274 Figura 15-4 Declaración jurada del Agente (ejemplo).

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Declaración jurada del Agente

Estado de Pensilvania )
) Cuerpo de protección
Condado de Burr )

Yo, Mary L. Jones, habiendo declarado bajo mi juramento y bajo pena de perjurio
declaro que:

John M. Jones me nombró como su apoderada al firmar un poder notarial, una copia fiel
la cual he adjuntado a esta declaración e incorporo en el presente documento con esta
referencia.
John M. Jones está aún en vida y no ha revocado ni enmendado el adjunto poder
notarial, y dicho poder aún tiene vigor.

Hago esta declaración jurada con el propósito de retirar los fondos de John M. Jones, y
cerrar su la cuenta en First State Bank, 363 1st Street, Waynecastle, Pensilvania, 17294,
número de cuenta 2345678.
Entiendo que First State Bank se base en esta declaración jurada y el
podernotarial adjunto para honrar el poder notarial y mis acciones en virtud de él.

En prueba de conformidad, he firmado esta declaración el 5 de enero de 1989.

______________________ Mary L. Jones, Agente

Yo, Wanda C. Twobucks, residente y notario público del Estado y Condado

mencionado anteriormente, que estoy debidamente comisionada, jurada y legalmente
autorizada para administrar juramentos y afirmaciones, por la presente certifico que el 5
de enero de 1989, Mary L. Jones, a quién conozco personalmente por ser la firmante de
la anterior declaración jurada, compareció ante mí y, después de haber jurado ante mi
bajo pena de perjurio, juró juramentar en la veracidad de los hecho de la anterior
declaración jurada, y firmó y reconoció dicha declaración jurada en mi presencia, por
voluntad propia y para los fines explicados en dicha declaración jurada.
Suscrito y jurado ante mí el 5 de enero de 1989.

____________________________
(Sello) Wanda C. Twobucks
Notario Público
Nombramiento válido hasta: 9/2/91

Este documento fue preparado por Mary L. Jones, cuya dirección es 111 Third Street,
Waynecastle, Pensilvania, 17294.

©1989 por Ralph E. Troist