DECLARACIÓN JURADA

PARA CIRCULAR
CORONAVIRUS COVID-19

Declaración Jurada de Excepción para Circulación en Emergencia

Sanitaria – COVID 19 conforme a la Normativa vigente.

Por medio de la presente, se procede a exceptuar a SEGOVIA, MAURO SEBASTIAN, DNI NRO 32799584, con
domicilio en , CHACO, SAN FERNANDO, RESISTENCIA Barrio villa marina Falucho 370 , teléfono
3624005822, correo electrónico maurosegovia86@gmail.com, de los alcances establecidos por la normativa
vigente, en virtud de la criticidad de las tareas desarrolladas y contempladas como excepciones dentro del
cumplimiento del “aislamiento social, preventivo y obligatorio” y de la prohibición de circular.

Carácter de la excepción: Personal de Salud, Fuerzas de seguridad, Fuerzas Armadas, actividad migratoria,
servicio meteorológico nacional, bomberos y control de tráfico aéreo.

Datos de la actividad
Institución, Persona Humana, Comercio, Empresa u Organismo para la que presta servicios: clinica guiliani srl
charata chaco
CUIT Empleador:
Actividad jefe de farmacia coordinador gral de enfermeria encargado de toma de muestra de covid 19
Domicilio laboral: , CHACO, CHACABUCO, CHARATA Av.25 de mayo 541

Declaro bajo juramento que los datos consignados en este formulario son veraces, reales y completos sin omitir
ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.

Si se verifica que tu información es falsa, incurrirás en un delito con consecuencias penales.