;.

Semiología Radiológica Capítulo IV l

y su Aplicación en la TC

La radiología convencional, en pa- de las lesiones intratorácicas, es

tología torácica, se basa como en obvia desde el punto de vista del
otras áreas del diagnóstico, en una diagnóstico diferencial y de crucial
serie de signos o semiología, que importancia, cuando la lesión re-
está determinada por las peculiari- quiera un tratamiento quirúrgico o
dades anatómicas y fisiopatológi- por irradiación.
cas de la región.
La ubicación de las lesiones pul-
En el estudio de la tomografia com- monares se obtiene gracias al co-
putarizada del tórax, se puede nocimiento de la anatomía lobar y
constatar que muchos de los sig- '
segmentaria, descrita en el corres-
nos radiológicos convencionales pondiente capítulo.
son aplicables a la nueva técnica y
que algunos de ellos son aún más En radiología convencional, por
evidentes. ejemplo, ante una condensación de
tipo neumónico que ocupa un seg-
Revisaremos a continuación la se- mento pulmonar, para localizarla
miología radiológica, aplicándola a se debe practicar una radiografía
la técnica tomográfica computari- de frente y otra de perfil, con el fin
zada. de tener una idea tridimensional
del tórax y, así, determinar exacta-
mente la situación de la lesión.
Localización de
Con la tomografía computarizada
lesiones intratorácicas la imagen de la lesión en un corte
determinado nos definirá su locali-
La importancia de la localización zación en el sentido ánteroposte-
 rior y lateral, pero no en altura o en la práctica diaria del diagnóstico
sentido cráneocaudal (Fig. 4-1). radiológico, fue difundido entre
nosotros por las publicaciones de
En la TC, para la localización en el FELSON. En la tomografía compu-
sentido cráneocaudal, contamos tarizada su aplicación puede ser
con la referencia de ciertas estruc- también de gran utilidad. (1).
turas fijas, que se visualizan en el
mismo plano. Dichas estructuras Recordaremos brevemente sus
pueden ser las vértebras dorsales, fundamentos:
las claviculas, los vasos pulmona-
res, el esternón, etc. Existen cinco densidades radioló-
gicas que son: gas, grasa, agua,
En patología torácica existen cier- calcio y metal. En la radiología pul-
tos signos radiológicos que nos monar la densidad gas estará re-
ayudarán a distinguir la situación presentada por el aire bronquial y
de las lesiones. Pasaremos a des- alveolar. La grasa, tanto la medias-
cribirlos, confrontándolos con su tinica como la de la pared de la caja
expresión en las técnicas TC. torácica, es difícilmente visible y se
confunde con el resto de las partes
blandas. La densidad agua está re-
Signo de la silueta presentada por el corazón, los
grandes vasos y la musculatura de
Este conocido signo introducido la región. La densidad calcio es la

Flg. 4-1
La localización de las lesio-
nes pulrnonares en TC. La
turnoración se localiza en
la porcidn parahiliar del
pulmón derecho. La visua-
lización del cayado aortico .
y de las escapulas, nos
orientan en cuanto a su lo-
calización en altura.
que ostentan las vértebras y costi-
llas. La densidad metálica sólo la
podemos aprec,iar cuando se in-
yecta un contraste (Angiocardio-
grafia) o cuando existe una prótesis
valvular, una placa o clavo de fija-
ción ósea, un cuerpo extraño metá-
lico en tráquea, esófago o en pa-
rénquima pulmonar (proyectil)
(Fig. 4-2).
Las estructuras anatómicas, radio-
lógicamente, se distinguen por sus
diferencias en densidad. Con las
cinco densidades visibles se puede
producir tal combinación de imá-
genes en el tórax, que es posible
diferenciar cientos de procesos pa-
talógicos.
En la radiografía de tórax de nues-
tro ejemplo (Fig. 4-3) observamos
claramente cómo el.borde cardíaco
ha desaparecido al fusionarse con
la lesión, que es de su misma densi-
dad (ambas estructuras son de
densidad agua). Por tanto, una le-
sión de densidad ((agua,, en con-
tacto anatómico con el borde car-
díaco, borra dicho borde; así pues,
Fig. 4-2
La radiografia de tórax dis-
tingue entre las siguientes
densidades: 1) Gas, 2)
Grasa, 3) Agua, 4) Calcio, 5)
Metal.
 una estructura de determinada
densidad en intimo contacto con
otra de densidad radiol.8gica simi-
lar borrará la superficie de con-
tacto. Esto es el principio del signo
de la silueta.
En la tomografía computarizada
también se puede aplicar dicho
principio: si dos estructuras osten-
tan el mismo nivel de atenuación
(densidad) y están en contacto ana-
tómico, no podremos diferenciar
sus bordes (Fig. 4-4). En la tomo-
grafia computarizada existen dos
Fig. 4-3
SIGNO DE LA SILUETA.
Condensación pulmonar de-
recha que .borran el borde
cardíaco y por tanto su si-
tuación debe ser anterior
por lo que la localizamos
en el 16bulo medio.
ventajas con respecto a la radiolo-
gía convencional: en primer lugar,
la imagen es de tipo tomográfico,
por lo que el problema de la locali-
zación es mínimo, si contamos con
toda la serie de cortes o si en la
imagen se pueden reconocer cier-
tas estructuras anatómicas, que
determinarán la altura del corte y
por tanto nos orientarán en cuanto
a la localización cráneocaudal de la
lesión (su localización en los otros
dos sentidos es obvia).
En segundo término, en la tomo-
 grafia computarizada la gama de
valores de atenuación o densida-
des, se amplía de los cinco .valores
clásicos a unos dos mil valores.
Este gran poder de discriminación
en densidad o nivel de atenuación
nos puede permitir la diferencia-
ción entre los bordes de lesiones u
1
Órganos contiguos, siempre que se
puedan demostrar diferencias en
los valores de atenuación; en tal
caso se desvanecerá el signo de la
silueta.
El signo de la silueta en el tórax se
puede observar en varias localiza-
ciones, como puede ser la silueta
cardíaca o mediastínica, el dia-
fragma, entre los distintos órganos
mediastínicos, vasos pulrnonares,
aorta, esófago, etc.
En determinadas localizaciones
adquiere especial significado, lo
que ha dado lugar a la descripción
de ciertos signos basados en el
principio ((dela silueta,c

En la tomografía computarizada.
con un buen estudio de las densi- córvico toracico
dades, difícilmente se produce el
signo de la silueta, a no ser que la Se basa en el axioma de que los
lesión tenga el mismo nivel de ate- bordes en contacto de estructuras
nuación que el órgano con que de la misma densidad radiológica
contacte. se borran o desaparecen.

Fig. 4-4
SIGNO DE LA SILUETA EN
TC. Atelectasia de la lingula
que borra la silueta car-
diaca, en su porción ante-
rior izquierda.
 Una lesión torácica de densidad de
partes blandas, desaparece cuan-
do llega a contactar con los tejidos
cervicales, perdiéndose su borde
superior.
Como sabemos, la porción súpe-
roanterior del pulmón termina a ni-
vel de las clavículas, mientras que
el compartimento posterior finaliza
a un nivel superior (Fig. 4-5). Una
lesión que se puede visualizar por
encima de las clavículas, debe ser
posterior y estará comprendida
dentro del pulmón; si la lesión
fuese anterior, los tejidos blandos 1
cervicales en contacto con ella, ha-
rían desaparecer su contorno su-
perior.
En tomografía computarizada,
cuando las lesiones pulmonares
sobrepasan el plano de la clavícula
se puede afirmar que son de locali-
zación posterior. Cuando son ante-
riores, lógicamente si sobrepasan
el plano clavicular, indican que
existe una propagación en las par-
tes blandas cervicales. En esta cir-
cunstancia, la TC, gracias a su gran

Flg. 4-5
SIGNO CERVICOTORA-
CICO. La condensación pa-
ratraqueal derecha desa-
parece a nivel de la claví-
cula, lo que demuestra que
su polo es anterior y se con-
- funde con las partes blan-
das cervicales.
-,

56
poder de discriminación en densi- siones en esta localización, el re-
dades, nos permitirá la visualiza- ceso posterior pulmonar, son fácil-
ción del polo superior de la lesión mente perceptibles con la técnica
(Fig. 4-6). TC.

Cuando la lesión visualizada radio-

Signo toracoabdominal
Una lesión en la que se aprecian
bien sus bordes por debajo del dia-
fragma debe de ser torácica; en
efecto, como las estructuras abdo-
minales son de densidad agua, si la
lesión es visible nos indicará que
está rodeada por una interfase de
distinta densidad, en este caso te-
jido pulmonar de densidad aérea.
lógicamente se va afilando hacia
abajo, convergiendo su borde ex-
terno hacia la columna, significará
que su borde inferior se empieza a
perfilar y, por tanto, la lesión será
exclusivamente torácica. En TC
esta circunstancia se puede valorar
cuando la lesión va disminuyendo
de superficie a medida que los pla-
nos de corte se acercan a los Iímites
inferiores del pulmón.

En la tomografía computarizada se Cuando una lesión diverge de la co-

constata que el pulmón en su por- lumna en su borde inferior adop-
ción posterior sobrepasa en varios tando una configuración en «Ice-
centímetros hacia abajo los Iímites berg», nos indicará que la lesión
de la cúpula diafragmática. Las le- posee una continuación abdomi-

SIGNO CERVICOTORA-
ClCO EN TC. Turnoración
tiroidea. La calcificación
parietal de la lesión delimi-
ta con las partes blandas
cervicales. ia trdquea se
encuentra desviada hacia
la derecha.

nal. En la TC se puede sospechar
esta circunstancia cuando a me-
dida que bajamos el plano de corte,
la lesión va adquiriendo mayor su-
perficie (Fig. 4-7). Este signo se
aprecia frecuentemente en los
aneurismas, neoplasias y en la dis-
posición anómala de la V. Acigos.
l
En la tomografía computarizada
podemos observar cómo las arte-
rias pulmonares se fusionan con la
silueta cardíaca, pues tienen el
mismo valor de atenuación (san-
gre). Sólo son diferenciables en la
exploración TC con contraste o en
la arteriografía.

Cuando en la radiografía ántero-

Signo del cubrimiento hiliar posterior es visible una de las arte-
rias pulmonares más allá de un
En la radiografía anteroposterior centímetro por dentro del borde de
los segmentos proximales de las lo que parece la silueta cardíaca,
arterias pulmonares se proyectan existirá un signo del cubrimiento
por fuera del borde cardíaco o en hiliar.
raras ocasiones coinciden con él.
El extremo más proximal de los va- La explicación de esta anormal visi-
sos pulmonares se hace invisible bilidad de las arterias pulmonares
en el punto en que penetran en el se basa en el mismo principio que
mediastino, por ser de su misma el signo de la silueta:
densidad (se produce un signo de
la silueta positivo). (2). Una masa mediastínica de situa-

Fig. 4-7
SIGNO TORACOABDOMI-
NAL. En TC la visualización
conjunta de los órganos
supra e infradiafragmáti-
cos en,los planos torácicos
inferiores facilita la com-
prensión del signo.
En el pulmón derecho la vi-
sualización de la porción
superior del parénquirna
hepático y la pequeña me-
tástasis posterior en el iz-
quierdo ilustran el signo.
1
- ción anterior puede confundirse
con una hipertrofia cardíaca o un
derrame pericárdico, pues las tres
lesiones producen un ensancha-
miento mediastínico.
Cuando el corazón y pericardio
conservan su situación normal, la
masa tapará (cubrirá) la arteria pul-
rnonar, pero no contactaráconella,
por lo que la arteria pulrnonar se
proyectará por dentro del borde de
la masa que simula el borde car-
diaco (fig. 4-8).
Por el contrario, si la arteria pulrno-
nar en su porción proximal se pro-
yecta por fuera de una amasa,, me-
diastínica, indicará que se trata de
una hipertrofia cardíaca0 de un en-
grosamiento pericárdico.
En TC, cuando-existeun signo ra-
diológico de cubrimiento hiliar, se
podrá diferenciar bien la masa me-
diastínica de la arteria pulmonar,
que se proyectará por detrás de ella
(fig. 4-9).
Fig. 4-8
SIGNO DEL CUBRIMIENTO
HILIAR. La visualización
del hilio pulrnonar a través
de la opacidad mediasti-
nica izquierda indica que
se trata de una masa de lo-
calización anterior.
 Signo de la convergencia hiliar yuxtahiliares, al existir diferencias
de nivel de atenuación con el vaso
Este signo se deriva del anterior- pulmonar.
mente descrito y nos sirve para di-
ferenciar la dilatación de la arteria La confirmaci6n en ambos supues-
pulmonar de una posible turnora- tos se obtiene con la inyección rá-
ción mediastfnica yuxtahiliar (fig. pida de contraste en «bolus~,dife-
4-10). renciando entonces mejor las ma-
sas hiliares de las estructuras vas-
En el primer caso, las ramas pulmo- culares hiliares.
nares convergirán hacia la masa hi-
liar, pues ésta representa al tronco En radiología existen otros signos
pulmonar agrandado. En el se- básicos, que tienen su mayor utili-
gundo caso, las ramas pulmonares dad cuando se deban diferenciar
convergirán hacia la silueta car- procesos que presenten imágenes
díaca, sobrepasando la masa hiliar, parecidas, si bien algunos de ellos
que será de situación anterior y al también nos ayudan a localizar las
no contactar con ellas, no produ- lesiones:
cirá signo de la silueta.
En la TC se demuestra claramente Signo del broncogramaaéreo
estas dos circunstancias, por dife-
renciarse claramente las masas En una radiografía de tórax o en las

HlLlAR EN TC. Enfermedad

.'m de Hodgkin. Adenopatías
en mediastino anterior ir-
uuierdo. Que en la radio-
grafía frontal cubren el hi-
- liom. Apréciese la arteria
,. ; pulmonar cortada axial-
. mente y adosada a la bifur-
' caci6n bronquial.

60
Fig. 4-10
SIGNO DE LA CONVER-
GENCIA HILIAR. En la ra-
diografía los vasos pulmo-
lares (más visibles los infe-
.lores) convergen en un
punto por dentro de la opa-
cidad, lo que confirma que
no se trata d6un engrasa-
miento ~ulmonar.
En la'imagen TC, a nivel de
la carina, externamente al
tronco pulmonar izquierdo,
existen dos adenopatlas.
Los vasos pulmonares con-
vergen hacia la arteria pul-
manar, par delante y por
detrás de.las adenopatfas.
 imágenes TC, no son visibles los
bronauios intra~ulmonares. Esto
S$debe a que el bronquio y el tejido
pulmonar que lo rodea son de la
misma densidad aérea. Las pare-
des bronquiales normales son tan
finas que no producen imagen ra-
diológica ni TC.
Los vasos sanguíneos intrapulmo-
nares sí que nos darán imagen ra-
diológica y TC, pues contienensan-
gre, cuya densidad es muy superior
a la del parénquima pulmonar que
los rodea.
aparece más precozmente que en
-
la radioloaía convencional.
El signo del broncogramaaéreo,en
patología pulmonar tiene una do-
ble utilidad. En primer lugar, es un
signo de localización: siempre que
exista un broncograma aéreo se
puede excluir la patología pleural o
mediastínica, asegurando que la le- "1
sión pertenece al parénquima pul-
monar (por ser el tejido que rodea
al bronquio).

En segundo lugar, el signo positivo

nos ihdicará que estamos ante una
Si radiológicamente apreciamos lesión pulmonar en la que están
i
j

aire en un bronquio intrapulmonar, afectos losalvéolos, que en cir-

se deberá a que esti rodeado de un cunstancias normales son los res- I
tejido más denso y, por tanto, anor- ponsables de la densidad del 1
mal.A este se le tejido pulmonar. Por tanto cuando
broncograma aéreo y sólo se pro- aparezca dicho signo debemos
ducirá en las circunstancias pato- pensar en una de las entidadesque
lógicas que conlleven un aumento producen condensación pulmonar
de densidad del parénquima pul- alveolar (Tabla 4-1). I

monar (Fig. 4-11). Entre estas cau-

sas las más frecuentes son las neu-
monías, el edema y el infarto. El broncograma aéreo es uno de
los signos frecuentes en las neu-
En la tomografía computarizada, el monías, pero cuando no existe, no
broncogramaaéreo, también es un es excluyente de proceso alveolar,
signo claramente visible, que gra- pues el bronquio puede estar opa-
cias al mayor poder de discrimina- cificado por estar relleno de detri-
ción en densidad de este método, tus o existir otras circunstancias
a

:TABLA 4-1
1
ri

LESIONES QUE PUEDEN PRESENTAR BRONCOGRAMAAEREO-

"eumonía Menos frecuentes:

Carcinoma de C. Alveolares
-', Linfoma
. , Hemorragia Enfermedad por hongos
!Tuberculosis - Etc...
- ' Colapso pulmonar
.-
m - - . -
.. . , . --,* ..? '
m
+ i A\ 3,- . ."i , . >
-,
 como la agenesia bronquial congé- Cuando en el broncograma aéreo
nita. (3). se aprecia un aumento patológico
de calibre de los bronquios visuali-
La morfología del broncogramaaé- zados, debemos sospechar la exis-
reo nos puede dar algunas referen- tencia de bronquiectasiasde dicha
cias importantes para el diagnós- región (Fig. 4-13).
tico diferencial entre las neumo-
nías y las atelectasias. Hasta aquí hemos descrito ciertas
causas y formas en que se puede
1
- Cuando se trata de una neumonía, apreciar los bronquios en su tra-
el dibujo de la arborización bron- yecto pulmonar, pero existen tam-
bién otras causas de visualización
quial corresponderá al patrón nor-
bronquial patológicas que debe-
mal radiológico o TC, presentando
mos diferenciar, pues en ellas
una arborización hiliófuga. puede no existir condensación del
tejido pulmonar y por tanto es im-
En el caso de existir una atelecta- propio catalogarlas dentro del
sia, los bronquiosse justarán adop- signo del Broncograma aéreo. Un
tando una disposición ~compri- engrosamiento de la pared bron-
mida,, y paralela (Fig. 4-12), lo que quial; se hará visible gracias a las
indicará una pérdida de volumen interfases aire pulrnonar, pared en-
del territorio en que se ha produ- grosada de densidad agua y aire
cido el signo. intrabronquial. Esta circunstancia

Fig. 4-1 1
BRONCOGRAMA AEREO.
Condensación alveolar pa-
rahiliar derecha. Los bron-
quios invisibles en el pul-
món izquierdo, se dibujan
perfectamentedentro de la
condensación. En este
caso se trató de un linfoma
alveolar.
 'ceo!lpu!l!? S e ! ~ e p a ! n b ~ ~ l q
ap e!ouals!xa el l o d 'IBUIJOU
le lo!iadns olleuy!p un
ap ose3 alse ua 'sale(nol!o
sauaBew! uaonpoid ajuatu
-le!xe SOpE&iO3 S O ! ~ ~ U O J ~
s o l 'opia!nbz! xelol!waq
lap eA!seu uo!oesuapuo3
'03t13V VWVti003NOt19
EL-P '61d

-sejuowneuse1
ap eo!syloalal~ug!sal else
ue!oualayp ug!c~esuapuo:,
el ap olluep 'sopelaide
ñ so(e[e~edsewei6oouoiq
. - .. . .. s o l '1'1'1.lap leo!de oluaw
,&,,S:;.h- -6as lap uo!~esuepuoo
. .
. .--. .
. . .-. ,. . ....: .."
f. . .
..
,
(A)

Fig. 4-14
BRONQUIECTASIAS. En
radiología convencional las
bronquiectasias pueden ma-
nifestarse o bien por la exis-
tencia de una pared gruesa
o mediante su relleno de
contraste, --
En la TC del ejemplo, con-
densación del segmento la-
teral del L.I.I. En su interior
se distinguen pequeñas
imágenes aéreas (Bronco-
grama) que deben diferen-
ciarse de las estructuras re-
dondeadas de pared grue-
sa, que se aprecian entre la
condensación y la silueta
cardíaca, representando la
existencia de bronquiecta-
sias.
es la responsable de la visualiza- cuando un grupo o grupos de al-
ción bronquial en las bronquitis véolo~indemnes y por'tanto relle-
crbnicas y bronquiectasias (Fig. 4- nos de aire, estén rodeados por te-
14). jido pulmonar condensado. Las
principales causas las resun;itmns
Por último, en los lactantes debe- en la Tabla 4-1 (Fig. 4-15),
mos tener en cuentaque las porcio-
nes proximales de los bronquios lo-
bares pueden estar incluidas en el Signo del bronqulo abierto
mediastino. En este caso, por estar (permeabve)
rodeadas de una estructura de ma-
yor coefi,ciente de atenuación o Se producirá cuando el bronquio
densidad, existirá un broncograma responsable de la aireac,ión de.una
aéreo normal. determinada zona colapsada +es
normal (no está obturado).

Alveolograma aéreo Se idsntifieará tal circunstancia en

las broncoscopías, broncografia, la
'tomografíaconvencional o en la to-
- Este signo tiene el mismo signifi- mografia computarizada.
cado que el anterioryse observae~
las mismas c~cunstancias.El al- Cuando observemos este signo en
veolograma. -aéreo se producirá un colapso o condensación pulrno-
Fig. 4-16
SIGNO DEL BRONQUIO
ABIERTO. En hemitórax iz-
quierdo lesión triangular de
base externa. La presencia
de un broncograma a6reo
en su interior, debe hacer-
nos pensar en una lesión
alveolar (infarto) y no tu-
moral.
nar, podremos excluir la posibili- Este signo se desprende del cono-
dad de neoplasia. (4) cimiento de la anatomía pulmonary
bronquial. Así por ejemplo, es muy
Para explicar el signo debemos te- difícil que un colapso del lóbulo in-
ner en cuenta tres factores: ferior izquierdo se combine con el
colapso de alguno de los segmen-
Para que un tumor nialigno cause tos del lóbulo superior izquierdo,
un colapso pulmonar, primero respetandoa los restantessegmen-
debe alterar los bronquios que ai- tos. Anatómicamente significaría
rean la zona colapsada (Fig. 4-16). que la neoplasia ha taponado va-
rios bronquios distantes unos de
Si la opacidad pulmonar se debe a otros, respetando los bronquios in-
la propia masa tumoral no existirán termedios.
bronquios dentro de ella y por tanto
no se producirá el signo. Tanto en radiología convencional
como en TC, cuando apreciamos
Si recordamos las causas de la imágenes de colapso o infiltración,
forma periférica de obstrucción dobles o múltiples (Fig. 4-17), de-
bronquial (Tabla 4-11) veremos que beremos pensar antes en las cau-
no se incluyen las neoplasias. sas infecciosas que en las tumora-
les. (5).
La excepción de este signo se
puede observar en los linfomas al- Debemos tener en cuenta que exis-
veolares y en el carcinoma de célu- ten una serie de excepciones a este
las alveolares, donde el bronquio signo: las neoplasias multicéntri-
puede aparecer normal. cas; que una de las zonas colapsa-
das corresponda a un carcinoma
Signo de la doble lesión primitivo y las -ras a sus metásta-
sis; la extensión del tumor primitivo
Cuando se aprecian colapsos de a través de una cisura y la conse-
varios lóbulos o segmentos en una cuente invasión de otro bronquio.
determinada combinación, se re- Por último puede existir la conco-
duce fuertemente la posibilidad de mitancia de una lesión neoplásica
existencia de un carcinoma pulmo- en una localización y una lesión in-
nar. flamatoria en otra.
?4 Signo de la .Su de Golden

Los carcinomas bronquiales del Ió-

bulo superior (más frecuentemente
en el hemitórax derecho), en la ra-
diografía de tórax producen una
imagen en forma de S invertida. El
segmento superior cóncavo de la S
representará la elevación de la ci-
sura menor, debida al colapso del
lóbulo superior, y la convexidad in-
ferior de la S representaráa la masa
tumoral. (6).
Este signo también se puede apre-
ciar en tumores mediastínicos,
adenopatías y metástasis cuando
produzcan un colapso. Hilio pequeño
duce por la existencia de una masa
central a la que acompaña una ate-
lectasia lobar (disminución de vo-
lumen y aumento de la densidad del
parénquima). En estas circunstan-
cias podemos asegurar que dicho
colapso se debe a la compresión de
un bronquio lobar por la masa visi-
ble, es decir que el colapso es de
tipo central (Fig. 4-18).
El hilio y vasos
pulmonares

En la tomografía computarizada el Cuando en radiología o tomografía

signo de la «S. de Golden se t r a computarizada se aprecia un hilio

pulmonares superiores,
existen lesiones densas que
correspondena un proceso
especifico.
 Flg. 4-18
SIGNO DE LA S DE GOL-
DEN. El borde superior c6n-
cavo de la lesión correspon-
de a la retracción del colap-
so, el borde inferior conve-
xo corresponde a la imagen
del tumor.
En TC apreciamos en la
imaaen suoerior la conden-
s a c h posterior (Colapso)
& y en la imagen inferior la
tumoraci6n hiliar.
/
disminuido de tamaño eriambos la- Hilio grande
dos, debemos pensar en primer lu-
gar en la existencia de afecciones Cuando en una exploración radio-
. congénitas. En la Tabla 4-111 resu-
'

lógica o tomográfica cornputari-

mimos las principales causas de hi- zada se aprecia un aumento de ta-
lio pequeño bilateral. maño de ambos hilios debemos
pensar en una serie de causas que
Cuando solamente u,no de los dos enumeramos en la Tabla 4-V.
hilios pulmonares es pequeño, ge-
neralmente se acompaña de una En la 'TC, cuando observamos la
disminución del número y calibre existencia de un hilio grande, po-
2
de los vasos pulmonaresvisibles en demos en muchas ocasiones reco-
radiología o TC. En ocasiones todo nocer sus causas. Se puede llegar a
el pulmón del lado afecto presenta diferenciar gracias a los valores de
una disminución de los niveles de atenuación las imágenes vascula-
atenuación, por existir una menor res, adenopatías y masas sólidas,
proporción de sangre circulante bien sea con contenido graso o cal-
que en el pulmón contralateral. Las cificadas (Fig. 4-19).
causas del hilio pequeño unilateral
se representan en la Tabla 4 4 . Cuando la diferenciación no sea
posible, podemos recurrir a la La pleura
inyección intravenosa de contraste
iodado, en ~cbolus,,,que nos permi- Derrame pleural
tirá determinar. exactamente el
componente vascular en el hilio El estudio de los derrames pleura-
afecto. les es una de las aplicaciones de
interés en tomografía computari-
zada. Con esta técnica se pueden
Estudiaremos las adenopatías hi- estudiar algunos extremos que no
liares en el capitulo dedicado a la son evidentes en radiología con-
+patologíamediastínica. vencional.
 El líquido pleural, tanto si es san-
kym ; gre, linfa, pus, exudado o trasu-.
dado, presentabunas característi-
cas radiológicas de densidad agua,
haciendo indiferenciable el men-
cionado contenido. En la explora-
ción TC veremos cómo mediante el
estudio de los coeficientes o valo-
-. res de atenuación se puede, en
ocasiones, diferenciar el contenido
de un derrame pleural.
La sangre fresca, por ser el Iíquido
; de mayor valor de atenuación, es la
que nos dará una imagen más
opaca. Los derrames purulentos
nos darán los niveles de atenuación
propios de los abscesos (densidad
entre el agua y el músculo). Los de-
- rrames exudativos nos darán una
densidad similar a la del agua.
Derrame libre
En la TC hay que tener en cuenta
que la exploración se practica en
decúbito supino, por lo que los pe-
queños derrames libres que en bi-
pedestación ocupan el seno costo-
diafragmático, se desplazan hacia
la porción posterior y media de la
cavidad pleural.
La cantidad mínima detectable en
radiología convencional es variable
según la posición en que se efectúe
la exploración. Según Rigler, en bi-
pedestación es necesario la exis-
tencia de unos 300 cc de líquido
para que se evidencie su imagen;
en decúbito lateral y con el <<Rayo
horizontal» se pueden apreciar
cantidades menores, llegándose a
Fig. 4-19
HlLlO GRANDE. Linfoma.
Los vasos pulmonares y el
tronco pulmonar izquierdo,
con contraste, se diferen-
cian de las masas adenopa-
ticas responsables de la
imagen de hilio grande bi-
lateral.
 demostrar cantidades alrededor de rrame, en la exploración TC era evi-
los 1O0 cc. dente la existencia de una pequeña
cantidad de líquido libre.
Según Felson, en la posición en de-
cúbito y en un discreto Trendelen- Derrame subpulmonar
burg se pueden llegar a percibir de-
rrames de sólo 5 ó 10 cc. En radiología convencional pode-
mos sospechar la existencia de un
La cantidad exacta de Iíquido nece- derrame cuando el diafragma está
saria para que un derrame sea visi- elevado, discretamente aplanado y
ble, es muy variable según las téc- sobre todo cuando en el hemitórax
nicas de su búsqueda. Nosotros no izquierdo exista un aumento del es-
poseemos una demostración esta- pacio entre la cámara gástrica y la
dística, pero hemos apreciado que cúpula diafragmática.
en muchos casos en que la radio-
grafía de tórax no mostraba el de- Estas imágenes (Fig. 4-20), se de-

Fig. 4-20
DERRAME SUBPULMO-
NAR. La radiografía en bi-
pedestacibn demuestra un
aplanamiento y elevación . ...-
diafragmática. En la radio- ... "..
.~v.

grafía en decúbito, el de- .... ' ..

S
".

rrame se extiende lateral- .a::;

.--

mente hacia el vbrtice pul- ..- --.

...
monar.
.
d
ben a la existencia de una láminade convexo, pues el líquido encapsu-
líquido entre la pleura y el dia- lado, por presión, tiende a adoptar
fragma. (7). formas ovoides o redondeadas
(máximo volumen con la mínima
Para confirmar el derrame se deben superficie).
practicar radiografías en los distin-
tos decubitos. 4) Para que existan adherencias
que encapsulen el derrame, debe
En la tomografía computarizada el existir qn proceso de la Iámina
.:.:{ derrame subpulrnonar no se visua- pleural, por lo que generalmente se
:;. liza como tal, pues la exploración pueden apreciar engrosamientos
, . se realiza en decúbito y el Iíquido pleurales en el mismo hemitórax.
- adopta una topografía posterior.
Un signo adicional que sólo es re-
Las causas más frecuentes de de- conocible en la tomografía compu-
rrarnesesintetigane.ngTablg4-VI. tarizada es la confirmación de la
&-.@naturaleza líquida de la masa, lo
'* rR7 que obtendremos con el estudio de
e encapsulado . -y-,ci .*, los valores de atenuación de la
misma (Fig. 4-21).
Los derrames encapsulados se re-
conocen radiológicamente gracias L, localización TC de losderrames
a cuatro signos fundamentales que pleurales es fácil atendiendo a la
son: anatomía pleural ya descrita.
1)Ausencia de desplazamiento con
los cambios de posición del pa- Engrosamiento pleural
ciente.
- El engrosamiento Pleural apical,
2) Se distinguen de las lesiones del .Casquete apical., es un hallazgo
parénquima pulmonar por la au- frecuente en radiología. Su diag-
sencia del broncograma o alveolo- . nóstico diferencial con el tumor de
grama aéreo. Pancoast es fácil cuando existe
destrucción costal visible, el tumor
.
3) El borde de la lesión siempre es es voluminoso, hay un signo de
 Horner y dolor local. Cuando el tu- pleural, sólido, que cuando se trate
mor no está avanzado la diferencia- de una masa líquida o purulenta
ción con el casquete apical residual (Fig. 4-21).
(TP) es difícil. La TC puede prestar-
nos una gran ayuda en los casos
dudosos, pues la infiltración ósea
se demuestra mucho antes con Signos tímicos
esta técnica que en radiología con-
vencional, donde para demostrar Signo de la vela
una lesión osteolítica, el hueso
debe perder un 50 % de su conte- El timo en el lactante produce una
nido en calcio. imagen radiológica típica, en forma
de vela de barco, diferenciándose
La diferenciación entre el derrame por ello de las masas mediastínicas
encapsulado y el engrosamiento extrapleurales. (8).
pleural se efectúa por la forma de d
sus bordes, que en el caso del de- Esta imagen debe diferenciarse de
rrame encapsulado adquieren una la neumoníadel lóbulo superior de-
configuración convexa hacia el in- recho, por ser su borde externo de
terior del pulmón. Con la TC, en los trayecto vertical y mejor definido
casos dudosos se puede estudiar que el de una neumonía.
los valores de atenuación, que se-
rán superiores en el engrosamiento Se diferenciará de los derrames en-

Fig. 4-21
. DERRAME ENCAPSULA-
fi- DO. De localización Dara-
%

- y vertebral derecha. ~ r e k n t a
. .'.
- los cuatro signos radiológi-
... -. cos propios: no se desplaza.
:
: No existe broncograma aé-
: reo. Borde convexo. Engro-
. -; samiento pleural concomi-
s..
.e*.
tante. La lesión presenta un
valor de atenuación de 20
-. - UH (Empiema).
capsulados por ser su ángulo infe- En TC se demuestra bien esta cir-
rior más agudo que en el caso de cunstancia, apreciándose la pro-
derrame. trusión del tejido tímico a través de
los espacios intercostales (Fig. 4-
El timo en TC hace perder la confi- 23).
guración puntiaguda del medias-
tino anterior a un nivel algo supe- Normalmente el timo involuciona
rior a la bifurcación bronquial o ca- en el primer año de vida y a los dos
rina. (Fig. 4-22). años debe ser invisible en la explo-
ración TC, pero en raras ocasiones
puede persistir su imagen sin tra-
Signo de la ola tímica tarse de un tumor, lo que debe te-
Este signo refleja la configuración nerse en cuenta en la exploración
ondulada que presenta en ocasio- de enfermos asintomáticos.
nes el borde externo del timo y que
coincide con los espacios intercos-
tales. (9). El signo de la
Esta imagen se debe a la hidenta- estrella rutilante
ción del timo (que es un órgano
muy anterior), con las uniones os- En Tomografía Computarizada la
teocartilaginosas de las costillas visualización de imagenes nodu-
adyacentes. lares de 3 mm de diámetro, nos per-

Fig. 4-22
SIGNO DE LAVELA. En TC el
signo se traduce por el en-
sanchamiento mediastini-
co anterior, un poco por
encima de la carina.
Fig. 4-23
SIGNO. - DE LA OLA TlMlCP
Entre el esternón y las pri
meras costillas derechas, en
su porción anterior, el timo
se insinda, confundiéndo-
se su imagen con las de las
partes blandas de la pared
torácica.

v.:
7

Fig. 4-24
SIGNO DE LA ESTRELLA
RUTILANTE. Metástasis de
un carcinoma de latinge. Las
imágenes vasculares pro-
ducen un artefacto en estre-
lla (círculo) mientras que las
metástasis son de borde ní-
tido (flechas).
mite reconocer lesiones invisibles lla, ya que el vaso pulsa más rápido
en radiología convencional. El que el tiempo de barrido del apa-
diagnóstico diferencial de estas pe- rato.
queñas imágenes se limita a los
granulomas y metástasis. (10). Los detectores del .scanner. to-
man datos del vaso en distintas in-
Las estructuras vasculares pulmo- cidencias, enviándolos al computa-
nares cuando discurren axialmente dor para su reconstrucción. Como
al plano tomográfico, dan una ima- el vaso no está quieto, los datos de
gen circular, que puede confun- densidad no coinciden exacta-
dirse con los pequeños nódulos an- mente en su posición espacial, en
tes mencionados. las distintas tomas., El computador
al operar con este dato ((erróneo,,
La diferenciación entre imagen en vez de ofrecer una imagen circu-
vascular y nodular puede efec- lar produce un típico artefacto en
tuarse gracias a un signo TC des- estrella, signo que nos indica que la
crito recientemente y denominado imagen es vascular (Fig. 4-24).
por el autor con el poético nombre
de Signo de la estrella rutilante. Se Las imágenes nodulares por estar
basa en la técnica TC de la recons- inmóviles durante la exploración
trucción de la imagen. no producen el artefacto, siendo
más nítidos sus bordes, lo que las
Si la imagen se debe al corte axial diferenciará de las estructuras vas-
de un vaso pulmonar, se producirá culares.
en ésta, un típico artefacto en estre-