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Por todo ello, es necesario conocer la epidemiología del cáncer de pulmón, sin dejar de
lado los aspectos genéticos y moleculares que forman parte de la génesis, desarrollo,
pronóstico y sobrevida de esta enfermedad. Se debe conocer cuáles son las nuevas
técnicas de diagnóstico, su aplicación, ventajas y beneficios, enfatizando en aquellas que
ayuden a un diagnóstico precoz. No se deben dejar de mencionar las alternativas
terapéuticas y los avances que en este campo se han logrado.
OBJETIVOS:
Tipos histológicos
Es muy importante realizar un diagnóstico de extensión (qué órganos aparte del pulmón
están afectados) y el tipo histológico de cáncer de pulmón para poder realizar una
decisión terapéutica correcta. Por todo ello, el proceso diagnóstico es muy relevante y a
veces requiere de múltiples pruebas diagnósticas. Dentro de las pruebas diagnósticas se
incluye las mostradas a continuación. Sin embargo, tenga en cuenta que su médico puede
solicitarle pruebas adicionales si son necesarias para llegar al diagnóstico.
Radiografía de tórax.
Analítica general.
Toracentesis. Cuando existe líquido en la pleura a veces puede ser necesario realizar
una punción del líquido de la pleura para analizarlo y este procedimiento se denomina
toracentesis. Se administra anestesia local y se inserta una aguja a través del tórax en
un área entre el pulmón y la pared torácica donde se puede acumular líquido.
El área de pulmón que acumula líquido se ve blanco en la radiografía de pulmón.
Se señala el área donde se va a realizar punción. Posteriormente se extrae líquido
y se analiza para detectar células cancerosas. Por último, se cura a paciente con
apósito.
Con todas las pruebas radiológicas (TAC, RM, pet TAC) se obtiene la información
necesaria para determinar a parte del pulmón qué otros órganos están afectados.
Conocer esta extensión es fundamental para establecer el estadio de la enfermedad, ya
que el estadio tiene un papel pronóstico y terapéutico, ya que en función del estadio (entre
otros factores) se decide el tratamiento de los pacientes con cáncer de pulmón.
El estadio viene definido por tres variables:
TRATAMIENTO
Todos los pacientes con cáncer de pulmón (microcítico o no) se decide el tratamiento
dentro de un comité multidisciplinar. La reunión multidisciplinar o comité de tumores
torácicos es una reunión de médicos de diferentes especialidades experto e implicados en
el diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón. Después de revisar todas las pruebas
realizadas deciden a la mejor opción de tratamiento para los pacientes en función del
estadio, edad, estado general del paciente y otras enfermedades acompañantes que
pueda presentar el paciente.
Estadios I, II y algunos casos seleccionados de estadios III
Si, por cualquier motivo, el cirujano no puede extirpar todo el lóbulo del pulmón, puede
realizar una resección en cuña del tumor, rodeada por un margen de pulmón normal.
Después de la cirugía y una vez analizado el tumor y la afectación o no de los ganglios se
decide la indicación de una quimioterapia adyuvante (después de la cirugía). Será su
oncólogo quién después de valorar toda la información decidirá dicha indicación. Por lo
general la afectación ganglionar y los tumores con un tamaño de almenos 4 centímetros
son susceptibles de recibir quimioterapia, que consta de la combinación de un fármaco
llamado cisplatino con otro agente de quimioterapia.
En pacientes con estadios I a III que por comorbilidades no sean candidatos a realiza runa
cirugía y que tengan buena capacidad pulmonar pueden beneficiarse de un tratamiento
radical mediante radioterapia.
Los pacientes con cáncer de pulmón tratados con radioterapia a menudo experimentan
fatiga, malestar y pérdida del apetito. Si se administra radioterapia en el cuello, o en el
centro del tórax, los pacientes pueden desarrollar dolor de garganta y presentar dificultad
para tragar. En la zona tratada puede desarrollarse irritación de la piel. La mayoría de los
efectos secundarios de la radioterapia desaparecen una vez finalizado el tratamiento. Si la
radioterapia irrita o inflama el pulmón, los pacientes pueden desarrollar tos, fiebre o
disnea durante varios meses y a veces años después de finalizado el tratamiento. Esta
afección se presenta en aproximadamente el 15% de los pacientes y se llama neumonitis
por radiación. Si es leve, no requiere tratamiento y se cura por sí sola. Si es grave, puede
requerir tratamiento con esteroides. La radioterapia también puede dejar cicatrices
permanentes en el tejido pulmonar cerca del tumor canceroso. Normalmente, las
cicatrices no presentan síntomas. Las cicatrices generalizadas pueden provocar tos
permanente y disnea. Por esta razón, es importante que las radioterapias se dirijan a
reducir al mínimo la cantidad de tejido pulmonar normal expuesto a la radiación. Los
radio-oncólogos a menudo utilizan tomografías computarizadas para planear la
radioterapia.
Una de las razones por las que las células malignas tienen éxito en su crecimiento es
porque son capaces de eludir el sistema inmunitario. La inmunoterapia es un tipo de
tratamiento que ayuda al sistema inmunitario a combatir el cáncer. En estadios iniciales se
está investigando en ensayos clínicos el papel de la inmunoterapia, medicamentos
administrados por vía endovenosa que intentan despertar el sistema inmunitario para que
este pueda actuar contra el cáncer. Existen diferentes estudios clínicos de inmunoterapia
después de la cirugía (adyuvante) o bien antes de la cirugía (neoadyuvante) en
combinación con quimioterapia. Si su médico le propone alguno de estos estudios, puede
ser una oportunidad para testar unos tratamientos muy prometedores. Las principales
contraindicaciones para recibir estos tratamientos son pacientes con enfermedades
autoinmunes (por ejemplo: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, artritis reumatoides
evolucionadas). Los efectos secundarios son menores que los de quimioterapia
(cansancio, inflamación del hígado, afectación de la función del tiroides, prurito en la piel,
entre otros), normalmente leves y que se controlan con la suspensión del tratamiento y la
administración de cortisona. Es cierto que pueden existir efectos secundarios graves
(minoritarios), como por ejemplo inflamación del pulmón causando ahogo, también se
controla suspendiendo el tratamiento y administrando cortisona. Es importante que
pregunte a su oncólogo para que le informe específicamente.
En los pacientes con estadio IV o avanzado, pacientes con metástasis es muy importante
que antes de iniciar el tratamiento su oncólogo dispongo de los biomarcadores (ver
apartado diagnóstico) ya que estos son necesarios para decidir la actitud terapéutica.
En los pacientes con, EGFR, ALK, ROS1 negativo (su tumor no expresa estos
biomarcadores), pero el tumor expresa PD-L1 elevado (≥ 50%, esto ocurre en un tercio de
los pacientes con cáncer de pulmón de célula no pequeña) en la biopsia, estos pacientes
pueden recibir tratamiento de inmunoterapia sola (sin quimioterapia) si no existe
contraindicación con un fármaco denominado pembrolizumab. La inmunoterapia se
administra una vez cada 3 semanas hasta a un máximo de 2 años si no existe crecimiento
de la enfermedad. En pacientes con PD-L1 ≥ 50% en algunas ocasiones y a criterio de su
oncólogo, usted puede recibir una combinación de quimioterapia conjuntamente con
inmunoterapia (pembrolizumab). Después de 4 ciclos de tratamiento conjunto si no existe
crecimiento del tumor, recibirá un tratamiento de mantenimiento de hasta 2 años con
inmunoterapia acompañada de un tratamiento de mantenimiento de quimioterapia (sólo
en el caso del adenocarcinoma, si usted padece un carcinoma escamoso, sólo recibirá la
inmunoterapia de mantenimiento).
En los pacientes con, EGFR, ALK, ROS1 negativo (su tumor no expresa estos
biomarcadores), pero el tumor expresa PD-L1 ≥ 1% (incluso en tumores con PD-L1
negativo) en la biopsia, estos pacientes van a recibir si no existe ninguna contraindicación
una combinación de quimioterapia con inmunoterapia. La quimioterapia con la
inmunoterapia se administra una vez cada 3 semanas (1 ciclo) hasta un máximo de 4
ciclos. Si después de 4 ciclos de tratamiento conjunto no existe crecimiento del tumor,
recibirá un tratamiento de mantenimiento de hasta 2 años con inmunoterapia acompañada
de un tratamiento de mantenimiento de quimioterapia (sólo en el caso del
adenocarcinoma, si usted padece un carcinoma escamoso, sólo recibirá la inmunoterapia
de mantenimiento). Si los pacientes tienen alguna contraindicación para recibir la
inmunoterapia realizarán tratamiento de quimioterapia exclusiva de 4 a 6 ciclos seguido o
no, seguido de un tratamiento de mantenimiento según el subtipo de cáncer si no existe
progresión.
En los pacientes con EGFR mutado (~12% de los pacientes con adenocarcinoma de
pulmón), el tratamiento con mayor eficacia es dar un tratamiento personalizado que van
dirigidos contra esta alteración (gefitinib, afatinib, erlotinib o osimertinib). Estos son
fármacos que se administran por vía oral, se administran cada día hasta que el tumor
crezca. Los principales efectos secundarios son cansancio, diarrea, granos en el cuerpo,
pero la mayor parte de pacientes este tratamiento es más cómodo y con menores efectos
secundarios que la quimioterapia. En pacientes EGFR mutados independientemente de
que tengan un PD-L1 elevado, el tratamiento de elección inicial no es nunca la
inmunoterapia con o sin quimioterapia, es el tratamiento personalizado. Si el tratamiento
inicial fracasa, cuando éste es erlotinib, afatinib o gefitinib, en un 50% de los casos es
debido a la adquisición de una mutación de resistencia denominada T790M que puede ser
tratada con osimertinib. Para determinar la existencia de esta mutación a la progresión es
necesario hacer una biopsia de tejido y en su defecto una biopsia líquida (intentar
determinar esta mutación a través de un análisis de sangre).
En los pacientes con ALK positivo (~5% de los pacientes con adenocarcinoma de
pulmón), el tratamiento con mayor eficacia es dar un tratamiento personalizado que van
dirigidos contra esta alteración (alectinib, crizotinib, brigatinib, ceritinib). Estos son
fármacos que se administran por vía oral, se administran cada día hasta que el tumor
crezca. Los principales efectos secundarios son cansancio, diarrea, a veces ganancia de
peso, alteraciones en la analítica como aumento del colesterol o inflamación del hígado.
Este tratamiento es más cómodo y con menores efectos secundarios que la
quimioterapia. En pacientes ALK positivos independientemente de que tengan un PD-L1
elevado, el tratamiento de elección inicial no es nunca la inmunoterapia con o sin
quimioterapia, es el tratamiento personalizado. En los pacientes con ROS1 positivo (~2%
de los pacientes con adenocarcinoma de pulmón), el tratamiento con mayor eficacia es
dar un tratamiento personalizado que van dirigidos contra esta alteración (crizotinib).
Estos son fármacos que se administran por vía oral, se administran cada día hasta que el
tumor crezca. Los principales efectos secundarios son cansancio, diarrea, a veces
ganancia de peso, alteraciones en la analítica como aumento del colesterol o inflamación
del hígado. Este tratamiento es más cómodo y con menores efectos secundarios que la
quimioterapia. En pacientes ROS1 positivos independientemente de que tengan un PD-L1
elevado, el tratamiento de elección inicial no es nunca la inmunoterapia con o sin
quimioterapia, es el tratamiento personalizado.
En los pacientes con ROS1 positivo (~2% de los pacientes con adenocarcinoma de
pulmón), el tratamiento con mayor eficacia es dar un tratamiento personalizado que van
dirigidos contra esta alteración (crizotinib). Estos son fármacos que se administran por vía
oral, se administran cada día hasta que el tumor crezca. Los principales efectos
secundarios son cansancio, diarrea, a veces ganancia de peso, alteraciones en la
analítica como aumento del colesterol o inflamación del hígado. Este tratamiento es más
cómodo y con menores efectos secundarios que la quimioterapia. En pacientes ROS1
positivos independientemente de que tengan un PD-L1 elevado, el tratamiento de elección
inicial no es nunca la inmunoterapia con o sin quimioterapia, es el tratamiento
personalizado.
Los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio limitado (sin
metástasis a distancia) se tratan con una combinación de quimio y radioterapia. La
radioterapia se administra durante el primer o el segundo ciclo de quimioterapia (que se
prolonga de tres a seis meses). Cuando se combina con la radioterapia, el esquema más
usado es la combinación de cisplatino y etopósido. Se hacen un total de 4 ciclos. Si
después de la quimio-radioterapia no existe progresión de la enfermedad se realiza una
radioterapia cerebral profiláctica (realizar radioterapia en el cerebro) para reducir el riesgo
de aparición de metástasis cerebrales. Este tratamiento se discute en pacientes mayores
de 70 años o que hayan presentado previamente ictus cerebrales.
Los pacientes con enfermedad en estadio extendido (con metástasis) se tratan solamente
con quimioterapia. En caso de buena respuesta al tratamiento de quimioterapia se puede
plantear una radioterapia cerebral profiláctica o bien realizar un control estricto (cada 8
semanas aproximadamente) con RNM cerebrales, y realizar la radioterapia sólo si
aparecen las metástasis.
Tratamiento médico
BIBLIOGRAFIA