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PIEZAS AUDIOVISUALES Y DATOS UNICEF

FORMULARIO DE AUTORIZACION PARA PUBLICACION DE FOTOGRAFIAS Y VIDEOS


DE UNA PERSONA Y MANEJO DE DATOS

Al firmar este formulario de autorización, por medio de la presente, yo cedo a UNICEF los
derechos para reproducir, exhibir y diseminar alrededor del mundo, durante un tiempo indefinido,
en cualquier formato tradicional o medio electrónico, mi imagen demostrada en las fotografías o
videos como se describe abajo, cuyos derechos pertenecen a UNICEF para propósitos de
promoción de la paz, la tolerancia y los derechos de los niños.

Las fotografías y videos con mi imagen fueron tomadas en el marco de la producción de piezas
comunicativas para la Red de Participación Nacional “Adolescentes en Movimiento por sus
derechos”. Certifico que estas imágenes son mías y fueron tomadas con mi completo conocimiento
y consentimiento.

Así mismo autorizo incluir mis datos en la base de datos de la Red de Participación “Adolescentes
en Movimiento por sus Derechos” para participar de forma voluntaria, en las diferentes actividades
que se desarrollen desde la Red.

Habeas data

Sí __X__ No _____

Autorizo a UNICEF COLOMBIA el uso de los datos aquí consignados, para el envío de
información relacionada y usos estadísticos, en cumplimiento de la Ley 1581 de 2012 y el Decreto
Reglamentario 1377 del 27 de junio de 2013, Ley 1098 de 2006 – Código de Infancia y
Adolescencia y demás normas concordantes.

_Diego Fernando Rodriguez Barrera___23___19-10-2020______________________________


Nombre de la Persona Edad Fecha Firma

_____1032493169____________________Transversal 21 #2-12 SUR Garzón-Huila_________


Documento de identidad Dirección personal

________________________________________________________________________________
Otro contacto para información (Escuela, Organización, Familia)

SI LA PERSONA ES MENOR DE 18 AÑOS DE EDAD:

Confirmo que yo tengo la custodia legal de el/la menor mencionado/a arriba y por eso estoy
capacitado para ceder el permiso para esta autorización en nombre de el/la menor:

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Nombre del Custodio Legal Relación con el/la menor Fecha
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Firma del Custodio Documento de identidad

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Nombre de un testigo Organización a la cual está afiliado Fecha

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Firma del Testigo Documento de Identidad