MINISTERIO DE EDUCACIÓN

Dirección Regional de Educación de Ucayali.

Unidad de Gestión Educativa Local de Coronel Portillo
“Institución Educativa Estatal “San Fernando”
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FORMULARIO ÚNICO DE
TRÁMITE
R.M.Nº0249-95-ED

SOLICITA:____________________________________

SEÑOR : ALEX ALVARADO TRUJILLO

Director de la Institución Educativa Estatal “San Fernando”.

DATOS DEL USUARIO

Nombres y Apellido:……………………………………………………………………………………….
DNI (L.E.): ..................... CELULAR Nº .......................... CARGO .....................................................
Domicilio : ………………………………………………………………………………………………….

FUNDAMENTOS DEL PEDIDO:

DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTA:

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Lugar y Fecha
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Firma de Usuario

SOLICITA : _____________________________________________________

FECHA : ________________________ TELEFONO________________

FIRMA :______________________________________________________