s Trastornos por- fee eRe ecu a ie consumo de alcohol Pee eee kee ect oct tea nected cr ee ae ce ety Ree eae ecu Eau ce ua Ce ter tes disor ny, POR eg a Rue Raa Cureeey Eee Coe cece ae Seen ee eee eee hue Cec ee tote Rec emet oeat eo, ee Ge Reale ues ee Rec et Mc keane er a esis Pe RM een gees Dee eee sca ces Seema eee et ns eek fe ke Nee eo ea ic ee ute RCN et rs ard Ore eee Ree Reece ie aoe Peau un Micra 60 trastomos por consumo de alcohol confor- man un grupo heterogéneo de problemas cuya gravedad va de las borracheras del estu- diante universitario que ocasionalmente falta 2 clases a a persona con alcoholismo crénico que experi- menta graves consecuencias médicas y sociales por la bebida. Aunque la prevalencia de los trastornos por F consumo de alcohol es mayor en los hombres que en Jas mujeres y en-los jévenes que en los ancianos, esos, F problemas afectan a individuos de todos los grupos so- jodemograficos, raciales 0 étnicos, u ocupacionales. En escenarios médicos y de salud mental, es probable 533 Tact cece keen eet eee eerie tan ee eae DOs URC m re eer cacy Coma ee Pec ee Races? See wee a ec Reece Be Cee eee ee ee oo a ee eee) Dt emu tance Rae ey reja y que da vida a los compafieros, el extenso estudio de caso de este capitulo ilustra las tragi- ck eae okey Pec IC tee eee neon ean Cen Coa eka rc TU et ea eect aoe cy que por lo menos 25% de los clientes incluyan en los problemas que presentan un trastomo por consumo de alcohol (p. e), Zimmerman. Lubman y Cox, 2012), por lo que los profesionales en estos campos deben poser las competencias que les permitan identificar, evaluar y planear un curso efectivo de tratamiento para esos clientes. En este capitulo se describe el contexto social del consumo y del consumo problematico de alcohol, se ofrece un modelo integrador para conceptualizar y tratar los problemas por el consumo de alcohol, y se presenta una serie de vifletas de casos y un estudio de caso para ilustrar el modelo clnico.El clnico del siglo XXI trabaja dentro de una com- pleja y contradictoria red de tratamiento; debe tener entrenamiento formal y sistemitico en los trastomos por consumo de alcohol y de otras sustancias; debe po- seer herramientas que le permitan trabajar con clientes que acuden de manera voluntaria o involuntaria, con los que defienden apasionadamente una perspectiva tradi ional de recuperacién y los que se sienten ofendidos por ella; y deben trabajar lo mismo para fomentar cam- bios importantes y duraderos en el consumo de alcohol ue para disminuir el dafio que puedén suftirindividuos Y grupos por su consumo. La necesidad de clinicos competentes en el tratamiento de trastomos por con- sumo de alcohol y otras sustancias (TCA y TCS) aumen- taré debido a la aprobacién reciente de dos leyes federales. La Ley de Proteccién al Paciente y Cuidado de Salud Asequible, aprobada en 2010 en EUA, obliga 2 los centros de atencién primaria a realizar pruebas de deteccién de alcohol ysustancias y ofrecer intervencign breve como beneficios incluidos en la cobertura del plan de salud, y la Ley de Paridad en la Salud Mental y Equidad en el Tratamiento de las Adicciones de Wells- tone-Domenici, aprobada en 2008, exige que la cober- tura de la atencién de la salud sea comparable en el «aso de los tratamientos para la salud fisica, la salud mental y los problemas de adiccién. De tenerse éxito en la implementacién de esas leyes, serdn mas los indi- vidos en que se identifique un trastorno por consumo de alcohol y sean canalizados para tratamiento. Aunque es probable que eumente la necesidad de dlinicos competentes en el tratamiento de trastornos por ‘consumo de alcohol, muchos clinicos rehiyen 2 esta poblacién por la notoria reputacién de sus integrantes como individuos difciles y fustrantes, Este capitulo asume que el dlinico que tenga herramientas ttiles y eficaces para trabajar con personas con problemas de bebida, y que tengen un poco de éxito con esas herramientas, encontraré razones positivas para atender a esos clien- tes. Los problemas con la bebida de las personas son ‘ratables; su tratamiento es a la vez desafiante y gratif- cante, y cuando logran cambiar el clinico tiene la rara oportunidad de ayudar a la gente a hacer cambios im- portantes y satisfactorios en su vida DEFINICIONES Y DIAGNOSTICOS DE LOS PROBLEMAS POR CONSUMO DE ALCOHOL Diagnéstico El diagnéstico de los problemas por consumo de alcohol de la quinta edicién del Manual Diagnéstico y Estadistico de los Trastornos Mentales (American Psychiatric Asso- toria de dependencia fisiolgica del alcohol y sy hiss ria familiar de alcoholismo. “Dorothy, me queds claro que se siente muy moleg ta por su forma de beber y por los problemas que 80 les ha causado a usted y a su familia, Entiengs que se culpa y que cree que su forma de beber jc muestra que es una mala persona. Hay otra fern de pensar sobre ese tema que me gustata conta, Puede estar o no de acuerdo conmigo, pero espns que piense en lo que le diga. Algunas personas 4 cen que el alcoholismo es una enfermedad, y res que en su caso eso es cierto, Probablemente tengs genes que la hicieron muy vulnerable al alcoho! 5 parecer su padre, su tio y sus hermanos tenian misma enfermedad, Sabemos que la vulnerabilidag al alcoholismo puede ser heredada y creo que ese es su caso. Con el tiempo su cuerpo se ha adapta do a su forma de beber, se siente mas cSmode con alcohol que sin él, Siintenta dejarlo su cuerpo reae ciona de mala manera. El temblor y la nausea que experimenta ahora son sefiales de que su cuerpo ha quedado enganchado en el alcohol "Qué significa todo esto? Sigrilica que sv cuerpo reacciona al alcohol de manera diferente ta forma en que responden otras personas y que probablemente fue asi desde que empez6 a beber El hecho de que tenga un problema con la bebids no es mas culpa suya de lo que seria en el caso de Un diabético que su cuerpo no pudiera fabricar in sulina. La gente no es responsable de las enferme dades que desarrolla, pero si lo es de tomar las decisiones para’ atender su enfermedad, obtenet ayuda y seguir el consejo de las personas que pueden ayudarla. A excepcién de los problemas ocasiona dos por su forma de beber esta sana y obviamente tiene gente que se preocupa por usted. Si acepta recibirayuda tiene una buena posibilidad de mejorar’ principio Dorothy se mostraba escéptica de esta forma de replantear su problema. Sin que lo indicara, cuando su hijo dejé el hospital ese dia recogié algunos folletos sobre alcoholismo y se los llevé a su madre para que lo: leyera. Al dia siguiente tenia muchas preguntas sobre esta nocién de enfermedad y sobre el tratamiento alas que se le respondié de manera tan factual como fue posible, manteniendo al mismo tiempo la postura de la entrevista motivacional, es decir, no tratar de empujals al tratamiento sino reflejar su interés y preocupacién. 544 Manual clinico de trastornos psicolégicos. Tratamiento paso a paso | | | lie nil de pre mu | cor de dis,Para la tercera visita acepté entrar a un programa de tratamiento. Ingresé a un programa residencial de reha- biltacion de corto plazo, seguido de terapia grupal am- ® bulatoria de largo plazo. Empezé como voluntaria en el | hospital y se mantuvo sobria y en tareas de voluntariado hasta que la edad avanzada requirié que se retirara, 4 Dennis era un dentista de 41 afios con una historia de abuso del alcohol, opiéceos de prescripcién y ben- zodiacepinas. El caso de Dennis ilustra la necesidad de = un arsenal completo de técnicas clinicas para motivar a individuos para que ingresen a tratamiento. En la 6poca en que Dennis asistié al centro tenia un contrato con la asociacién dental estatal para ofrecer servicios de eva- | luacién, motivacién, canalizacién y supervision para "_dentistas con problemas relacionados con el alcohol y _ as drogas. Un viernes-al mediodia un médico llamé de la sala de urgencias para ir a ver a Dennis, quien habia ay lo ca se ho vis: to. = consumido una sobredosis de medicamentos y fue lle- a "ado a la sala de urgencias por el personal de su consul- ie torio. Su condicién habia sido estabilizada y ahora lad insstia en dejar el hospital. El médico queria que el ee programa "hiciera algo”. En répida sucesién se recibie- ‘on llamadas del personal del consultorio, de la esposa de Dennis y de otro dentista que fungia como su patro- cinador en Alcohélicos Anénimos. Por teléfono conta- | ron una historia espeluznante de abuso de miitiples sustancias, violencia doméstica, citas canceladas a los pacientes, extracciones de los dientes equivocados de un paciente yfaltas repetidas a las sesiones de Alcohd- licos Anénimos y al tratamiento ambulatorio. Cada per- ue ve J sona que llamaba describia a Dennis como un individuo te. | intratable y todas expresaban una preocupacién deses- a erada de que pudiera matarse. Se les solicité a todos de Pe a e | quesse reunieran en el hospital Cuando su terapeuta llegé al hospital hablé prime- to con Dennis de manera individual. Se encontraba aierta, orientado, beligerante y enojado, y no estaba | dispuesto a hablar nia aceptarningiin tipo de atencién, x Las mejores habilidades de entrevista motivacional fra- % «c2saron por completo con él. Dada la naturaleza critica a de la situacién y la gravedad extrema de su trastomo i Por consumo de sustancias, se utilizé una técnica de mayor confrontacién: la intervencién (Liepman, 1993) Las intervenciones estan disefiadas para confrontar a un cliente resistente y crear un plan de accién forzada. La investigacién sugiere que dos terceras partes de las fa- milias no pasarén por una intervencién (como en el caso de Diana y Bill, pero que si se decide llevarla a cabo la E probabilidad de que el cliente ingrese a tratamiento es X muy alta (Miller et al,, 1999). Se reunid a todos en el Consultorio, a la esposa de Dennis y a su patrocinador de Alcohilicos Anénimos y se les pregunté si estaban t cispuestos a sentarse y hablar con Dennis sobre su pro- blema. Se mostraron aliviados y deseosos de hacerlo, Se resumieron los requisitos bisicos de la intervencién (1) la retroalimentacién de cada persona debe empezar con una expresin de interés o preocupacién; (2) cada tuno debe proporcionar retroalimentacién conductual conereta relacionada con el consumo de alcohol y dro- gas de Dennis (p. ej, mencionar la cancelacién de sus Citas en lugar de decir que era irresponsable); (3) al inal de su retroalimentacién, cada persona debe repetir la expresién de preocupacién y solicitar que Dennis reci- biera ayuda. Después todos se sentaron con Dennis y hablé cada uno. Dennis empez6 a llorar y luego de un largo periodo acepté que necesitaba ayuda y que se- guia las recomendaciones para su tratamiento. Evaluacién Una vez que un cliente ha iniciado su tratamiento, el terapeuta debe hacer la evaluaci6n inicial de! consumo de alcohol y de otras drogas, asi como de problemas én otras éreas de funcionamiento (Donovan, 2013, offece tuna descripcién exhaustiva de la evaluacién de trastor nos por consumo de sustancias; Green, Worden, Men- ges y McCrady, 2008, oftecen una evaluacién de las propiedades psicométricas de varios instrumentos de evaluacién de los trastornos por el consumo de aleo- hol) Es importante evaluar la motivacién y los recursos que lleva el cliente a tratamiento. Siel terapeuta ofrece un tratamiento cognitivo-conductual se requiere la eva- luacién para un andlisis funcional del consumo. Si el cényuge © pareja u otros miembros de la familia del cliente participan en el tratamiento, debe evaluarse su papel en el consumo asi como el funcionamiento gene- ral della relacién, Evaluacién del consumo de alcohol La entrevista clinica se utiliza para évaluar la historia de consumo y las percepciones del cliente sobre su forma actual de beber. En la tabla 13-4 se describen los princi- pales temas que deben cubrirse en la entrevista clinica Por lo general se usa un alcoholimetro de mano al inicio de cada sesién para medir el nivel actual de alcohol en sangre. Ademas de la entrevista clinica, dos entrevistas estructuradas (la Entrevista de Seguimiento de la Linea de Tiempo [SLT; Sobell y Sobell, 1995} disefiada para hacer evaluaciones diarias de la conducta de consumo de drogas y alcohol durante un periodo establecido an- tes del tratamiento; y las secciones de alcohol y drogas de la Entrevista Clinica Estructurada del DSM-IV [SCID; Spitzer, Williams, Gibbons y First, 1996) proporcionan informacién estandarizada sobre la cantidad, frecuencia, patron de consumo y otra informacién necesaria para es- tablecer un diagnéstico formal, Para obtener informacion ‘Trastornos por consumo de alcohol 5453. Evaluacién del consumo de alcohol y de drogas 4, Valoracién de otros problemas |__: Gondicién de sa - 5, Evaluacién de la violencia doméstica 41, Orientacién inicial a. Introduccién b. Lectura del alcoholimetro de mano cc. Cuestionarios breves 2. Evaluacion inicial a. Problemas presentados b. Papel del consumo de alcohol o drogas en los problemas presentados cc. Otras preocupaciones . Como ha afectado el consumo de alcohol a la pareja «. Cémo he afetado el consumo de alehel rela ’. Paciente identificado i. Cantidad, frecuencia y patron de consumo ii. Utime vez que tomé un trago.o consumid droga iii, Duracién del problema relacionado con la bebida o las drogas iv. Consecuencias negativas del consumo de alcohol o de drogas v, Sintomas del OSM-5 vi. Evaluacién de la necesidad de desintoxicacién b. Pareja i. Cantidad, frecuancia y patron de consumo Vii. Ultima vez que tomé un trago 0 consumid droga viii, Duracién del problema relacionado con la } bebida o las drogas ix, Consecuencias negativas del consumo de | alcohol o de drogas. x. Sintomas del DSM-5, xi, Evaluacién de la necesided de desintoxicacién a. Sintomas psicéticos b. Depresién Ansiedad d. Deterioro cognitive e, Condicién de salud 2. Esta evaluacién se hace en privado, a solas con | cade miembro de la pareja b. Revisién de las Escalas Tacticas de Conflicto i. Identificacién de episodios de agresién fisica xii. Determinacién del nivel de dafios 0 lesiones producidas porla agresién xii, Evaluacién de la sensacién individual de seguridad en la terapia de pareja sobre la historia, los patrones'y las Conseeueniias consumo pueden utlizarse entrevstas estructuradac temativas como la Forma-90 (Tonigan, Miller y Bigs, 1997). También pueden emplearse instrumentos de ». torreporte para evaluar la gravedad de la dependene, del alcohol Escala de Dependencia de leah Skinner y Allen, 1982 as corseouendias negatvas len, sumo de alcohol (el Inventario de Consecuencias¢ Bebedor [CB] 0 el Inventario Breve de Problems [ip Miller, Tonigan y Longabaugh, 1995). Evaluacién de otras dreas problematicas El linico puede hacer uso de una gran variedad de ing ‘trumentos para evaluar otros problemas del paciente Las evaluaciones pueden ir de entrevistas no estructy radas al uso de listas simples de cotejo de problemas» ‘técnicas formales de entrevista, El Indice de Severided de la Adiccién (ISA; McLellan et al, 1992) es un intny mento de gran uso para evaluar el funcionamiento del cliente en miltiples dominios con subescalas que incly yen las éreas Médica, Psicoldgica, Familiary Social, Lega, de Empleo, Alcohol y Drogas. El indice de Severidad de la Adiccién es del dominio piblico y tanto las instruccio. nes del instrumento como los programas de califiacion pueden descargarse de http://triweb.tresearch.org/index php/tools/download-astinstruments-manuals.Sibien este instrumento puede aplicarse como entrevista en ake dedor de 45 minutos y se dispone también de versiones de entrevista con apoyo de la computadora, no propor ciona informacién diagnéstica de ningun trastomo ps colégico, por lo que el clnico debe tener la cautela de sar preguntas formales de diagnéstico para evaluar le posible presencia de otros trastornos psicolégicos, Evaluaci6n de la motivacién La evaluacién de la motivacién debe considerar (1) las razonesporlas que el cliente busca tratamiento, pestan do atencién a los factores externos involucrados en la bisqueda de ayuda; (2) sus metas para el tratamiento, (3) su disposicién para cambiar; (4) el grado en que ve con: secuencias negativas de su patron actual de bebide yen que imagina consecuencias positivas det cambio. La en: trevista clinica ofrece informacién sobre las razones para buscar tratamiento y permite evaluar las metas de consi mo sea por medio de preguntas directas o mediante el uso de una forma para la elecci6n de una sola meta figs ra 13-1), La Regla de Disposicién (Hesse, 2006) es una escala simple de 10 puntos en que los clientes pueden indicar su disposicién para cambiar También puede usarse para evaluar el deseo y la confianza del cliente en 546 Manual clinico de trastornos psicolégices. Tratamiento paso a pasoS del Nos gustaria'conocer la tinica META relacionada con el consumo de alcohol que ha elegido para si en asal esta ocasién. Por favor, lea las metas que se presentan abajo y elija UNA, la que mejor represente su oan, ‘objetivo en este momento; para ello debe hacer una marca en el recuadro colocado al lado de la meta y Cau Hlenar los espacios en blanco indicados para ésta. encia 2A; 1 He decidido no cambiar mi patrén de consumo de aleohol S 1 He decidido disminuir mi consumo de alcohol y beber de una manera més controlada -tener control de i el la frecuencia con que bebo y la cantidad que bebo. Me gustaria limitarme a no mas de tragos PI, {cantidad limite superior) por___ {tiempo}. D He decidido dejar de beber por completo por cierto tiempo, después del cual tomaré una nueva decisién acerca de si voy a beber de nuevo, En mi caso, el tiempo que quiero dejar de beber es de (tiempo) I He decidido dejar de beber de manera regular, pero me gustaria tomar un trago ocasional cuando de "F eins verdad sienta la necesidad de hacerlo oe He decidido dejar de beber de una vez por todas, aunque me doy cuenta de que puedo fallary beber nasa de vez.en cuando rida D1 He decidido dejar de beber de una vez por todas, abstenerme por completo y no volver a beber idad “5 vst alcohol nunca mas por el resto de mi vida odel 1 Ninguna de esas metas se aplica en mi caso. Mi propia meta es __ inclu. j nue Figura 13-1. Cuestionario de eleccién de una sola meta. redo aciin su capacidad para cambiar Para medirla etapa de cam- Readiness and Treatment Eagerness Scale [SOCRATES]; dex bio pueden emplearse instrumentos como la Escala de Miller y Tonigan, 1996). La percepcién de consecuencias reste Evaluacién de Cambio de la Universidad de Rhode Is negativas de seguir bebiendo y de consecuencias posit- ale. land (McConnaughy, Prochaska y Velicer, 1983), el Cues- vas del cambio también puede evaluarse por medio de iones tionario de Disposicién para Cambiar (Rollnick, Heather, la entrevista clinica 0 mediante la elaboracién con el por. Gold y Hall, 1992), la Escala de Etapas de Disposicién cliente de una Hoja de Balance de Decisiones (Marlatt y > pk para el Cambio y Deseo de recibir Tratamiento (Change Gordon, 1985; vea la figura 13-2). lade sarla — ~ — ‘ al Ventajas Desventajas 5 [6 = tt 1) as | ‘stv No beber enla i wa fff mL aenr 9 =| arse & reel 7 Beber for 2 |E | sum a |e eden ede 4 teen ® |* Figura 13-2. Hoja de Balance de Decisiones. ‘Trastornos por consumo de alcohol 547Hora | Fuerza | zDesencadenante? | Hora | Tipo | Cantidad | %de (a7) alcohol Relacién de satisfaccién 1 2 3 4 - 6 = Peor que Mejor nunca que nunca Figura 13-3. Tarjeta de muestra del registro del cliente Anilisis funcional Para identifcar los antecedentes del consumo de alco- hol pueden usarse dos técnicas de evaluacién. Un ins- trumento de autorteporte, el Cuestionario de Patrones de Consumo de Alcohol (CPCA; Menges, McCrady, Epstein y Beern, 2008) enumera los posibles anteceden- tes ambientales, cognitivos, afectivos, interpersonales € intrapersonales del consumo de alcohol o de la necesi- dad de beber. Se dispone también del Inventario de Situaciones en que se Consume Alcohol (Annis, Gra- ham y Davis, 1987), un instrumento més corto que eva~ Ia las situaciones en que el cliente bebe en exceso Durante el tratamiento se emplean las tarjetas de auto- registro diario (figura 13-3) para registrar los consumos y la necesidad de beber del cliente. Analizar los sucesos asociados con el consumo o con la necesidad de beber puede ayudar a cliente y clinico a desarrollar una ima- gen mas clara de los antecedentes y consecuencias del consumo de alcohol. Las tarjetas de autorregistro tam- bin permiten al clinico seguir el progreso en términos de la cantidad y frecuencia con que se bebe, asi como la frecuencia e intensidad de la necesidad de beber. Evaluacién de la pareja Los cuestionarios y tarjetas de autorregistro pueden usarse para evaluar la forma en que la pareja del cliente ha afrontado el consumo. Cada dia, la pareja que parti- ipa en el tratamiento registra su percepcién sobre el consumo y los deseos de beber del cliante en uns esco la Likert (Ninguno, Ligero, Moderaclo 0 Excesivo; qua 134) Lapareje también puede responder el Cuestions rio de Afrontamiento (Orford, Templeton, Velleman y Copello, 2005) para describir cémo ha intentado enfren tar el consumo, que ineluyen formas de afrontamiento comprometido, tolerante-inactivo, y de abandon. Tam bién es importante evaluar otros aspectos dela relacisr de pareja. El Cuestionario de las Areas de Cambio (CAC; Margolin, Talovic y Weinstein, 1983) yla Escalade ‘Ajuste Diadico (EAD; Spanier, 1976) son excelentes ins ‘trumentos de autorreporte de los problemas y satisfac cién enla relacién. Las Escalas Revisadas de Tacticas de Conflicto (Straus, Hamby, Boney-McCoy y Sugarman, 1996) proporcionan una medida breve del conflicto en la relacién, incluyendo la violencia fisica, Seleccién del escenario del tratamiento Para determinar el escenario apropiado para iniciar el tratamiento se utiliza la informacién de la evaluacién del consumo de alcohol, las éreas probleméticas con comitantes y la motivacin, Igual que en otras areas dé atencién de la salud fisica y mental, debe aplicarse el principio del nivel menos restrictivo de atencién al tra ‘tamiento de problemas relacionados con el alcohol y las drogas. Histéricamente se ha considerado que el 548 Manual clinico de trastornos psicolégicos. Tratamiento paso a paso