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Titular: Trabajador:
E.C.M/CONEXAS.: ZICSA Fecha de Ingreso:
Unidad de Producción: Pallancata Registro o N° de Fotocheck:
Distrito: Coronel Castañeda Ocupación:
Provincia: Parinacochas Área de Trabajo:
Fecha,
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Firma del Trabajador. V°B° del Supervisor