en pruebas de neuroimagen
anatómicas)
- Trastorno incluido: PCI, encefalopatías, epilepsia severa, trastorno
neurodegenerativo
- Momento de aparición: inmediata, tras el daño del S. N. C.
- Diagnóstico: neuropsicológico, neurológico
- Inteligencia: generalmente no preservada; frecuente retraso mental

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- Expresión semiológica: signos neurológicos mayores

- Género: normalmente incidencia similar en uno y otro

Características de las discapacidades menores en la infancia:

- Gravedad: menor
- Incidencia: 10 %
- Alteración anatómica: menos grave
- Momentos de aparición: se suelen demorar en el tiempo
- Trastornos incluídos: dificultad de aprendizaje, T.D.H.A., T.E.D.L., trastornos
psicomotores, trastornos de conducta, trastornos mixtos.
- Diagnóstico: neuropsicológico, neurológico.
- Inteligencia: generalmente preservada; se excluye el retraso mental
- Expresión semiológica: signos neurológicos menores
- Géneros: mayor incidencia en varones

Signos neurológicos menores

Signos blandos (soft signs), guardan una estrecha relación con la disfunción cerebral mínima,
pues es su expresión neuroconductual.

Trastornos psicomotores
- Hiperactividad
- Alteraciones en el tono muscular
- Reflejos anormales o asimétricos
- Trastornos de coordinación y equilibrio
- Trastornos de la motricidad fina y gruesa
- Inestabilidad postural
- Impersistencia motora
- Trastorno de la marcha
- Sincinesia
- Hipocinesia
- Diadococinesia
- Aparxia orofacial, babeo, sacudidas de mandíbulas
- Dificultad de unir el dedo facial con los otros
- Temblores
- Dificultad para dar una patada a una pelota
- Presión inmadura del lápiz
- Imposibilidad de saltar en un pie antes de los seis años
- Lentitud en los movimientos de los labios y lengua

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Trastornos sensoperceptivos
- Agnosias visuales, espaciales, auditivas o táctiles
- Trastornos visoperceptivos
- Desorientación espacial
- Deficiencia discriminatoria audioperceptiva
- Alteración del esquema corporal
- Trastornos del lenguaje
- Dificultad de aprendizaje
- Alteraciones en los procesos cognitivos: atención, memoria, razonamiento
- Alteraciones ligeras en la exploración neurológica
- Trastornos de conducta
- Síntoma disejecutivo
- Trastornos de lateralización
- Otros

Signos neurológicos mayores:

- Herida abierta en masa encefálica
- Coma severo de larga duración
- Evidencia de daño encefálico en prueba de neuroimagen
- Trastornos motores severos de origen neurológicos
- Traumatismo craneoencefálico severo
- Enfermedad neurológica degenerativa
- Malformación craneoencefálica
- Epilepsia severa
- Tumor cerebral
- Alteraciones severas del lenguaje
- Deterioro cognitivo asociado a demencia

¿Cuándo puede aparecer una dificultad de aprendizaje?

Dificultad especifica del aprendizaje
Trastorno del desarrollo de la coordinación
Trastorno del lenguaje
Trastorno de la lectura
Trastorno de la escritura
Trastorno del cálculo
Trastorno de aprendizaje no verbal
Dispraxias
Otras patologías psicomotrices
Trastorno del lenguaje expresivo
Trastorno del lenguaje receptivo
Trastorno mixto del lenguaje

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Otras patología fonológicas

Derivados de patología del SNC Epilepsia
Neurofibromatosis

Trastorno emocional y afectivo Trastorno de ansiedad

Trastorno de estrés
Maltrato infantil
Abuso sexual
Depresión mayor
Distimia
Fobias
Trastorno de comportamiento desafiante TDHA
Trastorno disocial
Trastorno negativista desafiante
Trastorno biológico Enuresis
Encopresis
Trastorno de la alimentación: anorexia,
bulimia, rumiación y pica
Trastorno del desarrollo Retraso mental
Autismo y TGD
Psicosis en la infancia y la adolescencia

Neuropsicología y Psicopedagogía

La Neuropsicología es una disciplina que estudia la relación entre las estructuras y

funcionamiento del sistema nervioso central y los procesos cognitivos-comportamentales. Su
aplicación se remite a las áreas clínicas y experimentales. Específicamente, la Neuropsicología
Infantil se ocupa del desarrollo y su práctica en la clínica incluye: diagnóstico, tratamiento,
intervención y rehabilitación, de niños con diferentes dificultades: condiciones médicas o
enfermedades neurológicas, psiquiátricas, psicológicas o clínicas (Barón, 2004). En lo que
refiere al diagnóstico, se realiza la evaluación neuropsicológica, que permite inferir acerca del
funcionamiento estructural y funcional del cerebro del niño, analizando su conducta en
condiciones estímulo-respuesta. (Benton, 1994).

En sus inicios, se evaluaba a través de un único test, Test de Bender. En una etapa posterior, se
puso el foco en la producción de baterías de evaluación más completas para predecir la
disfunción cerebral. Entre los años ’70 y 2000, se desestima la localización de la lesión y se
buscan fortalezas y debilidades teniendo en cuenta el perfil funcional del cerebro. Hoy en día,
se utilizan baterías cruzadas multidimensionales, es decir, que tengan correlación con las
actividades que el niño desarrolla en su ámbito natural (validez ecológica).

La evaluación Neuropsicológica Infantil se basa en:

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-observación clínica

-entrevistas con padres, cuidadores y maestros

-cuestionarios

-pruebas estandarizadas (tests)

Se apoya en 4 pilares:

 Pruebas estandarizadas: permiten cuantificar (en cierta medida) el funcionamiento

cognitivo y psicológico del niño para compararlo en relación a la norma (lo esperado),
determinar fortalezas y debilidades cognitivas y conductuales, determinar los objetivos
del tratamiento o intervención, establecer pronósticos y reevaluar con posterioridad
los progresos alcanzados.
 Entrevistas
 Observación
 Procedimientos informales de evaluación: son procedimientos informales que aplica el
profesional idóneo en el área a partir de su capacitación. No están estandarizadas y
deben adecuarse a cada niño según edad, dificultad, particularidades socio-
ambientales, motivo de consulta. Entran los registros escolares.

Objetivos de la evaluación neuropsicológica:

- Contribuir al dignóstico del niño

- Objetivar cambios en el desarrollo del niño a partir de su tratamiento
- Identificar el funcionamiento cognitivo general; así como también lo conservado y/o
en déficits
- Obtener perfil de fortalezas y debilidades
- Brindar sugerencias y recomendaciones a familias y escuelas, sobre estrategias
adecuadas que beneficien y potencien el desempeño particular del niño
- Planificar objetivos de rehabilitación neuropsicológica
- Investigaciones y desarrollo de modelos teóricos

Proceso de evaluación neuropsicológica1:

1. Interiorizarse acerca de la derivación

2. Decir la aceptación o derivación
3. Realizar anamnesis (entrevista inicial con padres)
4. Solicitar informe escolar
5. Entrevistar al niño
6. Seleccionar batería de tests
7. Administración de la batería anteriormente diseñada (proceso flexible a cambios)
8. Interpretación de los resultados (entrecruzar los diferentes rendimientos)
9. Arribar al diagnóstico

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Según Sattler

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10. Redactar informes

11. Entrevista de devolución a padres

Administración de batería de Tests:

Dentro de la evaluación neuropsicológica, se encuentran dos tipos de baterías, las fijas y las
flexibles.

Fijas: conjunto de tests para todos los pacientes por igual; es extensa y abarcativa; evitan
subjetividades del terapeuta

Flexibles: están centradas en el funcionamiento particular del paciente; ventaja es incrementar

la posibilidad de determinar la naturaleza del déficit, pero es proclive al sesgo subjetivo.

Abordaje mixto: En general, los profesionales toman evaluaciones iguales para todos los niños,
pero también consideran otras metodologías de evaluación o elecciones donde se tienen en
cuenta las particularidades de cada niño; según las hipótesis que se hayan generado
previamente.

En neuropsicología, se realiza un abordaje de procesos, es decir, un análisis del error, que

consiste en observar que componente cognitivo hace que falle su desempeño en una terea
particular.

Funciones Cognitivas que se evalúan:

 Inteligencia (Nivel, Estructura neuropsicológica, Edad Mental)

 Velocidad de Procesamiento (en diferentes tareas y en general)
 Atención (sostenida, selectiva, dividida, control atencional)
 Memoria y aprendizaje verbal y visual
 Funciones Ejecutivas (categorización, planificación, memoria de trabajo, inhibición)
 Lenguaje
 Funciones visoespaciales
 Funciones sensoriomotoras
 Rendimiento académico
 Funcionamiento Emocional

Evaluación de la atención: La atención no es una función homogénea, varía según nivel de

cansancio, motivación y estado emocional. No existe un test que evalúe todas las modalidades
atencionales. También se debe observar en diferentes tareas y encuentros que realice el niño
durante el proceso diagnóstico y se debe recabar información sobre cómo es su
funcionamiento atencional en diferentes ámbitos de la vida cotidiana en los cuales se
desempeña. Otro aspecto importante, es que no puede ser evaluada en forma aislada de las
demás funciones. Es importante registrar las fluctuación al inicio, desarrollo y finalización de
diferentes actividades en relación a la concentración.

Evaluación de la Memoria: Primeramente, debemos considerar los conceptos de memoria

primarias o de corto plazo, como aquella que permanece por un corto período de tiempo y
luego pasan a la memoria secundaria o de largo plazo, un gran almacén dentro del cual todo
nuestro conocimiento queda permanente guardado e interrelacionado. También debemos
considerar la memoria sensorial, como activadora hacia la memoria de corto plazo. (cuadro).

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Lo más importante a considerar al momento de evaluar la memoria es: edad y nivel cultural,
nivel de funcionamiento cognitivo (importante haber tomado Wisc), observación de los niños
ante las tareas de memoria y aprendizaje, resultados de test psicométricos.

A la hora de evaluar memoria, tener en cuenta:

-capacidad (cantidad a recordar)

-tipo de memoria (declarativa: semántica, episódica; procedimental)

-contenido (material verbal, visual o kinestésico)

-velocidad de adquisición

-diferentes procesos (adquisición, almacenamiento, recuperación)

Funciones ejecutivas: Son la habilidad para mantener el objetivo en la resolución de un

problema o realización de una actividad con el fin de alcanzar un objetivo de largo plazo y
resolución. Resulta un proceso cognitivo complejo que requiere la coordinación de diversos
subprocesos para alcanzar un objetivo particular. Se aplican en tareas que requieren de
extenso tiempo, secuencia temporal, control de acciones, integración, focalización,
planificación y resolución de problemas, evocación de comportamiento.

Componentes a evaluar: inhibición, planificación, iniciación, organización, automonitoreo,

memoria de trabajo, flexibilidad, control emocional.

Resulta complejo evaluarla en niño ya que es difícil delimitar los componentes en edades
primarias. Además, las tareas para evaluar son poco confiables en función del ambiente
natural del niño.

Evaluación de las funciones visuoespaciales y sensoriomotoras: Se acompañan de evalución

cualitativa. Los aspectos a observar son: tipos de estrategias utilizadas, resolución por ensayo y
error, reconocimiento de estímulos del todo, rechazo de tareas, toma de lápices y sus trazos y
otros elementos.

 Existen test visoconstructivos en dos y tres dimensiones

 Hay test perceptuales y visuoespaciales que determinan orientación espacial,
integración visomotora y percepción/discriminación visual.
 Tests de habilidades sensoriomotoras

Interpretación de los resultados y conclusión diagnóstica

En este momento es importante integrar toda la información recopilada durante el

proceso diagnóstico. La evaluación neuropsicológica está completa después de que la
información obtenida se ha organizado, sintetizado e integrado.
El informe debe transmitir de manera clara y ordenada los hallazgos, impresiones
clínicas, sugerencias y posibles derivaciones. Una vez que el mismo se encuentra
confeccionado, se debe transmitir a los padres o tutores. Durante este encuentro se
recomienda hablar con términos sencillos y no sólo centrarse en el diagnóstico sino enfocarse
primeramente en las habilidades, y a partir de ahí conversar sobre los aspectos a recuperar y el
impacto que podría significar en las actividades de la vida diaria.

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PARA TENER EN CUENTA:

 La evaluación NPS no puede ser restringida a evaluar habilidades académicas
 Las variables de la evaluación NPS interactuantes son cerebro, conducta y desarrollo;
el cerebro no opera aisladamente, tanto su estructura como su desarrollo dependen
del contexto (no olvidar que el niño está en desarrollo, nada es definitivo)
 Los tests son empíricos, no fueron diseñados a partir de la teoría neuropsicológicas.
 Algunos tests no son interesantes para los niños.
 En ocasiones los niños sufren de fatiga, que interfiere en los resultados
 Muchas veces, los terapeutas organizamos e interferimos las tareas que deben
resolver los niños, esto no ayuda a descubrir sus reales posibilidades. También muchos
tests también redirigen las respuestas de los niños en forma directiva, lo cual dificulta
para descubrir problemas de atención o funciones ejecutivas.
 Los resultados están multidimensionados por: las características del examinador,
distractibilidad del ambiente, conflicto o situación familiar, cansancio, falta de sueño,
inseguridad o falta de confianza, déficits auditivos o visuales, motivación, estado
anímico, medicación, momento del día.
 Es importante conocer si existen estudios de neuroimagen, audiometrías o campo
visual; así como otras cuestiones sobre el neurodesarrollo.
 No sólo centrarse en los resultados y puntajes. Es trascendental analizar los errores y
cómo realizó las tareas para realizar el perfil de fortalezas y debilidades.
 Se deben conocer en profundidad las diferentes patologías para poder analizar las
técnicas y lo esperado en función de las mismas. (ser expertos)

ANÁLISIS DE CASOS CLÍNICOS

El mismo debe ser analizado desde los siguientes ítems:

A. Análisis del motivo de consulta e historia clínica.

Este consiste en detallar los datos relevantes a tener en cuenta en esta primera

instancia qué definirán al siguiente paso.

B. Hipótesis diagnósticas.

Elaboración de hipótesis que dependen de los datos anteriores. Como no se conoce

más que datos y motivo de consulta, debo plantearme TODAS las hipótesis en base a

las patologías que podrían estar afectando al paciente. No importan si son dicotómicas

o dispares; lo importante es que no se nos escape nada, ya que de éstas dependerá el

diagnóstico diferencial posterior.

C. Diseño de proceso diagnóstico según hipótesis. (6/8 sesiones).

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Además del diseño de programación de evaluación formal con técnicas y test

estandarizados (psicométricas o proyectivas; no puede faltar pruebas de CI) y

construcción de “PRUEBAS PSICOPEDAGÓGICAS INFORMALES” (siguiendo

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS); según las hipótesis planteadas.

D. Análisis cuantitativo y cualitativo de las técnicas empleadas. Entrecruzamiento de

datos intertest.

E. Diagnóstico final.

Llegaran a una conclusión clínica mediante la realización del diagnóstico diferencial;

justificando por qué se descartaron o aprobaron determinadas hipótesis; y si existen

patologías primarias asociadas o comórbidas.

F. Programación del tratamiento.

Detallar plan de tratamiento dando lineamientos generales y los objetivos a seguir:

 Corto
PLAZO
 Mediano

 Largo

 Se programan las primeras intervenciones.

G. informe psicopedagógico.

SUGERENCIAS EN LA ELABORACIÓN DE INFORMES

Notas a tener en cuentas

 Informe para padres  deberá contener el diagnóstico al cual se arribó, aunque

desde una perspectiva explicativa. Considerando primeramente todo lo positivo que le

niño posee (habilidades, inteligencias múltiples, creatividad, estrategias, mecanismos

compensatorios, etc.) para luego explicar los aspectos en déficit. Es importante detallar

en qué consistirá su tratamiento o no abordaje y las derivaciones pertinentes.

IMPORTANTE: no asegurar ni afirmar nada que sea propio de otra disciplina (se

supone que lo realizará el profesional afín, así como si se requiere de su abordaje o

no).

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 Informe para docentes  es similar al informe de los padres, pero en general se

explica cuál es el problema del niño sin necesidad de que aparezca el nombre de la

patología en cuestión. Se evitan todo tipo de datos numéricos y sus interpretaciones

parciales. Se hace hincapié en la situación del niño frente al aprendizaje (estilos, tipos

de inteligencias, etapa lectoescritura, estadios alcanzados según etapas de Piaget,

etc.). Se realizan sugerencias a la docente para que pueda aplicar en el aula, muy

concretos.

 Informe neurólogo y otros profesionales (sobre cerrado)  aquí sí es importante

dar datos fehacientes de anamnesis que releven la patología. Detallar diagnóstico

psicopedagógico y dar nomenclados según el DSM V.

Informar resultados de los test aplicados brevemente, datos cuantitativos y cualitativos

según interpretación de la prueba.

Conclusión final concisa.

Los demás profesionales también pueden tener acceso a la información de tallada

anteriormente, pero se puede poner más énfasis en aquella que pueda aportar a su

disciplina o cambiar el análisis de dichas pruebas para aportar al enfoque.

Bibliografía:

 Retraso madurativo neurológico Campos-Castelló – Artículo científico Neurología.com

www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S211-S219.

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Roselló-Miranda, M. Soriano-Ferrer, A. Ygual-Fernández - Artículo científico REV

NEUROL 1998; 27 (156): 274-279.

 Niños con riesgo de padecer dificultades en el aprendizaje. F. Mulas, M.A. Morant REV

NEUROL 1998; 27 (156): 274-279

 Sattler, Evaluación Infantil. Aplicaciones cognitivas. Manual Moderno. 2003

 Holmes-Bernstein, Developmental neuropychology assessment. Pediatric
Neuropsychology: Research, theory and practice. New York. Guildford Press. 1999

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 Burin D., Drake M., Harris P.(compiladoras), Evaluación neuropsicológica en adultos.

Editorial Paidós.
 Lejarraga. Desarrollo del niño en contexto. Paidós
 La primera infancia en perspectiva. El cerebro en desarrollo. Editores: John Oates,
Annette Karmiloff-Smith, Mark H. Johnson The Open University.
 Pérez Olmos, D. "Introducción al problema de la disfunción mínima cerebral (DCM):
Una revisión desde el enfoque psicológico". [Introducción al problema de la disfunción
cerebral mínima (DMO): una visión general desde el punto de vista psicológico].
Psiquis: Revista de Psiquiatría, Psicología y Psicosomática, 6 (2), 46–60. 1985

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