GUIA: FORMULARIO UNICO PARA DEBIDA DILIGENCIA BASICA INTENDENCIA DE SUPERVISION Y REGULACION DE SUJETOS NO FINANCIEROS MINISTERIO DE ECONOMIA Y FINANZAS. DATOS GENERALES PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA Nombre Legal Completo: tino de Empresa: Numero de dentificacién RUC & DV: atos de inseripcisn pais de Consttvcén: bireccidn Fisica de la empresa pctvidad a a que se dedica relefono : [correo electronico: lapartado Postal: Nombre Representante Legal: Jrofesién w onipacion [correo Electronica: PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE (PEP) La persona expuestapoliticamente son as personas nacionales 0 extranjeras que cumplen funciones piblicas destacadas de ato nivel o con mando yjuisdiccién ‘enun Estado, como (pero sin limitarse) os jefes de Estado o de un gobiemo, los politicos dealt perl ls funcionari gubernamentales,judiciales 0 miltares ce ata jerarqua, {os ejecutivos de empresas 0 corporacionesestatales, os funclonaros pablicos que ocupen posiciones de eleccidn popular, entre otros que ejerzan la toma de decisiones en las entidades piblicas; personas que cumplen o a quienes se les han conflado funciones importantes por una organzacién institucional es dec, directores, subdirectores y miembros dela junta directive 0 funciones equivalentes [correo Electronics: mo los miembros de laaltagerencia, {Es usted una Persona [cargo Actual: [cargo Anterior: Politicamente Expuesta? SI No. Fecha Fecha: ‘Autorio ala ntendencla de Supervisién y Regulacén de Sujetos No Financieros para corroborar la veracidad dela informacién ‘aqui suministrada ya obtener y soliitar cualquier informacién adiclonal que estime necesalarelativa a este documento Preparado por: rrcna: Cxgor