N°

CONSENTIMIENTO INFORMADO
TOMA DE PRUEBA RÁPIDA PARA EL POSTULANTE AL EXAMEN PRESENCIAL DEL CEPRU
CICLO ORDINARIO 2020-I-I EN LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL
CUSCO ABRIL - 2021.

Yo……………………………………………………………………………………………………………………, Identificado
con DNI/CARNET DE EXTRANJERÍA N° ……………………….., domiciliado en …………………………………
………………………………………………, distrito: ………………………………… provincia: …………………………,
soy postulante al Examen Presencial del CEPRU Ciclo ORDINARIO 2020-I de la Universidad
Nacional de San Antonio Abad del Cusco, siendo requisito para la participación en dicho
concurso el haber pasado la prueba rápida para descarte de COVID-19, doy mi consentimiento
para que se realice esta prueba, indicando que la información que
brindo es verdadera, y que mis dudas han sido absueltas por el personal que realizará la toma
de prueba.

En caso de ser menor de edad, mi padre / apoderado ……………………………………………………………

………………………………, identificado con DNI/CARNET DE EXTRANJERÍA …….………………………,
domiciliado en ………………………….……………………….……………………………, brinda su consentimiento
para que se realice la prueba rápida de descarte de COVID -19.

Así mismo autorizo el uso de la información y resultados de prueba obtenida para realizar
estudios relacionados al COVID-19, los cuales serán manejados de forma ética, anónima y
confidencial, no pudiéndose usar los datos para otros fines que no sean netamente científicos.

El abajo firmante, dejan constancia de su consentimiento individual.

Nombre del Postulante Firma Huella

Nombre Padre/ Apoderado (En caso de ser Firma Huella

menor de edad)

FECHA: ………………………………………..
HORA: …………………………………………