UN URES NTIAG aA Ne | FA | FACULTAD DE SALUD PROGRAMA DE ODONTOLOGIA CLINICA ODONTOLOGICA DE DOCENCIA Y SERVICIO Fecha de apertura: Wig CLL Nombre del paciente: No. De Historia cumicat: (J [J] “correspondiente al documento de ientided dl paconte AFicule 6, Res, 1996/99 + tae eter Eee eR ESSERE tee Escaneado con CamScanF2 PROGRAMA DE ODONTOLOGIA CLINICA ODONTOLOGICA as DE DOCENCIA Y SERVICIO SANTIAGO No. DE HISTORIA CLINICA: LILI Universidad Santiago de Cal, Facultad do Salud y el Programa de Odontologia, propenden por elevar el nivel de Institucionaliad, en consecuencia so exige que cada docente mantenga el contral permananta sobre las histonas cincas abienas por los estudiantes en cada semestte y debe logtarse que en todas ellas se realce el tratamiento integral Blaniicado preterentemente dentio da cada peniads académico Estas tistonas clinieas deben ser inlempreladas como “El Unico documento legal que furdamenta los actos académicos — ‘adminstvalwos, cemsiones, autorizaciones y consentimrentos infarmados en nuestro pacente en la Cliniea Odontolegiea de Docencia y serion” No es factble_‘bajo ninguna ercunstancia desarralar acto cnico alguno sin la comespondiente histona clinica digenciada por elestusiante y aprabada por el docente Tutor, con ello se da cumpimienta aa reglamentacién emda por el Ministero e Proteccion social, mediante la Resolucién 1995 de 1999, en la cual se establecen las normas para el manejo de la Histona Clinica Laley en mencion nos recuerda Articulo 1 4. La histona Clima es un “documento prwvado, obligatorio y sometdo a reserva". “Dicho documento tnicamente puede ser {conocido por terceros previa autonzacién del paciente y en casos previstos para ley" b “En ollas se registran los dates e infoimes acerca de la condidn somatica, psiquica, sccial. cultural, econemica y 'megioambental que pueden incidr en la salud del usuario’, Articulo 2 “Las disposiciones de la presenle resolucién serdn de obigatono cumplmiento para todos los prestadores de servicios de salud y de mas persona naturales o jriaicas que se relavonan can la alencion en salud Articulo 5 “La histona clinica debe dlingeciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaauras. inercslocones, sin dejar espacios en bianco y sin utiizar siglas Cada anotacion debe llevar la fecha y hora en la que sa realza. con el nombre ‘completo y frma del autor dela misma” Asticulo 10. Parsgrato 1 “Cada insitucién podra defini los datos adicionales en la histona clinica, que resuiten necesanes para la acecuada atenaén {el paciente” Por lo tanto este es el nico formato aprobad pot la insitucion Articulo 11. Anexos: ‘Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tecnico, cientiica yio adminstratwo de las accicnes ‘walizadas al usua‘o en lo procesos de atencién, tales como aulonencones, para intervenciones quiturgeas (ecosentmento ‘nformado) procedmmentos, autonzacién para necropsia. declaracién de retro voluntano y camas decumentos que las Instiuciones consxderen pertnentes" Pardgrafo 1. “Los repores de examenes paraciincos podran ser entregados al paciente luego que el resultado sea Fegistiado en la histona clinica, en el registro especitico de examenes paraclincos que el prestace’ oe serous deberd establecer en forma abligatona par ll in Paragrafo 2 “Los casos de umagenes diagnosticas, los reportes de interpretacion de las mismas tambien deberan tegistarse en el regsto especifico de examenes paracinicas e Imagenes diagndstcas’ Paragrato 4 “En todo caso el prestador de servicios sera responsable de estas imagenes, sin o ha dejado constancia en la hstona clinica de su entrega Cuando existiere esta constancia fimada por el usuano, sera este ute el responsable de la conservacion de las mismas Nota: Esta historia clinica esta integrada por folios y estos, en sentido general obedecen a la complejidad de los ‘Semesires en curso En a proyeccion acadeémica apicada a la fase asistencia, esta histona ewge la utlzacen adecuada de Ios folios requendos segun el fjograma de los procesos reglamentanos de la escolandad del Programa, depenciendo de fa compleydad del caso avatar FECHA RMA DOCENTE TUTOR FIRMA DE ESTUDIANTE. Escaneado con CamScanF3 PROGRAMA DE ODONTOLOGIA CLINICA ODONTOLOGICA ms DE DOCENCIA Y SERVICIO SANTIAGO. GaeNY No. DE HISTORIA CLINICA: ACLARACIONES Esta es una Clinica de Docencia y servicio, organizada para que los estudiantes de la Faculiad de Salud con énfasis en los {del Programa de Odontologia Tecnologia en Mecsnica Dental pongan en practica los conacimientos de formacion basica Ycliicos que ya han acqurrido en periodos previos y en censecuencia continden desarrollanco las habildades neceseries para la alencion integral de los. pacientes. Por lo tanto, todas las acvidades que en ella se ejecutan son realizadas por estudiantes, bajo la secuencia Logica de fo transcrito en Ia historia clinica, acciones todas supervisadas milimétricamente por los tutores especializados, EI usuario al adquirr su histeria es incomorado a la base de datos de la clinica y seleccionado como paciente, inmedialamante se le asigna un estudiante para que lo asista. Una vez establecidos los diagnésticos definitvos, el tutor odrd autorizar el inicio del_ tratamiento planificado. ‘Sobre estas bases se establece el plan de tratamiento integral y también un presupuesto total, Tanto ls folios de fa historia Clinica como los resultados de les examenes complementanos constiluyen parte del documento institucional donde se Tegista la indiviualidad con su nombre y su documento legal de identifcacion. Por Io tanto, las radiogratias y sus Interpretaciones. las fotogratias, los analisis de los estudios sobre modelos y en fin, todas las formas recibidas pare aclarar 0 Confimar los diagnosticos presuntives pertenecen a la Clinica, La cusioda de la histor clinica estara a cargo de la Sdminstracién ce la clinica, Se podté enlregar copia de Ia historia al usuario © a su reprosontante legal cuando este 10 Solite y quedaré constonca esenta de la enirega y devolucién por parte del administrador de la clinica, el usuario y/ © Su tepresentante legal Como esta es una Clinica de Docencia y Servicio, no se puede garantizar con absoluta precision el tiempo requerido para el tratamiento toll de sus necesidades stendo posible que este sea terminado por un estusiante dstinto al que Io inicio Save se desarrole por el mismo estudianteo el mismo equipo de estudiantes en mas Ge un penodo academico Consentimiento informado Teniendo conocimiento de lo anterior, por medio de Ia presente constanca, en plono uso de_mis facultades mentalas, targa en forma libre mi censentimerto.al estudante a cargo de mi tratamiento para que en ejercicio lagal de su proceso Ge formacion én, asi como de los demas profesionales de la salud que se requieran en apoyo a mi tratamiento, se me proctique los procedimientos por mi conocidos de acuerco alos diagnésticos y plan de tratamiento aprobado y plenamente Fromage. Asi mismo acepto que es mi responsabildad asumir el costo por los tratamientos que se me realicen Iqualmente que, como padie 0 tutor del ttuar de esta historia clinica, menor de edad o incapaciiago para tomar decisiones, force a ls profesionaies docentes y a los estudiantes del Programa de Odontologia de la Universidad Santiago de Cali, a Meanear procedimientos clinices y de ayudas diagndsticas, necesarias para el establecimiento de un adecuado diagndstico, prongstico consecuente y el plan de tatamienios que de elos se dervan. (Declaracion en concordancia con el Articul 19 Be la Ley 35 da 1989 0 Codigo de Etca de! Odontoiogo Golombano) FIRMA DEL PACIENTE ‘Sies menor FIRMA DEL RESPONSABLE: Firmado en Santiago de Cali, el de de Escaneado con CamScanFa PROGRAMA DE ODONTOLOGIA CLINICA ODONTOLOGICA DE DOCENCIA Y SERVICIO No.penistoriacunica: §=(] TT TTT TTT T rt ry HISTORIA CLINICA 4. DATOS DE INFORMACION GENERAL DEL PACIENTE Ti Nombre y apa 12 Sex TE Ts oes [ra raters eee Cédula Tarieta de identidad | | Ovo Numero 76, Logar de aacimien [resra_[oTo [= esae 77 Ragen 718. Direceiin de reson 19 Teterono TO, Aftiacon al Sistema Gone do Seguridad Socal en Sad [SI] [RO] [RC] [RS | [ovoour Ti Estado Gil Sotera Tessas. | Tvadoy— jueeeiadota) [TUL T conor 2 Evcolandad (atime ato sf2tslalslelzfa] 9 | 0 | ms |sfalalatsfejs}2]a}a]s}s cursed) x sia Tea Univers Pasiade Fecha y moive de a aims consula medica 15 Fecha y motve de a lima consuls dong Tig Remtdo por 2. ANAMNESIS Zit Causa de Ts corsa “palabias Wenlvales Gel POCETIE™ ‘22. Fiona de a enermeded scat Za Compramisa Sitarica Gone Za_Teatamvente meen Sea Zs Weciacion acual 3. ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES ‘Sefale con una X los antecedentes presentados 3.1 Catdvascutares. | [32 Endosraos ‘33 Toncoalegico | [34 Hemataogicon 5 Aaonmanes To Wfeccoss ‘37 Hospiaaros se auRaTgReS 3 Traunatioos 3.10 Famacorgices 3.11 Pernaaies Biz Gnecslogess | [STS Neuogices | | 3.74 Ganvintestnates | —[ 3.75 Estora B.S Pauaticos 376 Ove Coal? Describe Escaneado con CamScanFS. PROGRAMA DE ODONTOLOGIA CLINICA ODONTOLOGICA DE DOCENCIA Y SERVICIO Nove nsronmcumer: | COCCECOOrrere 4, ANTECEDENTES MEDICOS FAMILIARES: Se realizara un interragatorio buscando patologlas o signos y sintomas que indiquen la presencia de factores de riesgo que Conlleven la posibiidad de precipitar una enfermedad. ‘Seftale con una X Jos antecedentes presentados 4.1 Cardiovesculares | [42 Endocsnos ‘Ti vemalaogees | [4a Automines F5 Oca a5 Paquacos 7 Weroibgios - — — “Anomalies enios dierenies aaiemas ST [NO] Goal? ‘Determine a patologia preventada ya Ines de consanguanidad S.REVISION POR SISTEMAS Sefiale con una X el sistema alterado 5.1 Sslema Neuroogico 52 Sica Respirators 3. Sistema Endoorne ‘5a Salema Locometar 55 Sisioma Cardiovascular - hemataiogco | [56 Satoma Gasieiestinal 37 Sistema Ganto Unnario 5 Prely anexos (anevas) I Deseriba Tos hallangos 6. Evaluacion de pares craneales No presenta alteracién (1) valve esgesiaimente el ~ vil 1k Xy XI. Pax aterado Deseriba os hallazgos Escaneado con CamScanFe PROGRAMA DE ODONTOLOGIA CLINIGA ODONTOLOGICA DE DOCENCIA Y SERVICIO No.pensronacumes: § COCEE PEEP reer) 7. EXAMEN FISICO GENERAL 74. Signos Vitales Preston Avteral | Satica| —[Davlaica | —[Gupo sangurneo FA] Temperaira Orar Exava [om Piso Fresvenda Reapratona, Peso ic Eada de Concionais 8. HABITOS, 8.4 Saludables 8.2Nocivos Sefaie cons Higene ora ES ro} Tana, si -90 Frecvencia cepiiade | 1 2 3 53] Deglucion apes si] NO alga Uso 66 eda denial | Te. ‘Suen dial —| S|“ Tipo. de Enjsgue |S) Ne ‘Queiotagia st [NO bucal a dia Tipo de Fiuar—| acereda, ‘Onicoragia sxe Tipo we deta Tlanéa_|- ‘Seka | Fibrosa_| Uguda | Resprador bozal_—| si] NO. ‘Mastieador chice—| si | NO. Muerde objetos | ~st_| NO. 9. EXAMEN EXTRAORAL 9.1 INSPECCION DE CRANEO Y CARA ‘Sefale con x ‘ii Formas de Craneo [8.1.2 Formas de cara Doicoceics Lepioprosspiea Braquoce(aics Europrosopica Mesocetalea Meseprosopca E:i.3 Tercios Faciales cms. [614 Frente Tereo superior Prana Tere meso romneaie Tere infer ‘Coteus Observaciones: Escaneado con CamScanFr. PROGRAMA DE ODONTOLOGIA CLINICA ODONTOLOGICA DE DOCENCIA Y SERVICIO No, DE HISTORIA CLINICA: [| |_| | UI LO 10. EXAMEN EXTRAORAL 10.1 Inspeccién de Caray Cuello ‘No se encontraron alteraciones. [] nal con una X. 10.1.1 Contoros Oxteamusculares 70-12. napecegn Teron muecular 10:13 Palpasin cadenas ganglionares | | 10.14 Palpacion woes Describa los hallazgos 10.2 Examen de la ATM. Sefiale con x si encuentra alteracin. No se encontraron alteraciones] Refiere dolar (DL), ruido (RD) u otra difcultad luxacién, lmitacién (OT) al abrir 0 cerrar la boca RRangos de Moviidad Tridimensional "102.1 APERTURA~ CIERRE 1022 TATERALIDAD TORS PROTRUSWA DERECHO | (ZOUIERDO DERECHO | 1ZGUIERDO ‘DERECHO | 1ZQUIEROO DL [RD OT] OL [RO] OF DL [ROOT | OL [RO] or DL [ROT OT| OL [ROT OT ar Taal ina Wedio edo ‘ied Fina Fis Fal dservaciones. 10.2.4 Palpacién Biarticular — | Sintemnatiea | —Aetntomatien Daria manaibae Apert ‘Desai — — 7 ‘cacuios [Temporal aasatare “| Perigordeo = Detea | Obsorvactonos, _ Escaneado con CamScan41. EXAMEN INTRAORAL 11.4 Inspecci6n de la Cavidad Oral Seale conx si encuentra alguna ateracin dela tabla Fe PROGRAMA DE ODONTOLOGIA CLINICA ODONTOLOGICA DE DOCENCIA Y SERVICIO No. DE HISTORIA CLINICA: COUT TTT TTT tt} Forma: Funelon Dior Color Tit Tae T12 Bemeloa 71.13 Vestibule Basal Ti. Cortes. 71.15 Conducted STenn Tn16 Piso de boca 7 Lengua: 7.18 Arnigasls Tha Uwe TL 10 Grotainge THAT Enea TLi12 Pandar du TH.1 13 Paladarblando 1-14 Frenilos T.15 Conductor Sobinguales 11.2 No se encontraron alteraciones (_] Describa tos hallazgos. ‘d Escaneado con CamScanFo PROGRAMA DE ODONTOLOGIA CLINICA ODONTOLOGICA DE DOCENCIA Y SERVICIO No. De MstorIA cuNioa: CECE CDCI 12, ODONTOGRAMA INICIAL (Registro de hallazgos) | 7 6) ca te, VESTIBULAR indice ico ur TOTAL. Indice coe ‘TOTAL, Numero de dientes permanentes sanos por conservar Firma del extudiante Firma del docente Fecha Nota: Color Rojo: Patologias y_acciones a realizar. Color Azul: Procesos correctamente realizados, Ci mn Conven, Condicién | Conven [Condicién | Conven Caries 0 recurrencia Corona completa Extraccion (ellenar ro) 0 | enteria) 0 tindicada x ‘Obturado © | Incrustacion tbodee ‘Sin (relenar azul) ea comprometida) ‘erupclonar = Perdido Erupelonando | Endodonela x Protesis removible Protesis total @rea) [= Sellante. Erosi6n - abrasion (0) Escaneado con CamScanF10 PROGRAMA DE ODONTOLOGIA CLINICA ODONTOLOGICA DE DOCENCIA Y SERVICIO. No, Demisronta cumes: CCE CECECETIT 13. ODONTOGRAMA FINAL | 7] 6 5 4) 3] 2) 4 QQA2eg22ag oO {1 fafs inal aa VESTIBULAR Firma dol ostudiante . Fira del Gosonta Fecha Escaneado con CamScan" FY PROGRAMA DE ODONTOLOGIA CLINICA ODONTOLOGICA DE DOCENCIA Y SERVICIO No. pe HIstoRIA clinica: [TT TTT LILI 14, REGISTROS CLINICOS DENTALES HIGIENE ORAL Y CONTROL DE PLACA BACTERIANA. INDICE DE O'LEARY 1. Enel siguiente digrama registre las superficies pigmentadas presentes en boca y aplique la férmula para establecer el grado de placa bacteriana presente en el paciente antes de la fase higiénica del tratamiento. No. Superficies piomentadas. x 100 No. de dientes en boca x 4 uayecaleG Bo cab cab ce ul ty eth ou cg st] ul u fac st) EERE EEE = see Geo cep cep SCs Ce ca EAPO Us SPT Fee! Porcentaje Accién a seguir Firma del Docente 2. Revaluacion Realice un indice de la presencia de placa bacteriana en boca durante la fase revaluativa del tratamiento para ‘comprobar la evolucién de la higiene oral del paciente. Dong a noon 2D CAD CED Cs Ce Cs BOOSH Cap Cs cep ce Poot wet ou tet o fh cab cit BhcBh ced ce csp Ceca FO CSD Ct eee EE eee nog cep Cen ceod FNCs Ca CeD CeD Cap cep ceo Ceo 1430 7 CED eens) cet ro reo Fecha Porcentajo Accién a seguir Firma del Docente Escaneado con CamScan12 PROGRAMA DE ODONTOLOGIA CLINICA ODONTOLOGICA DE DOCENCIA Y SERVICIO ANEXO DE PERIODONCIA No, DE HISTORIA CLINICA: 415. PERIODONTOGRAMA 12 Paciente: Fecha: Reevanacion CESOO QOOOSOD, COMCam Movilidad | ] Palatino Movilidad Vestibular Escaneado con CamScan13, F13 PROGRAMA DE ODONTOLOGIA CLINICA ODONTOLOGICA DE DOCENCIA Y SERVICIO ‘ANEXO DE PERIODONCIA No. DE HISTORIA CLINICA: Realizar el andlisis por sextante 16, DESCRIPCION GINGIVAL (cot [[Rosade pale & Reseda Corat_| | Pigmentaciones melanieas | —[Enrqjeido —[—] Deseripcin y Localizacién, [Blends Trine yresistete [1] Descripclén y Localizacion, ASPECTO Con punted grail [—[iisey brtante Deseripeién y Localizacién, 16.1 ARQUITECTURA GINGIVAL PAPAS Tienan ef espacio mieraental anata Craientome: ‘pianadas ora. Cua Deseripcion y Localizacin, MARGENES [Eno de cxcalo T[Redondeados—[[Revaiéos ‘Ore Tous Descripclén y Localizacién, (ENGIAADHERIDA ~~ [Presenta de 2mm a mm [ [De imm [To presenta] Doscripcién y Localizacién, Daigade [euese Doseripcion y Locatizacién, Escaneado con CamScanF144 PROGRAMA DE ODONTOLOGIA CLINICA ODONTOLOGICA DE DOCENCIA Y SERVICIO ‘ANEXO DE PERIODONCIA 14 No. DE HISTORIA CLINICA: 16.2. CARACTERISTICAS AL EXAMEN CLINICO Tocaizado | Generaizado [TE spantaneo_[—[Esimuio Toealizacion, Locatizactén, (WovitioAD —~[Tecaizacion [—[Grado 7] Deseriba LESIONES DE FURCA Clase iil Localizacion DIENTES CON BOLSA Localizactén, ‘CALCUL Supa_[ [Subang Toealizacin: Convenciones Margen linea roa Bolsa mayor de 4 mm negra, sombreada en el sito de localizacién Linea mucogingival linea verde Lesion de furca circulo negro sobre la furca Empaquetamiento alimenticio + ‘Sangrado punto rojo sobre la medida de la bolsa Exudado punto amarilo sobre la medida dela bolsa Escaneado con CamScan15 FAs PROGRAMA DE ODONTOLOGIA 42h CLINICA ODONTOLOGICA ane DE DOCENCIA Y SERVICIO No. DE HISTORIA CLINICA: TI 17. ANALISIS DE RADIOGRAFIA PANORAMICA Fecha toma Radiografia 4. Maxilar superior 2. Maxilar Inferior Hueso basal normal SL] JNO] [Hueso basal normal Si [_ [xo Hueso alveolar normal | Si | —[NO_| | Hueso alveolar normal [Si | INO. ‘Observaciones de detilon b. Formula dental Numero de dientes Erupcionados Sin erupcionar ¢. Anomalias dentales Si No. Tamato gees Numero es = Forma Posicion Estructura Observaciones [Estructura anatomica S-Oriita [|b Tabique o sepium nasales | [e Fosasnasaies | [at t 9 Proceso malar mauiar | 1 Emnenca arvevael 1) Fosa glenodea [ ifs [1 Escoladurasgmonioa | [m_apotss cvonades —[ [1 Rama oo a mangbaa 1p Cuvfpo mandtular[|q Rebowde nfo mandibular ‘Spina nasalanensr | [Te Paladar duro: Escaneado con CamScanst ou a aL TWwinooonaa ‘OuNaMvoIT ‘o1nvas3 ae yNOwOD NoIovIa WasO valdusa vaso vaiausa 30 0qvuo 30 Olt wow yNOZ, saonwa | young wvaina ‘o1anaNo> AUN vaso wooo | \¥250., W350. wsauo 3a TwoUNod, suN31a OL ‘YOINITO VIYOLSIH 30 “ON OIDIANAS A VION390q 30 YO!90101NON0 WOINS vI90101LNOdO 3a vAWYDOUd Std sopeiado aquatzed ‘WoldwRi3d Ool4yYOOIGVe SISTTYNY “st Escaneado con CamScanis se 4 t } | | «| | se Wwinowowsa| —zwe—| —vasg_—1—Was0 | gy wang vaso | ¥S50 cunamvort | wiiowoo | varausa | vaiwss | Wes" | szomu | vouns | o1onaNoo| vnowos | ,%380, | vsavosa| aunsia orovasa | noiovizu | saoaves | Saou vay | Svowseo | peat suened a S¥OINITO VINOLSIH 30 “ON OIDIAYSS A VION3D0q 3a WO!SOTOLNOGO VOIN|19 ‘ISO TONOGO 3g YAYEDOUd i TWoldvRiad O1syUOOIAVE SISMYNY Fb Escaneado con CamScanFis PROGRAMA DE ODONTOLOGIA CLINICA ODONTOLOGICA DE DOCENCIA Y SERVICIO. No. DE HISTORIA CLINICA: 19. ANALISIS DINAMICO DE OCLUSION Deflexion, ‘Si [No Magnitud Datos sobre la Excursion Protrusiva Fenémeno de Christensen Datos sobre la excursion lateral derecha Lado de trabajo (proteccion Canina) Contactos en ellado de no trabajo Datos sobre la excursion lateral aquierda Lado de trabajo (proteccion caning] [Contactos en el lado de no trabajo (Observaciones 18 TT CIT Contacto daflective en Escaneado con CamScanANTIAGO 20. ANALISIS ESTATICO 19 F19 PROGRAMA DE ODONTOLOGIA CLINICA ODONTOLOGICA DE DOCENCIA Y SERVICIO No. DE HISTORIA CLINICA: FICHA PARA ANALISIS DE MODELOS | ‘Anticulador No. istancia intercondilar Dimension vertical Guia condilar B. (Con protusiva (Con laterales, Datos sobre la arcada superior AMEP Datos sobre la arcada inferior Datos sobre las lineas medias ‘Sobremordida Vertical Mordida Anterior Encaje anterior Marca Fecha de andlisis Punto anterior Guia incisal Prueba del modelo ferulizado Tipos de registros interdentales ‘Aspectos negativos del proceso Programa del Anticulador Mov. Progresivo t 0. 1 Angulo de Bennett D i ‘Analisis estatico D. ‘Sobremordida Horizontal Mordida Posterior Posterior iz Escaneado con CamScan20 F20 PROGRAMA DE ODONTOLOGIA CLINICA ODONTOLOGICA DE DOCENCIA Y SERVICIO No. DEHISTORIA cLInica: [TT ||] 21. FICHA PARA ANALISIS DE MODELOS II Indique con el numero del diente el hallazgo de alguna de las siguientes anomalias Forma Posicion Deflexion, Si] No Contacto defective en Datos sobre la Excursion Protrusiva Fenémeno de Christensen Datos sobre la excursion lateral derecha Lado de trabajo (proteccion Canina] Contactos en ellado de Balanza Lado de trabajo (proteccion caning] ‘Contactos en el lado de no trabajo ‘Contactos prematuros on relacion céntrica Escaneado con CamScana F2t PROGRAMA DE ODONTOLOGIA CLINICA ODONTOLOGICA DE DOCENCIA Y SERVICIO No. DE HISTORIA CLINICA: NO 22. IMPRESION DIAGNOSTICA PRESUNTIVA 7 Imp. Dx. SISTEMICA GENERAL Z ip Dx ESTOMATOGNATICA [3 EXAMEN COMPLEMENTARIOS (ver anoxos de) ‘Andlisis de modelos [Hemograma | Piaquetas PT. Pr. Gicemia: ‘Cuttive ‘Antiboograma [Pt KOH, Biopsia Citologia Fotografias, ‘Quimica sanguinea, ‘Otros. 4, FASES DEL ESTADO ACTUAL DELA ENFERMEDAD Tumor | Ractvo, ATamatore Neoplasia — =| Degenerative DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS. 1.DENTALES 2. PERIODONTALES 3.ENDODONTICOS 4. OCLUSALES 5. TEJIDOS BLANDOS 6.ATM ‘A eminar ef proceso do examen con Tas wopresiones dprosicas prosuniivas, wo debe anexar el aligenclanvento de 10s Thos to regisiar los. dogroslcos. defntives. acompanada de un presupuesto yun plan de Wolamvento, Und vex aprobada este proceso se podta rear acclones de laren, Escaneado con CamScan22 F22 PROGRAMA DE ODONTOLOGIA CLINICA ODONTOLOGICA DE DOCENCIA Y SERVICIO No, DE HISTORIA CLINICA: [] I 23, DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS 11. SISTEMICOS GENERALES. PRONOSTICO 2, ESTOMATOGNATICOS DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS 4. DENTALES 2. PERIODONTALES 3.ENDODONTICOS 4, OCLUSALES 5. TEJIDOS BLANDOS 6.ATM, Cédigo Diagnostico CIE10 ‘Aliegar a este estado de avance de esta diigencia de examen clinica, el pactenta dobo Wear aa ralamvento con el eatadiante que TiS ‘© remiirsee su jecucion en caso de que a complejdad do los dlagnésticos asia amet, este proceso de remain debe ser por excrtO Sequin formato establecdo por la insitcién y bso la autoizacén del correspondiente tule. Finalmente sino hay disponblidad wmediata de tratamiento, deverd entrar en isa de espera en el banco de pacionies, espera que debe ser gestonada conta agminstacion para que ‘ea revbicado ol pacienle dentro del mismo semestve da su Ingres ala citea Escaneado con CamScan23, F23 PROGRAMA DE ODONTOLOGIA CLINICA ODONTOLOGICA Paya DE DOCENCIA Y SERVICIO SANTIAGO. takes No. DE HISTORIA CLINICA: LLU 24, PLAN DE TRATAMIENTO IDEAL Y REAL En caso de existe! plan de tratamiento real, resdlteloy describa su cronograma de actividades. 1. FASE HIGIENICA 2. FASE REEVALUATIVA _3._ FASE CORRECTIVA INICIAL 4,_FASE CORRECTIVA FINAL 8, FASE DE MANTENIMIENTO. Cronograma Escaneado con CamScan24 F24 PROGRAMA DE ODONTOLOGIA CLINICA ODONTOLOGICA DE DOCENCIA Y SERVICIO No. bewisroriacumtea: CDP PT TPEPTTTLe 25. PRESUPUESTO DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO ‘VALOR | Tiempo estimado Cédigo Actividad CUPS VALOR TOTAL ESTIMADO CERTIFICACION DE APROBACION DE HISTORIA CLINICA: a Fima docente Etpacienteconoce los dagnésticos el prondstco ye plan de Walamiento a ejocur por tanto acon cl valor estado on ol presen, ima get Pacete ce Estulante respansabie: Nombre y mo Fima dot Docent Fecha de aprobaeion” Dia — Mes Escaneado con CamScanweb eu rewerea eur eA | eau ON ry pupae op od weg Gag | 207 [wise opeynsefe ojserp ojua}weyesy jap seo|uyjo souoj99e se] op ejaIdulo9 f eoVe6 ] :voINrio WruoLsiH 3a ‘oN sz OlDIAUaS A VIONaD0G 3a ‘VOISOIOINOO VOINITS Sz 0 UOIONJOAR “9z Escaneado con CamScanwank eau ueipnieg eum auoneg ews | sen | eapeu on epejovsesap e210 UpIo3e 9p edi =U8ISG ang | 207 | eer 9% opeynsefe ojseip oyuayweyesy jap sea|UyJ9 Souo|99e se] ap BReIduIOD f eUO}e! 2VOINITO VIHOLSIH 3G “ON IAWaS A VIONZO0 3a 19 uo!onjong 4°9z Escaneado con CamScana7 PROGRAMA DE ODONTOLOGIA CLINIGA DE DOCENCIA Y SERVICIO. HOJA DE REMISION E INTERCONSULTA No. DE HISTORIA CLINICA: “TLL Toda remisién debe ser registrada en la historia clinica, aprobada por el tutor, y firmada por el pacionte. Nombre del paciente: Identificacion Edad Domicilio, Teléfono Impresién diagnéstica 7 SANTIAGO Cx Motivo de inter consulta. Resumen de historia clinica. ‘Anexo: Radiografies Per apicales Panoramica ova. ‘Ayudas diagnosticas. Enumere: REMITE: Nombre de! estudiente Céaigo. Semeste REMITIDO A: Especialista Estudiante : Semeste Docente Tutor Odontélogo Panicular OPE: Firma Estudiante Firma Paciente Firma Tutor Fecha Se sobiita respuesta por escrito con fuma y soll del profesional ‘© Dobe anexarse constancia do histova clinica Escaneado con CamScan28 F28 PROGRAMA DE ODONTOLOGIA CLINICA ODONTOLOGICA DE DOCENCIA Y SERVICIO No. pemistoriacuinica: = [TT TTTTTTTTTTT) FACTORES DE RIESGO ‘Historia de caries Z-Historia de enfermedad sistomica 0 | Libre de caries, ninguna obturacion, No] 0 | Ninguna enfermedad hay piezas perdidas 1 | Maximo de cuatro superficies obturadas | 1_| Enfermedad general que puede influir directa o en buen estado indirectamente por inmunidad, motricidad 0 psicologia. 2 | Mayor de cuatro superficies obturadas | 2_| Enfermedad incapacitante activa 3 | Presencia actual de nuevas caries 0 en el utimo afio ‘S-Contenido de la dieta 4-Frecuencia de las dietas 0 [No hay Hidratos de carbono fermentable | 0 | Tres comidas por dia (incluso bocados ) sin ingesta de en su dieta, hidratos de carbono fermentables (azticar) en la dieta T | Azucares en un nivel bajo 1. | Maximo de cinco momentos de azuicar y/o carbohidratos en el dia 2 | Volumen relativamente allo de azicary | 2 | Maximo de siete momentos de azicar y/o carbohidratos harinas eneldia, 3 | Volumen alto de azicar y harnas 3 | Mas de ocho momentos de azucar y/o carbohidratos en | dia 5.-Cantidad de placa bacteriana 0 | Sielporcentaje es de Oa 10% © | Pasta dentifica fluorada mas el uso constante de ‘medidas adicionales Topicaciones 0 enjuagues y barnices en forma regular 1 | Sielvalor obtenido va de 11 820% 1 | Pasta dentifrica fluorada mas alguna medida adicional Topicaciones 0 enjuagues y barnices infrecuentemente. 2 | Sil valor obtenido va de 21 a 30% 2_| Pasta dental fluorada, no hay suplementos fiuorados 3 | .Siel valor obtenido va por encima de | 3_| No hay uso de fluoruro en ninguna de sus formas. 31% 7.Tendencia del Buffer salivar Vie |/Ph.S|Ph.P|Ph.inm. |Ph.5' |/Ph. 10" | Ph. 15 ||/Ph.20° Ph. ’h sustrato masses o | _|ss |rs> |rsaalooas |eore0 loosens | | Ritiitt ine = Tig a aut tae os [s57@]70 |s570 [eso fasrmue| | Sir ienrmsrge sam 2] JesrJoae [ose [os Jos [sostos] | Pris or tormasqaruscg sate [8.-JUICIO CLINICO. HABITOS HIGIENE. lo [Minimo tres al dia, seda y >1', Acceso al servicio odontolégico, ausencia de aparatos ortodonticos, y lausencia de malposiciones dentales, habitos de higiene oral saludables. Buena higiene. [Dos a cia.< 7. Acceso a servicio edontl6gico Higlane modorad p_foteat dat Acceso iad a consuta odin auerin do apron aadeniGa year [de mal posicién dental, habitos de higiene oral deficientes, Higiene pobre. 5 [eticencia do todos los anteriores y mala higion Escaneado con CamScanANEXO PROGRAMA DE ODONTOLOGIA CLINICA ODONTOLOGICA DE DOCENCIA Y SERVICIO No, DE HISTORIA CLINICA: 29 { FOLIO ITEM a Escaneado con CamScan30 PROGRAMA DE ODONTOLOGIA. CLINICA ODONTOLOGICA DE DOCENCIA Y SERVICIO ANEXO DE ENDODONCIA No. DE HISTORIA CLINICA: TI Fecha: Nombre del paciente Namero de ciente |. HISTORIA DEL DOLOR TIPO DE DOLOR FACTOR DESENCADENANTE ave [_[Lespontanes Transtar oon - Mogerado Prowocado Puls a Des Intenso Prolongado ‘Localizado ester pt Ausente iradado ANTECEDENTES DE TRAUMA DENTO ALVEOLAR (En caso de ser afrmatvo. complete el anexo cortespondiente) Cuando? Como? Donde? Procedinventos ealzados? II, HALLAZGOS cLINICCS EXAMEN PERIODONTAL 2 Presenciadecares SITJNOL] a Bossasperadontales, SiC] NOD) b. Obturaciones defectuosas SIL] NOL) b, Movilidad si no0 ¢, Cambio de color SIQ.NOL] — c Compromiso de furca siQ no) 4 Lineas ce tracura «= SICJNOL] 4 Fistulas SiC] NOC} @. Polipo pulpar siOnoQ] — e. Edema intracral si noo 1 Edema extraoal si no 9-Percusion si] Noo) +h. Fresion sinoQ OBSERVACIONES (Describirhallazgo) | | PRUEBAS DE SENSIBILDAD PULPAR Frio Oo G6 Calor. a Electrica a Test de cavidad O ooo 2. Corona: b. Raz <. Penapica 4. Periodonto IV. DIAGNOSTIC PRESUNTIVO (pulpar y periapical) __ V-HALLAZGOS OPERATORIOS Escaneado con CamScan31 PROGRAMA DE ODONTOLOGIA CLINICA ODONTOLOGICA DE DOCENCIA Y SERVICIO ANEXO DE ENDODONCIA No. DE HISTORIA CLINICA: VI, DIAGNOSTICO DEFINITIVO PULPAR PERIAPICAL Pulpa normal TTejidos apicales sanos Pulpiis reversibie Periodontitis apical sintomatica Pulptis reversible intornatc eriedonitis apical asintomatica Pulpits reversible asintomatica ‘Abscoso apical agudo Proviamente tratado ‘Absceso apical cronico Necrosis pulpar ‘Osteitis condensante Proviamente iniciado Vu ETIOLOGIA vill, PRONOSTICO: IX, PLAN DE TRATAMIENTO Anestésico Aislamiento’ N° de grapa ‘Tecnica de instaumentacion Irigante Tecnica de obturacin Gemento abturador Gemento temporales LCongitud de preparacion para retenedor intraradicular X. DATOS SOBRE EL PROCEDIMIENTO. CONDUCTOMETIIA | oewte | conoucto __| TENTATIVA, REFERENCIA CONTROL CLINIC Y RADIOGRAFICO Fecha (6 meses) Fecha (12 meses ) Fecha (18 meses ) Fecha (24 meses ) Fecha (30 meses | Fecha (36meses ) ESTUDIANTE conico. DOCENTE FECHA. Escaneado con CamScan32 PROGRAMA DE ODONTOLOGIA CLINICA ODONTOLOGICA DE DOCENCIA Y SERVICIO ANEXO DE ENDODONCIA 'SEGUIMIENTO RADIOGRAFICO * Se debe anexar acetato con el siguiente juego radiografico PACIENTE, FECHA: DIENTE FECHA FECHA FECHA RX INICIAL, CONDUCTOMETRIA (S) CONDUCTOMETRIA (S) TENTATIVAS, OEFINTIVA FECHA FECHA FECHA CONOMETRIA (S) RAMILLETE (S) FINAL Firma Estudiante Firma Paciente Firma Docente Escaneado con CamScan33 Pacionto: [AUTORIZACION TRATAMIENTO. FECHA ENDODONTICO NO QUIRURGICO MES OIA ARO Procedimiento no quitirico 1. Existen algunos siesges, potenciales inherentes a cualquier procedimiento. Enliendo que los riesgos no estén bmilados, solo ompleaciones debido al mal uso de instrumental, medicamenios, analgésicos, anestésicos inyecciones. Las complcaciones Incluyen: infamacién, sensibiiéae, sangrado, dolor. sensacion de. adormecimienio de labios, lengua, mentén, encla y dente: ‘eacciones a inyeccones, cambios en la ocusion, espasmos en a manditulay miscues, diieutades a nivel de la aiculacion tempera ‘mandibular, movidad dental y de coronas o puentes exsteies, dolor referido al oldo, cuelo y cabeza, nausea, vonvtos, reacciones alegieas, ccatnzacin tarda, perforaciones del seno maxiar, Fraciuras del diene 0 corona pueden suceder durante 0 despues del ‘ralamiento 2. Anestéscos que considere necesaros y conozco que siempre hay riesges para la vida y la salud asociados con la anestesia y que {ales riesgos me han sido exploados carsmente 3. Eno que se refiee a tratamiento de conductos prepiamente dicho, ls resgos nchyen pesibiidad de fractura de instramentos en e! cconducto, perforaciones de la raiz o corona. Outane el ralamiento se puede encontrar silvaciones en la cuales es imposible realizar el tralamiento 0 es necesaria una ciupia. Estas complieaciones pueden ser bloqued del conducto por materiales usados en tiatamientos anteriores, calefcacion natural, insinamentos fracturados,ralces curvas, enfermedades penodontales 0 fracluras del iene 4. Yo entiendo que durante o despuds del tratamiento puedo tener periods de molestias, asi como también entiendo que muchos {acoces contibuyen al éxito o fracaso de una terapia endedonlica. que na pueden ser conocdos con antetiaridad. Por ania en algunos ‘casos ef trlamiento puede ser interumpido o puede falar despues del ratamiero, Aigunos ce estos factores son: resistencia @ la Infeccion, forma y localzacion de la anslomia del conducto, la no asistencia a las cas programadas, no realizar el trlamienlo ‘estauratvo postenor ala endoconcia, el compromise periodontal y tacturas dentales no detectadas anes o desputs del ratanverto, también entendo que durante o despues de! tratamiento debo tenet contacto con el) Doctor) ‘Serd mi responsabiidad conlactaro(a) si tengo preguntas adcionales 0 reacciones ineeperadas. Gerd mi responsabilidad contactar a ‘mi odonlogo de cabecera para observa s otro atamiono es necesarioy debe set realizado. Doy permiso de usar Rx yfotogralos tomadas durante el curso Gel alamienlo para ser usados en seminars lo impresa en revistas odomol6geas con propostos educativos. Al fralzar el procedimiento de endodonciaentendo que as clas de coil son indispensabies y debo estalecerias en el transcurso de 6 y 12 meses pare evaluar la cicaizacon 5, Ademés enliendo que Ia prescepcitn de cirtos medicamentos y drogas pueden ccasionarme sommnolenca y fata de atencion y oordinacin, los cusles pueden ser exagerados por el uso de alco, rangulizantes,sedantes y cas drogas 6. Some ha dado la operunidas de tener respuesta a todos mis inerogantes acerca del tratamiento que recibir, los vesgos inherentes ¥ alteratas; ertiendo que siempre tend ia opcion de no trataro extrae el dente como Walamiento cpuesto a aceplaly a continuat tratamiento recomendado. Entendo que el alamiento de endodoncia es un intento por salvar el dente el cual delta manera ‘requere ser enraldo. A pesar de que el valamiento de endedonca tiene un alto poreenaje de to, no puede ser garanizada, casicnalmente tm dente el cus na reebao Watamnento de conductos requiere ser retalado,crugia o exiaceen, 7. oy fe que informacion suminsrada en el interrogatoio es verss y que no he omits informacion, Yo mayor de edd, entifcado como patece al ple de mi fima en pleno uso de mis, ‘acitades rentals, Tore, consclertemenie, scluando en nombre propio olergo mi consentimienta que sea practicado el procedimiento ‘sentlégico denominado ‘endodencia en elo los Gentes requeridos. ‘ies menor lama del responsable Tima Pasienie relacin con el paciente Indice Darocho Escaneado con CamScan34 3 Escaneado con CamScan