HISTORIA CLÍNICA

NOMBRE: ALEXIS ARISTIZABAL GARCÍA

EDAD: 16 AÑOS
ESCOLARIDAD: BACHILLERATO SIN TERMINAR
NOMBRE DE LA MADRE: ESTELLA GARCIA
EDAD MADRE: 46
OCUPACION MADRE: AMA DE CASA
NIVEL DE ESCOLARIDAD: PRIMARIA
NOMBRE DEL PADRE: JULIO ARISTIZABAL
EDAD PADRE: 55
OCUPACION PADRE: VENDEDOR
NIVEL DE ESCOLARIDAD: PRIMARIA
FECHA DE NACIMIENTO: 26/ABRIL/2005
ESTADO CIVIL: SOLTERO
CIUDAD: MEDELLIN
DIRECCIÓN: NO REPORTA
BARRIO: NO REPORTA
RAZA: BLANCA
ORIENTACIÓN SEXUAL: HETEROSEXUAL
RELIGIÓN: CATÓLICA
OCUPACIÓN: NO REPORTA
PROGRAMA REFERIDO: PROGRAMA DEL JOVEN

MOTIVO DE CONSULTA: PACIENTE EXPRESA QUE “SIENTO QUE NO SOY

CAPAZ DE MANEJAR MIS EMOCIONES Y LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO
TENGO CONDUCTAS NOCIVAS HACIA MI Y HACIA LAS PERSONAS MAS
CERCANAS EN MI VIDA”
EVOLUCIÓN
AREA FAMILIAR
EL PACIENTE MANIFIESTA QUE ACTUALMENTE VIVE CON SU PAREJA EN UN
APARTAMENTO, REFIERE QUE EL AMBIENTE EN EL HOGAR CON SU PAREJA
ES TRANQUILO Y POCAS VECES DISCUTEN, EXPRESA QUE UN FACTOR
IMPORTANTE PARA QUE LA RELACIÓN FUNCIONE ENTRE LOS DOS ES
PORQUE SU PAREJA ES MAYOR Y TIENE MÁS EXPERIENCIA.
EN CUANTO A SU FAMILIA, REFIERE QUE SABE MUY POCO DE ELLOS
(PADRES Y 2 HERMANOS) YA QUE DESDE MUY JOVEN DECIDIÓ IRSE DE LA
CASA A RAZON DE SITUACIONES QUE ASOCIA CON VIOLENCIA Y
MALTRATO “ME DABAN CON LO QUE TUVIERAN EN LA MANO”, EN EL
MOMENTO SABE QUE SUS PADRES SIGUEN VIVIENDO JUNTOS Y QUE YA SUS
HERMANOS SE INDEPENDIZARON, ACLARA QUE NUNCA TUVO BUENA
RELACIÓN NI CON PADRES NI CON HERMANOS.
AREA SOCIAL
EL PACIENTE MANIFIESTA QUE CONOCE MUCHAS PERSONAS PERO QUE NO
LE GUSTA “DAR MUCHA LORA” EN SITIOS MUY CONCURRIDOS PORQUE
SIEMPRE TIENE EL PRESENTIMIENTO DE QUE ALGO MALO LE VA A PASAR;
LA PERSONA CON LA QUE MAS COMPARTE ES SU AMIGO WILMAR, EL CUAL
CONOCE DESDE QUE VIVÍAN EN LAS COMUNAS Y QUIEN LE CUBRE LA
ESPALDA EN TODA CIRCUNSTANCIA.
POR OTRO LADO, EXPRESA QUE LA MAYORÍA DE VECES NO SE SIENTE A
GUSTO COMPARTIENDO TIEMPO CON OTRAS PERSONAS Y ES MUY DIFÍCIL
QUE LLEGUE A ENTABLAR UNA CONVERSACIÓN, REFIERE QUE SE IRRITA
MUY FÁCIL Y ES MUY RARA LA VEZ QUE SE CONMUEVE CON LO QUE LE
PASA AL OTRO, POR ESOS MOTIVOS PREFIERE NO COMPARTIR ESPACIOS
SOCIALES CON OTRAS PERSONAS.
POR ÚLTIMO, EN CUANTO A LAS SALIDAS SOCIALES QUE HA TENIDO CON SU
PAREJA, ÉSTAS HAN DISMINUIDO DEBIDO A QUE LA ÚLTIMA VEZ QUE
SALIERON, EL PACIENTE FUE VIOLENTO CON LA MESERA PORQUE NO LE
ENTREGÓ UNA SERVILLETA COMPLETA A SU PAREJA.
AREA OCUPACIONAL
EL PACIENTE EXPRESA QUE SU PAREJA SE HACE CARGO DE ÉL Y SUPLE
TODAS SUS NECESIDADES Y SE SIENTE A GUSTO CON ESO.
MANIFIESTA QUE ANTERIORMENTE TRABAJABA DE FORMA MUY ACTIVA
HACIENDO DILIGENCIAS PARA OTRAS PERSONAS PERO DESDE EL MOMENTO
EN QUE DECIDIÓ VIVIR CON SU PAREJA, HA INTENTADO NO LLEVAR A CABO
ESE TIPO DE TRABAJOS AUNQUE REFIERE QUE NO HA SIDO FÁCIL PORQUE
MUCHAS PERSONAS DE LA COMUNA LO CONOCEN Y LO SIGUEN BUSCANDO
PARA HACER “VUELTAS”.
EVALUACION PSICOAFECTIVA
PACIENTE PRESENTA CICLO DE SUEÑO ESTABLE, APETITO ESTABLE, NO
LLANTO, NO TRISTEZA, NO ANGUSTIA, SI DESESPERO ASOCIADO CON NO
PODER GESTIONAR EMOCIONES COMO LA IRA Y FRUSTRACIÓN, SI
IRRITABLE EN LOS EVENTOS COTIDIANOS QUE NO RESULTAN COMO EL
PACIENTE ESPERA, NO DESMOTIVACIÓN, NO PENSAMIENTOS O DESEOS DE
MUERTE, NO INTENTOS DE SUICIDIO.
EL PACIENTE MANIFIESTA QUE SIENTE DESESPERO E IRRITABILIDAD DE
MANERA MUY RÁPIDA Y COMENTA QUE HACE MUY POCO NO PODÍA
SINTONIZAR UNA EMISORA EN LA RADIO Y DECIDIÓ TIRARLA POR EL
BALCÓN, ASIMISMO, DECIDIÓ DISPARARLE AL TELEVISOR PORQUE A SU
PAREJA NO LE GUSTABA EL RUIDO.
ENFERMEDADES: NO
ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDAD MENTAL: NO
TRATAMIENTO PSICOLOGICO O PSIQUIATRICO PREVIO: NO REPORTA
MEDICAMENTOS: NO
CONSUMO DE SPA: SI (2CB, LSD, COCAÍNA Y MARIHUANA) INICIÓ EL
CONSUMO DE ESTAS SUSTANCIAS DESDE LOS 13 AÑOS, SE APLICA TAMIZAJE
ASSIST CON RESULTADO 27+ INDICANDO UN RIESGO ALTO.
CIGARRILLO: SI
ALCOHOL: SI
ESTADO MENTAL: PACIENTE ADOLESCENTE GÉNERO MASCULINO, QUIEN
INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS, CON ADECUADA PRESENTACIÓN
PERSONAL AUNQUE SU ATUENDO RESULTA LLAMATIVO DE ACUERDO A LA
OCASIÓN (GORRA, CHAQUETA IMPERMEABLE, GAFAS OSCURAS, COLLAR
CON FIGURA RELIGIOSA DE UNA VIRGEN, ANILLOS Y PULSERAS) EN LA
EVALUACIÓN SE MUESTRA ALERTA, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS
(TIEMPO, LUGAR, PERSONA), DISCURSO ORGANIZADO, COHERENTE,
SECUENCIAL, CON PRESENCIA DE IDEAS PERSECUTORIAS CONSTANTES, SIN
ALTERACIONES S/P, LENGUAJE ACORDE, AFECTO APLANADO SIN EMBARGO
CONTESTA LAS PREGUNTAS QUE SE LE REALIZAN DE FORMA
COLABORATIVA, JUICIO CONSERVADO.
*SE EVIDENCIA EN EL PACIENTE QUE PRESENTA RELACIONES
DISFUNCIONALES A NIVEL FAMILIAR. TENIENDO EN CUENTA EL CONTEXTO
SOCIOCULTURAL EN EL QUE CRECIÓ EL PACIENTE SE PUEDE INFERIR QUE
ESTUVO PERMEADO E INVOLUCRADO EN SITUACIONES CATALOGADAS
COMO DELICTIVAS, ACTUALMENTE NO CUENTA CON ADECUADAS REDES
DE APOYO SOCIOFAMILIARES Y ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO, POR LO
QUE SE SUGIERE INICIAR PROCESO PSICOLÓGICO GUIADO A DICHOS
FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIAL.
CONDUCTA A SEGUIR
SE SOLICITAN 10 SESIONES DE TERAPIA INDIVIDUAL CON PSICOLOGÍA
DEBIDO A LOS HALLAZGOS EN LA SESIÓN LLEVADA A CABO EL DÍA DE HOY,
DONDE SE EVIDENCIA QUE AL PACIENTE SE LE DIFICULTA SEGUIR LAS
NORMAS DE DISCIPLINA A NIVEL SOCIAL, EVADE Y RECHAZA CUALQUIER
TIPO DE LIMITE SOCIAL DE LA CONDUCTA, DICHO LO ANTERIOR, ES
IMPORTANTE DAR MANEJO A LAS CONDUCTAS VIOLENTAS Y AGRESIVAS
DEL PACIENTE. SE OBSERVAN CAMBIOS EN EL ESTADO DE ANIMO QUE SON
SUJESTIVOS DE UN TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO, ADEMÁS SE
PLANEA EVALUAR MAS A FONDO SU HISTORIAL DEL DESARROLLO
PSICOAFETIVO CON ANIMO DE CONFIRMAR O DESCARTAR UN TRASTORNO
DE LA CONDUCTA. SE INFORMA AL PACIENTE QUE DEBE PEDIR CITA PARA
DENTRO DE UNA SEMANA CON PSICOLOGIA

SE REALIZA ABORDAJE SOBRE LOS TRES EJES TEMÁTICOS DE LA

ESTRATEGIA DE SERVICIOS AMIGABLES:

1. PREVENCIÓN EN CONSUMO DE SPA: SE REALIZA ABORDAJE SOBRE LA

IMPORTANCIA DE NO RECIBIRLE A NINGUNA PERSONA ALGÚN TIPO DE
SUSTANCIA, SE EDUCA SOBRE EL INICIO DE ADICCIÓN POR MEDIO DE
EXPERIMENTAR Y PROBAR UNA SOLA VEZ, SE EDUCA SOBRE LAS
CONSECUENCIAS DE LAS SPA Y LA DEPENDENCIA DEL ORGANISMO HACIA
ELLAS.

2. DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS: SE REALIZA ABORDAJE SOBRE

LOS DIFERENTES METODOS DE PLANIFICACION FAMILIAR, LA
IMPORTANCIA DEL USO DE PRESERVATIVO, PREVENCIÓN DE EMBARAZO EN
ADOLESCENTE, DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS, DERECHOS A SU
PROPIO CUERPO Y CONDICIÓN COMO MUJER U HOMBRE, SE EDUCA SOBRE
EL IVE. PREVENCIÓN PARA CUALQUIER TIPO DE ABUSO A SU PROPIO
CUERPO.
3. PROYECTO DE VIDA: SE REALIZA ABORDAJE SOBRE LA IMPORTANCIA DE
CREAR O CONTINUAR CON PROYECTO DE VIDA ENFOCADO AL ESTUDIO,
ACTIVIDADES OCUPACIONALES, LABORALES, MEJORIAS EN EL AMBITO
PERSONAL Y FAMILIAR, ESTABLECER TIEMPO Y ESTRATEGIAS PARA
LOGRAR LO QUE DESEA.