Formato Auto reporte de condiciones de salud tipo respiratorio

COVID-19

DATOS PERSONALES

NOMBRES COMPLETOS FECHA DE INGRESO A POZO

# DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN OPERADORA

CARGO FECHA REPORTE:
PAIS DE ORIGEN CIUDAD RESIDENCIA
CORREO ELECTRÓNICO TELEFONO:

ESTADO DE SALUD SI NO PORQUE

1. ¿En los últimos 14 días ha estado en países donde se han confirmado casos de CoVID-19?

2.¿En los últimos 14 días ha estado en contacto/conviviendo con personas que hayan estado en
ciudades o países con casos sospechosos o confirmados de CoVID-19?

3. ¿ Ha presentado en los últimos 7 días síntomas de fiebre (38º o más), dolor de cabeza, en huesos
y/o articulaciones?

4. ¿En su núcleo de vivienda actualmente hay alguien en cuarentena por sospecha de haber contraido
el CoVID-19?

Nombre del Jefe Inmediato

Firma del trabajador

Cargo

El trabajador certifica que no omitió ningún dato relevante sobre la información solicitada, para la elaboración de este documento.