Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATO N°: FT-SST-019

PESV
Fecha: 16/04/2020
FORMATO DE INSPECCIÓN DIARIA DE VEHICULOS Versión: 002
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DATOS
SEMANA DEL: DEL MES DEL 2020 KM INICIAL KM FINAL KM TOTAL
VEHICULO: MODELO: LUNES
PLACA: EXTRACTO N° VENCE: MARTES
CONDUCTOR: N° IDENTIFICACION / CATEGORIA MIÉRCOLES
VIGENCIA LICENCIA: VIGENCIA MANEJO DEFENSIVO: JUEVES
CONTRATISTA: VIERNES
SÁBADO
DOMINGO
Marque como según su criterio de inspeccion B: Bueno; R: Regular; M: Malo - Verificaciones SI -NO
DOCUMENTOS VIGENTES VIGENCIA OTROS L M M J V S D VIDRIOS/ESPEJOS L M M J V S D OTROS L M M J V S D
Licencia de tránsito Freno de mano Parabrisas Estado cojineria
Revisión tecnico mecánica Correa del Ventilador Limpiaparabrisas Estado de las sillas
Soat Radiador Laterales Estado de la tapicería
Poliza RCC y RCE Dirección Vidrio Trasero Manijas puertas
Poliza todo riesgo L/parabrisas trasero Seguros puertas
Tarjeta de Operación Espejo retrovisor Pito
Revision Preventiva Bimensual Espejos Laterales Alarma reversa
EQUIPO EMERGENCIAS L M M J V S D LUCES L M M J V S D FLUIDOS/NIVEL L M M J V S D Cinturones delanteros
Kit de Carreteras Bajas Aceite motor Cinturones traseros
Kit Ambiental Medias Ultimo cambio (Kilometraje) Mandos eléctricos
Linterna con pilas Altas Fecha ultimo cambio aceite Tablero de controles
Botiquin Direccionales Líquido de frenos Aire acondiconado
EXTINTOR L M M J V S D Parqueo Refrigerante Limpieza/Desinfeccion S:SI - N:NO
Pin de Seguridad Reversa Agua parabrisas Limpieza/Desinf vehiculo AM
Presion Luces de cabina Nivel combustible Limpieza/Desinf vehiculo PM

Vigencia (fecha) Cocullos Fugas de lubricantes (SI/NO) Limpieza / Desinfeccion adicional

HERRAMIENTAS L M M J V S D Tercer Stop Fugas de Agua (SI/NO) Lavada general- Aspercion

Triangulos o conos reflectivos HERRAMIENTAS L M M J V S D LLANTAS
Gato Destonillador pala DESGASTE, ESTRUCTURA PRESIÓN
Cruceta y/o Copa Destonillador estrella Delantero Derecho Delantero Derecho
Tacos de Seguridad Llaves Fijas Delantero Izquierdo Delantero Izquierdo
Chaleco Reflectivo Trasero Derecho Trasero Derecho
Llave expansiva Trasero Izquierdo Trasero Izquierdo
Alicate Llanta repuesto Llanta repuesto
DESCRIPCIÓN DE DAÑOS OBSERVADOS Encierre cualquier daño observado en un circulo y describa brevemente

OBSERVACIONES

HALLAZGOS Y SEGUIMIENTOS
FECHA HALLAZGO ACCION CORRECTIVA / PREVENTIVA RESPONSABLE

FIRMA Y CEDULA CONDUCTOR FIRMA Y CEDULA COORDINADOR HSEQ