UNIVERSIDAD CATOLICA TECNOLOGICA DEL CIBAO

(UCATECI)

“INTOXICASIONES, SEPSIS RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA,

PANCREATITIS AGUDA Y CRONICA Y TETANOS’

Investigación de laboratorio medicina critica: .

Presentado por:

Rafael Mieses Comprés 2015-1243

Facilitador:

DR. Carlos Castillo

La Vega, República Dominicana, Agosto 2020

 INTOXICACIONES 4

CONCEPTO DE TÓXICO E INTOXICACIÓN AGUDA. 4

INCIDENCIA, PREVALENCIA Y PATRONES CLÍNICOS. 4

ANAMNESIS E HISTORIA CLÍNICA. 5

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. 6

DIAGNÓSTICO. Exploración física. 6

TRATAMIENTO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS. 8

PANCREATITIS AGUDA Y CRÓNICA 17

Bioquímica Y Fisiología De La Secreción Exocrina Del Páncreas 18

Regulación De La Secreción Pancreática 18

Secreción De Agua Y Electrólitos 19

Secreción Enzimática 19

Autoprotección Del Páncreas 20

Relaciones Exocrinas-Endocrinas 21
Eje Enteropancreático E Inhibición De La Retroalimentación 21

Pancreatitis aguda 22

Teoría De La Autodigestión 23

Datos del laboratorio 25

Evolución De La Enfermedad Y Aparición De Complicaciones 26
Tratamiento de pancreatitis aguda 29

Utilidad De Los Antibióticos 29

Pancreatitis Recurrente 31
Necrosis Infectada Y Seudoquiste De Páncreas 31

Necrosis Tabicada 32

INSUFICIENCIA EXOCRINA PANCREÁTICA Y PANCREATITIS CRÓNICA 34

TÉTANOS 37

DEFINICIÓN 37

ETIOLOGÍA 38
EPIDEMIOLOGÍA 38

Patogenia 39

Manifestaciones clínicas. 41

Tratamiento 42
Diagnóstico 43

PREVENCION 44
 SEPSIS 46

Definiciones utilizadas para describir el estado del paciente séptico: 46

Etiología 47

Epidemiología 48
Fisiopatología 48

Mecanismos del hospedador para detectar microorganismos. 48

Respuestas Circunscritas Y Sistémicas Del Hospedador A Los Microorganismos Invasores. 49

Citocinas Y Otros Mediadores 49

Factores De La Coagulación. 49

Mecanismos Circunscritos De Regulación 50

Respuesta Sistémica 50
Disfunción Orgánica Y Estado De Choque 51

Lesión Endotelial 51
Estado De Choque Séptico 52
Septicemia Grave: ¿Una Sola Patogenia? 53

Manifestaciones Clínicas 53
Complicaciones principales 54
Insuficiencia Suprarrenal 55

Complicaciones Renales 55
Coagulopatía 55

Complicaciones neurológicas 55
Inmunodepresión 56

Resultados De Laboratorio 56

Diagnóstico 56

Tratamiento Septicemia Grave y Estado de Choque Séptico 57

Antimicrobianos 57

Supresión de la Fuente Infecciosa 58

Apoyos Hemodinámico, Respiratorio y Metabólico 59

Apoyo General 61

Otras Medidas 61
Campaña Para Sobrevivir A La Septicemia 62
Pronóstico 62

Profilaxia 63
 Intoxicaciones

CONCEPTO DE TÓXICO E INTOXICACIÓN AGUDA.

Se define como tóxico cualquier sustancia química que sea capaz de

producir la muerte, heridas u otros efectos perjudiciales en el organismo.
Los signos y los síntomas resultantes de la acción de un tóxico sobre el
organismo se denominan intoxicación, y se considera que existe una
intoxicación aguda cuando aparecen síntomas clínicos tras una exposición
reciente a una dosis potencialmente tóxica de una sustancia.

INCIDENCIA, PREVALENCIA Y PATRONES CLÍNICOS.

Por razones muy dispares, los datos sobre la incidencia y la prevalencia de

las intoxicaciones varían ampliamente de un país a otro. Desde 1980, los
accidentes tóxicos son una de las causas más frecuentes de procesos
patológicos agudos en los países desarrollados y constituyen la segunda
causa de muerte (después de las enfermedades infecciosas) en individuos
con edades comprendidas entre 2 y 30 años. En el Reino Unido, las
intoxicaciones son la segunda causa de ingreso en los servicios de
urgencias. En España, los datos de que se dispone hacen pensar que su
incidencia y su prevalencia, aunque van en aumento, son inferiores a las de
otros países. Se estima que su incidencia en el adulto (medida como
porcentaje de las urgencias) puede oscilar entre el 1,7 y el 3 % de las
consultas asistidas en los servicios de urgencias, con una letalidad inferior
al 1 % de todos los casos. Los datos de prevalencia quizá sean más
orientativos; en España, las intoxicaciones agudas originan 0,5-2 casos por
1.000 habitantes y año, datos que se encuentran alejados de las cifras de
Estados Unidos o el Reino Unido, donde se contabilizan 5 casos por 1.000
habitantes y año. La mayoría de los estudios sugieren que el 70 % de las
intoxicaciones agudas son voluntarias (intentos de suicidio) y el resto son
involuntarias (accidentes, confusiones o sobredosis de drogas de abuso).
De igual forma, es conocido que aproximadamente el 70 % de los casos
atendidos en los servicios de urgencias hospitalarios son intoxicaciones
medicamentosas (analgésicos-antiinflamatorios, benzodiazepinas o
antidepresivos). Los casos de sobredosis por drogas de abuso (heroína,
alcohol, etc.), accidentes en el hogar o accidentes laborales con tóxicos,
ocupan un lugar también preponderante entre las causas de consulta a un
servicio sanitario. Las vías más frecuentes de exposición a un tóxico son :

• La Vía Oral (80 %)

• La Piel (7 %)
• El Ojo (6 %)
• La Inhalación (5 %)
• Otras (2 %).

ANAMNESIS E HISTORIA CLÍNICA.

Ante cualquier paciente intoxicado, antes de comenzar una anamnesis y

exploración detallada, debe evaluarse su estado general (respuesta a
estímulos, presencia de alteraciones respiratorias o latido eficaz) para, en
caso necesario, comenzar inmediatamente una reanimación
cardiorrespiratoria. Asimismo, se debe evitar que cualquier testigo se
retire, ya que puede proporcionar una buena información acerca del
origen del envenenamiento. Una vez evaluada la situación, si ésta lo
permite, se deberá realizar una historia clínica completa; en la anamnesis
será necesario realizar preguntas específicas sobre: a) nombre del tóxico;
b) cantidad aproximada a la que se expuso el paciente; c) vía de
exposición; d) tiempo transcurrido desde la exposición; e) síntomas
presentes antes de acudir al hospital; f) presencia de vómitos, que puede
indicar la eliminación de una parte del tóxico, y g) ingestión habitual de
alguna medicación por parte del paciente y existencia de alguna
enfermedad. Esta última pregunta es muy importante, ya que en muchos
casos se trata de enfermos psiquiátricos que se autointoxican con la
medicación con la que son tratados. Cuando el paciente esté inconsciente
o se trate de un intento de suicidio, estas preguntas deberán realizarse a la
familia o a otros testigos. Todas estas cuestiones ayudarán al diagnóstico
etiológico y a la valoración del paciente intoxicado; sin embargo, puede
adelantarse que en aproximadamente el 50 % de los casos la información
no es fiable por: a) desconocimiento, b) bajo nivel cultural, c) mentira
deliberada, o d) ausencia de testigos. Por todo ello, algunos médicos
señalan que es necesario sospechar una intoxicación o establecer un
diagnóstico diferencial con ésta cuando no haya otra causa que justifique el
cuadro, en las siguientes circunstancias: a) enfermos psiquiátricos con
síntomas no relacionados con su enfermedad; b) pacientes con
traumatismos con mala evolución sin otra causa que lo justifique; c) comas
de etiología no esclarecida en personas con edades comprendidas entre
los 15 y los 35 años; d) arritmias graves en jóvenes o niños sin
enfermedades previas; e) acidosis metabólica de etiología desconocida, y f)
niños con síntomas poco habituales o inesperados de presentación súbita.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

El conocimiento de las manifestaciones clínicas de las intoxicaciones es

otra de las bases para un correcto diagnóstico y valoración. En este
apartado no se describen todos los posibles síntomas y signos que pueden
aparecer en el curso de las distintas intoxicaciones, ya que se realizará en
la descripción de cada tóxico específico. Sin embargo, no debe olvidarse
que algunos síntomas mimetizan o se confunden con cuadros habituales de
origen no tóxico como enfermedades sistémicas o traumatismos internos,
por lo que es pertinente un correcto diagnóstico diferencial. También es
importante recordar que, aunque algunas manifestaciones son
relativamente específicas o típicas, la gran mayoría de ellas pueden ser
originadas por un gran número de tóxicos, con lo que sólo tendrán el
valor de situar la gravedad del cuadro tóxico, pero no su origen. La
mayoría de las manifestaciones clínicas aparecen dentro de las 3 horas
posteriores a la ingestión o exposición a una sustancia tóxica. Sin
embargo, con ciertos tóxicos la aparición de la clínica es muy tardía
(bastantes horas o incluso días después). Un problema parecido se
produce con ciertos medicamentos comercializados que contienen más de
un principio activo. Por tanto, se debe prestar mucha atención, para no
tratar sólo manifestaciones clínicas objetivables a priori olvidando otras
que se manifiestan tardíamente.

DIAGNÓSTICO. Exploración física.

En la valoración diagnóstica y el pronóstico del paciente, la exploración

física será muy orientativa. Ésta debe ser lo más completa posible, y
centrarse en los cinco puntos cardinales de la exploración física del
paciente intoxicado que ofrecen una información útil: a) observación
general del paciente, poniendo especial atención en el nivel de conciencia,
las pupilas, el temblor o las convulsiones; b) exploración de la piel,
observando la coloración, presencia de signos de venopunción, ampollas
cutáneas, quemaduras o sudor; c) olor del aliento; d) auscultación
pulmonar, para conocer el patrón respiratorio o la presencia de material
aspirado, y e) auscultación cardíaca, en la que se observe la presencia y/o
el grado de arritmias, bradicardia o taquicardia, entre otras. Pruebas de
laboratorio y estudios complementarios. No existen reglas fijas con
respecto a las pruebas analíticas y a otras exploraciones complementarias
que deben realizarse de forma sistemática. Deben ser el sentido común y
el juicio clínico del médico los que las señalen. Sin embargo,
recientemente se han propuesto los mínimos analíticoexploratorios que
deberían solicitarse en los intoxicados «sintomáticos», para o bien valorar
su situación clínica o bien orientar el diagnóstico ante la sospecha no
confirmada de intoxicación aguda. Estos mínimos incluyen un recuento
hemático y fórmula leucocitaria, electrólitos (sodio, potasio), urea,
creatinina, glucosa, gasometría arterial, tiempo de protrombina, radiografía
de tórax y electrocardiograma. En aquellos casos en los que se conozca el
origen del accidente tóxico o bien existan dudas diagnósticas, pueden ser
de ayuda otros análisis o exploraciones. A continuación se comentan de
forma breve algunos ejemplos: a) cloro (si son tóxicos que producen hiato
aniónico o acidosis metabólica); b) osmolaridad del plasma y orina (tóxicos
que producen hemodilución, alcoholes o diabetes insípida); c) calcio (en el
caso de quelantes, etilenglicol y detergentes); d) estudio de la coagulación
y proteínas totales (fármacos hepatotóxicos, anticoagulantes y salicilatos);
e) carboxihemoglobina (intoxicación por monóxido de carbono), y f)
eletroencefalograma (seguimiento de evolución y detección de focalidad).
ión y detección de focalidad). La radiografía simple de tórax es una
exploración extraordinariamente útil en la valoración clínica del enfermo
intoxicado. Pueden observarse neumonitis tóxicas (óxido de nitrógeno,
metales y otros gases irritantes), neumonitis por aspiración (en pacientes
comatosos), edema agudo de pulmón no cardiogénico (heroína, salicilatos)
o atelectasias. Sin embargo, la radiografía simple de abdomen tiene menos
valor diagnóstico, aunque en ella se pueden ver tóxicos o pastillas
radiopacas (fenotiazinas, amitriptilina, salicilatos, carbonato cálcico, plomo
o pinturas con plomo, hierro, arsénico, bismuto, mercurio, tetracloruro
de carbono, yodo, potasio, medicamentos con cubierta entérica, paquetes
ilegales de drogas de abuso o hidrato de cloral, entre otros), o puede
observarse, en las intoxicaciones por hidrocarburos, una línea radiopaca
entre el contenido gástrico y el aire, y además es útil para valorar a los
pacientes que han ingerido cáusticos. El electrocardiograma en todas sus
derivaciones orientará fundamentalmente acerca de la gravedad y
evolución del cuadro. Las arritmias y los trastornos de la conducción
pueden ocurrir en muchos tipos de intoxicaciones, pero con mayor
frecuencia suceden en las producidas por antidepresivos tricíclicos (es
bastante típico el ensanchamiento del complejo QRS), digoxina,
tricloroetileno o insecticidas organofosforados. Análisis toxicológicos.
Muchas veces, erróneamente, se piensa que identificar (determinación
cualitativa) con qué medicamento o sustancia no medicamentosa se ha
intoxicado alguien, o conocer sus concentraciones plasmáticas
(determinación cuantitativa) es de gran valor para el tratamiento del
paciente. Esto, en general, es falso, ya que en la mayoría de los casos, con
las excepciones que se comentan posteriormente, la determinación
cualitativa o cuantitativa sirve para poco.

TRATAMIENTO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS.

Estrategia general de tratamiento .

Se revisan las medidas de tipo general que deben realizarse en el

tratamiento de la enfermedad tóxica aguda. Al existir una extraordinaria
variabilidad en los cuadros clínicos y formas de presentación de las
intoxicaciones, no todas las técnicas que se comentan serán aplicables en
una determinada intoxicación. Se podría resumir el tratamiento de las
intoxicaciones agudas en los siguientes apartados:

1- Como norma
Reanimación cardiorrespiratoria y medidas de apoyo a las funciones vitales.
general, debe señalarse que las medidas de apoyo a las funciones
vitales (vía respiratoria libre, ventilación y oxigenación o soporte
cardiovascular y renal), también denominado método escandinavo,
son suficientes para conseguir una evolución favorable de la mayoría
de las intoxicaciones agudas graves. habitualmente se aplican en el 5-
6 % de los casos atendidos en los servicios de urgencias. Sin embargo,
deben recordarse dos detalles de las medidas de actuación urgente.
Por ejemplo, la duración de la reanimación cardiorrespiratoria en las
intoxicaciones por bloqueantes þ, antidepresivos tricíclicos,
 dextropropoxifeno y antiarrítmicos debe ser muy superior a la
habitual, ya que se han descrito supervivencias tras 2-3 horas de
masaje cardíaco y ventilación. En segundo lugar, ante un coma de
origen no aclarado en una persona joven, se ha propuesto un
protocolo de actuación muy útil.
2- Prevención de una mayor absorción del tóxico. La mayoría de los pacientes
intoxicados se presentan con el tóxico en la vía digestiva, de ahí que
se utilice en el 90 % de los casos, para disminuir la absorción de la
sustancia origen del envenenamiento, ya que la gravedad y el riesgo
de complicaciones dependen de la cantidad de tóxico absorbida.

3- Tiene como objetivo forzar la

Incremento de la eliminación del tóxico.
extracción del tóxico; ésta se realiza mediante la depuración renal
(diuresis forzada) o extrarrenal (hemodiálisis, hemoperfusión,
plasmaféresis y exanguinotransfusión). Son en general técnicas
agresivas, no carentes de peligros y con indicaciones muy concretas.
Correctamente utilizadas no se deben aplicar en más del 4 % de los
pacientes con intoxicaciones graves. En España se ha abusado,
injustificadamente, de lo que algunos creían que era una «diuresis
forzada» y que consistía en perfundir a todos los pacientes con
intoxicaciones «un suero con furosemida»; esta costumbre se ha
mantenido de generación en generación de médicos, a pesar de su
absoluta ineficacia para eliminar los tóxicos.Es preciso recalcar que
esta técnica tiene indicaciones muy limitadas y que no es aplicable a
las intoxicaciones de gran importancia epidemiológica, como las
debidas a benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos, paracetamol o
salicilatos.
4- Tratamiento con antídotos. Los antídotos son sustancias que antagonizan o
neutralizan específicamente, por distintos mecanismos, los efectos de
un tóxico. Los antídotos, en teoría, deberían ocupar un lugar
preferente en el tratamiento de las intoxicaciones agudas, pero, por
desgracia, el número de tóxicos para los que se conoce un antídoto
es bastante limitado (se utilizan aproximadamente en el 2 % de las
intoxicaciones agudas).
5- Tratamiento sintomático y de las complicaciones. Para muchos pacientes
intoxicados, el único tratamiento consiste en mantener las constantes
vitales y en tratar los síntomas y complicaciones (arritmias,
 convulsiones, agitación o shock) surgidas durante el cuadro tóxico.
Estas medidas se utilizarán en el 75-80 % de las intoxicaciones.
6- Tratamiento psiquiátrico. Un porcentaje muy elevado de los pacientes que
han llevado a cabo actos suicidas deben recibir el conveniente
tratamiento psiquiátrico. La evaluación y el enfoque terapéutico de
estos pacientes deberán ser realizados por un psiquiatra.
Medidas para prevenir una mayor absorción del tóxico.

La emesis forzada suele ser una técnica fundamentalmente aplicable a los

niños, aunque en el adulto también se podría emplear cuando éste se niega
al lavado gástrico.

Distintos productos han quedado obsoletos como inductores del vómito,

dada la alta frecuencia de efectos indeseables que producían.
Concretamente, las soluciones ricas en sal, tan empleadas hasta hace muy
poco, son bastantes ineficaces y peligrosas (riesgo de hipernatremia y, en
ocasiones, de muerte); otros inductores del vómito ya desechados son la
inyección de apomorfina (riesgo de toxicidad), el sulfato de cobre y, por
supuesto, los remedios caseros

1. Estímulo mecánico de la faringe: esta técnica tiene el inconveniente de

ser poco eficaz y de no ser aplicable en el adulto, por lo que también está
en desuso.

2. Jarabe de ipecacuana: aunque para algunos autoreses cuestionable su

utilidad y se emplea poco, en general es el método más eficaz para inducir
la emesis. La produce en el 85 % de los niños, aunque su eficacia es
ligeramente menor en el adulto.La dosis eficaz establecida es de 30 ml en
el adulto, dosis que puede repetirse una vez más si no se produce
respuesta a los 20 min. Una vez ingerido el jarabe, el adulto debe beber
unos 300 ml de agua. No suele ser eficaz si antes se ha administrado
carbón activado. Su eficacia como eliminador de tóxicos del estómago
disminuye bastante transcurrida una hora del accidente tóxico.

Las contraindicaciones de la emesis forzada son: ingestión de cáusticos,

barnices y pulimentos de muebles, derivados del petróleo, objetos
punzantes, obnubilación, convulsiones o coma, en intoxicados menores de
6 meses y en embarazadas. Sus efectos adversos intrínsecos suelen ser
muy raros (taquicardia, alteraciones del ECG o diarrea), aunque hay que
atender al riesgo de aspiración pulmonar del vómito.

Lavado gástrico. En muchos casos el lavado gástrico constituye el método

preferido para proceder al vaciado del estómago. Antes de su realización,
es necesario tener en cuenta una serie de cuestiones que lo indican,
contraindican o hacen tomar ciertas precauciones. Los factores que hay
que considerar antes del lavado gástrico son:

1. Tipo de tóxico y/o cantidad. Si es una sustancia poco tóxica y/o la

cantidad fue escasa, no debe realizarse el lavado gástrico.

Cuando el tóxico sea una sustancia cáustica o un derivado del petróleo

tampoco se podrá realizar el lavado (riesgo de perforación y neumonía
lipídica). Si el fármaco ingerido tiene actividad anticolinérgica, retrasa el
vaciado gástrico o los preparados son de acción retardada o con cubierta
entérica, se puede llevar a cabo el lavado hasta 4 horas después del
accidente tóxico.

2. Nivel de conciencia. Si el paciente está inconsciente y se coloca un

tubo endotraqueal con balón, se podrá realizar el lavado. Cuando un
paciente esté inconsciente y no se pueda colocar un tubo endotraqueal, lo
más aconsejable es no hacerlo. En pacientes con convulsiones el lavado no
suele ser recomendable, ya que durante la introducción de la sonda,
aquéllas pueden incrementarse; en caso de necesidad, el lavado se
realizará con suma precaución, premedicando al paciente con diazepam.

3. Tiempo transcurrido desde la ingestión. Habitualmente el lavado

se considera útil en las 4 horas posteriores a la ingestión. Sin embargo,
con ciertos fármacos o ante algunas formulaciones galénicas, se puede
hacer transcurridasmás de 4 horas (hasta 12 horas).

Para realizar un buen lavado gástrico es necesario contar,en primer lugar,

con el material adecuado: sonda de Faucher de diámetro igual o superior a
10, agua tibia (35 o Co suero hiposalino (al 0,45 %), embudo, etc. Y, en
segundo lugar, conocer la técnica correcta del lavado gástrico.

Ésta, básicamente, consiste en:

a) se colocará al paciente en decúbito lateral izquierdo con las rodillas
flexionadas, en posición de Trendelenburg, sobre una camilla; en esta
posición, el píloro queda en un plano superior al cuerpo gástrico;

b) se levantarán los pies de la camilla unos 20 cm;

c) se introducirá cuidadosamente por la boca la sonda de Faucher bien

lubricada y se confirmará su presencia en el estómago aspirando;

d) se aspirará con la jeringa el contenido gástrico antes de llevar a cabo el

lavado (éste puede ser utilizado para análisis cualitativos de tóxicos)

e) se introducirá por el embudo 250-300 ml en adultos (cantidades

superiores de líquido pueden favorecer el paso del contenido gástrico a
través del píloro) de agua tibia o suero hiposalino. A continuación se
aspira la cantidad introducida: a veces se introduce el líquido,pero no se
aspira) o se deja salir por el efecto «sifón» a través de la sonda;

f) se repite esta operación hasta que el líquido extraído esté libre de

partículas, de comprimidos o de tóxicos. Habitualmente es necesario
repetirla 8-12 veces (unos3-5 L de líquido en total); todo el proceso dura
unos 40 min) una vez que el efluente es claro, se retira el tubo,
ocluyéndolo completamente con los dedos o un tapón para que el líquido
que quede en él no entre en las vías respiratorias.

El lavado y el aspirado gástrico no están exentos de complicaciones,

aunque su frecuencia es escasa (aspirado bronquial, introducción de la
sonda en la tráquea, sangrado nasal, neumonía por aspiración, lesión
mecánica en la laringe, esófago, estómago, hemorragia gástrica,
hipernatremia, en lavado con suero salino. Las contradicciones son
prácticamente las mismas que las enumeradas de la emesis forzada
(convulsiones, coma): quizás la única diferencia es que el lavado es posible
realizarlo con condicionamientos señalado en los pacientes inconscientes.
En todos los casos es necesario comprobar que el paciente conserve el
reflejo de la tos.

Carbón activado. La principal característica del carbón activado es la

adsorción de multitud de sustancias químicas. El término adsorción (d)
significa que se fijan o adhieren a él y, por, tanto, su administración es
eficaz para reducir la adsorción gastrointestinal de los tóxicos.
Sin embargo, las reevaluaciones del papel de este agente en el tratamiento
de las intoxicaciones han demostrado numerosos mecanismos de acción y
novedosas indicaciones en el tratamiento de la enfermedad tóxica. Así, en
función de cómo se administren sus acciones serán diferentes:

1) Dosis única. Clásicamente, poco tempo después de la intoxicación

se administraba una dosis única de carbón activada por vía oral
formándose un complejo carbón venenoso (adsorción que era
eliminada por heces: aproximadamente 10 parte de carbón activado
se unen y neutralizan una de toxico. Esta técnica es muy útil.
2) Dosis repetida. A partir de los años 80 se dice que el carbón
activado es útil, aunque el tóxico ya no esté presente en el
estómago o en el intestino es decir, se podía utilizar muchas horas
después del accidente tóxico.
Los mecanismos por los que actuara será los siguientes: a) interrupción
por fijación de la circulación heterópatica de los tóxico, b) absorción de
medicamentos otras sustancias que son excretadas activamente al
intestinos o difunden pasivamente a la luz intestinal, y c) posible
establecimiento de un gradiente de concentración entre la circulación
sanguínea del tubo digestivo y la luz intestinal. En resumen aumentara la
eliminación de tóxicos que se encuentra en la circulación sistémica
(aunque halla finalizo la absorción oral fuese administrado por vía
intravenosa o inhalatoria). Este proceso ha sido denominado por algunos
autores como diálisis gastrointestinal.

Cuando se utiliza a dosis única la máxima eficacia del carbón activado se

presenta cuando se administra en el intervalo de la primera hora de la
ingestión del tóxico; sin embargo es correcto utilizarlo en dosis única
hasta cuatro hora después comparativamente con la inducción de la
emesis o el lavado gástrico tras la primera hora el carbón activado
contribuye la mejor forma de impedir la absorción del tóxico. No existe
inconvenientes en realizar un lavado gástrico y después administrar carbón
activado, aunque debe administrase en que trabajos presentes señalan que
la utilización del carbón activado es más eficaz que el lavado gástrico o el
lavado más carbón activado. La dos que hay que administrar es de 60-100
g o 1 g/hg disuelto en 250-300 ml de agua. Se puede introducir a través
de la sonda de lavado (una vez finalizado este) o bien ingerirse si no se
dispone de sonda.

En dosis repetidas hay que administrar 25 gr cada dos horas, hasta que
revierta el cuadro o las concentraciones plasmáticas sean bajas;
habitualmente es deseable mantener estas pautas de uno o dos das. Se
aconseja administrar sulfato de magnesio (de 30 gr) o luctuosa para
facilitar su eliminación por heces y combatir el estreñimiento que produce
el carbón activo.

Esta técnica de administración se ha mostrado útil en multitud de

intoxicaciones agudas hasta crónicas.

La toxicidad del carbón activada es muy baja por lo que es un tratamiento

innocuo con ciertas frecuencia produce estreñimiento o raramente
vómitos, el primero de los cuales puede ser evitado administrado lactulosa
o sorbitol, en algunos casos con dos masivas (300gr) se ha producidos
obstrucción intestinal, impactación intestinal o bezoar. El carbón activado
tiñen las heces de color negro.

Laxantes y otras técnicas. La utilización de laxantes en las

intoxicaciones agudas es muy controvertida; la mayoría de las opiniones
actuales apuntan hacia la ineficacia y los potenciales peligros, por lo que
hoy día sólo se utilizan (lactulosa o sulfato magnésico) con el único fin de
evitar el estreñimiento inducido por el carbón activado. El uso de otras
técnicas para prevenir una mayor absorción del tóxico es excepcional y no
están suficientemente experimentadas. Se ha publicado algún caso en el
que se ha realizado una gastrostomía para extraer del estómago masas de
sustancias tóxicas (radiopacas), que no se pudieron extraer por otros
métodos y cuya absorción habría sido letal para el paciente. El lavado
intestinal total consiste en instilar grandes volúmenes (2 l/hora) de líquidos
a través del píloro (soluciones electrolíticas con polietilenglicol); este
método ha sido utilizado con resultados, por ahora, no muy alentadores.

Medidas para incrementar la eliminación del tóxico. Sólo un

reducido número de pacientes (menos de 4 % de los intoxicados) precisan
las medidas que se detallan a continuación. Como norma general, sólo
deberán aplicarse a enfermos gravemente intoxicados y cuando no existan
antídotos específicos. Su indicación y ejecución debe ser realizada por
especialistas cualificados (nefrólogos o intensivistas), pues ninguna de ellas
está exenta de complicaciones, algunas veces graves, y requieren una
cuidadosa monitorización. Depuración renal: diuresis forzada. Se trata de
un procedimiento que precisa experiencia y que está contraindicado en el
shock, en pacientes ancianos y en la insuficiencia renal o cardíaca. Sólo es
aplicable en intoxicaciones por medicamentos que se eliminen de forma
inalterada por la orina y que estén parcialmente ionizados en solución, es
decir, que se comporten como ácidos o bases débiles. Por lo tanto, la
alcalinización de la orina aumentará la eliminación de ácidos débiles y su
acidificación lo hará con las bases. Entre las complicaciones que pueden
aparecer por su empleo se encuentran: la sobrecarga de líquidos, el edema
pulmonar, el edema cerebral, las alteraciones electrolíticas (sodio, potasio,
calcio o magnesio) y/o del equilibrio ácido-básico. Antes de iniciarse, se
deberán conocer ciertos datos analíticos del paciente, electrólitos y
creatinina plasmática, glucemia, estado ácido-básico, pH urinario y
concentraciones plasmáticas del tóxico. Es importante tener una vía
central que permita medir la presión venosa central y monitorizar la
diuresis y el pH urinario cada hora. Es esencial para evitar complicaciones
corregir previamente las alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y
ácido-básico.

Depuración extrarrenal. Las técnicas de depuración extrarrenal de

tóxicos disponibles son varias: diálisis (peritoneal o hemodiálisis),
hemoperfusión, plasmaféresis y recambio total de sangre. Sus indicaciones
aparecen en la tabla 1-5 y optar por una u otra depende de la
disponibilidad de éstas en el centro en el que se trabaje:

1. Diálisis. Hubo una época en la que la diálisis peritoneal se utilizó en

algunas intoxicaciones (litio, metanol, isopropanol y etilenglicol). Sin
embargo, hoy día ha sido superada por la hemodiálisis, ya que, además de
ser más eficaz, tiene un espectro que se amplía a otros fármacos.

2. Hemoperfusión. Esta técnica consiste en pasar la sangre del paciente

a través de filtros que contienen sustancias adsorbentes, tales como el
carbón activado, resinas aniónicas y amberlita. Es eficaz para eliminar
cualquier barbitúrico (incluyendo los de acción corta y media), glutetimida,
metacualona, salicilatos, etclorvinol, meprobamato, derivados del
tricloroetanol, teofilina y disopiramida. Su uso se reserva para
intoxicaciones muy graves. Tratamiento con antídotos. La administración
de antídotos frente a ciertos tóxicos puede, en ocasiones, mejorar
espectacularmente el estado de un paciente y salvar su vida. Sin embargo,
en contra de la creencia popular y de algunos médicos, se dispone de
antídotos sólo para un pequeño número de tóxicos, siendo la mayoría de
ellos poco comunes en la práctica clínica diaria. Además, ciertos antídotos
inducen efectos secundarios, tanto o más graves que el tóxico al que se
quiere antagonizar, por lo que deberá meditarse su empleo.

Errores en el tratamiento de las intoxicaciones agudas.

El tratamiento de las intoxicaciones agudas no siempre ha sido o es, todo

lo correcto que debería ser. De hecho, distintos autores vienen
insistiendo en errores sistemáticos que se observan en el tratamiento de
este proceso patológico y que se transmiten sistemáticamente de médico
a médico y que incluso se encuentran en los libros de uso habitual. A
continuación se señalan algunos de los errores terapéuticos o creencias
erróneas frecuentes:

1. La leche no es un antídoto universal, e incluso por su contenido en

grasa, puede incrementar la absorción de distintos medicamentos en el
estómago.

2. La furosemida y un suero no logran acelerar la excreción de los

medicamentos o el alcohol y pueden llegar a provocar pérdidas
hidroelectrolíticas en un paciente que puede estar ya deshidratadas.

3. El pan quemado o tostado en exceso no tiene el mismo efecto

adsorbente que el carbón activado y, desde luego, no debe sustituirlo.

4. Los denominados analépticos respiratorios y la propia aminofilina son

obsoletos o están contraindicados en el tratamiento de la hipoventilación
central, puesto que existe el riesgo de que induzcan la aparición de
convulsiones.

5. Es un error, en general, poner bicarbonato sódico en el agua del lavado

gástrico (salvo en la intoxicación por hierro), ya que podría incrementar la
absorción de determinados tóxicos como los salicilatos.

6. Es un error practicar un lavado gástrico a un adulto con una

intoxicación etílica aguda, ya que el etanol se absorbe rápidamente (en
menos de media hora) y es muy probable que el paciente haya estado
bebiendo durante muchas horas. En el caso de los niños, sí es correcto
porque suelen haber padecido accidentes por los que son conducidos con
rapidez al hospital.

7. Es un error no proteger la vía respiratoria en el caso de lavado en el

enfermo en coma y está contraindicado inducir el vómito en enfermos
con depresión de conciencia.

8. Es un error no administrar glucosa, naloxona, flumazenilo y tiamina , en

los pacientes en coma, presumiblemente tóxicos y de etiología
desconocida.

9. En la intoxicación por monóxido de carbono (incendios, combustión

incompleta, gases de escape del motor) debe administrarse de forma
inmediata oxígeno al 100 %.

10. Es un error intentar neutralizar con ácido (limón,vinagre, etc.) la

ingestión de álcalis y viceversa; lo que debe hacerse en la mayoría de los
casos es diluirlo.

11. No siempre que alguien se ha intoxicado se debe practicar un lavado

gástrico. Éste tiene contraindicaciones en ocasiones y, asimismo, deben
considerarse el tiempo transcurrido desde la ingestión y la cantidad de
tóxico ingerida.

12. Es un error realizar el lavado gástrico con el paciente en una posición

inadecuada, como es en sedestacion o en decúbito lateral derecho, puesto
que de esta forma se podría facilitar el paso de las pastillas al intestino
delgado.

13. Es un error desconocer que el carbón activado es tan útil o más que el
lavado gástrico.

Pancreatitis Aguda y
Crónica
 Bioquímica Y Fisiología De La Secreción Exocrina Del
Páncreas
Generalidades
El páncreas secreta todos los días 1 500 a 3 000 ml de líquido alcalino
isoosmótico (pH >8) que contiene unas 20 enzimas. Las secreciones de la
glándula aportan las enzimas necesarias para la principal actividad digestiva
del tubo gastrointestinal, y establecen el pH óptimo para la función de tales
enzimas.

Regulación De La Secreción Pancreática

La porción exocrina del páncreas recibe la infl uencia de sistemas
hormonales y nerviosos que tienen una interacción cercana. El ácido
estomacal es el estímulo para que el duodeno libere secretina, que estimula
la secreción de agua y electrólitos de las células de los conductos
pancreáticos.

La liberación de colecistocinina (CCK, cholecystokinin) del duodeno y la

zona proximal del yeyuno también es desencadenada en gran medida por la
presencia de ácidos grasos de cadena larga, algunos aminoácidos esenciales
como triptófano, fenilalanina, valina y metionina, y el propio ácido
estomacal. La CCK induce la secreción abundante en enzimas, procedentes
de las células acinares del páncreas.

El sistema nervioso parasimpático (por medio del nervio vago) ejerce

notable control de la secreción pancreática. La secreción inducida por la
secretina y la CCK depende de la actividad permisiva de las vías aferente y
eferente del neumogástrico, situación que es en particular válida en lo que
se refiere a la secreción de enzimas, en tanto que la secreción de agua y
bicarbonato depende en gran medida de los efectos hormonales de la
secretina y, en menor magnitud, de la CCK. Asimismo, la estimulación vagal
logra la liberación del péptido intestinal vasoactivo (VIP, vasoactive intestinal
peptide), agonista de la secretina.

La secreción exocrina del páncreas recibe la influencia de neuropéptidos

inhibidores como la somatostatina, el polipéptido pancreático, el péptido
YY, el neuropéptido Y, la encefalina, la pancreatastina, los péptidos del gen
de calcitonina, el glucagon y la galanina. El polipéptido pancreático y el
péptido YY pueden actuar sobre todo en nervios fuera del páncreas, pero
la somatostatina actúa en múltiples sitios. El óxido nítrico (NO) también es
un neurotransmisor importante. No se ha definido del todo el mecanismo
de acción de los factores mencionados.

Secreción De Agua Y Electrólitos

El bicarbonato es el ion de importancia fisiológica primaria, en la secreción

pancreática. Las células ductales secretan bicarbonato proveniente del
plasma, en su mayor parte (93%), en grado mayor que del metabolismo
intracelular (7%).

El bicarbonato penetra por medio del cotransportador de bicarbonato de

sodio, con la despolarización causada por la salida de cloruro a través del
regulador de conductancia transmembrana de fibrosis quística (CFTR, cystic
fibrosis transmembrane conductance regulator). La secretina y el VIP, que
aumentan el nivel del AMP cíclico intracelular, actúan en las células ductales
que abren el CFTR, para estimular la secreción.

La CCK, al actuar como neuromodular, potencia en forma importante los

efectos estimulantes de la secretina. La acetilcolina también tiene una
función esencial en la secreción de las células ductales. El bicarbonato ayuda
a neutralizar el ácido estomacal y crea el pH apropiado para que actúen las
enzimas pancreáticas y las sales biliares.

Secreción Enzimática

La célula acinar tiene muchos compartimientos y se ocupa de la secreción

de enzimas pancreáticas. Las proteínas sintetizadas en el retículo
endoplásmico rugoso son procesadas en el cuerpo de Golgi para ser
destinadas al sitio apropiado, sean gránulos de zimógeno, lisosomas u otros
compartimientos celulares.
El páncreas secreta enzimas amilolíticas, lipolíticas y proteolíticas. Las
enzimas amilolíticas como la amilasa, hidrolizan el almidón hasta la forma de
oligosacáridos y el disacárido maltosa. Las enzimas lipolíticas incluyen lipasa,
fosfolipasa A2 y la colesterolesterasa. Las sales biliares inhiben la acción de
la lipasa aislada, pero la colipasa, otro constituyente de la secreción
pancreática, se une a la lipasa y evita dicha inhibición. Las sales biliares
activan la fosfolipasa A y la colesterolesterasa. Las enzimas proteolíticas
incluyen endopeptidasas (tripsina, quimotripsina), que actúan en enlaces
péptidos internos de proteínas y polipéptidos; exopeptidasas
(carboxipeptidasa, aminopeptidasas), que actúan en las terminaciones
carboxilo y amino libres de los péptidos, respectivamente, y la elastasa. Las
enzimas proteolíticas son secretadas en la forma de precursores inactivos y
empacadas, en la forma de zimógenos.

También son secretadas las ribonucleasas (desoxiribonucleasas,

ribonucleasas). La enterocinasa, que está en la mucosa duodenal, rompe el
enlace de lisina-isoleucina del tripsinógeno para formar tripsina y esta última
activa los demás zimógenos proteolíticos y la fosfolipasa A2 en un fenómeno
de cascada. Todas las enzimas del páncreas tienen pH óptimos dentro de
los límites de la alcalinidad.

El sistema nervioso comienza la secreción de las enzimas pancreáticas. La

estimulación nerviosa es colinérgica y en ella intervienen la inervación
extrínseca del nervio vago y la inervación ulterior por parte de nervios
colinérgicos intrapancreáticos. Los neurotransmisores estimulantes son la
acetilcolina y péptidos que liberan gastrina; dichos neurotransmisores
activan los sistemas de segundo mensajero que dependen de calcio y ello
ocasiona la liberación de gránulos de zimógeno. El VIP está en los nervios
intrapancreáticos y potencia el efecto de la acetilcolina.

A diferencia de lo observado en otras especies, en las células acinares

humanas no se detectan receptores de CCK. La colecistocinina en
concentraciones fisiológicas induce la secreción pancreática al estimular los
nervios aferentes vagales e intrapancreáticos.

Autoprotección Del Páncreas

La autodigestión del páncreas es impedida por el “empacamiento” de las
proteasas pancreáticas en la forma de precursores y por la síntesis del
inhibidor de proteasa [es decir, el inhibidor de tripsina secretora
pancreática (PSTI, pancreatic secretory trypsin inhibitor) o SPINK1] que se
une e inactiva cerca del 20% de la actividad de tripsina.

La mesotripsina, la quimotripsina c y la enzima y, también efectúan la lisis y

la inactivación de la tripsina. Dichos inhibidores de proteasa aparecen en la
célula acinar, en las secreciones pancreáticas y en las fracciones de globulina
α1 y α2 del plasma. Además, la concentración baja del calcio en el citosol
de células acinares en el páncreas normal induce la destrucción de la tripsina
activada en forma espontánea.

La desaparición de cualesquiera de estos mecanismos de protección origina

activación del zimógeno, autodigestión y pancreatitis aguda.

Relaciones Exocrinas-Endocrinas
Al parecer se necesita localmente la insulina para que secretina y CCK
estimulen la secreción exocrina, es decir, actúa en forma permisiva en
relación con las dos hormonas mencionadas.

Eje Enteropancreático E Inhibición De La

Retroalimentación
La secreción de enzimas del páncreas es controlada, cuando menos en
parte, por un mecanismo de retroalimentación negativa inducido por la
presencia de serinas proteasas activas en el duodeno.

Para ilustrar el punto, la perfusión del interior del duodeno con fenilalanina
origina en forma rápida mayores niveles de CCK plasmática y también una
secreción mayor de quimotripsina y otras enzimas pancreáticas. Sin
embargo, la perfusión simultánea de tripsina amortigua ambas respuestas.
Por lo contrario, la perfusión del interior del duodeno con inhibidores de
proteasa en realidad ocasiona hipersecreción enzimática.
Las pruebas publicadas refuerzan el concepto de que el duodeno contiene
un péptido llamado factor liberador de CCK (CCK-RF, CCK-releasing
factor) que interviene para estimular la liberación de CCK. Al parecer, las
serinas proteasas inhiben la secreción pancreática al inactivar el péptido
liberador de CCK en el interior del intestino delgado. De este modo, el
resultado integrativo de la secreción de bicarbonato y de enzimas depende
de un proceso de retroalimentación tanto para el bicarbonato como para
las enzimas pancreáticas.

La acidificación del duodeno libera secretina, que estimula las vías del nervio
vago y otros nervios para activar las células ductales del páncreas y que
secreten bicarbonato, y éste después neutraliza el ácido duodenal y se
completa el ciclo de retroalimentación. Las proteínas de alimentos se unen
a proteasas, lo cual origina un incremento del nivel de CCK-RF libre.

Ocurrido lo anterior, es liberada CCK en la sangre, en concentraciones fi

siológicas y actúa más bien por medio de vías nerviosas (vagales-vagales);
ello culmina en la secreción de enzimas pancreáticas mediada por
acetilcolina.

Las proteasas siguen siendo secretadas por el páncreas hasta que se digiere
la proteína en el interior del duodeno. En este momento, la secreción de
proteasa del páncreas disminuye a niveles basales, y con ello completa esta
fase del proceso de retroalimentación.

Pancreatitis aguda
Se divide en pancreatitis aguda y crónica.

La pancreatitis aguda se divide en Pancreatitis intersticial y pancreatitis

necrosante.

Etiología y patogenia
• Cálculos vescualres

• Consumo de alcohol

• Profiláctico en una endoprótesis

• Esfinterometria de conducto pancreático accesorio(menos de 60
años y dos inyeccions del conducto de wirsung )

• Hipertrigliceridemia

• Deficiencia de lipoproteína CII

Teoría De La Autodigestión
se activan en el páncreas enzimas proteolíticas en vez de hacerlo en el
interior del intestino.

Activación de enzimas pancreáticas en la patogenia de la pancreatitis aguda:

La primera fase se caracteriza por activación de enzimas digestivas en el

interior del páncreas y daño de células acinares.
La segunda fase de la pancreatitis comprende la activación, quimioatracción
y secuestro de leucocitos macrófagos en el páncreas, lo cual origina una
intensificación de la reacción inflamatoria del interior de la glándula.

La tercera fase de la pancreatitis depende de los efectos de las enzimas

proteolíticas y las citocinas activadas, liberadas por el parénquima inflamado,
en órganos distantes.

Factores Genéticos
• Mutación catiónicas del tripsinógeno(PRSS1m)

• Inhibidor de tripsina secretora pancreática (SPINK1)

• CFTR

• Proteína quimiotáctica de monocitos (MCP)

Dolor Abdominal
Es el síntoma principal de la pancreatitis aguda. Puede variar desde una
molestia leve y tolerable, hasta un cuadro intenso, constante e incapacitante.
De manera característica, el dolor que es constante y terebrante, se sitúa
en la zona epigástrica y región periumbilical y suele irradiar al dorso y
también al tórax, los costados y la mitad inferior del vientre. El dolor suele
ser más intenso cuando el paciente esta decúbito y puede sentir un alivio
cuando tiene las rodillas elevadas (posición similar a la fetal).

A menudo surge nauseas, vómitos y distensión abdominal. El paciente

presenta un cuadro muy doloroso y está ansioso situación que se advierte
en la exploración física. Son bastante frecuentes otros signos de febrícula,
taquicardia e hipotensión.

A veces surge choque y puede ser consecuencia de: 1. hipovolemia, 2.

mayor formación y liberación de lípidos cininicos, 3. efectos generales de
las enzimas proteolíticas y lipoliticas.

Pocas veces hay ictericia y cuando surge proviene más bien del edema de la
cabeza del páncreas que comprime la zona intrapancreatica del colédoco. A
veces hay nódulos cutáneos eritematosos por necrosis grasa. En 10-20 %
de los casos se advierten manifestaciones pulmonares estertores,
atelectasia y derrame pleural. A veces alrededor del ombligo hay una zona
de color azulado pálido (signo de cullen) como consecuencia de
hemoperitoneo y otra zona violácea rojiza azulosa o pardo verdosa en los
costados (signo de tuner).

Datos del laboratorio

El diagnóstico de pancreatitis aguda por lo común se corrobora con la

detención de un mayor nivel de amilasa y lipasas sérica las cifras que son
tres veces mayores de lo normal o incluso cifras superiores. Sin embargo
no existe una relación neta entre la intensidad de la pancreatitis y la
magnitud de los incrementos de la lipasa y amilasa séricas. Después de 3 a
7 días, incluso con signos persistentes de pancreatitis, las cifras de amilasa
sérica total tienden a disminuir hacia lo normal. Sin embargo los niveles de
isoamilasa y lipasa pancreática pueden seguir siendo altos durante 7 a 14
días. No hay que olvidar que los aumentos del nivel de amilasa en suero y
orina aparecen en muchas entidades diferentes a la pancreatitis.

Leucocitosis de 15000- 20000 por ul aparece a menudo, los individuos con

la enfermedad más grave presentan hemoconcentración con valores de
hematocrito de 44%, de hiperazoemia con nitrógeno ureico sanguíneo
(BUN) mayor de 22mg/100ml. La hemoconcentración puede ser el
precursor de la forma más grave de la enfermedad (la necrosis pancreática),
la hiperglucemia es frecuente y se debe a múltiples factores como la
disminución de la liberación de insulina, aumento del glucagón y una mayor
liberación de glucocorticoides y catecolaminas. Hipocalcemia se detecta en
cerca del 25% de los pacientes, en ocasiones hay saponificación
intraperitoneal del calcio por ácidos grasos en zonas de necrosis grasa. En
el 10% de los pacientes hay hiperbilirrubinemia (bilirrubina mayor de 68
umol/L (mayor de 4.0 mg/100ml). El incremento extraordinaria de
deshidrogenasa láctica (mayor de 500 u/100ml) conlleva un mal pronóstico.
Hipertrigliceridemia se advierte que 5 a 10% de los pacientes, se sabe que
el 5 al 10% presenta hipoxemia (Po2 arterial menor de 60 mgHg).

La tomografía computarizada confirma la impresión diagnostica de

pancreatitis aguda incluso si los niveles séricos de amilasa y lipasa no
exceden del triple. Como dato importante la tomografía computarizada
ayuda a orientar en cuanto a la gravedad de la pancreatitis aguda y los
riesgos de morbilidad y mortalidad y para valorar las complicaciones del
cuadro agudo.

La ecografía es útil en la pancreatitis aguda para valorar la vesícula si se

sospecha vesiculopatía calculosa.

Diagnóstico:
Cualquier cuadro con dolor agudo e intenso del abdomen o del dorso debe
sugerir al médico la posibilidad de pancreatitis aguda.

El paciente tiene comienzo de dolor abdominal intenso y constante, que

suele acompañarse de nauseas, vómitos, fiebre, taquicardia y signos
anormales en la exploración abdominal. Para plantear el diagnóstico de
pancreatitis aguda se necesita la presencia de dos o más veces el nivel de
amilasa sérica, de lipasa o de ambos metabolitos, signos confirmados en los
estudios de imágenes abdomen, o los tres elementos en conjunto.

Diagnóstico diferencial:
Las entidades por incluir en el diagnóstico diferencial son: perforación de
una víscera hueca, colecistitis aguda y cólico vesicular, obstrucción intestinal
aguda, oclusión vascular mesentérica, cólico renal entre otras.

Evolución De La Enfermedad Y Aparición De

Complicaciones
La valoración inicial de la gravedad de la pancreatitis aguda es decisiva en la
selección apropiada y el tratamiento de los enfermos. En 1992 en el
Simposio Internacional celebrado en Atlanta se sentaron por primera vez
las bases de la clasifi cación, datos de la gravedad y complicaciones de la
pancreatitis aguda. En años recientes las defi niciones han sido sometidas a
un escrutinio mayor, pero aún constituyen el lenguaje común de la asistencia
clínica e investigación de la pancreatitis aguda. Los criterios en cuanto a la
intensidad de la pancreatitis aguda se definieron de este modo: falla de un
órgano, como mínimo (defi nido como la presión sistólica <90 mmHg, Pao2
≤60 mmHg, creatinina >2.0 mg/100 ml después de rehidratación y
hemorragia de tubo digestivo >500 ml/24 h), así como la presencia de alguna
complicación local como necrosis, seudoquiste y abscesos.

falla persistente de órganos que duró más de 48 h y necrosis pancreática.

La evolución de la pancreatitis aguda se defi ne en dos fases; en la
primera,que dura una a dos semanas, la gravedad se defi ne con base en
parámetros clínicos y no en hallazgos morfológicos. El parámetro clínico
más importante es la falla persistente de órganos (como la que dura más de
48 h), que es la causa común de muerte. La gravedad o intensidad en la
segunda fase se defi ne por parámetros clínicos y criterios morfológicos, de
consuno. El parámetro clínico importante de la gravedad, como ocurre en
la primera fase, es la persistencia de la falla de órganos. Los criterios
morfológicos de mayor interés incluyen la aparición de pancreatitis
necrosante, en particular cuando prolonga el lapso de hospitalización,
necesita alguna intervención activa como tratamiento quirúrgico,
endoscópico o percutáneo o requiere de ambos factores, o necesita de
medidas de sostén como diálisis renal, apoyo ventilatorio o la necesidad de
alimentación nasoentérica.

La importancia de identifi car la pancreatitis intersticial y compararla con la

forma aguda necrosante ha hecho que se elabore el índice de gravedad con
base en CT (cuadro 313-3), otra medida de intensidad que se valora mejor
tres a cinco días durante la hospitalización, porque es imposible diferenciar
entre las formas intersticial y necrosante de la enfermedad por medio de
CT con material de contraste el mismo día de la hospitalización. Es de
importancia decisiva la identifi cación de complicaciones locales por medio
de CT y en particular la necrosis, porque los sujetos con necrosis infectada
y la estéril están expuestos al máximo riesgo de muerte .La mediana de
prevalencia de falla de órganos es de 54% en el caso de pancreatitis
necrosante. La prevalencia de falla de órganos quizá sea un poco mayor en
la necrosis infectada, en comparación con la estéril. Cuando hay un solo
órgano o sistema en insuficiencia, la mortalidad es de 3 a 10%, pero si varios
de ellos entran en tal fase, aumenta a 47%. Estos datos permiten destacar
que existe mayor posibilidad de que fallezca la persona que tiene necrosis
pancreática y falla de múltiples órganos o sistemas.
Sin embargo, hay que destacar que la pancreatitis necrosante es poco
común (10% de todos los pacientes de pancreatitis aguda) y que la
proporción mucho mayor de individuos que acuden a ser atendidos en la
práctica clínica, tienen pancreatitis intersticial, que se acompaña de falla de
órganos en 10% de los casos, y muere 3% de ese total; ello apenas si se
traduce en cifras similares de mortalidad absoluta en las poblaciones con
pancreatitis intersticial y necrosante, porque es más prevalente la variedad
intersticial.

Pancreatitis aguda benigna

La mayor parte de los enfermos que tiene la forma aguda benigna de la

pancreatitis sin falla de órganos o que muestra esta última pero en forma
transitoria, mejorará con medidas sencillas se sostén que forman los
componentes característicos del tratamiento en la pancreatitis aguda:
inactividad de intestinos, hidratación intravenosa con soluciones de
cristaloides y analgésicos. Una vez que cede el dolor esencialmente, sin que
se necesiten analgésicos parenterales, que el individuo no tenga náusea ni
vómito, que sus ruidos intestinales sean normales y muestre hambre, se
podrá reanudar la ingestión oral.

Pancreatitis aguda grave

Los individuos con marcadores anticipatorios de gravedad en la

hospitalización como obesidad o hemoconcentración, también son tratados
con las medidas de sostén señaladas en párrafos anteriores. Es
recomendable que se emprenda la administración de líquidos intensiva.
Medir el valor hematócrito y BUN cada 12 h es un recurso recomendado
para asegurar la adecuación de la administración de líquidos. La disminución
del valor hematócrito y de BUN en las primeras 12 a 24 h es una prueba de
peso de que el sujeto recibe líquido sufi ciente. Si el valor hematócrito
persiste en nivel alto o aumenta todavía más (en particular en quienes tenían
un valor de hematócrito en la hospitalización >44) es insuficiente la
administración de líquidos.
Tratamiento de pancreatitis aguda
En casi todos los enfermos (85 a 90%) con pancreatitis aguda la enfermedad
se resuelve en forma espontánea comúnmente en término de tres a siete
días de haber emprendido el tratamiento. Las medidas habituales
comprenden: 1) analgésicos contra el dolor; 2) soluciones y coloides por
vía IV para conservar el volumen intravascular normal, y 3) ayuno absoluto.

Una vez que se sabe que el paciente no tolerará la alimentación por la boca
(decisión que por lo común se hace en término de 48 a 72 h), habrá que
pensar en la nutrición enteral [y no en la nutrición parenteral total (TPN,
total parenteral nutrition)], porque conservala integridad de la barrera
intestinal y así evita la translocación de bacterias, es menos cara y genera
menos complicaciones que la TPN. No cesa el debate en cuanto a la vía por
la cual debe hacerse la alimentación enteral. Es más fácil obtener el acceso
nasogástrico y puede utilizarse con la misma inocuidad que la nutrición
enteral naso yeyunal. Sin embargo, la nutrición enteral que “esquiva” el
estómago y el duodeno estimula en menor grado las secreciones
pancreáticas y ello sería la base teórica en pro del uso de la vía naso yeyunal.

Utilidad De Los Antibióticos

Es razonable comenzar el uso de los antibióticos en el individuo que al
parecer tiene septicemia, mientras llegan los resultados de los cultivos, y si
estos últimos son negativos, se interrumpirá la administración de los
antibióticos para llevar al mínimo el peligro de que surja una micosis
sobreañadida.

Una vez que se corrobora el diagnóstico de necrosis infectada, habrá que

emprender el uso de antibióticos apropiados y se emprenderá el
desbridamiento quirúrgico. Se cuenta con otros tratamientos mínimamente
penetrantes como las técnicas endoscópicas, por catéter percutáneo y
retroperitoneal para extraer el tejido necrótico.

En el caso de la necrosis estéril por lo regular se mantiene indefinidamente

el tratamiento médico, salvo que surjan complicaciones graves como el
síndrome de compartimiento aponeurótico, perforación intestinal,
pseudoaneurismas que no mejoran con la embolización o la imposibilidad
de reanudar la ingestión de alimentos después de cuatro a seis semanas de
tratamiento

algunos fármacos tal como glucagón, antagonistas de receptores H2,

inhibidores de proteasa como aprotinina; glucocorticoides, calcitonina,
antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) etc. han sido evaluados por
medio de estudios comparativos prospectivos y han resultados ineficaces
para tratar la pancreatitis aguda, más, sin embargo

Los datos de un metaanálisis reciente con el uso de somatostatina,

octreótido y el mesilato de gabexato, en el tratamiento de la pancreatitis
aguda, sugirieron que:

1) el octreótido disminuyó el índice de mortalidad, pero no modificó el

de complicaciones y 2) el gabexato no modificó absolutamente el índice de
mortalidad, pero aminoró el daño pancreático.

La ERCP tiene utilidad perfectamente definida en la pancreatitis aguda, en

varias situaciones. Está indicada la realización de ERCP urgente (en termino
de 24 h) en personas que tienen pancreatitis aguda y grave de origen biliar,
con falla de órganos, colangitis o ambas entidades. Cabe pensar en la
práctica de ERCP planeada, junto con esfinterotomia en individuos con
obstrucción persistente o incipiente de vías biliares; en los que, a juicio del
clínico, no son elegibles para colecistectomía, y para otros en quienes existe
la fuerte sospecha de cálculos en el colédoco después de colecistectomía.
También está indicada la realización de ERCP con colocación de
endoprótesis en oclusiones del conducto de Wirsung que aparecen como
parte del proceso inflamatorio y originan cúmulos de líquido peri
pancreáticos

La necrosis estéril se trata más a menudo en forma conservadora, pero hay

que considerar la realización del desbridamiento quirúrgico del páncreas
(eliminación del tejido necrótico), para el tratamiento definitivo de la
necrosis infectada.

Los individuos con pancreatitis grave inducida por vasculopatía calculosa,

complicada por colangitis, pueden mejorar impresionantemente si en las
primeras 36 a 72 h del ataque si se secciona la carúncula duodenal
(papilotomía). el tratamiento de pacientes de pancreatitis acompañada de
hipertrigliceridemia incluye:

1) Adelgazamiento Hasta Llegar Al Peso Ideal

2) Dieta Con Restricción De Lípidos

3) Ejercicio

4) Evitar El Consumo De Alcohol Y De Fármaco Que Aumenten El Nivel

De Triglicéridos Séricos (Como Estrógenos, Vitamina A, Tiazidas Y
Propanolol)

5) Control De La Diabetes.

Pancreatitis Recurrente

En promedio, 25% de personas que han tenido un ataque de pancreatitis

aguda mostrará una recidiva. Los factores etiológicos más comunes son el
consumo de bebidas alcohólicas, y la colelitiasis En individuos con
pancreatitis recurrente sin una causa neta, entre las entidades por incluir en
el diagnóstico diferencial están enfermedad oculta de vías biliares que
incluyen micro litiasis, hipertrigliceridemia, fármacos, cáncer de páncreas,
disfunción del esfínter de Oddi, páncreas divisum y fibrosis quística, pero la
causa más prevalente de recurrencia en la pancreatitis es la valvulopatía
vesicular oculta

Otras enfermedades de las vías biliares y los conductos pancreáticos que

causan pancreatitis aguda son el coledococele; tumores de la ampolla de
Vater, páncreas divisum y cálculos, y estenosis y tumores del conducto de
Wirsung.

Necrosis Infectada Y Seudoquiste De Páncreas

La necrosis pancreática por lo regular no se infecta en forma secundaria
sino después que han transcurrido siete a 10 días, como mínimo, desde el
comienzo del cuadro agudo.

El diagnóstico de infección pancreática se corrobora por aspiración con

aguja orientada por CT, así como por tinción de Gram y cultivo. Los
microorganismos identificados más a menudo son bacterias gramnegativas
de origen entérico. Los datos clínicos que deben alertar al personal
asistencial hacia la posibilidad de necrosis son: fiebre persistente,
leucocitosis y falla de algún órgano en un individuo con pancreatitis
necrosante.

Los tratamientos por seleccionar en la necrosis pancreática infectada

incluyen desbridamiento operatorio; desbridamiento por endoscopia,
También se sugiere recurrir a la estrategia radiológica para tratar a
individuos en gravísimo estado, que quizá no toleren el desbridamiento
quirúrgico.

Necrosis Tabicada

La necrosis de ese tipo contiene tejido necrótico semisólido junto con un

volumen importante de líquido oscuro que representa la licuación de tejidos
pancreático y peri pancreática desvitalizados, y también un poco de sangre.

Esta Surge debido a que En la pancreatitis necrosante invariablemente surge

una respuesta inflamatoria intensa en la grasa peri pancreática; dicho
proceso suele ocasionar necrosis en esa zona. Después de tres a seis
semanas la necrosis pancreática y la peri pancreática grasa coalescente en
una estructura que queda encapsulada por tejido fibroso.

Seudoquistes
Los seudoquistes del páncreas son cúmulos extrapancreáticos de líquido
pancreático que contiene las enzimas de dicha glándula y una cantidad
pequeña de restos celulares. A diferencia de los quistes verdaderos, los
seudoquistes no cuentan con un revestimiento epitelial. Sus paredes
comprenden tejido necrótico y de granulación, y fibroso.
En los estudios imagenológicos se advierte que 75% de los seudoquistes
desplazan alguna zona de las vías gastrointestinales. Sin embargo, la ecografía
es un método fi able para detectar seudoquistes y por medio de ella es
posible diferenciar entre el páncreas edematoso e infl amado que puede
generar una masa palpable, y un seudoquiste real. Además, los estudios
ecográfi cos seriados indicarán si mostró resolución el seudoquiste. La CT
o la MR complementan a la ecografía en el diagnóstico de seudoquiste
pancreático, en particular cuando dicha estructura está infectada, como lo
sugiere el hallazgo raro de gas dentro del cúmulo de líquido.

En ocasiones, el seudoquiste que no presenta resolución espontánea puede

ocasionar complicaciones graves como: 1) dolor causado por expansión de
la lesión y compresión de otras vísceras; 2) rotura; 3) hemorragia, y 4)
abscesos. La rotura de unseudoquiste pancreático es una complicación
particularmente grave yen ella sobreviene casi siempre choque e índices de
mortalidad de 14%, si la rotura no se acompañó de hemorragia, a >60% en
caso de ocurrir esta última. La rotura y la hemorragia son las causas
principales de muerte en casos de un seudoquiste pancreático. El clínico
debe estar alerta de la posibilidad de hemorragia proveniente de un
seudoquiste, si presta atención a tres hallazgos: aumento del volumen o
tamaño de la masa; un soplo localizado en ella y disminución repentina del
nivel de hemoglobina y el valor hematócrito sin una pérdida hemática
externa obvia. De ese modo, en sujetos estables y sin complicaciones y en
quienes los estudios ecográfi cos seriados indican que está en fase de
contracción el seudoquiste, convienen las medidas conservadoras. Por lo
contrario, si el seudoquiste está en fase de expansión y muestra como
complicaciones dolor intenso, hemorragia o un absceso, habrá que operar
al enfermo.

Pancreatitis en pacientes con sida

La incidencia de pancreatitis aguda ha aumentado en individuos con sida,

por dos causas:
1) la elevada incidencia de infecciones que afectan el páncreas como las
causadas por virus citomegálico, Cryptosporidium, y el complejo de
Mycobacterium avium

2) el consumo frecuente de fármacos como didanosina, pentamidina,

trimetoprim-sulfametoxazol e inhibidores de proteasa por parte de los
enfermos de sida

Ascitis y derrames pleurales de origen pancreático

Si la solución de continuidad del conducto de Wirsung está en la zona
posterior puede formarse una fístula interna entre dicho conducto y el
espacio pleural y así surgir derrame pleural (fístula pancreaticopleural) que
por lo común está en el lado izquierdo y suele ser masiva. Si la solución de
continuidad del conducto está localizada en sentido anterior, se acumulará
líquido peritoneal con abundante amilasa y lipasa (ascitis de origen
pancreático). El conducto de Wirsung con una fuga y un orificio se trata
mejor por ERCP y colocación de endoprótesis “como método intermedio”
o de espera, y en contadas ocasiones obliga a toracentesis o drenaje con
una sonda torácica.

INSUFICIENCIA EXOCRINA PANCREÁTICA Y

PANCREATITIS CRÓNICA

FISIOPATOLOGÍA

La pancreatitis crónica es una entidad patológica caracterizada por daño

irreversible del páncreas, a diferencia de los cambios reversibles que
aparecen en la pancreatitis aguda. El trastorno se caracteriza mejor por
tener anormalidades histológicas que incluyen inflamación crónica, fibrosis
y destrucción progresiva del tejido exocrino y al final, del endocrino.
Diversas causas pueden ocasionar pancreatitis crónica y puede originar las
complicaciones características de dicha forma de pancreatitis como dolor
abdominal, esteatorrea, adelgazamiento y diabetes mellitus.
No se conocen en detalle los factores que desencadenan el procesional
inflamatorio en el páncreas. Las observaciones experimentales y clínicas
actuales han indicado que el alcohol tiene un efecto tóxico directo en el
páncreas. Si bien los individuos con pancreatitis inducida por alcohol suelen
consumir grandes cantidades de etanol, algunos ingieren incluso≤50 g/día.
El consumo duradero de volúmenes socialmente aceptables de alcohol es
compatible con la génesis de pancreatitis crónica. Datos de fibrosis
pancreática extensa en individuos que fallecieron durante su primer ataque
de pancreatitis aguda clínica inducida por alcohol refuerzan el concepto de
que dichos pacientes tenían ya pancreatitis crónica.

La identificación reciente de las células estrelladas del páncreas (PSC,

pancreatic stellate cells) ha ampliado los conocimientos de las respuestas
celulares primarias que explicarían la génesis de la pancreatitis crónica. De
manera específica se piensa que las PSC intervienen para conservar la
arquitectura pancreática normal que podría orientarse hacia la fibrogénesis
en el caso de pancreatitis crónica. La hipótesis del fenómeno “centinela” de
la pancreatitis aguda (SAPE, sentinel acute pancreatitis event) describe de
manera uniforme los fenómenos en la patogenia de la pancreatitis crónica.
Se piensa que los estímulos por alcohol o adicionales ocasionan destrucción
mediada por la metaloproteinasa de matriz, de la colágena normal en el
parénquima pancreático, situación que más tarde se resuelve en
remodelación pancreática.

CONSIDERACIONES ETIOLÓGICAS

En los adultos estadounidenses el alcoholismo es la causa más común de

pancreatitis crónica clínicamente manifiesta, en tanto que la fibrosis quística
constituye el origen más frecuente de ese trastorno en niños.

Incluso en 25% de los adultos estadounidenses con pancreatitis crónica no

se conoce la causa, es decir, se les clasifi ca dentro de la entidad de
pancreatitis crónica idiopática. Investigaciones recientes han señalado que
incluso 15% de individuos con pancreatitis idiopática pueden tener la infl
amación de dicha glándula, por defectos genéticos Whitcomb y
colaboradores estudiaron a algunas grandes familias con pancreatitis crónica
hereditaria y pudieron identifi car un defecto genéticoque altera la codifi
cación génica de tripsinógeno. Se han descritotambién más defectos en
dicho gen. La alteración evita la destrucciónde tripsinógeno y permite que
sea resistente al efecto del inhibidor de tripsina, se active de manera
espontánea y permanezca activado. Se ha planteado la hipótesis de que esa
activación continua de enzimas digestivasdentro de la glándula ocasiona
daño agudo y al fi nal, pancreatiti crónica. El grupo mencionado de
investigadores también señaló que otra forma de pancreatitis crónica
hereditaria tiende a aparecer ulteriormente en la vida, ataca mujeres, de
manera preferente, y a menudo culmina en pancreatitis crónica.

Otros grupos de investigadores han corroborado la presencia de

mutaciones de CFTR; el gen recién mencionado actúa como un canal de
cloruro regulado por AMP cíclico. En sujetos con fi brosis quística, la elevada
concentración de macromoléculas bloquea los conductos pancreáticos. Sin
embargo, hay que advertir que existe enorme heterogeneidad en relación
con el defecto del gen CFTR. Se han identifi cado más de 1 000 supuestas
mutaciones del gen mencionado. Los intentos para esclarecer la relación
entre el genotipo y las manifestaciones pancreáticashan sido entorpecidos
por diversas mutaciones. La posibilidad de detectar mutaciones en CFTR ha
señalado que el espectro clínico de la enfermedad es más amplio de lo que
se pensaba. Dos estudios recientes han esclarecido el vínculo entre las
mutaciones del gen CFTR y otra forma monosintomática de la fibrosis
quística (p. ej., pancreatitis crónica). Se ha calculado que en individuos con
pancreatitis idiopática, la frecuencia de mutación del gen CFTR solo es 11
veces mayor que la calculada, y que la frecuencia de dos alelos mutantes es
80 veces mayor de la frecuencia calculada. En los estudios en cuestión los
enfermos estaban en la etapa adulta cuando se hizo el diagnóstico de
pancreatitis y ninguno de ellos había tenido manifestaciones clínicas de
neumopatías, y los resultados de la prueba del sudor no confirmaron el
diagnóstico de fibrosis quística. No hay certeza en la prevalencia de dichas
mutaciones y sin duda se necesitan más estudios.
 Tétanos

Es una enfermedad aguda manifestada por espasmo del músculo estriado y

disfunción del sistema nervioso autónomo. Lo ocasiona una
potente neurotoxina generada por la bacteria Clostridium tetani y puede
prevenirse por completo con la vacunación. C. tetani se encuentra en todo
el mundo y en general el tétanos se presenta en zonas donde la tasa de
vacunación es baja. En los países desarrollados, la enfermedad se observa
de modo ocasional en personas con vacunación incompleta. En cualquier
situación, el tétanos establecido es una enfermedad grave con tasa de
mortalidad elevada.

DEFINICIÓN

Se diagnostica con base en el cuadro clínico (algunas veces el diagnóstico se

sustenta con los datos de laboratorio que conforman la presencia de
C. tetani; a menudo las definiciones del caso facilitan las valoraciones clínica
y epidemiológica. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
definen el tétanos como “el inicio agudo de hipertonía o contracciones
musculares dolorosas (casi siempre de los músculos de la mandíbula y el
cuello) y espasmos musculares generalizados sin otra causa médica
evidente”. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el tétanos
neonatal como “una enfermedad que ocurre en un lactante que tiene
capacidad normal para succionar y llorar en los primeros dos días de edad,
pero que pierde esta capacidad entre los días tres y 28 de edad, y se vuelve
rígido al tiempo que experimenta espasmos”. Debido a la presentación
peculiar del tétanos neonatal, los antecedentes casi siempre permiten la
clasificación exacta de la enfermedad con un alto grado de probabilidad. La
OMS define el tétanos materno como el que surge durante el embarazo o
en las seis semanas siguientes a su término (ya sea por parto o aborto
espontáneo o inducido).

ETIOLOGÍA

C. tetani es un bacilo anaerobio grampositivo y formador de esporas, las

cuales son muy resistentes y pueden sobrevivir en el ambiente de todo el
mundo. Las esporas resisten la ebullición y muchos desinfectantes. Además,
las esporas y los bacilos de C. tetani sobreviven en los sistemas digestivos
de muchos animales y es frecuente el estado de portador fecal.
Las esporas o las bacterias entran al organismo a través de abrasiones,
heridas o (en el caso de los recién nacidos) por el muñón umbilical. Una vez
que se encuentran en un ambiente anaerobio adecuado, las bacterias
crecen, se multiplican y liberan la toxina tetánica, una exotoxina que entra
al sistema nervioso y produce la enfermedad. Se necesitan concentraciones
muy bajas de esta muy potente toxina para causar la enfermedad (dosis
humana letal mínima, 2.5 ng/kg). En 20 a 30% de los casos de tétanos no se
identifica una herida de entrada.
Las abrasiones superficiales en las extremidades son los sitios de infección
más frecuentes en los adultos. Las infecciones más profundas (p. ej.,
atribuidas a fractura abierta, aborto inducido o inyección de drogas) inducen
un cuadro más grave con peor pronóstico. En los recién nacidos, la infección
del muñón umbilical puede ser consecuencia de la atención inadecuada del
cordón umbilical; por ejemplo, en algunas culturas el cordón se corta con
pasto o se aplica estiércol animal al muñón. La circuncisión o la perforación
de las orejas también pueden ocasionar tétanos neonatal.

EPIDEMIOLOGÍA

El tétanos es una enfermedad infrecuente en los países desarrollados. En

Estados Unidos se han registrado dos casos desde 1989. Entre los años 2001
y 2008 se informó al sistema nacional de vigilancia de ese país un total de
231 casos de tétanos. La mayor parte de ellos se debió a vacunación
incompleta o nula.
En Estados Unidos, en 50% de las veces se conocía el estado vacunal en los
individuos notificados entre los años 1972 y 2009; de éstos, sólo 16% de los
pacientes tuvo tres o más dosis de toxoide tetánico. Las personas
>60 años se encuentran en mayor riesgo del trastorno porque las
concentraciones de anticuerpos disminuyen con el paso del tiempo. Casi
una tercera parte de los casos recientes en Estados Unidos ocurrió en
sujetos >65 años.
Los consumidores de drogas inyectadas (en particular aquellos que se
inyectan heroína por vía subcutánea) se consideran ahora un grupo de alto
riesgo (15% de los casos en el periodo de 2001 a 2008). En el año 2004 se
verificó un brote epidémico de tétanos en el Reino Unido, donde se habían
informado con anterioridad tasas bajas entre consumidores de drogas. Las
razones de este brote epidémico no son claras aún, pero parecen incluir
una combinación de contaminación de la heroína, inyección subcutánea de
ésta y vacunación incompleta. Desde entonces, en esa nación sólo se han
notificado siete casos esporádicos.

Patogenia

La secuencia genómica de C. tetani ha posibilitado la identificación de

varias exotoxinas y factores de virulencia. Sólo las bacterias que
producen toxinas tetánicas (tetanoespasmina) pueden causar tétanos.
La toxina tetánica sufre transporte retrógrado hacia el sistema nervioso
central y por tanto produce efectos químicos diferentes de los infligidos por
la toxina botulínica, que permanece en la unión neuromuscular.
La toxina llega por transporte axónico hasta los núcleos motores de
los pares craneales o las astas anteriores de la médula espinal. Una
vez dentro de la neurona, la toxina entra a una vía de transporte
retrógrado, por la que se desplaza en sentido proximal hacia el cuerpo
neuronal en lo que parece ser un proceso muy específico.
La toxina tetánica se transporta en un ambiente con pH neutro regulado en
forma cuidadosa que impide el cambio de conformación inducido por la
acidificación y que derivaría en la expulsión de la cadena ligera hacia
el citosolcircundante.
La siguiente etapa del tránsito de la toxina no se conoce tan bien, pero en
ella la toxina tetánica escapa de los procesos de
degradación lisosómica normales y se traslada a través de la sinapsis hasta
las terminaciones de
las interneuronasinhibidoras presinápticas GABAnérgicas. VAMP2, vesicle
associated membrane protein también conocida como sinaptobrevina. Esta
molécula es necesaria para la unión presináptica y liberación del
neurotransmisor; en consecuencia, la toxina tetánica impide la liberación de
neurotransmisor y bloquea la descarga de la interneuronainhibidora. El
resultado es la actividad descontrolada del sistema nervioso motor.
Una actividad similar en el sistema autónomo explica las manifestaciones
características de espasmo del músculo estriado y el trastorno del sistema
autónomo. El aumento de la concentración de catecolaminas circulantes en
el tétanos grave guarda relación con las complicaciones cardiovasculares.
Se sabe relativamente poco acerca de los procesos de recuperación
del tétanos. La recuperación puede tomar varias semanas. La germinación
de nervios periféricos forma parte de la recuperación del botulismo y es
probable que haya brotes similares en el sistema nervioso central (SNC) en
el tétanos. Otros datos sugieren que el mecanismo de la recuperación
consiste en la degradación de la toxina.
Las manifestaciones clínicas del tétanos sólo aparecen después que la toxina
llega a los nervios inhibidores presinápticos. Una vez que estos efectos son
evidentes, es muy poco lo que puede hacerse para modificar la evolución
de la enfermedad.
Las medidas terapéuticas se centran en neutralizar el resto de las toxinas
liberadas y mantener las funciones vitales hastaque se desvanezcan los
efectos de la toxina. El interés reciente se ha centrado en la
administración intratecal de antitoxina para neutralizar la toxina dentro del
SNC y limitar la progresión de la enfermedad.
 Manifestaciones clínicas.

El tétanos produce un amplio espectro de manifestaciones clínicas que se

dividen en generalizadas (incluida la enfermedad neonatal) y locales. En la
forma casi siempre leve del tétanos local, sólo se afectan áreas aisladas del
cuerpo y se observan pequeñas regiones de espasmo muscular local.

Si los pares craneales están afectados en el tétanos cefálico localizado, es

posible que haya espasmo de los músculos faringeos o laríngeos, lo que
produce aspiración u obstrucción de la vía respiratoria y el pronóstico
puede ser sombrío. En la evolución típica del tétanos generalizado,los
músculos de la cara y la mandíbula a menudo se afectan primero. De manera
característica, los recién nacidos muestran incapacidad para la succión. La
rapidez con la que se desarrolla el tétanos es un factor importante para
valorar el pronóstico. El período de incubación (tiempo transcurrido entre
la herida y el primer síntoma) y el período de inicio (tiempo entre el primer
síntoma y el primer espasmo generalizado) tienen una trascendencia
particular; los períodos más cortos se relacionan con peores
pronósticos. En el tétanos neonatal, mientras menor edad tenga el lactante
cuando aparecen los síntomas, más sombrío es el pronóstico.

Los síntomas iniciales más comunes son trismo (mandíbula trabada), dolor
y rigidez musculares, lumbalgia y disfagia. En los recién nacidos, la dificultad
para alimentarse es la forma habitual de presentación. A medida que avanza
la enfermedad, aparece el espasmo muscular. El espasmo muscular
generalizado puede ser muy doloroso. Muchas veces se afectan los
músculos laríngeos en etapas tempranas, incluso en forma aislada. Este es
un fenómeno que pone en peligro la vida, ya que puede ocasionar
obstrucción completa de la vía respiratoria. El espasmo de los músculos
respiratorios provoca insuficiencia respiratoria. Sin apoyo ventilatorio, la
insuficiencia respiratoria es la causa más frecuente de muerte en el tétanos.

El trastorno del sistema nervioso autónomo alcanza su punto máximo

durante la segunda semana del tétanos grave, y la muerte por episodios
cardiovasculares se convierte en el riesgo principal. El daño del sistema
nervioso autónomo se demuestra por estasis gastrointestinal, sudación,
aumento de secreciones traqueales e insuficiencia renal aguda (a menudo
de gasto alto). La presión arterial casi siempre es inestable, con rápidas
fluctuaciones de alta a baja acompañadas de taquicardia. También son
posibles episodios de bradicardia y bloqueo cardiaco.

Tratamiento

Si es posible, debe identificarse la herida de entrada, se limpia y se desbrida

el material necrótico para retirar los focos anaerobios de infección, lo que
impide una mayor producción de toxina. El metroni- dazol (400 mg por vía
rectal o 500 mg IV c/6 h por siete días) es el antibiótico preferible. Una
alternativa es penicilina (100 000 a 200 000 UI/kg al día), aunque en teoría
este fármaco puede exacerbar los es- pasmos. La imposibilidad de eliminar
los reservorios con infección activa puede derivar en tétanos recurrente o
prolongado.

Debe administrarse antitoxina en forma temprana para intentar desactivar

cualquier toxina tetánica circulante e impedir su captación en el sistema
nervioso. Existen dos preparaciones: inmunoglobulina tetánica humana
(TIG) y antitoxina equina. La TIG es la preparación de elección, ya que es
menos probable que induzca reacciones anafilácti- cas. El tratamiento
recomendado consiste en 3 000 a 5 000 UI de TIG en dosis única por vía
intramuscular, una porción de la cual debe inyectar- se alrededor de la
herida. La antitoxina de origen equino se encuentra disponible de forma
amplia y se utilizan en países con bajos recursos en dosis de 10 000 a 20
000 U administradas por vía intramuscular, en dosis única o en dosis
divididas después de realizar pruebas para hiper- sensibilidad. Algunas
pruebas indican que la administración intratecal de TIG suprime la
progresión de la enfermedad y produce mejores re- sultados. Los informes
de un estudio importante se han apoyado en un metaanálisis de protocolos
que incluyeron a adultos y recién nacidos; se utilizó TIG en dosis de 50 a 1
500 UI por vía intratecal.

Los espasmos se controlan con sedación profunda mediante benzo-

diazepinas. Con frecuencia se emplean clorpromazina y fenobarbital en todo
el mundo y se ha usado sulfato de magnesio IV como relajante muscular. Un
problema importante con todas estas medidas es que las dosis necesarias
para controlar los espasmos también provocan depre- sión respiratoria; por
tanto, en instituciones con pocos recursos y que no cuentan con
respiradores mecánicos es difícil controlar los espas- mos al mismo tiempo
que se mantiene la ventilación adecuada, y la insuficiencia respiratoria es
causa frecuente de muerte. En sitios con equipo para ventilación, los
espasmos graves se controlan mejor con una combinación de sedantes o
magnesio y bloqueadores neuromus- culares no despolarizantes de acción
relativamente corta y sin efecto cardiovascular, cuya dosis pueda ajustarse
según sea la intensidad del espasmo. También se han empleado con buenos
resultados infusiones de propofol para controlar los espasmos y producir
sedación.

Es importante establecer una vía respiratoria segura desde el inicio en el

tétanos grave. Lo ideal es que los pacientes se atiendan en am- bientes
tranquilos y silenciosos porque la luz y el ruido pueden desen- cadenar
espasmos. Las secreciones traqueales aumentan y la disfagia por la
afectación faríngea combinada con hiperactividad de los múscu- los laríngeos
dificulta la intubación endotraqueal. Los enfermos quizá necesiten apoyo
ventilatorio por algunas semanas. Por consiguiente, la traqueostomía es el
método habitual para asegurar la vía respiratoria grave.

Diagnóstico

El diagnóstico del tétanos se basa en las manifestaciones clínicas. Como se

indicó ya, el tratamiento no debe retrasarse mientras se realizan los
estudios de laboratorio. El cultivo de C. tetani de una herida proporciona
evidencia para el diagnóstico. También se miden las concentraciones de
inmunoglo- bulina G antitetánica en suero antes de la administración de la
antitoxina o la inmunoglobulina. Las concentraciones séricas >0.1 UI/mL
parecen ser protectoras y no apoyan el diagnóstico de tétanos. Si las
concentraciones se encuentran por debajo de esta cifra, puede ser de
utilidad un bioanálisis para toxina tetánica en suero, si bien un resultado
negativo no descarta eldiagnóstico. También se han utilizado la reacción en
cadena de la polimera- sa para la detección de toxina tetánica, pero se
desconoce su sensibilidad.
Los escasos trastornos que simulan el tétanos generalizado son intoxi-
cación por estricnina y reacciones distónicas a los fármacos antidopami-
nérgicos. Por lo general, la rigidez muscular abdominal es continua en el
tétanos, pero episódica en los dos últimos trastornos. El tétanos cefálico
puede confundirse con otras causas de trismo, como la infección bucofa-
ríngea. La hipocalcemia y meningoencefalitis se incluyen en el diagnóstico
diferencial del tétanos neonatal.

PREVENCION

El tétanos se previene con la atención adecuada de las heridas y

la inmunización. En los recién nacidos,es esencial seguir prácticas seguras y
que el parto tengalugar en condiciones higiénicas,
con atención adecuadadel cordón, además dela vacunación materna.
Los lineamientos de la OMS para la vacunación contra
el tétanos incluyen un curso primario de tres dosis en la lactancia; refuerz
os a los cuatro a siete y 12 a 15 años de edad, y
un refuerzo en la edad adulta. En Estados Unidos, los
CDC sugieren una dosis más a los 14 a 16 meses y refuerzos cada 10 años.
Los esquemas de vacunaciónrecomiendan un curso primario de tres dosis
para adolescentes no vacunados, seguido de dos dosis más.
Parapersonasque recibieron un curso primario completoen la infancia, per
o ningún refuerzo adicional,se recomiendan dos dosis con
al menos cuatro semanas de diferencia.
Las recomendaciones regulares de la OMS para
la prevención del tétanos materno y neonatal indican la aplicación de
dos dosis de toxoide tetánico, con
un intervalo mínimo de cuatro semanas entre ambas, a
las embarazadas no inmunizadas. Sin embargo, en áreas de alto riesgo se
ha tenido éxito con una medida másintensiva,
que consiste en que todas las mujeres en edadreproductiva reciban un cur
so primario, junto con educación acerca de la forma
de tener un parto sin riesgoy las prácticas posnatales.
Laspersonas
que sufren heridas proclives al tétanos debeninmunizarse si su estado de v
acunación es incompleto o no se conoce,
o si recibieron el último refuerzo >10 añosantes.
Los pacientes con heridas no clasificadas comolimpias o menores también
deben recibir la inmunizaciónpasiva con TIG. Se recomienda que
el toxoide tetánico se administre en combinación con toxoide diftérico en
una preparación, con o sin vacuna acelular para tos ferina: DTaP
para niños <7 años de edad, Td para niños de siete a nueve años y Tdap
para niños >9 años y en adultos.
Al inicio del decenio de 1980 el tétanos causó más de
un millón de defunciones por año, lo que representó casi 5% de
las muertes maternas y 14%
de todas las muertesneonatales. En el año 1989, la asamblea de
la Organización Mundial de la Salud adoptó
una resoluciónpara eliminar el tétanos neonatal para el año 2000;
se definió la eliminación como <1 caso/1
000 nacidos vivosen cada distrito en cada país. Para el año 1999
la eliminación ya se había logrado en 57 países y la fechalímite se amplió
hasta el año 2005 con
el objetivoadicional de eliminar el tétanos materno (tétanosdesarrollado d
urante el embarazo o en las seis semanassiguientes al parto).
La ratificación de los objetivos de desarrollo para el milenio, en particular
el objetivo 4 (lograr una reducción de
dos terceras partes en la tasa de mortalidad en niños menores de cinco añ
os de edad para el año 2015)
ha centrado la atención en reducir las muertes por enfermedades prevenib
les por vacunación, enparticular en las primeras cuatro semanas de vida.
Como la vacunación reduce la incidencia de tétanosneonatal en casi 94%,
la vacunación de mujeresembarazadas con
dos dosis de toxoide tetánico con un intervalo de
al menos cuatro semanas ha sido el métodoprincipal para
la eliminación del tétanos materno y
neonatal. En algunas regiones se vacuna a todas las mujeres en edad fecun
da como un mecanismo para incrementar la cobertura de vacunación. Ade
más,
se handirigido programas educativos para mejorar la higienedurante el par
to,una intervención quereduce
por sí misma las muertes por tétanos neonatalhasta en 40 por ciento.
Los últimos datos disponibles muestran que
34 países haneliminado el tétanos materno y neonatal, ya que
la incidencia ha decrecido de manera significativa. En todo el mundo,
las muertes por tétanos neonatal disminuyeron92% entre los años 1990 y
2008; en este último año, 84% de los recién nacidos se protegió de
la enfermedad por vacunación materna aunque se considera que ocurriero
n59 000 muertes por tétanos neonatal. Pese a este éxitorelativo,
debe continuarse con los programas de vacunación, ya que no
se obtendrá efecto sobre la inmunidad en la población general contra
el tétanos y C. tetani mientras exista contaminación de la tierra
y hecescon C. tetani.

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Sepsis

Los signos cardinales de la respuesta generalizada, a menudo llamados en

conjunto síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, son fiebre o
hipotermia, leucocitosis o leucopenia, taquipnea y taquicardia. Por lo
regular, cuando se comprueba o sospecha fuertemente una causa infecciosa
y la respuesta provoca hipofunción de órganos no infectados, se debe
utilizar el término septicemia. El término choque séptico se refiere a la
septicemia acompañada de hipotensión que no se puede corregir con
líquidos.

Definiciones utilizadas para describir el estado del

paciente séptico:
Bacteriemia: Presencia de bacterias en sangre, demostrada por
hemocultivos positivos.
 Signos de posible respuesta generalizada nociva:
Dos o más de las siguientes:
- Fiebre (temperatura bucal >38°C) o hipotermia (<36°C);
- Taquipnea (>24 respiraciones/min);
- Taquicardia (frecuencia cardiaca >90 latidos/min)
- Leucocitosis (>12 000/μl), leucopenia (<4 000/μl) o >10% bandas
Septicemia (septicemia grave): Respuesta nociva del hospedador a la
infección; reacción generalizada a una infección comprobada o sospechosa
y cierto grado de hipofunción de algún órgano; por ejemplo:
- Cardiovascular: presión sistólica ≤90 mmHg o presión media ≤70 mmHg
que responde a la administración de líquidos IV2.
- Renal: gasto urinario <0.5 mL/kg/h durante una hora, no obstante la
reanimación adecuada con líquidos3.
- Respiratorio: Pao2/FIo2 ≤250 o, cuando el pulmón es el único órgano
disfuncional, ≤2004. Hemáticos: recuento plaquetario <80 000/μL o
reducción de 50% en dicho recuento desde la cifra más alta en los últimos
3 días5.
- Acidosis metabólica inexplicable: pH ≤7.30 o déficit de bases ≥5.0 meq/L
y lactato plasmático >1.5 veces el límite superior normal del laboratorio
de referencia
Choque séptico: Septicemia con hipotensión (presión sistólica <90 mmHg
o 40 mmHgmenor que la presión arterial normal del paciente) por lo menos
durante una hora no obstante la administración suficiente de líquidosa.
Necesidad de vasopresores para mantener la presión sistólica ≥90 mmHg
o la presión media ≥70 mmHg
Choque séptico resistente: Choque séptico que se prolonga durante
más de una hora y no responde a los líquidos ni presoresa La reanimación
con líquidos se considera adecuada cuando la presión de enclavamiento de
la arteria pulmonar es ≥12 mmHg o la presión venosa central es ≥8 mmHg.

Etiología
La reacción generalizada a cualquier tipo de microorganismo en ocasiones
es nociva. No es indispensable la invasión microbiana de la circulación
puesto que la inflamación circunscrita también desencadena disfunción de
órganos a distancia e hipotensión. De hecho, los hemocultivos revelan
bacterias u hongos sólo en alrededor de 20 a 40% de los casos de septicemia
y en 40 a 70% de los sujetos con choque séptico.
En un estudio de prevalencia de 14 414 pacientes en unidades de cuidados
intensivos de 75 países en 2007, 51% de los sujetos se consideró infectado.
La más frecuente fue la infección respiratoria (64%). Se obtuvieron
resultados microbiológicos positivos en
- 70% de los individuos considerados infectados; de las cepas aisladas, 62%
correspondió a bacterias gramnegativas (las más frecuentes fueron
Pseudomonas y Escherichia coli);
- 47%, a grampositivas (principalmente Staphylococcus au-reus),
- 19% a hongos (Candida).

Epidemiología
La septicemia grave contribuye a >200 000 muertes anuales en Estados
Unidos. La frecuencia de septicemia grave y estado de choque séptico ha
aumentado en los últimos 30 años y hoy día el número anual de casos es
>750 000 (aproximadamente tres por 1 000 habitantes).
Cerca de 33% de los casos ocurre en pacientes con otras enfermedades
graves. La frecuencia y la mortalidad vinculadas con la septicemia se
incrementan con la edad y los trastornos concomitantes. También
contribuyen el uso extendido de inmunodepresores, los catéteres a
permanencia y los dispositivos mecánicos.

Fisiopatología
En la mayor parte de los casos de septicemia grave, ésta es desencadenada
por bacterias u hongos que de manera normal no causan enfermedades
generalizadas en las personas sin anomalías inmunitarias. Para sobrevivir en
el cuerpo humano, estos microorganismos a menudo explotan deficiencias
en las defensas del hospedador, de un catéter a permanencia o algún otro
material extraño o de los catéteres utilizados para drenar líquido que se
obstruyen.
Por el contrario, los microorganismos patógenos esquivan las defensas
innatas puesto que:
1) carecen de moléculas que puedan reconocer los receptores del
hospedador.
2) elaboran toxinas u otros factores de virulencia.
En ambos casos, el organismo construye una reacción inflamatoria vigorosa
que tiene como resultado septicemia grave sin aniquilar a los invasores.
Otras veces la respuesta séptica es inducida por exotoxinas microbianas
que actúan como superantígenos.

Mecanismos del hospedador para detectar

microorganismos.
El ejemplo mejor estudiado es el reconocimiento del fragmento lipídico A
de los lipopolisacáridos, también llamado endotoxina.
Una proteína del hospedador (proteína fijadora de LPS) se une al lípido A y
transfiere el LPS al CD14 en la superficie de monocitos, macrófagos y
neutrófilos. A continuación, se traslada el LPS a MD-2, el cual se encuentra
unido al receptor tipo Toll (TLR, Toll-like receptor) 4 para formar un
complejo molecular que traslada la señal de reconocimiento de LPS hacia el
interior de la célula. Esta señal desencadena rápidamente la producción y la
liberación de mediadores, como el factor de necrosis tumoral que amplifi
can la señal de los LPS y la transmiten a otras células y tejidos.
La propiedad del hospedador de reconocer ciertas moléculas microbianas
infl uye tanto en el poder de sus propias defensas como en la patogenia de
la septicemia grave.
La mayor parte de las bacterias aerobias comensales y anaerobias
facultativas gramnegativas que generan septicemia grave y estado de choque
(incluidas E. coli, Klebsiella y Enterobacter) elabora esta estructura de
lípido A.
La bacteriemia, cuando ocurre, es intermitente y escasa, puesto que las
bacterias se eliminan de la circulación por las células de Kupff er que
expresan TLR4 y los macrófagos esplénicos.
Una excepción es Neisseria meningitidis, cuyo LPS hexacilo al parecer evita
ser reconocido por el hospedador gracias a su cápsula de polisacáridos. Esta
protección permite al meningococo desplazarse sin ser detectado desde la
mucosa nasofaríngea hasta la circulación, donde infecta a las células del
epitelio vascular y libera grandes cantidades de endotoxina y DNA.

Respuestas Circunscritas Y Sistémicas Del Hospedador

A Los Microorganismos Invasores.
Una vez que los fagocitos reconocen las moléculas microbianas, empieza la
producción o la liberación o ambas de numerosas moléculas en el
hospedador (citocinas, quimiocinas, prostanoides, leucotrienos y otras) que
aumentan la circulación hacia el tejido infectado (rubor) y la permeabilidad
de los vasos locales (tumor), atraen neutrófi los hasta el sitio de la infección
(calor) y despiertan dolor.

Citocinas Y Otros Mediadores

Las citocinas tienen efectos endocrinos, paracrinos y autocrinos. El TNF-α
estimula a los leucocitos y las células del endotelio vascular para que liberen
otras citocinas (así como más TNF-α) con objeto de expresar las moléculas
de la superficie celular que acentúan la adherencia entre neutrófi los y
células endoteliales en los sitios de infección, y aumentar la producción de
prostaglandinas y leuco-trieno. Si bien la concentración sanguínea de TNF-
α no se incrementa en los individuos con infecciones circunscritas, sí lo hace
en la mayoría de los pacientes con septicemia grave o choque séptico.
También, las quimiocinas, principalmente interleucina (IL) 8 e IL 17, atraen
a los neutrófilos circulantes hacia el punto de la infección. La IL-1β muestra
muchas de las actividades del TNF-α. El TNF-α, la IL-1β, el interferón (IFN)
γ, la IL-12, la IL-17 y otras citocinas proinflamatorias
Qprobablemente actúan de forma recíproca y sinérgica unas con otras y
con otros mediadores.

Factores De La Coagulación.
La trombosis intravascular, signo de la respuesta inflamatoria circunscrita,
ayuda a separar a los microorganismos invasores y a evitar la diseminación
de la infección y la inflamación hacia otros tejidos. La IL-6 y otros
mediadores fomentan la coagulación intravascular al principio, al favorecer
la expresión de los monocitos sanguíneos y las células del endotelio vascular
de factor hístico. Cuando dicho factor se expresa en las superficies
celulares, se fi ja al factor VIIa para formar un complejo activo que convierte
a los factores X y IX en sus formas activas desde el punto de vista
enzimático. El resultado es la activación de las vías tanto extrínseca como
intrínseca de la coagulación, lo cual culmina en la generación de fibrina.
Asimismo, la coagulación se favorece a través de la función deficiente de la
vía inhibidora de la proteína C-proteína S y la reducción de antitrombina y
proteínas C y S, mientras que la fibrinólisis se previene mediante la mayor
concentración plasmática de inhibidor 1 del activador del plasminógeno. Por
tanto, hay tendencia hacia el depósito intravascular de fi brina, trombosis y
hemorragia; esta tendencia es más evidente en los pacientes con infecciones
del endotelio intravascular, como meningococemia.

Mecanismos Circunscritos De Regulación

Cuando el hospedador reconoce a los microorganismos invasores en los
tejidos subepiteliales, se desencadenan diversas respuestas inmunitarias que
aniquilan rápidamente al invasor y después disminuyen para permitir la
recuperación de los tejidos.
Algunas de estas moléculas son factores intracelulares (p. ej., supresor de
la señal 3 de las citocinas y cinasa 3 relacionada con el receptor de IL-1) que
reducen la producción de los mediadores proinfaamatorios en neutrófilos
y macrófagos; citocinas antiinflamatorias (IL-10, IL-4), y moléculas derivadas
de ácidos grasos poliinsaturados esenciales (lipoxinas, resolvinas y
protectinas) que fomentan el restablecimiento de los tejidos.

Respuesta Sistémica
Las respuestas sistémicas a la infección reducen las reacciones celulares a
las moléculas microbianas. Las concentraciones circulantes de cortisol y
citocinas antiinflamatorias (p. ej., IL-6 e IL-10) aumenta incluso en los
pacientes con infecciones leves. Los glucocorticoides inhiben la síntesis de
citocinas en los monocitos in vitro; el aumento del cortisol sanguíneo al
principio de la respuesta generalizada supuestamente tiene una función
inhibidora similar. La adrenalina evita la respuesta del TNF-α a la endotoxina
en los seres humanos y al mismo tiempo aumenta y acelera la liberación de
IL-10; la prostaglandina E2 tiene un efecto similar de “reprogramación”
sobre las reacciones de los monocitos circulantes al LPS y otros agonistas
bacterianos.
La IL-6 desempeña una función importante en el compartimiento sistémico.
Muchos tipos de células la liberan y constituye un estímulo importante para
el eje hipotálamo-hipófi sis-suprarrenales; es la principal citocina
procoagulante y el inductor más importante de la respuesta de fase aguda,
que aumenta la concentración sanguínea de numerosas moléculas con
acciones antiinfecciosas, procoagulantes o antiinflamatoria.
Otras proteínas de la fase aguda son los inhibidores de la proteasa o
antioxidantes; éstos neutralizan moléculas potencialmente nocivas que se
liberan de los neutrófilo y otras células inflamatorias

Disfunción Orgánica Y Estado De Choque

Conforme aumentan las respuestas del organismo a la infección, la mezcla
de citocinas circulantes y otras moléculas se torna compleja: se ha
observado una concentración sanguínea alta >60 moléculas en los pacientes
con choque séptico. La concentración de moléculas proinflamatorias y
antiinflamatorias es alta, pero al parecer el equilibrio mediador neto en el
plasma de estos pacientes tan graves es antiinflamatorio.

En la septicemia grave, la persistencia de esta respuesta leucocítica reducida

se ha vinculado con mayor riesgo de muerte; hoy día, el bioindicador más
predictivo es la reducción de la expresión de moléculas HLA-DR (clase II)
en las superficies de los monocitos circulantes, respuesta que al parecer es
inducida por cortisol o IL-10 o ambos al mismo tiempo.

También contribuyen al estado inmunodepresor la apoptosis de los

linfocitos B, las células dendríticas foliculares y los linfocitos T CD4+.

Lesión Endotelial
En vista de la función tan importante del endotelio vascular al regular el
tono vascular, la permeabilidad vascular y la coagulación, muchos
investigadores prefieren considerar que el mecanismo principal para la
insuficiencia de múltiples órganos es la lesión endotelial vascular diseminada.
En conformidad con esta idea, en un estudio se encontró gran número de
células endoteliales vasculares en la sangre periférica de los pacientes
sépticos.

Diversos factores, como el TNF-α, estimulan a las células endoteliales

vasculares para que produzcan y liberen citocinas, moléculas
procoagulantes, factor activador de plaquetas, óxido nítrico y otros
mediadores. Además, las moléculas de adherencia celular favorecen la unión
de los neutrófilos a las células endoteliales. Estas respuestas atraen fagocitos
hacia los puntos infectados y movilizan sus recursos antimicrobianos, pero
la activación de dichas células también estimula la permeabilidad vascular, la
trombosis microvascular, la CID y la hipotensión. Se reduce la oxigenación
de los tejidos conforme el número de capilares funcionales disminuye a
causa de obstrucción de la luz por el edema de las células endoteliales,
menor capacidad de los eritrocitos circulantes para deformarse, trombos
de leucocitos-plaquetas-fibrina o compresión consecutiva al líquido de
edema.

Por otro lado, los estudios con imágenes espectrales de polarización

ortogonal de la microcirculación de la lengua demostraron que las anomalías
del flujo capilar generadas por la septicemia se invierten al aplicar
acetilcolina a la superficie de la lengua o con nitroprusiato intravenoso. La
utilización de oxígeno en los tejidos también se deteriora por los cambios
(quizá por el óxido nítrico) que reducen la fosforilación oxidativa y la
producción de ATP, al aumentar al mismo tiempo la glucólisis.

La acumulación local de ácido láctico, consecuencia de la mayor glucólisis,

disminuye el pH extracelular y contribuye al decremento del metabolismo
celular que se observa en los tejidos enfermos.

Estado De Choque Séptico

La característica principal de este último es la reducción de la resistencia
vascular periférica, no obstante, las catecolaminas vasopresoras
aumentadas. Antes de la fase vasodilatadora, muchos pacientes
experimentan un periodo durante el cual disminuye el aporte de oxígeno a
los tejidos por depresión miocárdica, hipovolemia y otros factores.

Durante esta fase “hipodinámica”, se incrementa la concentración

sanguínea de lactato y se reduce la saturación venosa central de oxígeno.
Después de administrar líquidos, aparece la fase vasodilatadora
hiperdinámica durante la cual el gasto cardiaco es normal (o incluso alto) y
el consumo de oxígeno disminuye, no obstante, un aporte suficiente de
dicho gas. La concentración sanguínea de lactato es normal o alta y la
normalización de la saturación venosa central de oxígeno refleja un mejor
aporte de oxígeno o un cortocircuito de izquierda a derecha.

Las moléculas hipotensoras principales son óxido nítrico, endorfina β,

bradicinina, factor activador de plaquetas y prostaciclina.
 Septicemia Grave: ¿Una Sola Patogenia?
Las bacterias circulantes y sus productos desencadenan casi de modo
indudable la disfunción de múltiples órganos y la hipotensión, al estimular
de manera directa las respuestas inflamatorias de la vasculatura.

En la mayoría de los individuos con infecciones por bacterias gramnegativas,

las bacterias circulantes o las moléculas bacterianas reflejan una infección
descontrolada en un tejido circunscrito y con muy pocas consecuencias
directas en los órganos lejanos. En estos sujetos, los mediadores
inflamatorios o las señales neurológicas locales constituyen el factor
desencadenante principal de la septicemia grave y el choque séptico. En una
serie grande de personas con hemocultivos positivos, el riesgo de padecer
septicemia grave dependió en gran parte del sitio de la infección primaria:
la bacteriemia de origen pulmonar o abdominal demostró ocho veces más
probabilidad de producir septicemia grave que la bacteriemia de origen
urinario, incluso después de ajustar para la edad, el tipo de bacteria aislada
en la sangre y otros factores.
La patogenia de la septicemia grave varía según el microorganismo causal, la
capacidad que tienen los mecanismos de defensa del hospedador para
detectarla, el sitio de infección primaria, la presencia o la ausencia de
anomalías inmunitarias y el estado fisiológico previo del hospedador. Quizá
también son importantes ciertos factores genéticos, pero, aunque se han
estudiado de forma exhaustiva, sólo unos cuantos polimorfismos alélicos se
han vinculado con la gravedad de la septicemia en más de uno o dos análisis.

Manifestaciones Clínicas
Las manifestaciones de la respuesta séptica se superponen con los signos y
los síntomas de la enfermedad de fondo y la infección primaria. La velocidad
con la que evoluciona la septicemia grave difiere en cada paciente y el
cuadro clínico varía en cada individuo. Por ejemplo, algunos individuos con
septicemia se encuentran normotérmicos o hipotérmicos; la ausencia de
fiebre es frecuente en recién nacidos, sujetos de edad avanzada y personas
con uremia o alcoholismo. A menudo el primer signo de una respuesta
séptica es la hiperventilación. Hay desorientación, confusión y otras
manifestaciones de encefalopatía, principalmente en pacientes de edad
avanzada y aquellos con deficiencias neurológicas preexistentes. La
hipotensión y la coagulación intravascular diseminada predisponen a la
acrocianosis y la necrosis isquémica de los tejidos periféricos,
principalmente los dedos. Cuando una bacteria hematógena o un hongo
contamina la piel o los tejidos blandos subyacentes, aparece celulitis,
pústulas, ampollas o lesiones hemorrágicas. Las toxinas bacterianas también
se distribuyen por vía hematógena, lo cual desencadena reacciones cutáneas
difusas. En ocasiones, algunas lesiones cutáneas sugieren microorganismos
patógenos específicos. Cuando la septicemia se acompaña de petequias
cutáneas o púrpura, se sospecha de N. meningitidis o, con menos
frecuencia, H. influenzae. La eritroderma generalizada en el individuo
septicémico señala hacia síndrome de estado de choque tóxico por S.
aureuso S. pyogenes.
Las manifestaciones digestivas, como náusea, vómito, diarrea e íleo sugieren
gastroenteritis aguda. Las úlceras por estrés provocan hemorragia digestiva
alta. En ocasiones, la ictericia colestásica con bilirrubinas séricas altas
(principalmente la conjugada) y el incremento de la fosfatasa alcalina
preceden a otros signos de septicemia. Al parecer en la mayor parte de los
casos se trata de disfunción hepatocelular o canalicular y los resultados de
las pruebas de la función hepática se normalizan una vez que se cura la
infección. La hipotensión prolongada o pronunciada causa lesión hepática
aguda o necrosis intestinal isquémica. Muchos tejidos son incapaces de
extraer oxígeno de modo normal de la sangre, de manera que mantienen
un metabolismo anaerobio pese a la saturación de oxígeno en sangre venosa
mixta casi normal. La concentración sanguínea de lactato se incrementa
desde el principio por la glucólisis ascendente y la eliminación deficiente del
lactato y el piruvato resultante a través de hígado y riñones. A menudo la
glucemia aumenta, sobre todo en pacientes con diabetes, pero en ocasiones
la gluconeogénesis deficiente y la liberación excesiva de insulina provocan
hipoglucemia.

Complicaciones principales
-Complicaciones cardiopulmonares:
El daño epitelial alveolar y la permeabilidad capilar ascendente tienen como
resultado mayor contenido de agua pulmonar, que disminuye la elasticidad
pulmonar e interfiere con el intercambio de oxígeno. En ausencia de
neumonía o insuficiencia cardiaca, los infiltrados pulmonares difusos
progresivos y la hipoxemia arterial que se observan en la primera semana
después de una afectación conocida indican síndrome de insuficiencia
respiratoria aguda (ARDS, acute respiratory distress syndrome).
Aproximadamente 50% de los pacientes con septicemia grave o estado de
choque séptico manifiesta lesión pulmonar aguda o ARDS.
La fatiga de los músculos respiratorios exacerba la hipoxemia y la
hipercapnia. Por lo general, la hipotensión originada por septicemia al
principio es resultado de una distribución desigual generalizada del flujo y el
volumen sanguíneo y de una hipovolemia que es consecutiva, por lo menos
en parte, al escape capilar difuso del líquido intravascular.
Al principio del choque séptico, la resistencia vascular sistémica se
incrementa y el gasto cardiaco es reducido. Por el contrario, una vez que
se restablece el volumen, el gasto cardiaco aumenta y la resistencia vascular
sistémica se reduce. De hecho, el gasto cardiaco normal o alto y la
resistencia vascular sistémica disminuida distinguen al choque séptico de los
estados de choque cardiógeno, extracardiaco obstructivo e hipovolémico.
La función cardiaca deprimida, que se manifiesta por aumento de los
volúmenes telediastólico y ventricular sistólico con disminución de la
fracción de expulsión, aparece en las primeras 24 h en la mayoría de los
pacientes con septicemia grave. Si bien la disfunción miocárdica contribuye
a la hipotensión, la hipotensión resistente casi siempre se debe a una
resistencia vascular sistémica reducida y, la muerte, al estado de choque
persistente o insuficiencia de múltiples órganos, en lugar de la disfunción
cardiaca misma.
 Insuficiencia Suprarrenal
En el paciente grave, muchas veces es difícil diagnosticar insuficiencia
suprarrenal. El cortisol plasmático ≤15 μg/mL (≤10 μg/mL cuando la
albuminemia es <2.5 mg/100 mL) indica insuficiencia suprarrenal
(producción insuficiente de cortisol), pero muchos expertos consideran hoy
día que la prueba de estimulación con ACTH carece de utilidad para
detectar una deficiencia menos pronunciada de corticosteroides en los
pacientes graves. Se propuso el concepto de insuficiencia de
corticosteroides relacionada con enfermedad grave (CIRCI, critical illness-
related corticosteroid insuffi ciency) para comprender los mecanismos
distintos que generan una actividad desproporcionada de los
corticosteroides para la gravedad del padecimiento. El signo principal de la
CIRCI es hipotensión resistente a la sustitución de líquidos que requiere
presores. Las causas específicas comprenden bacteriemia fulminante por N.
meningitidis, tuberculosis diseminada, sida (con citomegalovirus,
Mycobacteriumavium-intracellulare o Histoplama capsulatum) o uso previo
de fármacos que reducen la producción de glucocorticoides, como
glucocorticoides, megestrol, etomidato o ketoconazol.

Complicaciones Renales
A menudo se observan oliguria, azotemia, proteinuria y cilindros urinarios
inespecíficos. Muchos pacientes manifiestan poliuria excesiva; la
hiperglucemia exacerba esta tendencia. La mayor parte de los casos de
insuficiencia renal se debe a hipovolemia, hipotensión arterial o fármacos
tóxicos, si bien algunos individuos padecen glomerulonefritis, necrosis
cortical renal o nefritis intersticial. Muchas veces la lesión renal
farmacológica se complica con el tratamiento, principalmente cuando el
sujeto hipotenso recibe aminoglucósidos. La septicemia hospitalaria después
de una lesión renal aguda tiene mortalidad alta.

Coagulopatía
Entre 10 y 30% de los pacientes manifiesta trombocitopenia, pero el
mecanismo de fondo se desconoce. El recuento plaquetario casi siempre es
muy reducido (<50 000/μL en los pacientes con DIC; este recuento
disminuido refleja el daño endotelial difuso o una trombosis microvascular,
aunque se han observado trombos rara vez en la biopsia de los órganos
sépticos.

Complicaciones neurológicas
El delirio (encefalopatía aguda) es a menudo una manifestación temprana de
la septicemia. Según sean los criterios utilizados para el diagnóstico, se
observa en 10 a 70% de los pacientes sépticos en algún momento durante
la estancia hospitalaria. Cuando la enfermedad séptica se prolonga varias
semanas o meses, la polineuropatía “de la enfermedad grave” impide
desconectar el respirador mecánico y provoca debilidad motora distal. Los
estudios electrofisiológicos son diagnósticos. Es importante descartar la
posibilidad de síndrome de Guillian-Barré, alteraciones metabólicas y
actividad de toxinas. Los estudios más recientes demuestran que los
pacientes que sobreviven a una septicemia grave padecen pérdida cognitiva
de largo plazo.
 Inmunodepresión
Los pacientes con septicemia grave a menudo padecen inmunodepresión
profunda. Algunas manifestaciones abarcan reacciones de hipersensibilidad
tardía contra antígenos frecuentes, imposibilidad para contener la infección
primaria y mayor riesgo de infecciones secundarias (p. ej., por oportunistas,
como Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter calcoaceticus-
baumannii y Candida albicans). Cerca de 33% de los pacientes padece
reactivación del virus de herpes simple, virus de varicela-zóster o
citomegalovirus; se cree que este último contribuye al resultado adverso en
algunos casos.

Resultados De Laboratorio
Algunas de las primeras anomalías en la respuesta séptica son leucocitosis
con desviación hacia la izquierda, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia y
proteinuria. En ocasiones, éstas se acompañan de leucopenia. Los
neutrófilos contienen gránulos tóxicos, cuerpos de Döhle o vacuolas
citoplásmicas. Conforme la respuesta séptica se intensifica, la
trombocitopenia empeora (a menudo con prolongación del tiempo de
protrombina, decremento del fibrinógeno y presencia de dímeros d que
sugieren DIC), la azotemia y la hiperbilirrubinemia se acentúan y la
concentración de aminotransferasa aumenta. La hemólisis activa sugiere
bacteriemia por Clostridium, paludismo, una reacción farmacológica o DIC;
en este último caso, en el frotis sanguíneo se observan cambios
microangiopáticos. Al principio de la septicemia, la hiperventilación induce
una alcalosis respiratoria. La fatiga de los músculos respiratorios y la
acumulación de lactato provocan acidosis metabólica (con mayor
desequilibrio aniónico). El análisis de los gases arteriales revela hipoxemia
que al principio se corrige con oxígeno complementario, pero más tarde es
resistente a la inhalación de oxígeno al 100%, situación que indica un
cortocircuito de izquierda a derecha. En algunos casos, la radiografía de
tórax es normal y, en otros, muestra datos de neumonía de fondo,
sobrecarga de volumen o infiltrados difusos por ARDS. La
electrocardiografía revela taquicardia sinusal o anomalías inespecíficas de la
onda ST-T. La mayoría de los diabéticos con septicemia padece
hiperglucemia. Muchas infecciones graves precipitan una cetoacidosis
diabética que exacerba la hipotensión
La hipoglucemia es inusual y puede indicar insuficiencia suprarrenal. La
concentración sérica de albúmina desciende conforme la septicemia
persiste. Es raro observar hipocalcemia.

Diagnóstico
No se cuenta con una prueba diagnóstica específica de la respuesta séptica.
Los signos sensibles para el diagnóstico cuando se sospecha infección o
septicemia comprobada comprenden fiebre o hipotermia, taquipnea,
taquicardia y leucocitosis o leucopenia (cuadro 325-1); también la presencia
de alteraciones mentales, trombocitopenia, incremento del lactato
sanguíneo, alcalosis respiratoria o hipotensión sugieren el diagnóstico. Sin
embargo, la respuesta séptica es variable. En un estudio, 36% de los
pacientes con septicemia grave tenía temperatura normal, en 40% la
frecuencia respiratoria era normal, en 10% la frecuencia del pulso no estaba
alterada y 33% mostraba leucocitos normales. Además, las respuestas
sistémicas de los pacientes no infectados con otras enfermedades, muchas
veces son similares a las características de la septicemia. Ejemplos abarcan
pancreatitis, quemaduras, traumatismos, insuficiencia suprarrenal, embolia
pulmonar, aneurisma aórtico disecante o roto, infarto del miocardio,
hemorragia oculta, taponamiento cardiaco, síndrome posderivación
cardiopulmonar, anafilaxia, acidosis láctica por un tumor y uso excesivo de
fármacos. Para el diagnóstico causal definitivo es necesario aislar al
microorganismo en la sangre o algún otro punto infeccioso. Se obtienen por
lo menos dos muestras sanguíneas (de dos venipunciones) para el cultivo;
en el paciente con un catéter a permanencia, se obtiene una muestra de
cada luz del catéter y otra por medio de venipunción. En muchos casos, el
hemocultivo es negativo, lo cual refleja administración previa de
antibióticos, presencia de algún microorganismo persistente o de
crecimiento lento o ausencia de invasión microbiana en el torrente
sanguíneo. En estos casos, la tinción de Gram y el cultivo del material que
se obtiene a partir del sitio primario de infección o de las lesiones cutáneas
infectadas ayudan a establecer la causa microbiana. También es definitiva la
presencia de DNA del microorganismo en la sangre periférica o las
muestras de tejido por medio de reacción en cadena de polimerasa. La piel
y las mucosas se analizan de forma escrupulosa y en varias ocasiones en
busca de lesiones que proporcionen información diagnóstica. En los casos
de bacteriemia abrumadora (p. ej., septicemia neumocócica en un individuo
con esplenectomía; meningococemia fulminante o infección por V.
vulnificus, B. pseudomallei o Y. pestis), los microorganismos se observan
como una capa leucocítica en el frotis de sangre periférica.

Tratamiento Septicemia Grave y Estado de Choque

Séptico

El tratamiento de los pacientes con sospecha de septicemia debe ser

inmediato y debe ser llevado a cabo por personas con experiencia en el
cuidado del paciente con trastorno agudo. Para que el tratamiento sea
exitoso, se necesitan medidas de urgencia que traten la infección, apoyos
hemodinámico y respiratorio y eliminar a los microorganismos causales.
Estas medidas se instituyen durante la primera hora después de haber
valorado al paciente con septicemia grave o choque séptico.

Antimicrobianos

Éstos se proporcionan tan pronto se obtengan las muestras de sangre y

otros tejidos para cultivo. Es importante saber que, en una gran revisión
retrospectiva de pacientes en estado de choque séptico, se observó que el
intervalo entre el inicio de la hipotensión y la administración del
antimicrobiano adecuado constituyó el factor principal para el desenlace; si
se retrasaba incluso una hora, la supervivencia del paciente era menor.
Asimismo, la aplicación de antimicrobianos inadecuados, con base en la
susceptibilidad microbiana local y las normas publicadas para el tratamiento
empírico, también tuvo como resultado una supervivencia cinco veces
menor, incluso entre los sujetos con cultivos negativos.

Por lo tanto, es importante instituir de inmediato el tratamiento empirico

con antimicrobianos que sea efectivo contra bacterias tanto grampositivas
como gramnegativas. Se administra la dosis máxima recomendada del
antibiótico por vía intravenosa, con los ajustes necesarios cuando la función
renal es deficiente.

Se debe tomar en consideración la información disponible sobre los

patrones de susceptibilidad a los antimicrobianos entre las cepas
extrahospitalarias de bacterias aisladas, del hospital y del paciente. Una vez
que se obtiene el resultado del cultivo, el régimen se simplifica ya que, casi
siempre basta con un solo antimicrobiano contra el microorganismo
patógeno conocido.

De igual forma, se debe considerar la posibilidad de proporcionar

tratamiento antimicótico cuando el paciente con septicemia ya está
recibiendo antibióticos de amplio espectro o alimentación parenteral, pero
ha permanecido neutropénico durante cinco días o más y tiene un catéter
venoso central o se le ha hospitalizado en la ICU por un periodo
prolongado. Y ya pues el régimen elegido se valora a diario con el propósito
de conseguir la eficacia máxima con la mínima resistencia, así como con los
menores efectos adversos y costos.

La mayoría de los pacientes necesita antibióticos por lo menos durante una

semana. La duración del tratamiento depende de diversos factores, como
sitio de la infección, drenaje quirúrgico, enfermedad de fondo y
susceptibilidad antimicrobiana de la cepa aislada. La ausencia de un
microorganismo patógeno identificado no necesariamente significa que se
debe suspender el tratamiento, ya que el régimen "adecuado" es benéfico
en los casos con cultivo tanto positivo como negativo.

Supresión de la Fuente Infecciosa

Es indispensable suprimir o drenar la fuente de infección. En una serie, se

encontró un foco de infección en casi 80% de los pacientes quirúrgicos en
cuidados criticos que murieron por septicemia grave o choque séptico. Por
este motivo es necesario buscar de manera minuciosa los puntos de
infección oculta, principalmente en pulmones, abdomen y aparato
genitourinario.

Ya hablando sobre los catéteres intravenosos o arteriales a permanencia se

extraen y la punta se frota en una laminilla con agar sangre para realizar un
cultivo cuantitativo; después de instituir los antimicrobianos, se introduce
un catéter nuevo en otro sitio, y la sonda de Foley y las sondas de drenaje
se sustituyen.

También se descarta la posibilidad de sinusitis paranasal que a menudo es

causada por bacterias gramnegativas, cuando el individuo ha sido intubado
por vía nasal o tenga una sonda de alimentación o nasogástrica.

En el enfermo neutropénico, se buscan puntos cutáneos de hipersensibilidad

y eritema, principalmente en la región perianal. En los individuos con úlcera
por decúbito sacra o isquiática es importante excluir la posibilidad de
acumulación de pus en la pelvis u otros tejidos blandos por medio de CT o
imágenes por resonancia magnética.

En los pacientes con septicemia grave proveniente del aparato

genitourinario, se obtiene una ecografía o una CT para descartar la
posibilidad de obstrucción ureteral, absceso perinéfrico o absceso renal. Las
imágenes ecográficas o de la CT de la parte superior del abdomen revelan
datos de colecistitis, dilatación de los conductos biliares y acumulación de
pus en el hígado, el espacio subfrénico o en el bazo.

Apoyos Hemodinámico, Respiratorio y Metabólico

Las metas principales son restablecer el aporte suficiente de oxígeno y los

sustratos a los tejidos con la mayor rapidez posible, y mejorar el
aprovechamiento de oxígeno en los tejidos y el metabolismo celular. Por
consiguiente, es fundamental la perfusión de los órganos.

La calidad de la circulación se valora al medir la presión arterial y al vigilar

parámetros, como son la actividad mental, el gasto urinario y la perfusión
cutánea. También son útiles los índices indirectos del aporte y el consumo
de oxígeno, como es la saturación de oxígeno venoso central.
Para corregir la hipotensión, al principio se administran líquidos
intravenosos, primero con 1 o 2 L de solución salina normal a lo largo de 1
o 2 h. Para evitar el edema pulmonar, la presión venosa central debe
permanecer en 8 a 12 cmH2O. El gasto urinario debe de permanecer >0.5
mL/kg/h con la administración de líquidos de forma continua; en caso
necesario, se agrega algún diurético como furosemida.

En casi 33% de los pacientes, la hipotensión y la hipoperfusión de los

órganos responden a la reanimación con líquidos; una meta razonable es
conservar la presión arterial media >65 mmHg y la presión sistólica >90
mmHg. Y pues cuando es imposible cumplir estas metas con el suministro
de volumen, está indicado recurrir al tratamiento con vasopresores.

El respirador está indicado en caso de hipoxemia progresiva, hipercapnia,

deterioro neurológico o insuficiencia de los músculos respiratorios. La
taquipnea sostenida (frecuencia respiratoria >30/min) a menudo indica un
colapso respiratorio inminente; en estos casos, el paciente se conecta a un
respirador para asegurar la oxigenación adecuada, desviar sangre de los
músculos de la respiración, prevenir la aspiración del contenido
bucofaringeo y reducir la poscarga cardiaca.

Los individuos conectados a un respirador necesitan una sedación

escrupulosa con interrupciones diarias y es muy importante tener pendiente
que la elevación de la cabecera ayuda a prevenir la neumonía hospitalaria.
La profilaxia contra las úlceras por estrés con algún antagonista de los
receptores histaminérgicos H, reduce el riesgo de hemorragia digestiva en
estos pacientes.

Por lo general, se recomienda administrar transfusiones de concentrados

eritrocíticos cuando la hemoglobina disminuye a 7 g/100mL y la
concentración ideal en adultos es de 9 g/100 mL y pues cabe destacar que
para el tratamiento de la anemia que acompaña a la septicemia, no se utiliza
eritropoyetina.

Algunas veces se administra bicarbonato para contrarrestar la acidosis

metabólica pronunciada cuando el pH arterial es <7.2, pero no se ha
demostrado que mejore la hemodinámica ni la respuesta a las hormonas
vasopresoras. Cuando la DIC se complica con una hemorragia abundante,
se corrige al transfundir plasma fresco congelado y plaquetas. Es
fundamental tratar de manera adecuada la infección de fondo para invertir
tanto la acidosis como la DIC. Debemos de tomar en cuenta que los
pacientes hipercatabólicos con insuficiencia renal aguda mejoran con
hemodiálisis intermitente o hemofiltración venovenosa continua.
 Apoyo General

En individuos con septicemia grave prolongada (es decir, con duración

mayor de dos o tres días), los complementos alimenticios reducen la
repercusión del hipercatabolismo proteínico; los indicios existentes, los
cuales son insuficientes, favorecen la vía del tubo digestivo. en los pacientes
sin hemorragia activa o coagulopatía, está indicado el uso de heparina
profiláctica para prevenir las trombosis venosas profundas; cuando la
heparina está contraindicada, se utilizan medias compresivas o un
dispositivo de compresión intermitente.
Los metaanálisis de estos estudios clínicos concluyen que el uso de insulina
para reducir la glucemia de 100 a 120 mg/100 mL quizás es nociva y no
prolonga la supervivencia.

Otras Medidas

No obstante el tratamiento agudo, muchos pacientes con septicemia

grave o choque séptico mueren. Se han estudiado numerosas acciones
que supuestamente prolongan la supervivencia entre los enfermos
con septicemia grave. La lista incluye proteínas que neutralizan endotoxinas,
inhibidores de la ciclooxigenasa u óxido nítrico sintetasa, anticoagulantes,
inmunoglobulinas policlonales, glucocorticoides, una emulsión de
fosfolípidos y antagonistas del TNF-α, IL-2, factor activador de plaquetas y
bradicinina. Muchos factores contribuyen a que estos procesos no puedan
reproducirse, incluidos: 1) heterogeneidad de las poblaciones de sujetos
estudiados, sitio primario de la infección, enfermedades de fondo y
microorganismos causales, y 2) naturaleza del tratamiento “tradicional”. Un
ejemplo notable de este problema es el que se observó en un estudio clínico
sobre un inhibidor de la vía de los factores hísticos. Si bien al parecer el
fármaco había prolongado la supervivencia después de estudiar a 722
pacientes (p = .006), no sucedió lo mismo en los siguientes 1 032 sujetos y
el resultado global fue negativo. Esta discrepancia demuestra que los
resultados de un estudio clínico no siempre aplican en todos los individuos,
incluso en una población de personas seleccionada de manera escrupulosa;
también sugiere que, por lo menos, las acciones contra la septicemia deben
demostrar una supervivencia notoriamente más prolongada en varios
estudios clínicos con asignación al azar y comparativos con placebo, antes
de aceptarlas como práctica clínica sistemática.

En un intento importante por reducir la heterogeneidad de los pacientes

en los estudios clínicos, los expertos sugieren realizar cambios que limiten
estas investigaciones clínicas a los sujetos con enfermedades de fondo
similares (p. ej., traumatismo importante) e infecciones causales semejantes
(p. ej., neumonía). El primer fármaco aprobado por la FDA de Estados
Unidos para el tratamiento de personas con septicemia grave o estado de
choque séptico fue la proteína C activada (aPC, activated protein C)
recombinante.

Se aprobó con base en los resultados de un solo estudio clínico comparativo

y con asignación al azar en el que se administró el fármaco en las primeras
24 h después de iniciada la disfunción orgánica por septicemia; la
supervivencia a 28 días fue mucho más prolongada entre los individuos que
recibieron aPC y que se encontraban graves (calificación de APACHE II,
≥25) antes de recibir la proteína que entre los testigos que recibieron
placebo. En un análisis retrospectivo escrupuloso, se observó que la eficacia
aparente de los tratamientos estudiados hasta ahora contra la septicemia ha
sido mejor entre los pacientes con mayor riesgo de morir antes de las
medidas terapéuticas; por el contrario, la aplicación de muchos de estos
fármacos aumenta la tasa de mortalidad entre los sujetos que se encuentran
menos graves.

Campaña Para Sobrevivir A La Septicemia

Hay un consorcio internacional que sugiere “agrupar” diversas maniobras

terapéuticas y formar con ellas una sola estrategia algorítmica como modelo
de atención de la septicemia grave. En teoría, esta estrategia mejoraría la
atención al enumerar medidas que al parecer ofrecen los mayores
beneficios, como la administración rápida del antimicrobiano correcto,
líquidos y apoyo de la presión arterial.

Pronóstico

Entre 20 y 35% de los pacientes con septicemia grave y entre 40 y 60% de

aquéllos en estado de choque séptico mueren en los primeros 30 días.
Otros fallecen en los siguientes seis meses. El deceso tardío a menudo es
resultado de una infección mal contenida, inmunodepresión, complicaciones
de cuidados agudos, insuficiencia de múltiples órganos o la enfermedad de
fondo. La mortalidad es similar para las septicemias graves con cultivo
positivo o con cultivo negativo.
Los sistemas para clasificar el pronóstico, como APACHE II, indican que
tomar en consideración diversos factores, como edad del paciente,
enfermedad de fondo y otras variables, ayuda a calcular el riesgo de morir
por septicemia grave.

Profilaxia

La mejor oportunidad para reducir la morbilidad y la mortalidad por

septicemia grave es la que ofrece la prevención. En los países desarrollados,
la mayor parte de los episodios de septicemia grave y choque séptico es
complicación de una infección hospitalaria. Estos casos se previenen al
reducir el número de procedimientos con penetración corporal que se
lleven a cabo, lo cual limita el uso (y la duración) de los catéteres vasculares
y las sondas vesicales, con decremento de la frecuencia y la duración de la
neutropenia acentuada (<500 neutrófilos/μL), y con tratamiento más
intensivo de las infecciones hospitalarias circunscritas.

Los estudios indican que entre 50 y 70% de los pacientes con septicemia
grave o estado de choque séptico hospitalario ha experimentado una fase
menos grave de la respuesta séptica o, por lo menos, un día previo en el
hospital.