En la ciudad de Guatemala, el día «FECHA», siendo las «HORA», Yo, MARIA DE LOS ÁNGELES

MÉNDEZ GARCÍA, Notaria, constituida en el kilómetro nueve punto cinco (9.5), carretera al Atlántico, zona

diecisiete (17), ciudad capital, soy requerida por el señor «NOMBRE_PILOTO» quien se identifica con

documento personal de identificación, con código único de identificación número «DPI» extendido por el

Registro Nacional de las Personas de la República de Guatemala, quien requiere mis servicios profesionales con

el objeto de hacer constar la presente DECLARACIÓN JURADA, contenida en las siguientes cláusulas:

PRIMERO: La infrascrita Notaria toma al requirente la protesta en forma legal, “prometéis bajo juramento

decir la verdad de todo los que declaréis” a lo que manifiesta bajo juramento “Si prometo decir la verdad” Así

mismo la infrascrita Notaria le hace saber y advierte de las penas relativas al delito de perjurio en que incurrirá

si lo manifestado por él no fuera cierto. SEGUNDO: Continúa manifestando el requirente bajo juramento

solemne de ley que actualmente reside en «DIRECCIÓN». TERCERO: Asimismo manifiesta el requirente

que ratifica expresamente lo manifestado. CUARTO: No habiendo más que hacer constar termino la presente

en el mismo lugar y fecha de su inicio, quince minutos más tarde, la que consta en una hoja de papel especial

bond oficio, impresa únicamente en su anverso. Yo la Notaria hago constar que: a) Que lo anteriormente escrito

me fue manifestado por el requirente; y b) Que leí íntegramente el contenido de la presente al requirente, quien

bien enterado de contenido, objeto, validez y demás efectos legales, lo ratifica acepta y firma, conjuntamente

con la infrascrita Notaria, adicional me manifiesta el requirente que es su deseo dejar a la par de la firma, la

impresión de su huella digital del dedo pulgar derecho, y así lo hace. DOY FE.

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«NOMBRE_PILOTO»