Anemia ferropénica

La deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro son problemas de salud

globales y afecciones médicas comunes que se observan en la práctica clínica diaria.
Aunque la prevalencia de la anemia por deficiencia de hierro ha disminuido un poco
recientemente, la deficiencia de hierro sigue siendo la principal causa de anemia en todo
el mundo, y la anemia por deficiencia de hierro tiene un efecto sustancial en la vida de
los niños pequeños y las mujeres premenopáusicas en ambos países de bajos ingresos. y
países desarrollados. El diagnóstico y el tratamiento de esta afección claramente podrían
mejorarse.
El hierro es crucial para las funciones biológicas, incluida la respiración, la producción
de energía, la síntesis de ADN y la proliferación celular. El cuerpo humano ha
evolucionado para conservar hierro de varias maneras, incluido el reciclaje de hierro
después de la descomposición de los glóbulos rojos y la retención de hierro en ausencia
de un mecanismo de excreción. Sin embargo, dado que los niveles excesivos de hierro
pueden ser tóxicos, su absorción se limita a 1 a 2 mg al día y la mayor parte del hierro
que se necesita al día (alrededor de 25 mg al día) se obtiene mediante el reciclaje de los
macrófagos que fagocitan los eritrocitos senescentes. Los dos últimos mecanismos están
controlados por la hormona hepcidina, que mantiene el hierro corporal total dentro de
los rangos normales, evitando tanto la deficiencia como el exceso de hierro.
La deficiencia de hierro se refiere a la reducción de las reservas de hierro que precede a
la anemia ferropénica manifiesta o persiste sin progresión. La anemia por deficiencia de
hierro es una afección más grave en la que los niveles bajos de hierro se asocian con
anemia y la presencia de glóbulos rojos hipocrómicos microcíticos.
La eritropoyesis restringida en hierro indica que la entrega de hierro a los precursores
eritroides está alterada, sin importar cuán repletas estén las reservas. Las reservas
pueden ser normales o incluso aumentadas debido al secuestro de hierro en casos de
anemia o inflamación crónica, que se observa en pacientes con trastornos autoinmunes,
cáncer, infecciones y enfermedades renales crónicas. La presencia tanto de deficiencia
de hierro como de anemia de los trastornos crónicos es común y puede observarse en
pacientes de edad avanzada y pacientes con enfermedad renal crónica. Sin embargo, una
fracción sustancial de la anemia típica de los pacientes de edad avanzada se produce en
ausencia de deficiencia de hierro o niveles elevados de hepcidina.
La deficiencia funcional de hierro es un estado de eritropoyesis pobre en hierro en el
que hay una movilización insuficiente del hierro de las reservas en presencia de una
mayor demanda, como se observa después del tratamiento con agentes estimulantes de
la eritropoyesis.
Esta revisión reconsidera la deficiencia de hierro y su anemia a la luz de los avances en
la comprensión de la homeostasis sistémica del hierro y examina las causas, las
características fisiopatológicas y las opciones de tratamiento en adultos. Se deriva a los
lectores a otros lugares para obtener información sobre la presentación, los síntomas y el
diagnóstico de la anemia por deficiencia de hierro a través de pruebas de laboratorio y
sobre cuestiones específicas de los niños o del embarazo.

Un problema de salud mundial

La deficiencia de hierro afecta a más de 2000 millones de personas en todo el mundo, y
la anemia por deficiencia de hierro sigue siendo la principal causa de anemia, como lo
confirma el análisis de un gran número de informes sobre la carga de morbilidad en 187
países entre 1990 y 2010 y una encuesta sobre la carga de anemia en personas en riesgo,
como niños en edad preescolar y mujeres jóvenes. Los programas de prevención han
reducido las tasas de anemia por deficiencia de hierro a nivel mundial; la prevalencia es
ahora más alta en África central y occidental y el sur de Asia. La prevalencia estimada
de la deficiencia de hierro en todo el mundo es dos veces mayor que la de la anemia por
deficiencia de hierro.
La prevalencia informada de deficiencia de hierro en ausencia de fortificación dietética
es de aproximadamente 40% en niños en edad preescolar, 30% en niñas y mujeres que
menstrúan y 38% en mujeres embarazadas. Estas tasas reflejan el aumento de la
necesidad fisiológica de hierro en la dieta durante etapas específicas de la vida y según
el sexo. El estirón de la adolescencia es otro período crítico. Para los pacientes en
cualquiera de estas categorías, las causas patológicas de anemia por deficiencia de
hierro a menudo están ausentes y no se recomiendan estudios de diagnóstico extensos.
Sin embargo, como se analiza a continuación, cuando la respuesta al tratamiento no es
satisfactoria, se deben considerar múltiples causas, incluso en pacientes de estos grupos
de alto riesgo.
En los países en desarrollo, la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro
generalmente son el resultado de una ingesta dietética insuficiente, la pérdida de sangre
debido a la colonización de gusanos intestinales o ambas. En los países de ingresos
altos, ciertos hábitos alimenticios (p. Ej., Una dieta vegetariana o no ingesta de carnes
rojas) y afecciones patológicas (p. Ej., Pérdida crónica de sangre o malabsorción) son
las causas más comunes. Paradójicamente, parece más difícil reducir la prevalencia de
la anemia por deficiencia de hierro en los países de ingresos altos que en los países de
ingresos bajos. Una razón de esta aparente paradoja es la alta tasa de deficiencia de
hierro en las poblaciones que envejecen.
Modificaciones de la homeostasis del hierro en la deficiencia de hierro
Los mecanismos de adquisición de hierro están estrechamente regulados por controles
homeostáticos basados en hepcidina. La hepcidina es una hormona peptídica que se
sintetiza principalmente en el hígado. Funciona como un reactante de fase aguda que
ajusta las fluctuaciones en los niveles plasmáticos de hierro causadas por los enterocitos
y macrófagos absorbentes en el bazo al unirse e inducir la degradación de la
ferroportina, que exporta hierro de las células. La expresión de hepcidina aumenta en
respuesta a niveles elevados de hierro circulante y tisular y en personas con inflamación
o infección sistémica. Su producción se inhibe por la expansión de la eritropoyesis, la
deficiencia de hierro y la hipoxia tisular en respuesta a señales que se originan en la
médula ósea, el hígado y probablemente el tejido muscular y los adipocitos. Las
citocinas, especialmente la interleucina-6, explican el secuestro de hierro y el suministro
reducido de hierro eritropoyético que se produce en la anemia de las enfermedades
crónicas.
En la población general, los niveles de hepcidina son bajos en niñas y mujeres jóvenes y
más altos (fuerte correlación directa con niveles séricos similares a los niveles en
hombres) en la ferritina posmenopáusica. En la deficiencia de hierro, las mujeres de
transcripción; las fluctuaciones en los niveles de hepcidina tienen un efecto de hepcidina
que se suprime. Este mecanismo de adaptación facilita la absorción de hierro (Fig. 1) y
la liberación de hierro de los depósitos corporales. La captación de hierro intestinal
desde el lumen intestinal a través del transportador de metales divalentes 1 (DMT1)
aumenta mediante la activación del factor 2α inducible por hipoxia. El grado de
reposición de las reservas determina la rapidez con la que se desarrolla la deficiencia de
hierro en casos de pérdida de sangre o una reducción drástica de la absorción de hierro.
Los hepatocitos parecen ser un reservorio a largo plazo de hierro y lo liberan más
lentamente que los macrófagos.
 Causas de la anemia por deficiencia de hierro
La pobreza, la desnutrición y el hambre son causas que se explican por sí mismas de
anemia en la multitud de personas que viven con deficiencia de hierro en los países en
desarrollo, especialmente los niños y las mujeres embarazadas. Además, una dieta a
base de cereales disminuye la biodisponibilidad del hierro porque los fitatos de los
cereales secuestran el hierro en un complejo poco absorbible. Otras causas comunes en
los países en desarrollo incluyen las infecciones por anquilostomas y la
esquistosomiasis, que provocan una pérdida crónica de sangre. Las dietas veganas y
vegetarianas estrictas, la malabsorción y la pérdida crónica de sangre como resultado de
las pérdidas menstruales abundantes son causas bien conocidas de anemia por
deficiencia de hierro en los países desarrollados (Tabla 1). La pérdida crónica de sangre
del tracto gastrointestinal, incluida la sangre oculta, especialmente en pacientes
masculinos y ancianos, puede revelar la presencia de lesiones benignas, angiodisplasia o
cáncer. El origen de la hemorragia gastrointestinal oscura, especialmente del intestino
delgado, puede aclararse por medio de la endoscopia con cápsula de video, que se usa
cada vez más cuando los estudios convencionales para la anemia por deficiencia de
hierro arrojan resultados negativos. Las personas que donan sangre con regularidad
también corren el riesgo de sufrir deficiencia de hierro y se deben controlar sus niveles
de hierro.
En formas raras de hemólisis intravascular, el hierro se pierde en la orina y la
deficiencia de hierro agrava la anemia (p. Ej., En la hemoglobinuria paroxística
nocturna). La anemia en los atletas de resistencia puede deberse a hemólisis, pérdida de
sangre y, a menudo, inflamación leve. Los AINE y los anticoagulantes pueden
contribuir a la pérdida de sangre, y los IBP son una causa que con frecuencia se pasa por
alto de la absorción deficiente de hierro.
Es común la aparición simultánea de múltiples causas de deficiencia de hierro. En los
países en desarrollo, la ingesta baja de hierro combinada con infecciones intestinales por
nematodos puede provocar anemia grave, especialmente en niños pequeños. La
gravedad de la deficiencia de hierro también se asocia con la carga de Ancylostoma
duodenale (anquilostomiasis), según los resultados de los ensayos de reacción en cadena
de la polimerasa en tiempo real de muestras fecales. En la esquistosomiasis crónica, las
pérdidas de sangre se combinan con la anemia de la inflamación. Los pacientes con
hipermenorrea también pueden tener malabsorción concomitante de hierro. En la
enfermedad renal en etapa terminal, la anemia por deficiencia de hierro es el resultado
de la pérdida de sangre durante la diálisis, la reducción del aclaramiento de hepcidina, la
inflamación y ciertos fármacos (IBP y anticoagulantes). En personas de edad avanzada,
la prevalencia de anemia se correlaciona con la edad avanzada y múltiples afecciones
relacionadas, que incluyen deficiencia de hierro, trastornos inflamatorios, niveles
reducidos de eritropoyetina y cáncer. La obesidad puede estar asociada con una
deficiencia leve de hierro debido a inflamación subclínica, aumento de los niveles de
hepcidina y disminución de la absorción de hierro. Algunos estudios informan una alta
prevalencia de deficiencia de hierro (30 a 50%) en pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva, probablemente debido a una absorción de hierro alterada e inflamación: se
han reportado niveles elevados de hepcidina en suero en las primeras etapas de la
enfermedad, pero no durante la progresión de la enfermedad.
Anemia por deficiencia de hierro refractaria al hierro
La anemia ferropénica suele adquirirse. Sin embargo, la elucidación de la homeostasis
sistémica del hierro ha llevado al reconocimiento de un trastorno autosómico recesivo
raro, la anemia ferropénica refractaria al hierro (IRIDA) (número de herencia
mendeliana en línea en el hombre [OMIM], 206200). La anemia ferropénica se define
como "refractaria" cuando hay una ausencia de respuesta hematológica (un aumento de
<1 g de hemoglobina) después de 4 a 6 semanas de tratamiento con hierro oral. IRIDA
es causada por una mutación en TMPRSS6, el gen que codifica la proteasa
transmembrana, serina 6, también conocida como matriptasa-2, que inhibe la vía de
señalización que activa la hepcidina (Fig. 1). Las mutaciones de pérdida de función en
TMPRSS6 reportadas en más de 50 familias han llevado a una producción
constitutivamente alta de hepcidina, que bloquea la absorción intestinal de hierro. Este
tipo de anemia es variable, más grave en los niños y no responde al tratamiento con
hierro oral. Los hallazgos típicos incluyen una microcitosis llamativa y una saturación
de transferrina extremadamente baja en presencia de niveles de ferritina normales o
limítrofes bajos y niveles altos de hepcidina. En última instancia, el diagnóstico requiere
la secuenciación de TMPRSS6. IRIDA representa menos del 1% de los casos de anemia
ferropénica observados en la práctica médica. Sin embargo, el conocimiento de esta
condición es valioso para los médicos, ya que aclara cuán esencial es la supresión de
hepcidina (Fig. 1) para la respuesta del cuerpo al hierro farmacológico. IRIDA también
sugiere la existencia de susceptibilidad genética a la deficiencia de hierro. Las variantes
de TMPRSS6 se han asociado con la modulación de los niveles séricos de hepcidina en
personas individuales, la variación en los niveles de hierro en estudios poblacionales e
incluso con anemia por deficiencia de hierro en mujeres chinas ancianas. Es posible que
factores adquiridos coexistentes expliquen la especificidad étnica de esta última
asociación.
En la mayoría de los casos, la resistencia al hierro se debe a trastornos del tracto
gastrointestinal (tabla 1). La gastrectomía parcial o total o cualquier procedimiento
quirúrgico que evite el duodeno puede causar resistencia al hierro oral. La cirugía
bariátrica, como el bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux, que se realiza en
pacientes obesos seleccionados para reducir la ingesta calórica y corregir la diabetes, es
una causa emergente de deficiencia de hierro y anemia porque el procedimiento elimina
eficazmente una absorción activa de hierro. sitio del proceso digestivo y aumenta el pH
gástrico. Los limitados datos de seguimiento de pacientes que se han sometido al
procedimiento indican que la deficiencia de hierro se desarrolla hasta en un 45%,
particularmente en mujeres; Se recomienda el seguimiento nutricional de por vida y la
administración de suplementos de hierro. La infección por Helicobacter pylori
disminuye la absorción de hierro (Tabla 1) porque el microorganismo compite con su
huésped humano por el hierro disponible, reduce la biodisponibilidad de la vitamina C y
puede conducir a microerosiones que causan sangrado. Dado que se estima que la mitad
de la población mundial está infectada por H. pylori, los médicos deben ser conscientes
de la posibilidad de infección y proporcionar tratamiento para erradicar esta fuente de
anemia ferropénica resistente al hierro. La prevalencia de la enfermedad celíaca y sus
manifestaciones atípicas, que incluyen la anemia ferropénica, son cada vez más
reconocidas en todo el mundo. En un estudio, el cribado de la prevalencia de la
sensibilidad al gluten con el uso de anticuerpos anti-transglutaminasa descubrió una
incidencia insignificante entre los participantes repletos de hierro, mientras que el 2,5%
de los participantes con deficiencia de hierro tenían sensibilidad al gluten. En otro
estudio de una serie de pacientes con anemia ferropénica refractaria al hierro, el 5% de
los participantes tenían sensibilidad al gluten. Estos hallazgos sugieren que la
sensibilidad al gluten puede estar asociada con la anemia ferropénica refractaria al
hierro. De manera similar, la gastritis atrófica autoinmune, otra causa rara de anemia por
deficiencia refractaria al hierro, que resulta de una reacción inmune contra las células
parietales gástricas y el factor intrínseco, debe considerarse como una posible causa,
aunque poco probable, de anemia microcítica refractaria al hierro. En pacientes con
enfermedad inflamatoria intestinal, la anemia puede ser resistente al hierro, pero es
multifactorial, a menudo como resultado de una combinación de deficiencias de hierro,
ácido fólico y vitamina B12, inflamación y efectos secundarios de la farmacoterapia.
Hallazgos clínicos
La anemia por deficiencia de hierro es crónica y, con frecuencia, asintomática y, por lo
tanto, a menudo no se diagnostica. La debilidad, la fatiga, la dificultad para concentrarse
y la baja productividad en el trabajo son síntomas inespecíficos atribuidos al bajo
suministro de oxígeno a los tejidos corporales y la disminución de la actividad de las
enzimas que contienen hierro. No está claro hasta qué punto estos efectos no
hematológicos de la deficiencia de hierro se manifiestan antes de que se desarrolle la
anemia. Los signos de deficiencia de hierro en los tejidos son sutiles y es posible que no
respondan a la terapia con hierro. Se ha informado que la deficiencia de hierro
disminuye el rendimiento cognitivo y retrasa el desarrollo mental y motor en los niños.
La anemia ferropénica grave en el embarazo se asocia con un mayor riesgo de parto
prematuro, bajo peso neonatal y aumento de la mortalidad materna y neonatal. La
deficiencia de hierro puede predisponer a una persona a infecciones, precipitar
insuficiencia cardíaca y causar síndrome de piernas inquietas. En pacientes con
insuficiencia cardíaca, la deficiencia de hierro tiene un efecto negativo sobre la calidad
de vida, independientemente de la presencia de anemia.
Determinación del estado del hierro
Las medidas de laboratorio tradicionales y los resultados utilizados para determinar el
estado del hierro y la deficiencia de hierro y las condiciones relacionadas (por ejemplo,
deficiencia de hierro funcional, anemia por deficiencia de hierro, IRIDA y anemia de
enfermedades crónicas) están bien establecidos (Tabla 2). El nivel de ferritina sérica es
la prueba más sensible y específica utilizada para la identificación de la deficiencia de
hierro (indicado por un nivel de <30 μg por litro). Los niveles son más bajos en
pacientes con anemia ferropénica; un nivel de saturación de transferrina de menos del
16% indica un suministro de hierro que es insuficiente para mantener la eritropoyesis
normal. Sin embargo, al determinar el estado del hierro, es importante considerar el
panorama completo en lugar de depender de los resultados de una sola prueba. Las
pautas para el diagnóstico diferencial de las anemias microcíticas se han revisado
recientemente en otro lugar. El diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro en el
contexto de la inflamación es un desafío y no puede determinarse sobre la base de los
resultados de una sola prueba (Tabla 2): se utilizan niveles de corte significativamente
más altos para la ferritina para definir la anemia por deficiencia de hierro acompañada
de inflamación con el mejor predictor es un nivel de ferritina de menos de 100 μg por
litro.
 Terapia
Precauciones y pautas generales
Los pacientes con anemia por deficiencia de hierro deben recibir suplementos de hierro.
Se debe tener precaución en áreas en las que la malaria es endémica porque la
suplementación puede revertir los efectos potencialmente protectores de la deficiencia
de hierro o aumentar la susceptibilidad a las coinfecciones. Los estudios in vitro han
demostrado que el parásito de la malaria Plasmodium falciparum es menos eficaz para
infectar eritrocitos deficientes en hierro que para infectar eritrocitos repletos de hierro,
una protección que se revierte con la suplementación con hierro. Algunos estudios
apoyan la opinión de que la medición de los niveles de hepcidina podría ayudar a
determinar el mejor momento (por ejemplo, el final de la temporada de paludismo) para
proporcionar suplementos de hierro a los niños de estas regiones. Los datos emergentes
sugieren que el hierro no absorbido podría ser perjudicial para los pacientes porque
podría modificar la microbiota intestinal, aumentando la concentración de patógenos
intestinales.
El beneficio de tratar la deficiencia de hierro antes del desarrollo de anemia sigue siendo
incierto. Algunos estudios pequeños muestran que la administración de hierro
intravenoso mejora la fatiga en mujeres sin anemia cuyos niveles de ferritina se
encuentran en el rango de deficiencia de hierro. Algunos estudios también han sugerido
que la suplementación con hierro oral beneficia el rendimiento físico en mujeres en
edad reproductiva, pero dichos estudios han incluido un número limitado de
participantes y son sorprendentemente heterogéneos.
Los pacientes con anemia ferropénica grave que causa síntomas cardiovasculares, como
insuficiencia cardíaca o angina, deben recibir transfusiones de glóbulos rojos. Este
enfoque corrige rápidamente no solo la hipoxia, sino también la deficiencia de hierro, ya
que una unidad de concentrado de glóbulos rojos proporciona aproximadamente 200 mg
de hierro.
Terapia de hierro oral
La administración de hierro oral es un medio conveniente, económico y eficaz para
tratar a pacientes estables. Entre las innumerables preparaciones que hay en el mercado,
el sulfato de hierro es el más utilizado; el gluconato y el fumarato también son sales de
hierro eficaces. La dosis diaria recomendada para adultos con deficiencia de hierro es de
100 a 200 mg de hierro elemental y la de los niños es de 3 a 6 mg por kilogramo de peso
corporal de una preparación líquida; para ambos grupos, el suplemento debe
administrarse en dosis divididas sin alimentos. La adición de vitamina C puede mejorar
la absorción. Los bajos niveles de hepcidina en pacientes con anemia ferropénica
aseguran una absorción efectiva del hierro y la rápida recuperación de los niveles de
hemoglobina; sin embargo, se requieren de 3 a 6 meses de tratamiento para la
reposición de las reservas de hierro y la normalización de los niveles de ferritina sérica.
El uso prolongado de hierro oral está limitado por los efectos secundarios, que incluyen
náuseas, vómitos, estreñimiento y sabor metálico; Estos efectos secundarios son
frecuentes y, aunque no graves, a menudo son preocupantes para los pacientes. Aunque
el hierro oral puede causar heces oscuras, no produce resultados falsos positivos en las
pruebas de sangre oculta. Si el tratamiento con hierro oral falla, las razones pueden
incluir la terminación prematura del tratamiento, la falta de cumplimiento del régimen o
la interrupción por parte del paciente, o una respuesta verdaderamente refractaria al
tratamiento. En este último caso, otros tratamientos específicos, como la erradicación de
la infección por H. pylori o la introducción de una dieta sin gluten en pacientes celíacos,
pueden restaurar la capacidad de absorción de hierro y eliminar la necesidad de
suplementación en algunos casos. pacientes. No se conocen marcadores que puedan
usarse para predecir qué pacientes tendrán o no una respuesta a la terapia con hierro
oral. La prueba de provocación con hierro oral (en la que se administran 60 mg de
hierro oral y se miden los niveles séricos de hierro 1 a 2 horas después) rara vez se
utiliza ya que no ha sido ampliamente validada. Un estudio piloto mostró que la
medición de los niveles séricos de hepcidina podría ayudar a identificar a los pacientes
en los que es probable una respuesta al hierro oral (aquellos con niveles bajos de
hepcidina) y aquellos en los que no es probable (aquellos con niveles normales o
elevados de hepcidina). Sin embargo, las pruebas de hepcidina no están disponibles de
forma rutinaria para uso clínico. La evaluación de una respuesta temprana al hierro oral
también podría ser útil en el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en
pacientes con anemia por enfermedad crónica. Un estudio en pacientes con enfermedad
reumatológica y anemia ferropénica mostró que un cambio en el contenido de
hemoglobina de los reticulocitos (y en los niveles séricos de hierro y saturación de
transferrina) puede predecir la respuesta a la administración de hierro oral después de 1
semana de tratamiento.
Terapia de hierro parenteral
La posibilidad de reacciones de hipersensibilidad (incluida la anafilaxia) al hierro
dextrano de alto peso molecular ha limitado tradicionalmente las indicaciones para la
administración intravenosa de hierro. Las formulaciones de hierro más seguras y
recientemente aprobadas están modificando esta práctica clínica (Tabla 3).
Debido a que el uso de hierro intravenoso evita el problema de la absorción de hierro, es
más efectivo y aumenta los niveles de hemoglobina más rápidamente que el hierro oral.
Otra ventaja es que, en algunos pacientes, la dosis total requerida (hasta 1000 mg) se
puede administrar en una sola infusión (Tabla 4).

La dosis necesaria se calcula con esta fórmula: peso corporal en kilogramos × 2,3 ×
deficiencia de hemoglobina (nivel de hemoglobina objetivo - nivel de hemoglobina del
paciente) + 500 a 1000 mg de hierro para la reposición de las reservas de hierro. El
costo de la terapia con hierro parenteral es alto, pero el número de visitas al hospital o al
consultorio que se requieren se reduce significativamente.
Los pacientes con malabsorción e IRIDA genético pueden requerir hierro intravenoso.
También se prefiere la administración intravenosa cuando se requiere un aumento
rápido del nivel de hemoglobina o cuando la anemia por deficiencia de hierro causada
por la pérdida crónica de sangre no puede controlarse con el uso de hierro oral, como es
el caso en pacientes con telangiectasia hemorrágica hereditaria. La enfermedad
inflamatoria intestinal activa es una indicación emergente para el uso de hierro
intravenoso (tabla 3); El hierro oral no solo es ineficaz, sino que también puede
aumentar la inflamación local.
El hierro intravenoso es esencial en el manejo de la anemia en pacientes con
enfermedad renal crónica que están recibiendo diálisis y tratamiento con agentes
estimulantes de la eritropoyesis. La adición de suplementos de hierro puede eliminar o
retrasar la necesidad de estos agentes en algunos pacientes con enfermedad renal
crónica que no están recibiendo diálisis. Los agentes estimulantes de la eritropoyesis
también se utilizan en pacientes seleccionados con síndrome mielodisplásico de bajo
riesgo y en pacientes con cáncer que reciben quimioterapia: en estas circunstancias, la
suplementación con hierro suele limitarse a pacientes con deficiencia de hierro
concomitante o en aquellos en los que no hay respuesta. a agentes estimulantes de la
eritropoyesis; Se prefiere el hierro intravenoso cuando los niveles altos de hepcidina
crean una condición que es refractaria a la suplementación con hierro oral. No está clara
la forma en que el hierro potencia el efecto de los agentes estimulantes de la
eritropoyesis. Una hipótesis sugiere que el aumento de hierro en los macrófagos
conduce a la sobreexpresión de ferroportina por medio del sistema proteico regulador de
hierro-elemento sensible al hierro, que aumenta la obilización de hierro para su uso en
eritropoyesis. El hierro intravenoso debe evitarse en el primer trimestre del embarazo
debido a la falta de datos sobre seguridad; tiene un perfil de efectos secundarios
aceptable cuando se usa más adelante en el embarazo.
Los estudios sobre el uso de la terapia con hierro parenteral para afecciones distintas de
las mencionadas son limitados o no están controlados. Un ensayo europeo multicéntrico
de pacientes con deficiencia de hierro e insuficiencia cardíaca crónica mostró que el uso
de suplementos de hierro por vía intravenosa produjo mejoras en el rendimiento físico,
la clase funcional de la New York Heart Association y la calidad de vida
independientemente de la corrección de la anemia; más recientemente, 1 año de
tratamiento se asoció con un riesgo reducido de hospitalización. Sin embargo, dado que
estos resultados se basaron en gran medida en una evaluación subjetiva, se requieren
estudios más amplios y a más largo plazo para evaluar el beneficio real de administrar
hierro a pacientes con insuficiencia cardíaca.
Los efectos secundarios transitorios de la suplementación con hierro por vía intravenosa
incluyen náuseas, vómitos, prurito, dolor de cabeza y rubor; la mialgia, la artralgia y el
dolor de espalda y pecho generalmente se resuelven en 48 horas, incluso después de la
administración de la dosis total. Las reacciones de hipersensibilidad son raras, al igual
que las reacciones graves o potencialmente mortales; las características fisiopatológicas
de estas reacciones son inciertas y podrían verse exacerbadas por el hierro libre
liberado, un fenómeno que no ocurre con las formulaciones que se utilizan actualmente.
Las condiciones predisponentes son infusiones rápidas, antecedentes de atopia y alergia
a fármacos. Las recomendaciones prácticas para minimizar el riesgo incluyen una
velocidad de infusión lenta, una observación cuidadosa del paciente y la administración
por parte de personal sanitario capacitado en un entorno con acceso a instalaciones de
reanimación. La dosis de prueba puede proporcionar una falsa seguridad; ya no se
recomienda la premedicación con antihistamínicos porque puede causar hipotensión y
taquicardia.
Los ensayos clínicos son tranquilizadores con respecto a la eficacia y el perfil de efectos
secundarios del hierro intravenoso. Persiste cierta preocupación con respecto a los
efectos biológicos a largo plazo del hierro y sus efectos sobre la generación de radicales
de oxígeno, la susceptibilidad del paciente a las infecciones y el potencial que tendría
dicho tratamiento para empeorar afecciones como la diabetes tipo 2 y otros trastornos
metabólicos crónicos. Se necesitan ensayos controlados, aleatorizados y bien diseñados
para verificar los efectos a largo plazo de la administración de suplementos de hierro
por vía intravenosa. Mientras tanto, el hierro intravenoso debe usarse solo cuando los
beneficios superen los riesgos.