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Universidad Autónoma del Estado de México

Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia


Hospital Veterinario para Pequeñas Especies

ANÁLISIS DE UROLITOS

Formato de solicitud

Nombre del paciente:_______________________ Fecha:____________________________________


Especie:______________________________________ Nombre del médico que remite:___________________________
Raza:_________________________________________ Estado de la república:_____________________________________
Sexo:_________________________________________ Dirección:____________________________________________________
Edad:_________________________________________ Teléfono:_____________________________________________________
Peso:______________________________________Kg E- mail (Importante):_______________________________________
Condición corporal: 1/5 2/5 3/5 4/5 5/5
Esterilizado: SI NO

HISTORIAL CLÍNICO

¿Presentó urolitiasis anteriormente? (¿Cuándo?)______________________________________________________________


Signos clínicos relacionados (hematuria, polaquiuria, estranguria, etc) _____________________________________
Signos concurrentes (vómito, diarrea, convulsiones, etc...)____________________________________________________
Dieta con la que fue alimentado antes del diagnóstico de urolitiasis (marca del alimento)_________________
Agua de consumo (de la llave o embotellada)___________________________________________________________________
¿En el estudio radiográfico los urolitos fueron radiopacos o radiolúcidos? __________________________________
¿Dónde se encontraron los urolitos? (riñón, uréteres, vejiga, uretra, próstata)______________________________
¿Cuántos urolitos presentó?______________________________________________________________________________________
Mencione el método de extracción de los urolitos (cirugía, expulsión, etc) _________________________________
Tratamientos:______________________________________________________________________________________________________
Otras enfermedades que el paciente presente:__________________________________________________________________

DATOS DE LABORATORIO

Urianálisis
pH
Densidad urinaria
Tipos de cristales (x campo)
Leucocitos (x campo)
Eritrocitos (x campo)
Bacteriuria (x campo)
Otros:

Urocultivo
Bacterias y colonias bacterianas por mililitro

Química Sanguínea Marca las unidades


Urea (mg/dl) (mmol/L)
Creatinina (mg/dl) (µmol/L)
Calcio (mg/dl) (mmol/L)
Fósforo (mg/dl) (mmol/L)

Jesús Carranza # 203 Col. Universidad CP 50130 Toluca, México.


Tel +52 (722) 280-10-83, 219-59-88, 219-41-73
urolitoshvpeuaemex@gmail.com

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