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Revista Oficial de la Asociación Española de Endodoncia

ENDODONCIA
Volumen 30 Número 1 ENERO-MARZO 2012

Vol. 30 • Nº 1 • ENERO-MARZO • 2012


EN 30/1:Sumario 17/04/12 12:55 Página 1

Revista Oficial de la Asociación Española de Endodoncia

endodoncia
Volumen 30 Número 1 ENERO-MARZO 2012

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Revista Oficial de la Asociación Española de Endodoncia

endodoncia
Sumario Volumen 30 Número 1 ENERO-MARZO 2012

NOTA DEL PRESIDENTE


Rafael Cisneros Cabello 5

NOTA DEL EDITOR


José Pumarola Suñé 6

ARTÍCULOS INVESTIGACIÓN
Variabilidad morfológica clínica del sistema de conductos de la raíz mesial de los primeros
molares mandibulares: Análisis de 150 casos
A. Almenar García, L. Forner Navarro, M.C. Llena Puy, V. Ubet Castelló 7

REVISIÓN CLÍNICA
Tratamiento endodóntico de un diente invaginado con conservación de la vitalidad pulpar.
Caso clínico y revisión de la literatura
F. Fernández Guerrero, A.J. Millán Román, R. Sanchez-Barriga Mediero, J.J. Sauco Márquez,
R. Llamas Cadaval 13

CASOS CLÍNICOS
Dens invaginatus (Dens in dente) refractario al tratamiento convencional
R. Peñuelas Calvo, J. Ruiz de Gopegui Fernández 21
Resolución clínica de una perforación al nivel de furca a través del sellado con MTA
L. Fernando Machado Silveira, J. Martos, J.C. Maciel da Silva, T.M. Pereira Isolan 27

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica
J. Vera Rojas, M. Benavides García, E. Moreno Silva, M. Romero Viñas 31

AGENDA PROFESIONAL 45
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Revista Oficial de la Asociación Española de Endodoncia

endodoncia
Summary Volume 30 Number 1 JANUARY-MARCH 2012

PRESIDENT’S NOTE
Rafael Cisneros Cabello 5

EDITOR’S NOTE
José Pumarola Suñé 6

RESEARCH ARTICLES
Morphological-clinical variability of the duct system of the mesial root of the mandibular
first molars. Analysis of 150 cases
A. Almenar García, L. Forner Navarro, M.C. Llena Puy, V. Ubet Castelló 7

CLINICAL REVIEW
Endodontic treatment of invaginated tooth with preservation of pulp vitality.
Case report and review of literature
F. Fernández Guerrero, A.J. Millán Román, R. Sanchez-Barriga Mediero, J.J. Sauco Márquez,
R. Llamas Cadaval 13

CLINICAL CASES
Dens invaginatus (Dens in dente) non responsive to conventional endodontics therapy
R. Peñuelas Calvo, J. Ruiz de Gopegui Fernández 21
Clinical resolution of furcal perforation through sealing with mineral trioxide aggregate
L. Fernando Machado Silveira, J. Martos, J.C. Maciel da Silva, T.M. Pereira Isolan 27

REVIEW ARTICLE
Contemporary concepts and irrigantion techniques in Endodontics
J. Vera Rojas, M. Benavides García, E. Moreno Silva, M. Romero Viñas 31

PROFESSIONAL CALENDER 45
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Nota del Presidente ENDODONCIA • Volumen 30 • Número 1 • Enero-Marzo 2012

Nota del Presidente

Rafael Cisneros Cabello

Acabamos de realizar nuestro Simposium, reunión clásica de nuestra sociedad en el mes de febrero, que se celebra de una
manera reglada cada dos años. Y vamos por la XI Reunión, signo claro del éxito de un formato bien diseñado.
Quisiera en primer lugar agradecer a todos los que habéis acudido al Simposium, y pedir perdón a los muchos que no han
podido estar debido, como es lógico entender, a las limitaciones de espacio. La respuesta de los asistentes en el momento que vivi-
mos ha sido sorprendente; hace días que el cartel de “no hay billetes” está colgado en nuestra página WEB. Y ha sido un éxito, un
éxito que nos sorprendió; en una época donde los medios de comunicaciones, incluido los nuestros, no cesan de recalcarnos que el
mundo económico se tambalea, tener una respuesta tan amplia nos llena de felicidad y nos da ánimo para poder seguir en esta
línea. Y nos confirman que la endodoncia sigue siendo una disciplina atrayente, fresca y en continua evolución. Y por supuesto
agradecer a todos los asistentes, con todo nuestro afecto y cariño, su interés, su colaboración y su comportamiento ejemplar en un
auditorio repleto.
En este caso y por primera vez hemos contado con una sociedad invitada, SEPES, sociedad cercana con la que tenemos la dicha
de trabajar en este campo de la Odontología. Desde nuestras primeras reuniones antes del verano, tanto el Dr. Rábago, su Presi-
dente, como su Junta Directiva, han tenido una respuesta positiva, de amplia colaboración. Nuestro más cordial agradecimiento a
un grupo de profesionales que apoyaron una idea y que aportan su granito de arena a la formación.
Conferencias cortas y amenas, directas y novedosas donde se desgranan todos los temas de actualidad. La mañana del sábado
inauguramos una parcela que consideramos atrayente, los mismos problemas o al menos parecidos vistos desde la endodoncia y
vistos desde la prótesis, coronados por una mesa redonda que no defraudó. Y una vez más se confirmó lo que todos los profesio-
nales percibimos en nuestras clínicas: los campos odontológicos no son compartimentos estancos; el contacto con otras sociedades
nos enriquece y nos hace comprender con mayor claridad, la importancia de la endodoncia en la salud bucal y la necesidad de
conocer lo que nuestros compañeros demandan de nuestros tratamientos.
Y por supuesto, agradecer a todos los que con su trabajo y tesón han conseguido que este simposium sea un éxito, y reconoci-
miento especial a nuestro secretario, Eugenio Grano de Oro, que ha trabajado intensamente a todas horas para que el éxito más
que un objetivo haya sido una realidad. Y agradecer a Ana, nuestra secretaria, lo bien que ha resuelto todo lo que supone el día a
día de la organización de un evento tan numeroso como este.
Una vez terminado, la Junta Directiva se prepara para nuestro siguiente cometido, la optimización de la página WEB. Poco a
poco iremos mejorándola, con un objetivo claro: acercar la Asociación a todos sus integrantes como primer objetivo y, obviamente,
a nuestros compañeros y pacientes.
Un fuerte abrazo.

Endodoncia 2012; 30 (Nº 1):5 5


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Nota del Editor ENDODONCIA • Volumen 30 • Número 1 • Enero-Marzo 2012

Nota del Editor

José Pumarola Suñé

Queridos lectores:
La actividad de una sociedad se valora, en parte, por el éxito conseguido en las convocatorias de los eventos científicos que
organiza. El XI Simposium ha cubierto con creces las inciertas expectativas depositadas en un año destacado por la gran crisis
financiera. Varios aspectos propuestos, en su diseño, por su principal organizador, el Dr. Eugenio Grano de Oro, y la nueva Junta
presidida por su Presidente, el Dr. Rafael Cisneros Cabello, han permitido alcanzar el éxito pleno. En esta ocasión, han participado
nuevas voces y se ha a invitado a la Sociedad Española de Prótesis Estomatológica a participar en ponencias y una mesa redonda
que han completado el programa científico.
Podréis observar que en este número no aparecen contenidos en la Agenda, ya que han sido volcados en una nueva revista
paralela a Endodoncia que llevará por nombre AEDE INFORMA, que os llegará una o dos veces al año. Además de presentar sec-
ciones fijas como las Crónicas del Congreso anual, Nuestra historia y otras, mostrará entrevistas a la Presidenta saliente y al Presidente
entrante (en este primer número), crónicas de los Congresos anuales venideros, del simposium o del curso de invierno, en función
del año de edición, premios del congreso anual, premios de la revista, becas, actividades científicas internacionales y otros temas
que se irán introduciendo en sucesivos números.
AEDE INFORMA pretende concentrar el contenido científico de la revista Endodoncia y facilitar, así, perspectivas más ambi-
ciosas que se deseen aspirar en un futuro. Es nuestro interés que nos aportéis ideas que puedan ser introducidas en otros números
y que ayuden a mejorar su contenido.

6 Endodoncia 2012; 30 (Nº 1):6


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Artículo de Investigación ENDODONCIA • Volumen 30 • Número 1 • Enero-Marzo 2012

Variabilidad morfológica clínica del sistema de


conductos de la raíz mesial de los primeros
molares mandibulares: análisis de 150 casos
Amelia Almenar García1, Leopoldo Forner Navarro2, Mª Carmen Llena Puy3,
Vicente Ubet Castelló4
Co-directora del Máster en Endodoncia. Universitat de València. Endodoncista exclusiva. Valencia.
1

Profesor Titular. Departamento de Estomatología. Co-director del Máster en Endodoncia.


2

Universitat de València. 3Profesora Titular. Departamento de Estomatología.


Profesora del Máster en Endodoncia. Universitat de València. 4Profesor Asociado.
Departamento de Estomatología. Profesor del Máster en Endodoncia. Universitat de València.

Correspondencia: Dra. A. Almenar García, C/ Colón 60, 8º B, 46004 Valencia. e-mail: a.almenar@telefonica.net

RESUMEN
Introducción. El conocimiento de la complejidad del espacio radicular es esencial para el éxito del tratamiento endodóncico. La raíz mesial del
primer molar inferior presenta como variante anatómica la existencia de un istmo entre los conductos mesiovestibular y mesiolingual que
puede pasar desapercibido o que puede ser trabajado como un conducto suplementario.
Objetivo. Clasificar y mostrar el aspecto in vivo de las diferentes morfologías que puede presentar la raíz mesial del primer molar mandibular
desde el punto de vista clínico y radiográfico, teniendo presente la permeabilidad del istmo.
Material y método. Muestra de 150 primeros molares mandibulares fueron catalogados según los siguientes parámetros: exploración visual
de la cámara y aspectos radiográficos durante el tratamiento endodóncico.
Resultados. El 82% de los casos evidenció la presencia de dos conductos sin istmo canalizable, aunque visible (istmo rudimentario) en el 40%
de los casos. El resto de la muestra (18%) presentó un istmo canalizable (tercer conducto) siendo clasificados según el punto de su permeabilización
en: lingual (6,7%), vestibular (6%), intermedio (4%) y más de un punto de permeabilidad (1,3%).
Conclusiones. La identificación visual de un surco que relaciona los conductos mesiovestibular y mesiolingual obliga al clínico a buscar un
espacio por el que permeabilizar, limpiar y obturar el istmo como si de un tercer conducto se tratara. La canalización del istmo se comprueba
en la radiografía de conductometría y no en la radiografía final, ya que la superposición del material de obturación hace que no se evidencie
frecuentemente la presencia de los tres conductos.
PALABRAS CLAVE
Primer molar mandibular; Istmo; Raíz mesiovestibular; Anatomía dental.

ABSTRACT
Introduction. The knowledge about the complex anatomy of the radicular space is essential for the success of the endodontic treatment. The mesial root of the
permanent mandibular first molar shows isthmus between the mesiobuccal and mesiolingual canals, with different morphologies, that can go unnoticed.
Objective. Sort and show in vivo the clinical appearance of different morphologies that may have mesial root of the permanent mandibular first molar in
radiographic images and photographs taken during the root canal treatment, taking into account the permeability of the isthmus.
Material and methods. 150 mandibular first molar were classified according to visual exploration of the chamber and radiographic images during endodontic
treatment.
Results. The 82% of total showed the presence of two canals without isthmus channeling, but visible (rudimentary isthmus) in 40% of cases. The rest of the
sample (18%) had an isthmus ducted (third canal) being classified according to the permeabilization point: lingual (6,7%), buccal (6%), intermediate (4%) and
permeability of more than one point (1,3%).
Conclusions. Visual identification of a path that links the mesiobuccal and mesiolingual canals obliges the practitioner to look for a space in order to get
patency, cleaning, shaping and filling the isthmus as if it were a third canal. Channeling the isthmus is usually found in the working length radiograph and not
on the final radiograph as the superposition of the filling material does not often show evidence of the presence of three canals.
KEY WORDS
Mandibular first molar; Isthmus; Mesiobuccal root; Dental anatomy.

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A. Almenar García y cols.

INTRODUCCIÓN Clínicamente, para la localización del istmo es necesaria


la exposición del suelo cameral que une los conductos vesti-
El conocimiento que actualmente se tiene de las variacio- bular y lingual, eliminando cualquier interferencia y resalte
nes anatómicas del espacio pulpar radicular permite que el dentinario tanto de la pared como de las calcificaciones pul-
clínico sea capaz de afrontar el tratamiento de los conductos pares(9). La maniobra de troughing(10), empleando puntas de
con una perspectiva no estereotipada, de modo que el con- ultrasonidos diamantadas permite abrir el camino labrando
cepto clásico de “una raíz - un conducto” debe sustituirse un lecho donde el istmo puede ser sondado y permeabiliza-
por “una raíz-un complejo de conductos”. Concretamente, do. El uso de magnificación (lupas o microscopio operato-
en el primer molar mandibular, cuando una raíz (mesial o rio) es necesario para evitar accidentes como la perforación
distal) tiene dos conductos, es muy frecuente la presencia de de la cámara pulpar.
anastomosis e istmos entre ellos con una amplia variedad de Existen diferentes clasificaciones (Weine, Vertucci, Gula-
tamaño y localización(1). Bajo este punto de vista, surgen nue- vibala, etc.) en las que se describen las configuraciones que
vas propuestas en cuanto a protocolos de irrigación, instru- pueden adoptar los conductos a lo largo de la raíz mesioves-
mentación y obturación en aras de limpiar y sellar el intrin- tibular(1). La de Von Arx agrupa la morfología del istmo res-
cado espacio pulpar. pecto al eje horizontal de la raíz en 5 tipos(11): I) dos o tres con-
Según diferentes estudios(2,3), la raíz mesial del primer molar ductos separados e independientes entre sí; II) dos conduc-
mandibular es la que más variaciones anatómicas puede pre- tos separados pero conectados con un istmo; III) tres conduc-
sentar. Con una prevalencia de un 54-83% se muestra la pre- tos conectados por un istmo; IV) dos conductos alargados
sencia de un istmo entre los conductos bucal y lingual de esta (ovoideos) y unidos en el centro, y V) un conducto único muy
raíz(4) y si ello no es tenido en cuenta podemos encontrarnos amplio y elíptico.
con situaciones que ocasionan el fracaso endodóncico, debi- Siguiendo esta clasificación podemos catalogar la visión
do a que este espacio del sistema radicular no puede ser con- clínica directa de la disposición de los conductos mesiales y
venientemente desbridado, conformado y obturado. del istmo en el suelo pulpar, pero hay que tener en cuenta
Para comprender la presencia del istmo en cualquier raíz que, dadas las variaciones anatómicas del istmo a lo largo
que pueda tener dos conductos, hay que tener presente que, del eje longitudinal radicular, el aspecto, y por tanto su clasi-
durante el crecimiento y desarrollo de la raíz, los conductos ficación podrá cambiar según la altura de la sección radicu-
vestibular y lingual pasan por un estadio inicial donde ambos lar considerada(12).
se encuentran unidos por un espacio pulpar común(5). Estos Debido a la variabilidad anatómica en cuanto a la presen-
conductos, posteriormente, se independizan por el depósito cia del istmo y su permeabilidad en la raíz mesial del primer
de tejido dentinario que va estrangulando de forma progre- molar mandibular, nos proponemos mostrar y clasificar el
siva el espacio intermedio que los une. La aposición de esta aspecto clínico in vivo de las diferentes morfologías que puede
dentina durante la maduración radicular puede ser comple- presentar esta raíz desde el punto de vista clínico (apertura
ta, hecho por el que no existiría istmo, o incompleta, donde y localización de conductos) y radiográfico, en imágenes toma-
este espacio podría ser total o parcialmente canalizable. La das durante el transcurso de distintos tratamientos de con-
tabicación parcial del istmo daría lugar a espacios longitudi- ductos, teniendo en cuenta la accesibilidad al istmo.
nales más o menos irregulares que deben ser, en lo posible,
conformados biomecánicamente como si de un nuevo con-
ducto se tratara(6). De forma habitual, la presencia de este istmo MATERIAL Y MÉTODOS
canalizable se tipifica como el “tercer” conducto de la raíz
mesial del molar mandibular, pero podría existir alguno más Se tomó una muestra de 150 primeros molares mandibu-
(“cuarto”, etc.) si el istmo puede ser permeabilizado por otros lares, mediante un muestreo consecutivo, que fueron objeto
lugares. Por lo comentado anteriormente sobre la madura- de un tratamiento de conductos, tanto por primera vez como
ción dentinaria, la presencia de un “tercer” conducto es más por segunda vez (retratamiento). Después de la exploración
factible localizarlo y conformarlo en pacientes jóvenes que visual y con sonda del piso de la cámara, el uso de una punta
en adultos(7), y debe ser entendido como el resultado de la de ultrasonidos se hizo obligatorio en muchos de los casos para
instrumentación de un istmo canalizable(8). conseguir la eliminación de resaltes dentinarios que impedían

8 Endodoncia 2012; 30 (Nº 1):7-12


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Variabilidad morfológica clínica del sistema de conductos de la raíz mesial...

Figura 2. Aspecto radiográfico y exploración visual del Grupo A (conductos inde-


Figura 1. Distribución de los grupos sobre el total (150 molares) según: istmo no pendientes sin istmo permeable): Subgrupos A1 (sin istmo) y A2 (istmo rudi-
permeable (Grupo A) e istmo permeable (Grupo B). mentario). En el espécimen mostrado del grupo A2 se produjo la obturación casual
del istmo en tercio apical (flecha).

la correcta exposición del istmo. Estos molares fueron catalo- ductos claramente independientes sin istmo evidenciable,
gados según los siguientes parámetros: presencia o no de un siendo el 42% del total de la muestra (63 molares); en el sub-
istmo permeable y lugar por el que el istmo era canalizable. grupol A2 se incluían el 40% del total de los casos (60 mola-
Se distribuyeron en dos grandes grupos: grupo A (istmo res), en ellos sí que era visible la presencia de un surco a modo
no permeable ) y grupo B (istmo permeable) y se procedió al de istmo rudimentario entre los dos conductos mesiales, pero
registro de las siguientes imágenes: 1) imagen fotográfica de este no era clínicamente canalizable o permeable desde la
la cámara después de la conformación biomecánica con sis- cámara (Fig. 2).
tema rotatorio Mtwo (VDW) y 2) imágenes radiográficas Por su parte, el grupo B constituía el resto de la mues-
durante el tratamiento de conductos: preoperatoria, conduc- tra, el 18% (27 molares). En este grupo se evidenciaban los
tometría, conometría y final (tras la obturación). Todos los dos conductos (mesiovestibular y mesiolingual) unidos por
casos fueron obturados con técnica de condensación lateral un surco claramente visible y un istmo clínicamente canali-
modificada con gutapercha inyectada. Para ello se emplea- zable, siendo clasificados sus especímenes en cuatro sub-
ron conos de gutapercha al 2% (Maillefer) y el sistema Beefill grupos, en función del punto o lugar por el cual se realizó
(VDW) de obturación termoplástica. la permeabilización (Fig. 1): B1, canalización en las proxi-
Tras el registro de los hallazgos clínico-radiográficos, se midades del conducto vestibular, siendo el 6% del total (9
muestran los datos descriptivos en forma de porcentajes. molares); B2, canalización en las proximidades del conduc-
to lingual, el 6,7% del total (10 molares); B3, canalización
por un punto intermedio del surco, el 4% del total (6 mola-
RESULTADOS res), y B4, canalización cuando existió más de un punto de
permeabilidad siendo el 1,3% del total (2 molares) (Figs. 3
El análisis morfológico de los hallazgos clínicos permitió y 4). En este último subgrupo la canalización se realizó en
establecer dos grandes grupos (Fig. 1): grupo A, donde no los dos especímenes por la parte media del surco y también
existía istmo permeable y el grupo B, donde sí era posible por el conducto mesiolingual, pudiendo considerarse como
canalizar el istmo desde la cámara, considerándose estos casos raíces mesiales con cuatro conductos.
como raíces con un tercer conducto. El análisis morfológico de las imágenes radiográficas mos-
El grupo A constituyó el 82% del total de la muestra (123 tró que el aspecto radiográfico preoperatorio no ayuda a la
molares) y este a su vez se subdividió en dos subgrupos en sospecha y visualización del istmo en el grupo B, excepto
función de la visualización o no en el suelo cameral de un en aquellas ocasiones (retratamientos) en las cuales había
surco (istmo rudimentario) entre los conductos mesiobucal acontecido un accidente previo, como la fractura de un ins-
y mesiolingual: en el sugrupo A1 se observan los dos con- trumento o un relleno casual del istmo (Fig. 4). Sólo en las

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A. Almenar García y cols.

Figura 3. Aspecto radiográfico y exploración visual del Grupo B (istmo permea- Figura 4. Aspecto radiográfico y exploración visual del Grupo B (Istmo permeable):
ble): Subgrupos B1 (permeabilidad hacia mesiobucal) y B2 (Permeabilidad hacia Subgrupos B3 (Permeabilidad en parte media ) y B4 (más de un punto de Permea-
mesiolingual). Véanse las flechas. bilidad en parte media y hacia mesiolingual). Véanse las flechas. Obsérvese que en
B3 existe un relleno previo y parcial del istmo en la radiografía preoperatoria.

radiografías de conductometría se pudo evidenciar clara- DISCUSIÓN


mente la presencia del istmo canalizado por la lima, obser-
vándose el desplazamiento de la misma hacia el conducto Conscientes de las limitaciones de las observaciones clíni-
vestibular o lingual (subgrupos B1 y B2) o su permanencia cas, sólo los resultados obtenidos del examen in vitro tras la
centrada en la parte media de la raíz (subgrupos B3 y B4). realización de cortes seriados anatómicos, diafanizaciones,
Cuando se realizó la obturación radicular (radiografías de etc., o bien, estudios con m-TC o CBCT, pueden reflejar la
conometría y final) lo más frecuente fue la superposición realidad anatómica. De este modo, Hsu y Kim(4) y Gu y Wei(13)
de la obturación del tercer conducto sobre la de los conduc- establecen una prevalencia del istmo en la raíz mesial del pri-
tos adyacentes, no siendo aquél evidenciable aún cuando mer molar mandibular con rangos del 54-83% y el 54-89%
se realizaron radiografías anguladas en el plano horizontal. respectivamente. Teniendo en cuenta que la presencia del
En estos casos sólo se aprecia un relleno radicular ligera- istmo es, en la mayoría de ocasiones, discontinua a lo largo
mente más ensanchado. Ocasionalmente, pero sólo cuando de la raíz, el estudio de Gu y Wei(13) coincide con los resulta-
la permeabilización ocurrió en la parte media del istmo (sub- dos de Mannocci et al.(14), mostrando que el istmo se localiza
grupo B3), en la radiografía final se pudo observar clara- principalmente en los últimos 4-6 mm apicales de la raíz. Estos
mente el tercer conducto obturado. datos se aproximan a las observaciones endoscópicas de Von
También se dió el caso de un molar perteneciente al grupo Arx(11) realizadas durante cirugías periapicales, en las que
A (istmo no canalizable) en el que en la radiografía final se cifra la presencia del istmo en el 83% de los casos. Esta situa-
observó la existencia de material de obturación entre los dos ción supone, como demuestran Endal y cols.(15), que hay empa-
conductos, pero sólo a pocos milímetros del ápice (Fig. 2). quetamiento de restos dentinarios en el istmo durante la con-
En cuanto al aspecto visual macroscópico del suelo de la formación biomecánica con limas rotatorias, y que su pre-
cámara, sólo en el subgrupo A1 no fue posible distinguir nin- sencia impide la penetración del cemento sellador y del mate-
gún surco que relacionara los dos conductos mesiales. En el rial de obturación en este espacio. La remoción total de estos
resto de subgrupos, lo más frecuente fue la presencia de un detritos es imposible con la irrigación clásica mediante jerin-
surco más o menos profundo pero de pequeña entidad, sien- ga y aguja, por lo que es necesario un cambio en la pauta final
do más rara la presencia de una gran depresión. Después de de irrigación empleando un sistema de ultrasonidos(16).
la conformación biomecánica, en los subgrupos B1 y B2, por Los datos derivados de los resultados de observaciones clí-
lo general, sólo se apreciaba un aumento del orificio de acce- nicas difieren de los anteriores (in vitro), ofreciendo valores
so del conducto mesial adyacente al lugar de permeabilidad. más pequeños, ya que lo que se suele tener en cuenta es la per-
En los subgrupos B3 y B4 sí fue posible distinguir claramen- meabilidad del istmo desde la cámara solamente. De este modo,
te el tercer conducto (Figs. 2, 3 y 4). sólo se valoran aquellos casos en los que es posible introducir

10 Endodoncia 2012; 30 (Nº 1):7-12


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Variabilidad morfológica clínica del sistema de conductos de la raíz mesial...

una lima por un lugar intermedio entre los conductos mesio- nico a buscar un espacio por el que se pueda permeabilizar,
bucal y mesiolingual, contabilizándose como un “tercer con- para limpiarlo y obturarlo como si se tratara de un tercer con-
ducto” o “conducto mesial-medio”. Esta situación es tratada ducto. La inspección visual del piso cameral crea la sospecha
por los diferentes autores como un signo de inmadurez sien- y prepara al operador a la realización de un tratamiento no
do más frecuente encontrarla en pacientes jóvenes que en adul- exento de dificultades.
tos(17). Ya que el istmo es una comunicación entre los dos con- La canalización del istmo se comprueba principalmente
ductos con la presencia de tejido pulpar, Mortman y Sughee(18) en la radiografía de conductometría, pero también en aque-
afirman que el “tercer” conducto mesial se debe entender como llas que se realizan cuando ha sucedido una complicación
la consecuencia de la propia instrumentación del istmo. (fractura de un instrumento) o incluso cuando aparece en la
En cuanto a las revisiones bibliográficas sobre la presen- imagen una obturación inesperada del istmo.
cia de este “tercer conducto”, los resultados muestran una La angulación en el plano horizontal del haz de rayos X
gran variabilidad, con rangos entre el 0 y el 15%(9). Mientras es necesaria, pero la superposición del material de obtura-
que Baugh y Wallance(19) indican una prevalencia del 1 al 15% ción hace que en la radiografía final no se evidencie, por lo
y Fabra-Campos de un 2,1%(20), otros autores como Pineda y general, la presencia de los conductos adicionales (asociados
Kuttler(21), en un estudio radiográfico, no pudieron identifi- o independientes).
car la presencia del tercer conducto en ningún espécimen.
Estos resultados pueden crear cierta confusión si no se tiene
en cuenta la forma en la que se ha realizado el estudio (obser- BIBLIOGRAFÍA
vaciones clínicas con o sin magnificación, quirúrgicas, radio- 1. Valencia de Pablo O, Estevez R, Peix Sanchez M, Heilborn C, Cohen-
gráficas, etc.), el número, la edad de la muestra, el grupo étni- ca H. Root anatomy and canal configuration of the permanent man-
dibular first molar: A sistematic review. J Endod 2010;36:1919-31.
co e incluso la experiencia del observador(1,17).
En el presente estudio clínico realizado in vivo, sobre una 2. Barcker BC, Parsons KC, Mills PR, Williams GL. Anatomy of root
Canals: III- Permanent mandibular molars. Aust Dent J 1974;19:408-
muestra de 150 molares, se encontró un “tercer” conducto 13.
en el 18% de los casos, siendo un valor ligeramente superior
3. Green D. Stereomicroscopic study of 100 root apices maxilary and
a los descritos por Navarro y cols.(9) y Pomeranz y cols.(22), mandibular posterior teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1960;
que fueron de 14,8% y el 12% respectivamente. Así como Gani 3:728-33.
y cols.(17) y Fabra-Campos(20) clasifican este tercer conducto 4. Hsu YY, Kim S. The resected root surface. The issue of canal isth-
según su relación con respecto a los adyacentes en su trayec- muses. Dental Clin North Am 1997;41:529-40.

to hacia el ápice como un conducto independiente o fusiona- 5. Hess W. Formation of root canals in human teeth. J Natl Dent Assoc
1921;3:704-25.
do total o parcialmente al conducto vecino, en nuestro estu-
dio se ha seguido exclusivamente el criterio clínico del lugar 6. Holtzmann L. Root canal treatment of a mandibular first molar with
three mesial root canals. Int Endod J 1997;30:422-3.
de permeabilización del istmo. De esta forma, se describe la
ubicación del acceso al tercer conducto con independencia 7. Martínez-Berná A, Badanelli P. Mandibular first molars with six root
canals. J Endod 1985;11:348-52.
de su posterior trayecto en sentido apical, registrándose que,
8. Mortman RE, Sunghee A. Mandibular first molars with three mesial
en la mayoría de ocasiones, la permeabilidad se establece por canals. Gen Dent 2003;51:549-51.
los extremos lingual (6,7%) y vestibular (6%) del istmo. La
9. Forner Navarro L, Luzi A, Almenar García A, Hervás García A: Third
canalización por la zona intermedia fue menos frecuente (4%) canal in the mesial root of permanent mandibular first molars: review
y sólo en el 1,3% existió más de un punto de permeabilidad of the literature and presentation of 3 clinical reports and 2 in vitro
studies. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007;12: e605-9.
(central y lingual), lo que supuso la existencia de cuatro con-
ductos en la raíz mesial, como se describe en la literatura(1). 10. Vidal C, Zabalegui B: Las sorpresas del Troughing: detección de tres
conductos en la raíz mesial de un molar superior. Endodoncia 2010;
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CONCLUSIONES detected by endoscopic inspection during perradicular surgery. Int
Endod J 2005;38:160-8.
La presencia de un istmo en la raíz mesial del molar man- 12. Teixeira FB, Sano CL, Gomes BP, Zaia AA, Ferraz CC, Sousa-Filho
dibular es una realidad y no una excepción. Ello obliga al clí- FJ. A preliminary in vitro study of the incidence and position of the

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A. Almenar García y cols.

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Revisión Clínica ENDODONCIA • Volumen 30 • Número 1 • Enero-Marzo 2012

Tratamiento endodóntico de un diente invaginado


con conservación de la vitalidad pulpar.
Caso clínico y revisión de la literatura
F. Fernández Guerrero1, A.J. Millán Román2, R. Sánchez-Barriga Mediero3,
J.J. Sauco Márquez3, R. Llamas Cadaval4
1Médico estomatólogo. Ejercicio privado. Endodoncia Exclusiva. Profesor del título de Experto
Universitario en Odontología Conservadora y Endodoncia. 2 Odontólogo. Ejercicio privado.
Profesor del título de Experto Universitario en Odontología Conservadora y Endodoncia.
3Médico estomatólogo. Profesor asociado de Patología y Terapéutica Dental de la Facultad de

Odontología de Sevilla. Profesor del título de Experto Universitario en Odontología Conservadora y


Endodoncia. 4Médico estomatólogo. Profesor titular de Patología y Terapéutica Dental de la
Facultad de Odontología de Sevilla. Director del título de Experto Universitario en
Odontología Conservadora y Endodoncia.

Correspondencia: F. Fernández Guerrero, C/ Torneo 35-36, 1ºC, 41002 Sevilla.

RESUMEN
Uno de los retos más difíciles que tiene el clínico ante la necesidad de un tratamiento de conductos de un diente invaginado es la variabilidad
y complejidad anatómica que presenta el sistema de conductos radiculares. En algunas situaciones, el tratamiento endodóntico exclusivo de la
zona invaginada puede conllevar a la reparación de la lesión periapical y a la conservación de la vitalidad pulpar del diente.
PALABRAS CLAVE
Diente invaginado; Dens in dente; Anomalía del desarrollo dental; MTA.

ABSTRACT
One of the most difficult challenges for the clinician who has to perform a root canal treatment of invaginated teeth is the anatomic variability and complexity
presented by the canal system. In some situations, endodontic treatment unique to invaginated area can lead to periapical lesion repair and conservation of tooth
pulp vitality.
KEY WORDS
Invaginated tooth; Dens in dente; Dental developmental anomaly; MTA

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F. Fernández Guerrero y cols.

INTRODUCCIÓN suele estar en la superficie lingual y, con relativa frecuencia,


el diente puede parecer normal en la superficie vestibular,
El diente invaginado, “Dens invaginatus” o “Dens in dente”, aunque la corona habitualmente se encuentra ensanchada,
es una anomalía del desarrollo dental que sucede en los pri- gruesa o deformada(2), y en ocasiones se presenta con forma
meros estadios del desarrollo embrionario previos a la mine- conoide.
ralización de los tejidos duros del diente, originado por una
invaginación del órgano del esmalte creándose un espacio
dentro del propio diente, revestido de esmalte, total o par- ETIOPATOGENIA
cialmente, y en comunicación directa con la cavidad bucal(1-
6). Fue descrito por primera vez en 1855 por Salter(7), denomi- Su etiología es desconocida(21), sin embargo, según Seltzer
nándolo “diente verrugoso”. A lo largo del tiempo, ha reci- y Bender(2), podría estar determinada genéticamente. Parece
bido numerosas denominaciones, como dens in dente(8,9), odon- que el germen dentario se “envuelve” para formar un diente
toma compuesto dilatado(10) u odontoma en gestación(11). invaginado, de este modo lo describen Colby y cols.(22), donde
Oehlers(12) propone el término de diente invaginado, que los vértices coronarios del esmalte se aproximan mutuamen-
es la nomenclatura más aceptada en la actualidad, clasifican- te, dejando una cavidad central casi cerrada. Durante la fase
do esta patología en función de la profundidad de penetra- de desarrollo parte del saco dentario ocupa la cavidad cen-
ción de la invaginación y de la comunicación con el ligamen- tral, lo que puede explicar la presencia en la misma de hueso
to periodontal, en tres grupos diferentes: o cemento. Posteriomente, una vez erupcionado el diente, el
• Tipo 1: la invaginación termina en un fondo de saco en la saco dentario se necrosa al carecer de aporte vascular. Esto
corona del diente, sin llegar a la unión amelocementaria. puede dar luz a la hipótesis del mecanismo de formación del
• Tipo 2: la anomalía se extiende más apical a la línea ame- diente invaginado, descrito por Kronfield(23), como un retra-
locementaria, terminando en un fondo de saco, que puede so relativo en el crecimiento de una porción de esmalte, mien-
comunicar o no con la pulpa. tras que el resto de los tejidos dentales continúan su desarro-
• Tipo 3: sucede cuando la invaginación penetra a lo largo llo, dando como resultado final la inclusión de una parte del
de la raíz hasta la región apical, pudiendo desembocar con- diente dentro del mismo. La antigua teoría de un traumatis-
juntamente con el sistema de conductos del diente o, por mo como causa del diente invaginado queda descartada, ya
el contrario, poseer un segundo foramen en el área perio- que los dientes más traumatizados son los incisivos centra-
dontal. Es en esta última forma, cuando la invaginación les superiores y no son los que presentan con más frecuencia
se extiende desde la corona hasta los tejidos perirradicu- invaginaciones(14).
lares y no presenta comunicación con la pulpa a lo largo El diente invaginado es una anomalía con poca inciden-
de su recorrido, cuando esta puede permanecer con vita- cia en la población, aunque los valores varían bastante según
lidad conservada(13). los diferentes estudios desde el 0,04%(24), 0,25%(25), 1,7%(4), 2%(26),
Histológicamente, se ha descrito como una anomalía que 5,1%(27), 7,74%(9), hasta el 10%(28). El diente que se afecta con
se caracteriza por tener en su estructura esmalte, dentina, un más frecuencia es el incisivo lateral superior, 42%(1,4,29,30), con
núcleo de tejido conectivo y vasos sanguíneos. El esmalte que menor frecuencia los premolares inferiores(27,31,32), aunque tam-
tapiza la invaginación se encuentra poco mineralizado, mien- bién se puede observar en otros dientes, fundamentalmente
tras que la dentina está bien mineralizada y de modo unifor- en los que presentan tubérculos linguales(30), sobre todo en
me(14,15). caninos(4), siendo excepcional en los premolares superiores(33).
Radiográficamente, el diente se caracteriza por presentar En ocasiones, la presentación puede ser bilateral(29,30). El pre-
una invaginación con una radioopacidad similar al esmal- dominio de la incidencia en el sexo masculino (2,2%) sobre
te(16), variando en tamaño y forma, en lazo, en forma de pera, el femenino (1%) ha sido señalado por Ruprech y cols.(4).
con sólo una línea radiolúcida o como otro diente, llegando La contaminación pulpar de estos dientes se produce por
a alterar completamente la anatomía normal de la corona(17,18). la penetración de bacterias y detritus a través de la invagina-
Se presenta tanto en dentición decídua como permanen- ción una vez el diente ha erupcionado(4,33), debido al mínimo
te(19). Un solo diente puede poseer más de una invaginación, espesor de esmalte, a veces, inexistente(34) y de dentina(6,29,34)
y cada una de ellas puede ser de diferente tipo(20). El defecto entre el área invaginada y la pulpa dental.

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Tratamiento endodóntico de un diente invaginado con conservación de la vitalidad pulpar. Caso clínico y revisión de la literatura

Las pruebas de vitalidad pulpar pueden ser confusas, ya


que pueden coexistir múltiples sistemas de conductos radi-
culares, o múltiples conductos de un mismo sistema radicu-
lar, pudiendo falsear los test de vitalidad, como indican Cole
y cols(35).

PAUTAS DE TRATAMIENTO

Hace algunos años, estos dientes estaban condenados a la


exodoncia(36,37), por lo que se empezaron a tratar con cirugía peria-
pical(38,39). Actualmente, la actitud es más conservadora, inten-
tando solucionar los casos con técnicas endodóncicas conven-
cionales, reservando la cirugía para los dientes que no respon-
den a dicha terapia(40-45). El tratamiento endodóncico convencio-
nal de un diente invaginado suele resultar difícil debido a la
complejidad anatómica del sistema de conductos radiculares(21).

Prevención

El diagnóstico precoz de esta anomalía es la única posibi-


lidad para la prevención de la caries, la infección pulpar y la
pérdida del diente. Normalmente, la corona presenta alguna Figura 1. Radiografía diagnóstica con punta de gutapercha a través del sinus.
alteración anatómica, como una forma conoide con un peque-
ño orificio en el borde incisal, un cíngulo exagerado en los
laterales o caninos, o la presencia de un orificio en la cara pala- En los últimos años, cada vez son más numerosas las publi-
tina de los dientes afectos. A través del estudio radiográfico caciones de dientes invaginados con tratamiento convencio-
debe valorarse la extensión del daño, para tratarlo si fuese nal de conductos y cuya evolución es favorable(33,41,43,45,47-49).
necesario y prevenir con ello la afectación pulpar(38,41,46). Depen-
diendo de la gravedad, los tratamientos variarán desde un Apicoformación y tratamiento endodóntico
sellado de las fisuras a una remoción del tejido cariado y su convencional en dientes con ápice inmaduro
restauración con diversos materiales. Autores como Thomas(9),
recomiendan que los dientes afectados por esta patología, En aquellos casos en los que el ápice se encuentre abierto,
con o sin caries, sean restaurados de manera profiláctica entre se recomienda un tratamiento de apicoformación, con hidró-
los 7 y los 14 años, por su gran susceptibilidad a derivar en xido de calcio(46,47,50), para lograr el cierre apical previo a la
una patología pulpoperiapical. obturación de conductos con gutapercha, utilizándose en la
Cuando se produce la patología pulpar, existen diversas alter- actualidad materiales como el MTA, describiéndose en nume-
nativas terapéuticas dependiendo del estado de las raíces. rosas situaciones la continuación del desarrollo radicular des-
pués del tratamiento de apicoformación y cierre con guta-
Tratamiento endodóncico convencional percha(46).

Esta terapia se convierte en elección en la mayoría de los Cirugía periapical


casos que presentan patología pulpar, que puede variar, desde
la afectación exclusiva de la invaginación, manteniéndose la Debido a la complejidad del sistema de conductos radi-
integridad de la pulpa del diente, a la afectación de ambos culares de estos dientes, donde es difícil conseguir una correc-
tejidos. ta limpieza y obturación de los mismos, en algunos casos que

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F. Fernández Guerrero y cols.

Figura 2. Fase de instrumentación. Figura 3. Obturación provisional del conducto con hidróxido de calcio.

no responden al tratamiento convencional(13), o si la obtura- lidad positiva de la pulpa. Radiológicamente, se pone de mani-
ción es claramente insatisfactoria, se procedería a la cirugía fiesto la presencia de un diente invaginado, tipo III, según la
periapical con obturación retrógrada(38,44,51). clasificación de Oehlers(12), desembocando la invaginación
en periodonto, pudiendo observarse la presencia de un área
Exodoncia radiolúcida en esta zona. Se realiza el trazado del recorrido
fistuloso con una punta de gutapercha, visualizando que el
La extracción del diente era el tratamiento al que estaban sinus desemboca en el área de radiolucidez apical descrita
condenados estos dientes hace años; en la actualidad, queda (Fig. 1).
descartada excepto en aquellos casos en los que la lesión den- Aunque la paciente había sido remitida para la realiza-
taria y ósea sean irrecuperables(37,38,42). ción del tratamiento de conductos y una posterior cirugía, se
propone como alternativa terapéutica tratar exclusivamente
la invaginación y controlar la evolución.
CASO CLÍNICO En una primera sesión se realizó la limpieza y conforma-
ción con limas muy gruesas y a una longitud de trabajo de 11
Paciente de sexo femenino, caucásica, de 22 años de edad, mm, hasta un diámetro de 140# (Fig. 2), usando como agente
remitida a la consulta por presentar episodios de dolor e infla- irrigante hipoclorito sódico al 5,25%, de forma profusa, y obtu-
mación en la zona geniana, observándose a la inspección intra- rando provisionalmente con hidróxido de calcio (Fig. 3) y oxi-
oral una encía tumefacta con sinus fistuloso vestibular a nivel fosfato de zinc-eugenol (Fig. 4). En la segunda sesión, a los
del canino superior derecho, cuya anatomía coronal es irre- tres meses, se vuelven a realizar los test para la valoración del
gular. En la exploración del estado pulpar, encontramos una estatus pulpar, manteniéndose la vitalidad de la pulpa, se reti-
respuesta positiva a estímulos térmicos, determinando la vita- ra la obturación, se vuelve a limpiar con hipoclorito sódico y

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Tratamiento endodóntico de un diente invaginado con conservación de la vitalidad pulpar. Caso clínico y revisión de la literatura

Figura 4. Sellado de apertura con cemento de oxifosfato de zinc-eugenol. Figura 5. Obturación del conducto con MTA a nivel apical y gutapercha, sella-
do de apertura con resina compuesta.

se procede a la obturación definitiva del conducto con ProRo-


ot MTA (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza) (Fig. 5), en su
porción más apical, y con gutapercha y cemento Top Seal (Mai-
llefer, Ballaigues, Suiza) el resto de la invaginación. El sellado
de la cavidad de acceso se realiza con resina compuesta (Fig.
5).
A los doce meses, realizamos una revisión del caso, donde
se constata la ausencia del sinus y de sintomatología doloro-
sa, el mantenimiento de la vitalidad pulpar y la disminución
manifiesta del área radiolúcida periapical en relación con la
invaginación, quedando una mínima imagen radiolúcida, la
cual correspondería a una imagen cicatricial (Fig. 6).

DISCUSIÓN

El diente invaginado es una anomalía dentaria con poca


incidencia en la población, que se localiza preferentemente
en el incisivo lateral superior y con menor frecuencia en otros
dientes, como los premolares inferiores(4,24-28,31,32). La primera
característica relevante de este caso es que la invaginación Figura 6. Revisión a los 12 meses.

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F. Fernández Guerrero y cols.

afecta a un canino superior. Así pues, si la invaginación den- autores no justifican la terapéutica de los dientes invaginados
tal es el resultado de una alteración del órgano del esmalte de forma profiláctica, para evitar una necrosis pulpar. Cada
durante el desarrollo de los tejidos duros del diente antes de caso debe ser considerado individualmente, valorando la nece-
la mineralización, esta anomalía podría ocurrir, en teoría, en sidad o no del tratamiento endodóncico.
cualquier diente de la arcada, con lo cual no existiría ningún Ante nuestro caso, optamos por un tratamiento conserva-
impedimento para que se localizara en los caninos. dor, atendiendo a la importancia del canino en la arcada y al
La alteración del desarrollo, en el caso que nos ocupa, ha tratarse de un paciente joven y colaborador, teniendo en con-
dado lugar a un conducto principal y a un área de invagina- sideración que las anomalías en la morfología dentaria y radi-
ción, dentro de la misma raíz, separadas por dentina sólida, cular pueden dar origen a problemas y errores en el diag-
como en los casos descritos por El Deeb(40) y Christie y cols.(52), nóstico y tratamiento, postponiendo, ante la posibilidad de
en los que a la altura de la encía marginal no se presentan que no se solucionase la patología periapical, una terapia más
defectos del contorno cervical del diente que comuniquen agresiva. En este caso, además, se añade la ausencia de cie-
con el ligamento periodontal. rre apical a nivel de la invaginación y el mantenimiento de
Existen numerosas publicaciones que asocian el diente inva- la vitalidad pulpar del diente.
ginado con otras anomalías(4,28,53-57). Cassamassino y cols.(54) lo La opción de tratamiento conservador es consensuada basán-
relacionan con el taurodontismo y la microdoncia. Ruprecht donos en los resultados favorables obtenidos por otros autores
y cols.(4), en un trabajo sobre la incidencia en la población infan- como Steffen(29), Gound(34), El Deeb(40), Hovland(41), Desmit y
til, también refieren la asociación con el taurodontismo en Demant(42), Tager(43), Greenfled y Commbruzzi(45), Zillich y cols.(48).
tres casos, y con dientes supernumerarios en otros tres casos. Desmit y Demant(42) hacen una serie de consideraciones, en cuan-
Burzynski(53) y Mader(56) refieren la asociación con dos casos to a la técnica, bastante interesantes, realizando el tratamiento
de geminación y Shifman y Tamir(57) con dientes supernu- endodóncico convencional del diente tras su extracción; poste-
merarios. Reicjart y cols.(28) publican un caso de polimalfor- riormente lo seccionan y observan la adaptación del material
mación dentaria con presencia de invaginaciones en los pre- de obturación, comprobando la dificultad del sellado tridimen-
molares, alteraciones de los caninos, retraso mental, macro- sional de este complejo sistema de conductos, haciéndonos refle-
glosia y apiñamiento dentario. En el caso clínico expuesto no xionar sobre la enorme importancia de la fase de obturación, la
existía ninguna otra anomalía o patología asociada. cual dependerá de una cuidadosa y meticulosa preparación.
Debido a la anatomía irregular del diente con invaginación, El empleo de hidróxido de calcio como medicación tem-
la caries sería un proceso frecuente, incluso autores como Oeh- poral entre citas tiene como objetivos la neutralización del
lers(12) proponen que se haga un diagnóstico precoz de la inva- pH ácido de los tejidos periapicales cuando presentan una
ginación para prevenir la afectación pulpar. Múltiples auto- exudación persistente, como sostiene Weine(39); la disolución
res(4,11,32,33,51,53,57-60) sugieren que la necrosis pulpar es una com- de restos necróticos que pudieran estar presentes en recove-
plicación muy frecuente debido a la caries o por la propia inva- cos de la invaginación, debido a la anatomía tan anómala que
ginación, que favorece el acceso de bacterias al interior del dien- poseen estos dientes, como demostraron Hasselgreen y cols.(64),
te, estableciendo de forma patente la relación entre invagina- y el efecto antimicrobiano, puesto de manifiesto por Byström
ción dentaria y patología pulpoperiapical. Aunque no todos y cols.(65). Ferguson y cols.(50) y Schindler y Walzer(46) refieren
los autores estarían conformes con esta aseveración, Fujiki y dos casos de diente invaginado con ápice inmaduro, los cua-
cols.(61) refieren que la prevalencia de caries en los dientes inva- les fueron tratados con hidróxido de calcio y consiguen un
ginados es del 6,5%, mientras que las lesiones periapicales son cierre apical adecuado. En nuestro caso, siguiendo las últi-
sólo del 3%. Ruprecht y cols.(62) hacen una revisión de 2.000 mas publicaciones(66-69), la apicoformación se consigue median-
pacientes y encuentran 54 dientes invaginados, de los que en te la colocación de una barrera de MTA, obturando toda la
el 11% existía una patología periapical, mientras que entre los invaginación con dicho material, técnica más rápida y pre-
dientes que no tenían esta anomalía, la incidencia era del 8%, decible que la realizada con el hidróxido de calcio.
con lo cual nos indica que pese a la diferencia, esta no es sig- Miñana(49), Harris(70) y Creaven(71) describen casos simila-
nificativa. Gotoh y cols.(63) refieren sólo tres casos de 188 dien- res al nuestro, realizando un tratamiento no quirúrgico del
tes invaginados asociados con caries, no existiendo diferencia pseudoconducto o invaginación, sin comprometer la vitali-
de afectación pulpar con los dientes normales. Así pues, estos dad pulpar de la raíz principal, durante o después del trata-

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Tratamiento endodóntico de un diente invaginado con conservación de la vitalidad pulpar. Caso clínico y revisión de la literatura

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Caso Clínico ENDODONCIA • Volumen 30 • Número 1 • Enero-Marzo 2012

Dens invaginatus (Dens in dente) refractario al


tratamiento convencional
Rafael Peñuelas Calvo1, Jesús Ruiz de Gopegui Fernández2

Máster Oficial de Endodoncia Avanzada U Europea Madrid. Práctica privada en Zaragoza y Soria.
1

Profesor colaborador Master Oficial de Endodoncia Avanzada U Europea Madrid.


2

Práctica privada en Zaragoza

Correspondencia: Pº Sagasta 9 (pasaje), bajo, Zaragoza. E-mail: jrgendodoncia@gmail.com

RESUMEN
Se presenta un incisivo lateral maxilar aquejado de una anomalía dentaria del desarrollo/diente invaginado, con antecedentes de dolor e inflamación,
fistulizado con posterioridad y gran área radiolúcida.
El fracaso del tratamiento endodóntico ortodoxo de limpieza, conformación, aplicación de hidróxido cálcico, agregado de trióxido mineral MTA
(proRoot, Densply, USA) y obturación tridimensional, así como el fallo del retratamiento efectuado con hidróxido cálcico puro proanálisis
(Merck, Germany) seguido de endodoncia convencional, nos obligaron a replantear el plan de tratamiento.
El caso se resolvió, tanto clínica como radiográficamente, con el uso de medicación antibiótica intraconducto, irrigación, obturación tridimensional
y sellado del acceso cameral sin necesidad de cirugía apical.
PALABRAS CLAVE
Dens invaginatus; Trimix; LSTR; Microscopio operatorio.

ABSTRACT
This case report describes the treatment of a dens invaginatus in a maxillary lateral incisor with large periradicular lesion, sinus tract and dental history of
swelling and pain sympthoms. Conventional twice endodontics treatment under dental microscope of cleanning and shapping root canals was unsuccesfull
A nonsurgical endodontic treatment was performed. During the retreatment procedure, under dental microscope, calcium hydroxide proanalyse (Merck,
Germany) and a triple antibiotic paste were separately used for intracanal dressing. Part of the apical third of the canal was obturated with mineral trioxide
aggregate (MTA proRoot, Densply, USA), and the remaining canals space was obturated with warm guttapercha and AH plus canal sealer, using a vertical
compaction technique.
At follow-up examination after 2.5 years, the tooth was asymptomatic and radiographically showed repair of the lesion. Healing was achieved
KEY WORDS
Dens invaginatus; Trimix; LSTR; Dental microscope.

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R. Peñuelas Calvo, J. Ruiz de Gopegui Fernández

INTRODUCCIÓN

Dens in dente, diente invaginado u odontoma compuesto


dilatado son algunas de las denominaciones que recibe esta
anomalía del desarrollo dentario que tiene su origen en una
alteración del epitelio interno del órgano del esmalte que se
invagina por su cara lingual, con una profundidad variable,
que suele comunicarse con la cámara pulpar en estadios pre-
coces de su formación y que ocurre antes de la mineraliza-
ción de los tejidos duros del diente. Figura 1. Aspecto inicial. Fístula
En dependencia de la profundidad de la invaginación, Oëh-
lers(1,2) clasificó esta anomalía en cuatro grados:
• Grado I: la invaginación se sitúa dentro de la corona del de forma conoide o también como un engrosamiento en el
diente. cíngulo del diente afectado.
• Grado II: la invaginación sobrepasa la línea amelocemen- En muchas ocasiones, el hallazgo es casual durante una
taria. exploración radiográfica rutinaria por razones ortodóncicas
• Grado III: la invaginación comunica con el foramen api- mostrando una imagen característica, o bien por una historia
cal. dental de dolor agudo en mucosa vestibular periapical con
• Grado IV: la comunicación se extiende hasta el tejido peria- inflamación e incluso supuración y/o fístula intermitente.
pical y termina en uno o más forámenes. En cuanto a las posibilidades terapéuticas de esta anoma-
Su etiología es desconocida, aunque se han propuesto diver- lía del desarrollo, hay un amplio consenso entre todos los
sas teorías tales como una excesiva presión sobre las arcadas autores, dadas las enormes dificultades de tratamiento debi-
dentales por disminución del desarrollo maxilar, crecimien- das a las múltiples variantes de su anatomía interna; propo-
to rápido y anormal de células en el interior del órgano del nen su detección precoz en la exploración rutinaria, la reali-
esmalte, procesos infecciosos o traumáticos, inadecuada nutri- zación de radiografías intraorales de los dientes sospechosos
ción local del epitelio odontogénico, aumento de la presión que muestren la morfología descrita con anterioridad, y el
externa o retraso local del crecimiento(2,36,6). sellado con resina compuesta de esos dientes para prevenir
Es más frecuente en hombres que en mujeres (ratio 3:1) la filtración y la contaminación.
sin relación con la raza, afecta tanto a dientes temporales como En los casos que la patología esté instaurada se propone la
permanentes, su incidencia varía entre el 0,3 y el 6,9%, gene- endodoncia convencional, la cirugía endodóntica, e incluso la
ralmente es unilateral y los dientes con mayor prevalencia extracción cuando fallan las anteriores por sus características
son los incisivos laterales maxilares (42,2%), seguidos de los anatómicas, que dificultan tanto la eliminación de la materia
caninos (15,6%), centrales (< 8%) y premolares. En la mandí- orgánica infectada como su obturación tridimensional y la inca-
bula es mucho menos frecuente y se han descrito otras loca- pacidad de sellado apical de sus múltiples foraminas(3-5,7,8,11,14).
lizaciones en diferentes dientes, incluso cordales(3,6,9,10,13). Los autores proponemos un tratamiento de esta anomalía
Histológicamente se ha descrito como una estructura den- dentaria, basado en la desinfección interna de su sistema de
taria con esmalte, dentina y un núcleo de tejido conectivo y conductos con una pasta triantibiótica y, en una segunda fase,
vasos sanguíneos; el esmalte interno está poco mineralizado su obturación tridimensional y el sellado de la vía de acceso.
mientras que la dentina sí lo está y de manera uniforme.
La contaminación del tejido pulpar se realiza por la entra-
da directa de irritantes o bacterias a través de la invagina- CASO CLÍNICO
ción o a una zona que está separada de la pulpa por una fina
capa de dentina. Varón de 12 años de edad con antecedentes de dolor e infla-
Clínicamente podemos observar una alteración de la mor- mación en incisivo lateral maxilar derecho; desde 12 meses
fología coronal de mayor tamaño que la contralateral en sen- antes presenta una fístula a nivel del 12 de varios meses de
tido mesiodistal y/o vestibulolingual, una corona del diente evolución.

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Dens invaginatus (Dens in dente) refractario al tratamiento convencional

Figura 2. Rx diagnóstico. Figura 3. Acceso a los conductos Figura 4. Foramen dens 10X.

Figura 5. Hidróxido de Ca. Figura 6. MTA dens Rx. Figura 7. MTA dens 10X.

A la exploración se aprecia un diente de aspecto conoide, En la primera sesión tras anestesia apical con octocaína
con un cíngulo abultado y una corona poco erupcionada. El 1:100.000, se aísla el diente con dique de goma y se realiza
diente se encuentra asintomático en la actualidad y se obser- el acceso cameral; con ayuda del microscopio dental identi-
va la presencia de una fístula vestibular con supuración inter- ficamos la entrada a dos conductos principales que catete-
mitente. rizamos con limas K a 17 y 19 mm, respectivamente, con pre-
La radiografía intraoral muestra una imagen de diente sencia de exudado purulento; a continuación, desbridamos
invaginado tipo III de Oëhlers con área periapical. con US inserto ET 20D (Satelec system, France)(11,12) el tercio
Se les presentan a sus padres las diferentes opciones tera- coronal para mejorar el acceso, irrigamos abundantemente
péuticas y se decide por la más conservadora, sin cerrar la con NaOCl al 5,25% calentado a unos 40ºC de temperatura,
puerta a otros tratamientos, como la cirugía apical y, en últi- vibramos con US, secamos y colocamos Ca(OH)2 puro cali-
mo caso, el reimplante intencional(24). dad proanálisis (Merck, Germany), compactándolo hasta

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R. Peñuelas Calvo, J. Ruiz de Gopegui Fernández

Figura 8. Postoperatorio inmediato. Figura 9. Control 3 meses. Recidiva. Figura 10. Desobturación y Ca(OH)2.

Figura 11. Pasta triantibiótica. Figura 12. Aspecto 3 semanas 24X. Figura 13. Postoperatorio inmediato.

que sobreobturó por los forámenes apicales. El acceso se en que se obturaron ambos conductos con gutapercha ter-
selló con un tapón de cavit de unos 5 mm para garantizar mocompactada.
la estanqueidad(11,15-17). En el control mensual observamos la recidiva de la fístula
Transcurridas tres semanas con la fístula cerrada, se aisló que confirmaba el nulo éxito del tratamiento realizado; opta-
de nuevo el diente, se comprobó la ausencia de supuración y mos por desobturar ambos conductos y, tras lavar abundan-
tras conformar mecánicamente ambos conductos (Mtwo, Zip- temente con NaOCl 5,25% a 40º C, obturamos nuevamente
perer Germany) #40-4%, se colocó MTA (ProRoot Dentsply, con Ca(OH)2 calidad proanálisis y procedimos a sellar con
USA) en el conducto del “dens” dejando una bolita humede- cemento temporal Cavit (3M Espe, Germany).
cida de algodón para facilitar su fraguado y se selló con cemen- La recurrencia de la fístula obligó a replantear otra opción
to provisional Cavit (Espe, Germany) durante tres semanas terapéutica de la que sus padres habían recibido la oportu-

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Dens invaginatus (Dens in dente) refractario al tratamiento convencional

Figura 14a. Control 18 meses. Figura 14b. Control a los 30 meses.

na información con anterioridad y su necesario consenti-


miento.
Después del aislamiento del campo y bajo magnificación
10x, lavamos con NaOCl 5,25%, secamos los conductos y depo-
sitamos una pasta triantibiótica a base de minociclina 100 mg,
ciprofloxacino 200 mg y metronidazol 500 mg con un exci-
piente de propylene glycol y macrogol adoptando el proto-
colo propuesto por Hoshino y cols.(19,23), sellando el acceso
con cemento provisional Cavit.
Tres semanas después, con la fístula cicatrizada y una vez
Figura 15. Aspecto clínico a los 30 meses.
aislado el campo operatorio, se accedió al interior del diente
donde se pudo comprobar la completa ausencia de exudado.
Con magnificación a 16x (Pico Mora, Zeiss, Germany), se obser- te la eliminación de la materia orgánica infectada del interior
vó una dentina de aspecto cristalino con irisaciones en tono de su sistema de conductos, tanto por parte de los irrigantes
verdoso. como de los instrumentos mecánicos para penetrar, limpiar,
A continuación, se procedió a la obturación tridimensio- conformar y erradicar las bacterias causantes de la patología
nal del sistema de coductos con gutapercha termoplástica pulpar y periapical, lo que se traduce en una pobre obtura-
(Obtura lII, Sybron Endo, USA) y cemento sellador AHplus ción tridimensional y, en suma, en una escasa predictibili-
(De Trey, Suiza). Previo al sellado del acceso cameral con com- dad “a priori” de su tratamiento endodóntico.
posite, se eliminó cualquier vestigio de la pasta utilizada para En el caso expuesto anteriormente, no se consiguió un resul-
minimizar la decoloración de la corona del diente. tado satisfactorio en dos ocasiones, siguiendo los protocolos
Los controles clínicos y radiográficos efectuados mostra- de actuación comúnmente aceptados por los diferentes auto-
ron el éxito del tratamiento elegido. res(3,4,11,15,17). Ante la posibilidad de ir directamente a la ciru-
gía endodóntica, que no está exenta de fracasos en este tipo
de patología, los autores tomamos la decisión de realizar la
DISCUSIÓN desinfección del sistema de conductos con la pasta trianti-
biótica descrita por Hoshino y cols.(18-22) y, una vez consegui-
La complejidad de la anatomía interna de los dientes afec- do ese propósito “de visu”, realizamos la obturación tridimen-
tados por esta anomalía del desarrollo, dificulta enormemen- sional condicionada por la anatomía interna del diente.

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R. Peñuelas Calvo, J. Ruiz de Gopegui Fernández

CONCLUSIÓN 10. Banner H. Bilateral dens in dente in mandibular premolars. Oral Surg
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Las variaciones de la anatomía interna y las dificultades en 11. Silberman A, Cohenca N, Simon JH. Anatomical redesign for the
treatment of dens invaginatus type III with open apexes: A literatu-
la limpieza y conformación de los conductos para conseguir re review and case presentation. J Am Dent Assoc 2006;137:180-5.
su correcta desinfección y obturación tridimensionales son la
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base sobre la que se fundamenta el éxito en endodoncia. tus. J Endod 2002;28:336-9.
Para conseguir estos objetivos, los autores proponen la 13. Pereira AJ, Fidel RA, Fidel SR. Maxillary lateral incisor with two
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culados como excipiente con macrogol y propyleneglycol en 14. Estrela C, Pécora JD, Souza-Neto MD, Estrela CR, Bammann LL. Effect
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26 Endodoncia 2012; 30 (Nº 1):21-26


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Caso Clínico ENDODONCIA • Volumen 30 • Número 1 • Enero-Marzo 2012

Resolución clínica de una perforación al nivel de


furca a través del sellado con MTA
Luiz Fernando Machado Silveira1, Josué Martos1, José Carlos Maciel da Silva2,
Tânia Maria Pereira Isolan3
1Profesores de Clínica Odontológica de la Facultad de Odontología de Pelotas,
Universidad Federal de Pelotas, RS, Brasil. 2Clínica privada. Profesor de Prótesis Dental.
3Clínica privada. Profesora de Cirurgía y Traumatología Bucomaxilofacial.

Correspondencia: Profesor Dr. Luiz Fernando Machado Silveira, Facultad de Odontología, Universidad Federal de Pelotas. Rua
Gonçalves, Chaves, 457, Pelotas-RS, Brasil. CEP 96015-560. e-mail: lfms1960@gmail.com

RESUMEN
La perforación iatrogénica que ocurre durante los procedimientos de acceso endodóntico suelen estar relacionados con la negligencia de las
variaciones anatómicas de los dientes. Las perforaciones ubicadas en el piso de la cámara pulpar son las más frecuentes durante el acceso endodóncico
y de peor pronóstico. Este trabajo describe un caso clínico de perforación del piso de la cámara pulpar tratado con el uso del MTA.
PALABRAS CLAVE
Perforación; Retratamiento endodóntico; MTA.

ABSTRACT
Iatrogenic perforation that occurs during surgical procedures access is often related to the neglect of anatomic teeth details. The perforations in the pulp chamber
floor are the most frequently during endodontic access and worse prognosis. This paper describes a case of perforation on pulp chamber floor treated with the use
of MTA.
KEY WORDS
Perforation; Endodontic retreatment; MTA.

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L. Fernando Machado Silveira

INTRODUCCIÓN

El tratamiento endodóncico a veces está asociado con con-


diciones impredecibles. Entre los accidentes de procedimien-
to, las perforaciones del piso de la cámara pulpar suelen ocu-
rrir, y normalmente son originadas por instrumentos rotato-
rios durante el acceso endodóntico propiamente dicho o duran-
te la preparación de los conductos para la colocación de per-
nos intrarradiculares(1,2).
Las perforaciones endodóncicas de carácter iatrogénico
están relacionadas con la negligencia de los conocimientos
anatómicos y radiográficos de las posibles variaciones ana-
tómicas internas y/o externas de los dientes, como el espe-
sor de la dentina y la curvatura de la raíz(3-5). Figura 1. Aspecto radiográfico inicial.

Las perforaciones ubicadas en la zona de bifurcación tie-


nen un pronóstico dudoso debido a la proximidad del epite-
lio de unión y la posibilidad de migración de este epitelio en sangrado del surco gingival. El examen radiográfico periapi-
una bolsa periodontal, llevando a una pérdida irreversible cal evidenció en la región de la furcación una imagen radio-
de inserción(3,6). El pronóstico de perforaciones en el piso de lúcida en este nivel, además de una obturación en la raíz mesial
la cámara pulpar depende principalmente del tamaño y loca- con conos de plata. La paciente tenía una buena salud perio-
lización del accidente, así como del grado de contaminación dontal y dental, sin ningún tipo de asociación con la lesión
y su posibilidad de sellado(2,7-9). evidente en las radiografías.
El agregado trióxido mineral (MTA) es considerado un mate- Después de los exámenes iniciales fue posible reevaluar
rial de reparación ideal, por lo que es una buena opción entre la condición radiográfica de una probable perforación. Fue
los distintos materiales utilizados en el sellado directo(10-14). El constatada clínicamente la perforación del piso de la cámara
MTA tiene buenas ventajas, como una excelente capacidad pulpar en la porción distal del molar inferior derecho (4.6) y
de sellado (la prevención de filtración bacteriana), la biocom- se evaluó radiográficamente nuevamente el diente (Fig. 1).
patibilidad y la posibilidad de cicatrización periodontal en la El plan de tratamiento fue el retratamiento del diente 4.6,
zona de perforación(15-18). con atención en el sellado de la perforación, la preservación
Este trabajo describe un caso clínico de perforación del clinicoradiográfica y posterior rehabilitación con una corona
piso de la cámara pulpar tratado con el uso del MTA. protésica. Fue realizado el retratamiento endodóncico con la
técnica coronoapical empleando como solución irrigadora el
hipoclorito al 5% y EDTA al 17% bajo aislamiento absoluto.
CASO CLÍNICO Inicialmente se removieron los conos de plata en la raíz mesial
y después se hizo la preparación quimicomecánica de los con-
Paciente mujer que buscó atención odontológica en fun- ductos radiculares. Fue hecha en la misma sesión clínica una
ción de la pérdida de una corona protésica del molar inferior terapia con hidróxido de calcio y un sellado coronal inme-
derecho (4.6) en un diente con canal tratado, hacía algunos diato con una restauración provisional (Cimpat, Septodont,
años. En la anamnesis, el paciente informó de la dificultad France). Se propuso el sellado de la perforación con hidróxi-
funcional y problemas en la masticación en el molar inferior do de calcio y agregado trióxido mineral (MTA, Angelus Den-
derecho con evidentes repercusiones en la oclusión. tal Products, Londrina, Brazil) además de una reconstruc-
Clínicamente, el diente presentaba, además de la ausen- ción interna de la pared del canal afectado a fin de evitar la
cia de la corona protésica, la exposición de los conductos radi- fuga del material de relleno y el desplazamiento de material
culares, y la inspección clínica de los tejidos periodontales a biológico. El hidróxido de calcio en polvo y el material MTA
través de sondaje periodontal reveló una profundidad de ± fue colocado intraconducto en el área de la perforación y segui-
3 mm en la región de furcación del 4.6, además de un ligero do de ionómero de vidrio (VOCO, Cuxhaven, Germany) con

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Resolución clínica de una perforación al nivel de furca a traves del sellado con MTA

Figura 2. Aspecto radiográfico de proservación a los 5 meses después de la obtu- Figura 3. Aspecto radiográfico a los 8 meses.
ración final del conducto radicular.

el fin de hacer una pared de sustentación en el sitio de la per-


foración.
Posteriormente, se realizó la obturación con cemento endo-
dóncico (Endofill, Dentsply) en la raíz mesial y hasta el nivel
de la perforación en la distal, empleándose la termocompac-
tación de la gutapercha y restauración temporal con cemen-
to de óxido de cinc y eugenol (Cimpat, Septodont, France).
Se hizo un control radiográfico del procedimiento hasta los
cinco meses (Fig. 2). En el seguimiento del plan de tratamien-
to se propuso la colocación de una corona protésica con rete-
nedor intraconducto a base de plata-paladio.
La evaluación radiográfica a los 8 meses (Fig. 3) y a los 2
años (Fig. 4) evidenció la formación de hueso trabecular en
el espacio donde estaba la lesión. El examen periodontal mos- Figura 4. Aspecto radiográfico final a los 2 años de preservación.
tró que los tejidos periodontales alrededor de los dientes no
tenían ninguna señal de proceso inflamatorio.
dos de tratamiento para preservar el diente y reintegrarlo a
sus funciones normales. Actualmente, el MTA logra gran éxito
DISCUSIÓN en el tratamiento de las perforaciones, convirtiéndose en el
material de elección gracias a su buen sellado y biocompati-
La búsqueda de un protocolo clínico eficaz para el trata- bilidad(10-13).
miento de perforaciones ha sido objeto de especulación duran- Cabe señalar que el MTA en los casos de perforación
te muchos años. La tendencia actual consiste en elegir un tra- infraósea es el material elegido por sus propiedades esti-
tamiento más conservador, desde algunos factores como el mulantes del metabolismo óseo reparador. Algunas situa-
diámetro de la perforación, infección, cierre hermético y en ciones clínicas de perforación a nivel subgingival requie-
especial su localización(2,7-9). El tiempo transcurrido desde la ren, a veces, una asociación de movimientos ortodóncicos
perforación hasta su sellado también es factor preponderan- y cirugía periodontal, cuando es posible. En nuestro caso,
te en el pronóstico del diente(10). esto fue descartado desde que la perforación estaba ubica-
No existe un método ideal para reparar todas las perfora- da en una región poco accessible a un procedimiento qui-
ciones, existiendo una gran variedad de materiales y méto- rúrgico periodontal.

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L. Fernando Machado Silveira

Un aspecto de suma importancia a considerar es adoptar 5. Martos J, Lubian C, Silveira LF, Suita de Castro LA, Ferrer Luque
CM. Morphologic analysis of the root apex in human teeth. J Endod
un enfoque preventivo con el objetivo de prevenir estos acci-
2010; 36:664-7.
dentes. Para evitar una perforación en diferentes situaciones
6. Beavers R, Bergenholtz G. Periodontal healing following intentional
clínicas, debe ser observado en la radiografía y analizar deta- root perforations in permanent teeth of macaca mulatta. Int Endod J
lladamente el volumen radicular y de la cámara pulpar, la 1986; 5:36-44.
dirección y la curvatura de las raíces en relación a los dien- 7. Alhadainy HA. Root perforations. A review of literature. Oral Surg
tes adyacentes, el eje de inserción dental, etc. Lo importante Oral Med Oral Pathol 1994; 78:368-74.
es confiar en el conocimiento de la morfología dental, inclu- 8. Himel VT, Alhadainy HA. Effect of dentin preparation and acid
yendo la anatomía de superficie y las relaciones internas y etching on the sealing ability of glass ionomer and composite resin
when used to repair furcation perforations over plaster of Paris
externas, utilizando como orientación durante la cirugía de barriers. J Endod 1995; 21:142-5.
acceso endodóncico(4,5).
9. Fuss Z, Trope M. Root perforations: classification and treatment choi-
Las perforaciones son problemas iatrogénicos que pue- ces based on prognostic factors. Endod Dent Traumatol 1996; 7:255-
den ocurrir durante el tratamiento endodóntico, por lo que 64.
las causas deben ser evaluadas con el fin de disminuir la inci- 10. Andonegui B, Gallimó IT. Uso del MTA para la reparación de la pefo-
dencia de dichas complicaciones. ración de furca con pérdida de hueso alveolar. Endodoncia 2005;
23:33-8.
11. Arens D, Torabinejad M. Repair of furcal perforations with mineral
trioxide aggregate. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1996; 1:84-8.
CONCLUSIÓN
12. Torabinejad M, Koh ET, Mcdonald F, Pitt Ford R. Cellular response
to Mineral trioxide aggregate. J Endod 1998; 8:543-7.
Se puede concluir que, ademas de mantener una conduta
13. Torabinejad M, Chivian N. Clinical applications of mineral trioxide
preventiva sostenida por el conocimiento anatomo-radioló-
aggregate. J Endod 1999; 3:197-205.
gico, en caso de accidente, hacer uso de los materiales con
14. Cogo DM, Vanni JR, Reginatto T, Fornari V, Baratto Filho F. Mate-
buena capacidad de sellado y biocompatibilidad como el MTA. rials used in the treatment of endodontic perforations. Rev Sul-Bras
Odontol 2009; 6:195-200.
15. Main C, Mirzayan N, Shabahang S, Torabinejad M. Repair of root
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30 Endodoncia 2012; 30 (Nº 1):27-30


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Revisión Bibliográfica ENDODONCIA • Volumen 30 • Número 1 • Enero-Marzo 2012

Conceptos y técnicas actuales en la irrigación


endodóntica
Jorge Vera Rojas1, Marianella Benavides García2, Eugenio Moreno Silva3,
Mónica Romero Viñas4
1Profesor de la Especialidad en Endodoncia de la Universidad Intercontinental México DF.
Práctica privada en Endodoncia, Puebla, México. 2Profesora de Endodoncia de la
Universidad de Costa Rica. Práctica Privada en Endodoncia , Costa Rica.
3Coordinador de la Especialidad en Endodoncia, Universidad Intercontinental México DF.

Práctica privada en Endodoncia, México , D.F. 4Práctica privada en Endodoncia. Puebla, Puebla.

Correspondencia: Dr. Jorge Vera, Posgrado de Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Tlaxcala, Ave. Lira y
Ortega s/n, Tlxcala, Tlax. México.

RESUMEN
Una profunda desinfección del sistema de conductos es considerado el requisito clave para el éxito del tratamiento de conductos. Aunque esto
pueda conseguirse mediante la limpieza químico–mecánica es imposible conformar y limpiar los conductos radiculares en su totalidad por lo
complicada naturaleza anatómica de los mismos. Aún con el uso de la instrumentación rotatoria, los instrumentos disponibles en la actualidad
sólo actúan en la parte central de los conductos dejando aletas e istmos sin haber sido tocados después de la completa preparación de los mismos.
Es por eso que la preparación mecánica debe ser combinada con una adecuada irrigación, ya que esta última permite limpiar más allá de lo
alcanzado únicamente con la instrumentación.
A través de la historia de la Endodoncia se han hecho continuos esfuerzos para desarrollar sistemas más efectivos para llevar y agitar el irrigante
en los conductos radiculares. El propósito de este artículo es presentar una revisión de los métodos de irrigación disponibles en la actualidad en
Endodoncia.
PALABRAS CLAVE
Irrigación; Agitación; Asistidos por máquinas; Manual dinámica.

ABSTRACT
Thorough disinfection of the root canal system is considered a key requirement for successful root canal treatment. Although this might be achieved through
chemo-mechanical debridement it is impossible to shape and clean the root canal system completely because of the intricate nature of root canal anatomy.
Current shaping and cleaning systems and techniques act mainly in the central area of the canal, leaving fins and isthmi untouched after the preparation has
been completed. Therefore, instrumentation must be combined with adequate irrigation allowing to clean and disinfect beyond what might have been achieved
by root canal instrumentation alone.
Throughout the history of endodontics as a specialty, all efforts have continuously been made to develop more effective irrigant delivery and agitation systems to
improve root canal irrigation.
It is the purpose of this article to present an overview of contemporary methods available in the specialty to improve irrigation in the root canal system.
KEY WORDS
Irrigation; Agitation; Machine-assisted; Manual dynamic.

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J. Vera Rojas y cols.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL TRATAMIENTO


DEL CONDUCTO RADICULAR

El principal objetivo del tratamiento endodóntico es la pre-


vención o tratamiento de la periodontitis apical, mediante la
prevención o eliminación de la infección microbiana del siste-
Figura 1. Molar con anatomía com-
ma de conductos radiculares(1). La remoción de remanentes de pleja del sistema de conductos radi-
tejido pulpar, microorganismos así como toxinas bacterianas culares mostrando lo estrecho y con-
del sistema de conductos, es esencial para el éxito de la terapia finado del sistema de conductos a nivel
apical.
endodóntica, y es ampliamente aceptado que la forma para lograr-
lo se basa en la limpieza y conformación del sistema de conduc-
tos radiculares, ya que los microorganismos que permanecen Es importante recalcar que los irrigantes deben permanecer
en el conducto radicular después del tratamiento o que por algu- en contacto directo con las paredes del conducto radicular para
na razón lo vuelven a colonizar después de la obturación, son una efectiva acción, de forma particular en la porción apical de
la principal causa del fracaso endodóntico, por lo tanto, la desin- conductos radiculares estrechos(11) (Fig. 1).
fección debe optimizarse(2). A través de la historia de la Endodoncia se han realizado con-
Es imposible limpiar y conformar los conductos radiculares tinuos esfuerzos para desarrollar sistemas más efectivos de irri-
en su totalidad por la complejidad anatómica que estos presen- gación en endodoncia, por lo que en el presente capítulo se revi-
tan(3); aun con el uso actual de la instrumentación rotatoria, los sarán los métodos de irrigación disponibles en la actualidad así
instrumentos actúan sólo a nivel central del conducto radicular como sus ventajas y desventajas.
dejando aletas e istmos sin tocar después de la completa prepa-
ración de los mismos(4). Peters y cols. comprobaron que la ins-
trumentación mecánica deja aproximadamente del 35% al 40% CARACTERÍSTICAS DEL IRRIGANTE IDEAL
de las paredes del conducto radicular sin tocar(5) y estas áreas PARA ENDODONCIA
pueden albergar detritus, bacterias organizadas en biofilms así
como sus productos de desecho, los cuales pueden impedir una Idealmente, los irrigantes deben tener la capacidad de disol-
buena adaptación del material de obturación y resultar poste- ver tejido orgánico, ser antimicrobianos de amplio espectro, ser
riormente en inflamación perirradicular(6). eficaces contra microorganismos anaerobios y facultativos orga-
Varios estudios han demostrado que el pronóstico de éxito nizados en biofilms, tener la capacidad de inactivar endotoxi-
de un tratamiento endodóntico aumenta entre el 10% y el 26% nas así como prevenir la formación de detritus y lodillo denti-
cuando se obtiene un cultivo negativo antes de la obturación(7). nario durante la instrumentación o disolverlo una vez forma-
En caso de necrosis pulpar o de periodontitis perirradicular, la do(2). En contacto con tejido vital, no deben ser tóxicos para los
desinfección deberá considerarse como un paso crucial durante tejidos periodontales y con poco potencial para causar una reac-
el tratamiento endodóntico, ya que se ha demostrado que duran- ción anafiláctica; sin embargo, hasta el momento no existe un
te la obturación nunca se logra un sellado total de la compleja irrigante con todas esas propiedades. Es por esta razón que a
anatomía interna del conducto radicular, la cual, en caso de con- través del tiempo se han utilizado diferentes tipos de sustan-
tener tejido infectado, aun con la presencia del material de obtu- cias, entre ellas: el hipoclorito de sodio, el EDTA, la clorhexidi-
ración, no evitará el fracaso endodóntico(8). na, el Ca (OH)2, el H2O2, etc., con el fin de aprovechar y/o com-
Los irrigantes intraconducto aumentan la eliminación bacte- binar sus diferentes propiedades.
riana y facilitan la remoción de tejido necrótico y partículas de El principal problema que se presenta hoy en día es que no
dentina del conducto radicular; además, previenen el empa- hay un irrigante que por sí solo pueda eliminar la parte orgáni-
quetamiento de tejidos duros y blandos infectados en el área ca e inorgánica del lodillo dentinario resultante de la instru-
apical radicular e incluso a nivel periapical(9). Sin embargo, se mentación de los conductos radiculares(12), y es difícil que estos
ha demostrado que a pesar del uso de estos agentes, las bacte- mantengan contacto directo con la superficie de las paredes den-
rias intraconducto pueden permanecer después de la prepara- tinarias, especialmente en la porción apical de los conductos
ción biomecánica(6,10). radiculares estrechos(13).

32 Endodoncia 2012; 30 (Nº 1):31-44


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Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica

SOLUCIONES IRRIGANTES MÁS UTILIZADAS En cuanto a la disolución de tejido necrótico, Harrison y cols.
EN ENDODONCIA demostraron que la dilución del NaOCl disminuye significati-
vamente la propiedad para disolver tejido necrótico. Su con-
Hipoclorito de sodio centración al 2,5% fue tan solo un tercio efectiva en compara-
ción con una concentración del 5,25%(32).
El hipoclorito de sodio fue introducido durante la Primera La actividad antimicrobiana también está relacionada a su
Guerra Mundial por un médico llamado Dakin en una solución concentración, debido a que las altas concentraciones toman
al 0,5 % para el lavado de heridas. Como irrigante radicular se menos tiempo para inhibir el crecimiento bacteriano que las bajas
recomendó desde 1936 por Walker. Grossman y Meiman demos- concentraciones. Gomez y cols. demostraron que el NaOCl al
traron su habilidad química para disolver tejido pulpar necróti- 5,25% mata E. faecalis en 30 segundos, mientras que a concen-
co y vital(14,15). El hipoclorito de sodio tiene un efecto antibacte- traciones del 0,5% al 2,5% requieren de 10 a 30 minutos, por lo
riano superior comparado con otros desinfectantes que han sido tanto se recomienda aumentar la efectividad de las bajas con-
usados en el sistema radicular(16,17), probablemente es el irrigan- centraciones de NaOCl utilizando grandes volúmenes de irri-
te de mayor uso durante el tratamiento endodóntico y numero- gante, un recambio frecuente o presencia del irrigante en el con-
sos estudios han demostrado su capacidad para remover detri- ducto por períodos de tiempo mayor(32,33).
tus superficiales y disolver tejido orgánico(18-23). El uso del NaOCl al 5,25% ha sido cuestionado debido a su
El hipoclorito de sodio comercialmente disponible se encuen- potencial de toxicidad; sin embargo, Harrison y cols. no encon-
tra a una concentración de entre el 6% y el 5,25%, tiene un pH traron diferencias significativas en cuanto a la incidencia o grado
alcalino de entre 12 y 13, y es hipertónico(24). En agua se ioniza a de dolor entre citas en los casos irrigados con NaOCl al 5,25% y
Na+ y OCl– (ion hipoclorito), manteniendo un equilibrio con el solución salina. Por otro lado, Pashley mostró que el NaOCl
HOCl (ácido hipocloroso); si su pH se aproxima a 4-7 el cloro tiene más efectos cáusticos sobre tejidos sanos al 5,25% que al
predomina como ácido hipocloroso, mientras que a un pH arri- 0,5% o al 1%; sin embargo, es evidente que en infecciones per-
ba de 9 aumenta el ion hipoclorito. El ácido hipocloroso se con- sistentes y retratamientos se requiere mayor concentración para
sidera la parte activa responsable de la inactivación bacteriana aumentar su efecto antimicrobiano(9), aunque un estudio de Ng
por la liberación del gas cloro, por lo tanto, la actividad antibac- y cols. demostró que no hay diferencia en éxito endodóntico al
teriana del NaOCl es mayor cuando el porcentaje de ácido hipo- variar la concentración del NaOCl(111). El hipoclorito de sodio, a
cloroso es alto(9). pesar de tener excelentes propiedades como las mencionadas
De las sustancias actuales, el hipoclorito de sodio parece ser anteriormente, presenta ciertas desventajas, entre ellas, ser cito-
la ideal, ya que abarca algunos requerimientos primordiales tóxico, altamente irritante si se extruye al área periapical, no
como irrigante, entre ellos: una potente acción antibacteriana tener la capacidad de penetrar y limpiar porciones estrechas y
contra esporas, hongos y virus(2, 25-27). En el tratamiento de con- confinadas del sistema de conductos y principalmente, ser ine-
ductos radiculares, el NaOCl ha sido usado en diversas concen- ficiente en la remoción del lodillo dentinario, lo cual es funda-
traciones que van desde el 0,5% al 5,25%. Senia reportó que a mental para la eliminación de su microflora y toxinas, aumen-
una concentración del 5,25% no sólo es efectivo contra formas tando al mismo tiempo la capacidad del selle y reduciendo el
vegetativas sino también contra esporas; además, es capaz de potencial de supervivencia y reproducción de las bacterias. Estas
eliminar patógenos organizados en biofilm y en túbulos denti- han sido una de las principales razones por las cuales a través
narios, así como lograr la inactivación de endontoxinas propias del tiempo se ha buscado otro tipo de irrigantes que contrarres-
de los microorganismos Gram negativos(28). Algunos estudios ten esos inconvenientes, pero la búsqueda no ha sido fácil ya
han comprobado la efectividad del NaOCl al 5% para disolver que no hay un irrigante que cuente con todas las propiedades
tejido, así como su acción inmediata y continuada por al menos útiles del hipoclorito de sodio; mientras tanto, han surgido estu-
una hora(18,29-31). Es importante destacar que la dilución de NaOCl dios que buscan potenciar la acción del hipoclorito de sodio modi-
al 5% en partes iguales de agua no afecta su acción disolvente, ficando su pH. Todas las soluciones de hipoclorito de sodio dis-
sin embargo una modificación como la solución de Dakin (NaOCl ponibles comercialmente son alcalinas, hay dos razones princi-
.5%) tiene poca acción disolvente(29). Un estudio de Gordon y pales para esto: 1) las soluciones no alteradas de hipoclorito de
cols. demostró que soluciones de NaOCl al 3% y 5% son igual sodio son alcalinas per se, y y 2) las soluciones neutralizadas o
de efectivas en cuanto a la disolución de tejido vital pero supe- acidificadas se vuelven inestables y por lo tanto no pueden ser
riores a una concentración del 1%(31). almacenadas o comercializadas de esta forma(34).

Endodoncia 2012; 30 (Nº 1):31-44 33


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J. Vera Rojas y cols.

Son varios estudios los que han comparado la eficacia anti- dios que mediante el uso de NMR espectroscopia encuentran
bacteriana del NaOCl ajustando su pH. Algunos han acidifica- cuestionable que dicho precipitado sea PCA(43). Por todo lo ante-
do la solución agregando ácido acético, esto porque en estudios riormente mencionado, su uso como irrigante en endodoncia
previos se ha demostrado que otros ácidos (láctico, cítrico, etc.) ha disminuido y se ha cuestionado recientemente.
consumen el cloro disponible reduciendo la actividad antibac-
teriana del desinfectante; el ácido acético no tiene ningún efecto Soluciones quelantes
sobre el cloro disponible. Un estudio concluye que la actividad
antibacteriana del NaOCl al 4,2% se potencializa con una ligera Los agentes quelantes se introdujeron a la endodoncia para
acidificación del NaOCl a un pH 6,5. El problema que se pre- ayudar en la preparación de conductos calcificados y angostos,
senta al acidificar el hipoclorito de sodio es que este se vuelve en 1957, por Nygaard-Ostby; estos, forman complejos estables
altamente inestable(35). con el calcio propio de la dentina radicular y cuando todos los
Por otra parte, se ha demostrado que volviendo más alcali- iones disponibles se han unido, se establece un equilibrio, dete-
no el hipoclorito de sodio (que ya de por sí lo es) utilizando hidró- niendo así la disolución del material inorgánico, por lo que las
xido de sodio, presenta mayor eficacia disolviendo tejido blan- propiedades del EDTA se vuelven autolimitantes. Esto ocurre
do comparado con el hipoclorito de sodio normal (conteniendo debido a la disminución del pH de la sustancia durante la des-
la misma cantidad de cloro disponible), su utilización conlleva- mineralización de la dentina(44).
ría a una abreviación del tiempo de irrigación en el tratamiento Los quelantes, al formar un complejo de calcio estable con el
de endodoncia. El hidróxido de sodio (o cualquier otra base fuer- lodo dentinario, la capa de detritos y los depósitos cálcicos a lo
te) mantiene los niveles de pH altos a pesar del consumo del largo de las paredes de los conductos, pueden ayudar a preve-
cloro disponible así que todo ese cloro se mantiene como ion nir el bloqueo apical y contribuir a la desinfección ya que de
hipoclorito. Una de las desventajas que presenta este procedi- esta manera se mejora la difusión de las soluciones desinfectan-
miento es que el daño a la dentina se incrementa también y podría tes en el conducto radicular.
ser potencialmente más cáustico(36). El efecto de los quelantes sobre los conductos calcificados,
tortuosos y estrechos para establecer la permeabilidad depende
Clorhexidina de la amplitud del conducto y de la cantidad de sustancia acti-
va disponible durante el proceso de desmineralización, hasta
La clorhexidina es un efectivo agente antibacteriano de amplio que todas las moléculas del quelante hayan formando comple-
espectro que actúa en contra de bacterias gram positivas y gram jos de calcio(44).
negativas. Tiene un componente molecular catiónico que se adhie- Agentes desmineralizantes tales como el EDTA (ácido eti-
re a áreas de la membrana celular negativamente cargadas, pro- lendiaminotetraacético) y el ácido cítrico se han recomendado
vocando lisis celular. La clorhexidina ha sido utilizada en la tera- como coadyuvantes en la terapia endodóntica. Ambos son alta-
pia periodontal durante muchos años. Su uso como irrigante mente biocompatibles y muestran una alta eficiencia en la eli-
en endodoncia se basa en la sustantividad y en su efecto anti- minación de la capa de lodo dentinario(29). Esta última fue repor-
microbiano de larga duración que deriva de su adhesión a la tada por primera vez por McComb y Smith como una capa amor-
hidroxiapatita(37,38). Una de las principales desventajas de la clor- fa en las paredes dentinarias creada por la instrumentación de
hexidina como irrigante en endodoncia es que no posee capaci- los conductos radiculares y compuesta por una mezcla de mate-
dad de disolución de tejido(39). Otra desventaja de este irrigante riales orgánicos e inorgánicos.
es la formación de un precipitado de color café -anaranjado alta- Además de su habilidad de limpieza, los quelantes pueden
mente tóxico conocido como para-cloro-anilina (PCA) cuando desarticular biofilms adheridos a las paredes del conducto radi-
se combina con hipoclorito de sodio(40), o cuando permanece en cular(2), esto puede explicar porque el EDTA como irrigante intra-
el conducto por periodos de 14 días o más a 37°C. La formación conducto tiene una capacidad superior de reducción de la micro-
de dicho precipitado puede deberse a la reacción ácido-base biota en comparación con la solución salina, a pesar del hecho
entre el NaOCl y la CHX. La clorhexidina es un ácido dicatóni- de que sus propiedades antisépticas son limitadas(45).
co (pH 5.5-6.0) que tiene la posibilidad de donar protones sien- El EDTA al 17% a pH 7 puede facilitar el acceso a conductos
do el NaOCl alcalino y capaz de aceptar los mismos. Este inter- muy estrechos y descalcificar hasta una profundidad de 50 µm(46).
cambio resulta en la formación de una sustancia neutral e inso- Hasta el momento, el tiempo óptimo de trabajo de los agen-
luble conocida como “precipitado”(41,42) aunque existen estu- tes quelantes es incierto, la mayoría de estudios han reportado

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Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica

Pasivas Irrigación pasiva

soluciones nunca deben mezclarse y se debe evitar que el EDTA


entre en contacto con el tejido orgánico antes que el NaOCl(50,53,56).
Técnicas e Agitación
instrumentos manual
de agitación dinámica
del irrigante Manuales TÉCNICAS DE IRRIGACIÓN ENDODÓNTICA
Lima de
pasaje
Es de suma importancia lograr que los irrigantes alcancen
Activas por cualquier medio el tercio apical radicular de manera rápi-
Sónicos da y suficiente, debido a que en este tercio se encuentran la
mayor cantidad de ramificaciones, principalmente en molares
posteriores, las cuales presentan el 75% de las ramificaciones
Asistidas por Ultrasónicos
máquinas en el tercio apical, el 11% en tercio medio y el 15% en tercio
coronal(57). Estas ramificaciones representan vías potenciales
Instrumentos para que, a través de ellas las bacterias y sus productos prove-
que provocan
presiones nientes de un conducto necrótico alcancen y dañen el ligamen-
alternadas to periodontal(58).
La efectividad de algunos irrigantes como el hipoclorito de
Figura 2. Técnicas e instrumentos de agitación del irrigante.
sodio en estudios in vivo, no ha sido tan prometedora como en
los estudios in vitro, especialmente a nivel de tercio apical, esto
una efectiva limpieza del EDTA tanto líquido como en pasta se debe a la complejidad anatómica propia de los conductos
con un tiempo de trabajo entre 1 y 5 min(47). Un reciente estudio radiculares, que dificulta su difusión y por lo tanto, su acción.
demostró que después de 1 minuto de exposición a 10 ml de A continuación se presenta un esquema con la división actual
EDTA fue suficiente para remover el barro dentinario, mien- de los diversos sistemas de irrigación así como una descrip-
tras que una exposición de 10 minutos causó excesiva erosión ción de las técnicas que tienen como objetivo mejorar la irriga-
peritubular e intratubular(48). Este tipo de erosión se ha observa- ción de los conductos radiculares principalmente en el área
do como resultado del uso combinado del EDTA con NaOCl apical(11) (Fig. 2).
más que del EDTA solo(49).
Sin embargo, igualmente Niu y cols. demostraron que se
remueve más detritus irrigando con EDTA seguido de NaOCl IRRIGACIÓN PASIVA
que con EDTA solo, es por esta razón que varios protocolos de
irrigación recomiendan este mecanismo a modo de irrigación La técnica de irrigación con jeringas fue considerada duran-
final(50). De igual manera, Yamada y cols., concluyeron que la te muchos años un método eficiente para llevar el irrigante al
solución más efectiva al final para la limpieza y remoción de conducto radicular antes de la llegada de la irrigación ultrasó-
lodo dentinario del conducto radicular fue de 10 ml de EDTA nica pasiva(59). La técnica de irrigación convencional, también
al 17% seguida de 10 ml de NaOCl al 5,25%(49), otros protocolos llamada irrigación pasiva, consiste en depositar el irrigante
de irrigación no mostraron diferencia en la limpieza del con- mediante una jeringa con agujas de diversos calibres ya sea de
ducto o mostraron una limpieza muy eficiente del mismo cuan- forma pasiva o con agitación, introduciendo y retirando gentil-
do la irrigación final fue con EDTA(51,52). La irrigación final con mente la aguja en el conducto radicular(60). Algunas de las agu-
NaOCl posterior a la irrigación con EDTA causa una sobre des- jas han sido diseñadas para tener una salida lateral y permitir
mineralización en la dentina peritubular. Esta dentina ha demos- que el irrigante fluya desde su parte final hacia distal, algunas
trado liberar colagenasa que pudiera afectar al sellado de la inter- otras tienen un diseño cerrado en su punta con una salida late-
fase dentina-material de obturación(49,53,54), sin embargo, esto no ral u otras con varios orificios laterales, con la finalidad de que
ha sido estudiado en detalle(55). el irrigante no sea extruido hacia los tejidos periapicales(60). Es
Por otro lado, tanto el ácido cítrico como el EDTA reducen importante recalcar que la aguja al depositar el irrigante debe
el aporte de clorina en solución, por lo que el NaOCl se vuelve permanecer holgada en el conducto radicular para permitir el
un irrigante ineficaz contra microorganismos y baja su capaci- correcto flujo de la solución así como la salida hacia coronal del
dad de disolución de tejido necrótico, es por esta razón que ambas líquido con detritus(59). De cualquier manera, la acción mecáni-

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J. Vera Rojas y cols.

Figura 4. Irrigación pasiva en un diente transparentado mostrando la distancia


que alcanza el irrigante intraconducto.

Figura 3. Irrigación Pasiva con una aguja de salida lateral. TÉCNICAS “ACTIVAS” E INSTRUMENTOS DE
AGITACIÓN DEL IRRIGANTE.
TÉCNICAS DE IRRIGACIÓN “MANUALES”
ca creada en los fluidos por la jeringa convencional es relativa-
mente débil, ya que después de utilizar esta técnica de irriga- Irrigación manual dinámica
ción hay extensiones o irregularidades del conducto radicular
imposibles de acceder, impidiendo una correcta limpieza del Varios investigadores han mostrado que el uso de un cono
conducto(61). Otra desventaja de este sistema de acuerdo a varios de gutapercha bien adaptado a un conducto previamente ins-
reportes es que, la solución sólo profundiza 1 mm más allá de trumentado con un movimiento gentil hacia dentro y fuera del
la punta de la aguja, lo cual resulta preocupante debido a que, conducto aproximadamente 2 mm, puede producir un efecto
generalmente, esta se coloca sólo en todo esto en conjunto limi- hidrodinámico y mejorar el desplazamiento e intercambio de
ta la profundidad que alcanza el irrigante así como su habili- los irrigantes apicalmente en comparación con la irrigación está-
dad para desinfectar(62). Un estudio que evaluó la efectividad tica o pasiva(66,67). McGill confirmó que, con la irrigación manual
de tres tipos de sales de EDTA e NaOCl depositados de forma dinámica se dejó menor cantidad de colágeno residual en com-
alterna por una jeringa Monoject y una aguja calibre 27, reportó paración con la irrigación automática dinámica (RinsEndo) (Dürr
una correcta limpieza de los tercios medio y coronal, pero menos Dental, Bietighein-Bissinger, Alemania), que es un sistema que
eficacia en el tercio apical(12) (Figs. 3 y 4). se adapta a la manguera del equipo liberando la solución irriga-
Algunos factores que pueden mejorar esta técnica de irriga- dora en el conducto radicular a través de una aguja abierta late-
ción son: mayor proximidad de la aguja con el tercio apical radi- ralmente, cuya punta se dispone a 5-6 mm más corta que la lon-
cular, mayor diámetro de los conductos, mayor volumen del gitud de trabajo. La solución fluye con un caudal de 6,2 ml/min
irrigante y agujas de menor calibre, las cuales pueden penetrar y a una vibración de 1,6 Hz. La mayor eficacia de la irrigación
más profundamente en el conducto radicular lo que, a la vez, manual dinámica se puede explicar de varias maneras: un cono
puede volverse contraproducente, porque se incrementa el ries- de gutapercha que se adapte bien al conducto genera diferentes
go de extruir el irrigante hacia los tejidos periapicales(63). Es por grados de presión intraconducto repartiendo mejor el irrigante
esta razón que se recomienda depositar el irrigante lentamente hacia zonas que no han sido tocadas, el movimiento hacia aden-
en combinación con un movimiento manual y continuo para tro y hacia afuera del cono genera turbulencia intraconducto
minimizar los accidentes con NaOCl(64). En conductos curvos, actuando por extensión física cortando las láminas de fluido en
la mejor opción es utilizar agujas de calibre .30 por ser muy fle- un medio dominado por la viscosidad como el que existe en el
xibles, lo que permite alcanzar una buena profundidad(62). sistema de conductos, permitiendo una mejor mezcla de los flui-
En cuanto al diámetro al cual se ensanchan los conductos dos(68). La frecuencia del movimiento de entrada y salida de la
para conseguir que el irrigante llegue a tercio apical más fácil- punta de gutapercha (3,3 Hz, 100 movimientos en 30 seg) es más
mente, es necesario hacer un balance entre la necesidad de opti- alta que la frecuencia (1,6 HZ) de la presión hidrodinámica posi-
mizar la eficacia de la irrigación mediante una mayor instru- tiva y negativa generada por RinsEndo, posiblemente generan-
mentación y las consecuencias negativas de una inadvertida do más turbulencia intra conducto(66,67). La irrigación manual
reducción de la dentina radicular y el subsecuente debilitamien- dinámica es por todo lo anteriormente mencionado un método
to de la estructura radicular(65). simple y eficiente a muy bajo costo (Fig. 5).

36 Endodoncia 2012; 30 (Nº 1):31-44


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Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica

Figura 5. Irrigación manual dinámica. Figura 6. Lima de pasaje.

Figura 7. Burbuja de vapor presente en el tercio apical de los conductos radiculares.

Lima de pasaje TÉCNICAS DE IRRIGACIÓN


“ASISTIDAS POR MÁQUINAS”
Para tener una acción efectiva el irrigante debe permane-
cer en contacto con la superficie radicular, lo cual resulta com- Irrigación sónica
plicado cuando se trata de que este alcance el tercio apical
por la burbuja de vapor formada de la mezcla de amonio y Tronstad fue el primero en reportar el uso de un instru-
dióxido de carbono, proveniente del contacto del hipoclorito mento sónico en endodoncia en 1985(73). La irrigación sónica
de sodio con material orgánico del conducto radicular(69). es diferente de la ultrasónica en que la primera opera a una
Chow también encontró en varios experimentos la pre- frecuencia más baja (1-6 kHz)(74); además, genera una mayor
sencia de una burbuja de aire presente en el conducto que amplitud o un mayor movimiento hacia atrás y hacia ade-
no puede ser desplazada ni rodeada por el irrigante impi- lante del movimiento de la punta, los patrones de oscilación
diendo su acceso a la porción apical(62) (Figs. 6 y 7). son diferentes a los del sistema ultrasónico y el sistema sóni-
Una alternativa para conseguir que el irrigante alcance el co presenta una oscilación de la lima puramente longitudi-
tercio apical es la utilización de la técnica “lima de pasaje”, nal. Este tipo de vibración ha mostrado ser eficiente en la lim-
la cual consiste en utilizar una lima de bajo calibre, flexible, pieza de los conductos radiculares, ya que produce una gran
que se moverá de forma pasiva a través del término del con- amplitud de desplazamiento(75). Un ejemplo de este tipo de
ducto radicular sin agrandar la constricción apical. sistemas es el Endo Activator (Dentsply Tulsa) el cual con-
El instrumento se lleva 1 mm más allá de la longitud de siste en una pieza de mano portátil con tres tipos de puntas
trabajo permitiendo una mejor limpieza del tercio apical radi- de polímero desechables de diferentes tamaños. Las puntas
cular debido probablemente a su influencia en la penetra- están diseñadas para ser fuertes, flexibles y no romperse fácil-
ción del irrigante a esa zona(70). mente. Tienen una superficie suave, por lo que no cortan la
Aunque su uso sigue siendo un tema de controversia, hay dentina. La punta vibradora en combinación con el movimiento
estudios que demuestran que el uso de la lima de pasaje no hacia dentro y hacia afuera del conducto radicular produce
produce un aumento en la incidencia, grado, ni duración de un fenómeno hidrodinámico(76). Una posible desventaja de
dolor postendodóntico(71), y que, realizado mediante el uso este sistema es que las puntas de polímero son radiolúcidas,
de limas # 08 y 10, no produce transporte del conducto radi- si llegan a romperse puede ser difícil encontrarlas dentro del
cular a nivel apical y/o foramen(72) (Fig. 8). conducto radicular y, en la mayoría de los estudios publica-

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J. Vera Rojas y cols.

ha demostrado ser más eficiente en la remoción de detritus(85).


En cuanto a la reducción de la carga bacteriana, son varios los
estudios que demuestran que el uso de IUP después de la ins-
trumentación manual o rotatoria de los conductos radiculares
da como resultado una significante reducción del contaje bacte-
riano(86-88). Estos resultados pueden deberse a que la alta poten-
cia del ultrasonido provoca de-aglomeración de los biofilms
Figura 8. Lima de pasaje: lima # 10 llevada 1 mm más allá del término del con- bacterianos por medio de la acción de la corriente acústica, la
ducto radicular.
cual puede hacer que las bacterias expuestas sean más suscep-
tibles al efecto bactericida del NaOCl(89). En un estudio reciente,
De Gregorio y cols. compararon sistemas de irrigación de pre-
dos, su acción de limpieza se ha reportado inferior a la logra- sión negativa apical (PNA) EndoVac (Discus Dental, Colver City,
da por la irrigación ultrasónica pasiva(77, 78). CA, EUA) con la irrigación ultrasónica pasiva (IUP) y encontra-
ron que la PNA demostró limitada activación del irrigante en
Irrigación ultrasónica pasiva (IUP) conductos laterales, pero su ventaja es que permite que el irri-
gante penetre a longitud de trabajo, mientras que la IUP demos-
Los aparatos ultrasónicos fueron ampliamente utilizados en tró mayor penetración en las áreas no instrumentadas repre-
periodoncia antes de que Richman los introdujera a la endo- sentadas por los conductos laterales(91) (Fig. 9).
doncia en 1957. En 1980 fue diseñada por Martin y cols. una uni-
dad ultrasónica comercialmente disponible para uso endodón-
tico(79). Comparado con la energía sónica, la energía del ultraso- INSTRUMENTOS QUE PROVOCAN
nido produce altas frecuencias pero bajas amplitudes(75). Las PRESIONES ALTERNADAS
limas oscilan entre 25 y 30 kH, que está más allá del límite de la
percepción auditiva humana. Su forma de operar es en una osci- Sistema EndoVac
lación transversa, creando un patrón característico de nodos y
antinodos en toda su longitud(80). Para la técnica de irrigación mediante presión negativa se
El uso de sistemas ultrasónicos como auxiliares en la irriga- emplea el dispositivo EndoVac (Discus Dental), que presenta
ción es conocido como irrigación ultrasónica pasiva, fue intro- una terminación en T, lo que permite realizar al mismo tiempo
ducido por primera vez por Weller y cols. para describir un tipo la irrigación de una notable cantidad de solución irrigadora en
de irrigación en donde no se involucraba la instrumentación así la cámara y aspirar en la zona apical mediante la aplicación de
como ningún contacto de las paredes dentinarias con la lima o vacío a la microcánula o aguja.
instrumento utilizado(81). Con esta tecnología no cortante, la posi- El sistema presenta dos cánulas: la macrocánula, adaptada a
bilidad de crear defectos en el conducto radicular fue reducida. una pieza de mano, se utiliza durante toda la preparación del
Durante la irrigación ultrasónica pasiva la energía es transmiti- conducto al mismo tiempo que se irriga, su función es remover
da de una lima o cable oscilante hacia el irrigante dentro del los residuos hísticos y las burbujas de aire que se crean en la
conducto radicular por las ondas ultrasónicas. Esto último pro- hidrólisis de los tejidos, esto se realiza mediante un movimien-
duce ondas acústicas y cavitación en el irrigante(74). La técnica to longitudinal de 2 mm arriba y abajo hasta la constricción api-
consiste en depositar el irrigante dentro del conducto radicular cal(91).
por medio de una jeringa, seguido de la activación del irrigante Después de la utilización de la macrocánula, se introduce
por el sistema ultrasónico, llevando la lima entre 2 o 3 mm de la una microcánula que es una aguja fina con .32 mm de diáme-
longitud de trabajo, el conducto radicular es irrigado nueva- tro, que presenta en la punta 12 agujeros de pequeño calibre y
mente para sacar todos los remanentes que quedan dentro del que permiten aspirar partículas de hasta 0,10 mm. Se emplea al
conducto(82). Varios estudios han demostrado que la IUP (PUI, finalizar la preparación colocando la punta a longitud de traba-
por sus siglas en inglés) es más efectiva que la irrigación pasiva jo por 6 segundos seguido de extraer la punta 6 segundos más,
con jeringa y aguja en cuanto a la remoción de remanentes de varias veces. Para conseguir este objetivo se precisa haber alcan-
tejido pulpar, detritus y penetración del irrigante en áreas inac- zado un calibre 35/.04 en la porción apical del conducto(91).
cesibles del sistema de conductos(66,83,84). Al comparar la irriga- En varios estudios se menciona que no existe una sola técni-
ción sónica con la técnica de irrigación ultrasónica, esta última ca que limpie en su totalidad los conductos radiculares, espe-

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Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica

cular se destruye, la tensión superficial disminuye. Esto puede


lograrse por medio del uso de calor o adición de un surfactan-
te(98,99).
AbouRass y cols. realizaron un estudio en molares mandi-
bulares en donde utilizaron distintos irrigantes (EDTA, hipo-
clorito de sodio al 2,6%, y 5,25%, alcohol al 70% y agua destila-
da), a cada uno se les adicionó un surfactante para intentar redu-
cir la tensión superficial, y se verificó la permeabilidad del con-
ducto con un instrumento K #15. Se evaluó radiográficamente
la distancia alcanzada por el irrigante a nivel apical. Los resul-
tados demostraron que el alcohol al 70% redujo la tensión super-
ficial y, por lo tanto, incrementó el flujo del irrigante dentro del
Figura 9. Penetración del irrigante mediante el uso de la irrigación ultrasónica conducto en un período de 5 minutos y 7 días después de su
pasiva. aplicación; sin embargo, ninguna de estas raíces se instrumen-
taron, por lo tanto, la habilidad del irrigante para llegar a nivel
apical es cuestionable. Lo anterior, científicamente se ha demos-
cialmente en zonas de dificil acceso como las regiones de los trado que el irrigante logra alcanzar el nivel apical hasta des-
istmos; sin embargo, diversos estudios han comprobado una pués de instrumentar el conducto radicular a un calibre #30/06
mayor eficacia en la limpieza en estas zonas de los conductos o más(100).
cuando se utiliza el sistema Endovac (Presión Apical Negati- Se ha mencionado en la literatura que la solución irrigante
va), la irrigación manual dinámica y/o la irrigación ultrasónica debe estar en contacto íntimo con la pared dentinaria, lo cual
pasiva, que con la irrigación pasiva por sí sola(92,93). depende de la habilidad que tiene el líquido para mojar un sóli-
do. Cuanto más hidrófilo sea un sólido, el ángulo de contacto
será más cercano a 0º (ángulo que forma la superficie de un líqui-
UTILIZACIÓN DE AGENTES QUÍMICOS PARA do al entrar en contacto con un sólido), por lo tanto el líquido
MEJORAR LA IRRIGACIÓN será atraído fuertemente por la superficie sólida. Cabe mencio-
nar que la dentina tiene una estructura tubular y el contenido
El alcohol como agente reductor de la tensión acuoso le otorga propiedades de elasticidad y viscosidad.
superficial del NaOCl La viscosidad en sí, sólo se manifiesta en fluidos en movi-
miento, porque al estar en reposo, adoptan una forma tal en donde
Estudios de Senia, Marshall y Rosen demostraron que ocu- las “fuerzas tangenciales” no actúan. De manera que la dentina
rre poca o nula difusión del irrigante en conductos donde el diá- tiene características hidrófilas que favorecen las propiedades
metro es menor a 0,30 mm(18). de los líquidos para “mojar”.
En 1982, Cunningham y cols. investigaron el efecto del eta- El alcohol etílico es un germicida de nivel intermedio, tiene
nol para mejorar la capacidad de difusión del NaOCl en tubos una tensión superficial de sólo 24 dinas por centímetro, mien-
capilares, el resultado fue que se redujo la tensión superficial tras que el agua y las soluciones a base de agua tienen una ten-
del NaOCl y, de esta manera, mejoró significativamente la habi- sión superficial de 71 a 79 dinas por centímetro. Debido a que
lidad de difusión del irrigante in vitro(94). Sin embargo, estos resul- el hipoclorito de sodio es una solución a base de agua, es posi-
tados no se pueden transpolar a los conductos radiculares, debi- ble que una sustancia que disminuya la tensión superficial como
do a la complejidad anatómica que presentan (deltas apicales, lo es el alcohol pueda mezclarse con el hipoclorito de sodio y
istmos angostos y conductos laterales)(95). Además, la solución permita un incremento en el movimiento del fluido o difusión
irrigante debe estar en contacto íntimo con la pared dentinaria del irrigante. Sin embargo, un estudio reciente donde se com-
y esto depende de la habilidad de la solución para mojar la den- paró la distancia de desplazamiento del hipoclorito de sodio
tina(96,97). hacia apical con y sin la aplicación previa de alcohol intracon-
En general, la habilidad que presenta una solución de “mojar” ducto e instrumentación rotatoria hasta una lima # 40/06 del
depende de su tensión superficial, la cual se define como una sistema K3, concluyó que el alcohol no mejoró la capacidad de
tensión sobre la superficie de un líquido en contacto con otra difusión del hipoclorito de sodio hacia el tercio apical y con-
sustancia donde no se mezclan. Cuando la atracción intermole- ductos laterales artificiales, en comparación con el grupo con-

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J. Vera Rojas y cols.

trol donde no se utilizó el alcohol(101). Además, es importante


mencionar que la mezcla de hipoclorito de sodio con alcohol
etílico en diluciones del 70 al 50% son propensas a formar clo-
roformo; debido a este factor y pese a los resultados obtenidos
en este estudio, si se llegara a utilizar el alcohol en combinación
con el hipoclorito de sodio deberá estar a una concentración del
30% para evitar una combinación tóxica(22) (Fig. 10).

Figura 10. Muestra del grupo con aplicación previa de alcohol.


COMBINACIÓN QUÍMICA DE IRRIGANTES

Algunos estudios han demostrado que la instrumentación do al NaOCl, ni utilizar EDTA previo a la irrigación con NaOCl
e irrigación con hipoclorito de sodio elimina del 50 al 75% de aunque se use solución salina o cualquier otro irrigante entre
microorganismos de los conductos después de la primera sesión ellos(105), debido a la inhibición de la liberación de gas clorina
del tratamiento endodóntico. Es por eso que se han recomen- causada por el EDTA(56), hasta no encontrar un método proba-
dado medicamentos intraconducto e irrigación con otros anti- do científicamente que remueva por completo un primer irri-
bacterianos como la clorhexidina o el hidróxido de calcio con gante intraconducto.
la intención de eliminar esas bacterias remanentes. Un estu-
dio in vivo realizado por Zamany, Safavi y Spangberg, demos-
tró que una irrigación adicional con clorhexidina al 2% permi- EL USO DE SUSTANCIAS RADIOOPACAS PARA EL
te alcanzar una mejor desinfección del sistema de conductos ESTUDIO DE LOS IRRIGANTES EN LA ENDODONCIA
radiculares(102), y autores como Kuruvilla y Kamath demostra-
ron que el uso alternado de NaOCl al 2,5% con clorhexidina al Varios estudios han demostrado la actividad de los irrigan-
0,2% reducía significativamente más la flora microbiana que tes dentro del conducto radicular mediante la utilización de
de manera individual(103); sin embargo, recientemente se ha sustancias radioopacas. Goldberg utilizó un medio radioopa-
demostrado que la combinación química de algunos de estos co a base de sulfato de bario para analizar la profundidad que
irrigantes como el NaOCl con la clorhexidina o el EDTA con alcanzaba el irrigante, encontrando in vivo que en 10 de 12 casos,
el NaOCl, pueden formar compuestos tóxicos y/o precipita- el irrigante no superó el tercio medio radicular, sin embargo
dos así como inactivar a una de las dos soluciones, debido a no se menciona la densidad de la sustancia radioopaca utili-
esto, se han presentado recomendaciones clínicas para elimi- zada(106). Salzgeber utilizó Hyapaque como solución radioopa-
nar por medio de un segundo irrigante inactivo como la solu- ca y demostró que después de instrumentados los conductos,
ción salina o por medio de puntas de papel al primer irrigan- la sustancia aparecía a longitud de trabajo solamente cuando
te, de manera que no contacte al segundo, evitando así la inte- se instrumentaba más allá del ápice o hasta una lima # 30(107).
racción química indeseable(2,40,104). Por otra parte y con conclusiones muy diferentes, Castellucci
En un reciente estudio se evaluó la eficacia en la remoción y Berutti, basados en estudios de Klinghofer, Grey y Daug-
de un irrigante por medio de otro irrigante o con puntas de henbaugh, mencionan que el hipoclorito puede penetrar con-
papel, una vez finalizada la preparación químico-mecánica de ductos laterales en el conducto principal así como en ramifi-
conductos radiculares, concluyendo que a pesar del intento caciones pequeñas, disolviendo y removiendo tejido orgánico
de desalojar un primer irrigante pigmentado del conducto radi- y detritus de lugares inaccesibles del conducto radicular, y
cular, las pruebas en los grupos experimentales mostraron que que su penetración al tercio apical se da de forma pasiva, agre-
ambos grupos mantenían el colorante, comprobando que ni gando que cuando un instrumento es colocado en un conduc-
un segundo irrigante ni las puntas de papel pueden eliminar to relativamente delgado la lima tiende a desplazar al irrigan-
completamente el primer irrigante(105) (Figs. 11 y 12). te(108,110).
En base a los resultados obtenidos, los autores no reco- Hasta hace muy poco tiempo nunca había sido comparada
miendan el uso, alternancia o mezcla de irrigantes que intra- la influencia de usar o no la lima de pasaje en la presencia de
conducto formen sustancias tóxicas o carcinogénicas, como es irrigante en el tercio apical. Recientemente, un estudio in vivo
el caso del PCA formado por oxidación de la clorhexidina debi- buscó relacionar el uso de la lima de pasaje con la presencia de

40 Endodoncia 2012; 30 (Nº 1):31-44


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Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica

Porcentaje de muestras que mantuvieron


el primer irrigante despu s de la prueba
100
100
95
96,66
90

85

80

75

70
Lavado con primer Lavado con segundo
irrigante + puntas irrigante
de papel

Figura 11. Grupo B (Irrigación con el primer irrigante de coloración roja segui- Figura 12. Comparación de grupos según el método de eliminación del primer
do del secado con puntas de papel). Nótese la presencia del primer irrigante pos- irrigante.
terior al secado copioso del conducto radicular con puntas de papel.

Figura 14. Ejemplo de un caso del grupo en el que si se utilizó lima de pasaje.

Figura 13. Ejemplo de un caso del grupo en el que no se utilizó lima de pasaje.

una solución radioopaca en el tercio apical radicular de raíces CONCLUSIÓN


humanas, después del uso de la irrigación ultrasónica pasiva.
El estudio concluye que usar irrigación ultrasónica pasiva des- Una efectiva técnica de irrigación es un prerrequisito para el
pués del uso de la lima de pasaje aumenta el porcentaje de casos éxito del tratamiento endodóntico. Los avances de la tecnología
con irrigante en el tercio apical en raíces humanas(112) (Figs. 13 y en la última década han llevado a la creación de nuevos siste-
14). mas de irrigación que permiten tener una amplia variedad de
Se sabe que la mera presencia del irrigante en el tercio apical mecanismos para potencializar la acción de los irrigantes utili-
no prueba ni garantiza la limpieza del conducto en este tercio, ya zados en el tratamiento endodóntico, así como a un mejor enten-
que el conducto a este nivel es difícil de limpiar y desinfectar ade- dimiento de las propiedades químicas de los mismos evitando,
cuadamente(9,18), además de que el hipoclorito necesita de tiem- con su combinación, reducir el tiempo de acción del más impor-
po, contacto y concentración para llevar a cabo su efecto de mane- tante de ellos, que es el hipoclorito de sodio, así como la inacti-
ra adecuada; sin embargo, todos los esfuerzos deben ser aplica- vación del gas clorina o gas cloro, que es fundamental para la
dos para llevar el irrigante al tercio apical de la manera más rápi- desinfección efectiva y la disolución del tejido orgánico intra-
da y eficiente para que pueda limpiar lo mejor posible. conducto.

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Agenda Profesional

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Agenda Profesional

Normativa sobre la convocatoria de dos becas


Con el fin de fomentar el estudio de la Endodoncia entre los estudiantes de nuestro país, la Asociación
Española de Endodoncia convoca dos becas.
Primera. Se concede al alumno matriculado en una Facultad de Odontología para obtener la
Licenciatura de Odontología en alguna Universidad Española y presente el mejor trabajo de revisión
bibliográfica o de investigación.
Segunda. Se concede al alumno matriculado en los Títulos Propios (Máster, Especialista, Certificado o
Diploma) de las Facultades de Odontología y que presente el mejor trabajo de investigación. No se
admitirán trabajos de revisión bibliográfica. Están excluidos los doctorados que no estén realizando alguno
de los Títulos Propios citados.
Las becas se dotarán con 800 Euros, la inscripción al Congreso de la Asociación Española de
Endodoncia del año correspondiente y al pago de la cena de gala de dicho Congreso.

Condiciones para concursar


1. Presentar por triplicado un trabajo de investigación o revisión bibliográfica (según la opción de que se
trate) sobre Endodoncia, inédito y realizado por el propio alumno.
2. En la hoja nº 1 figurará sólo el título del trabajo.
3. En la hoja nº 2 (y sólo en este lugar), debe figurar el nombre, dirección y número de teléfono del autor.
4. En la hoja nº 3 debe figurar el justificante de matrícula en la Universidad Española correspondiente.
5. El plazo de presentación de los trabajos finaliza el día 15 de Septiembre. Estos trabajos presentados
deberán enviarse a la dirección abajo indicada. Los trabajos serán evaluados por el tribunal formado
por la Junta Directiva de la Asociación Española de Endodoncia, reservándose el derecho de la
publicación en su Revista de los trabajos que considere de interés. Los trabajos serán devueltos a sus
autores, excepto una de las copias de los premiados que quedará para la Asociación.

Asociación Española de Endodoncia


General Margallo 29, bajo B
28020 Madrid

VISITAD LA NUEVA PÁGINA


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www.aede.info

46 Endodoncia 2012; 30 (Nº 1):45-46


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Normas para la colaboración en la revista

La Revista Endodoncia publica artículos científicos, de investigación o clínicos, sobre Endodoncia. Los artículos recibidos en la edito-
rial de la revista que no sigan estrictamente las directrices expuestas a continuación, serán devueltos para su corrección, antes de que sean
evaluados por el Comité de Revisores.
Todos los artículos remitidos a la editorial, excepto los artículos seleccionados, serán originales y no habrán sido publicados previamente
ni enviados simultáneamente para su aceptación en otra revista; no admitiéndose la incorporación parcial o total, en el mismo, de otros tra-
bajos publicados, salvo autorización, escrita, expresa del autor.
Los trabajos aceptados quedan como propiedad permanente de la revista Endodoncia, no pudiendo ser reproducidos total o parcialmen-
te sin permiso escrito del autor y de la editorial de la revista.

La revista consta de las siguientes secciones: Artículos de inves- PRESENTACIÓN Y ESTRUCTURA DE LOS TRABAJOS
tigación, Casos Clínicos, Técnicas Clínicas, Opinión del experto, Revi- Los trabajos serán enviados por triplicado (original y dos copias)
siones Clínicas, Revisiones Bibliográficas y Artículos seleccionados; en hojas de color blanco, de tamaño DIN A-4, a doble espacio y tama-
no siendo obligatoria la inclusión de todas las secciones en un mismo ño de letra 12, numerándose correlativamente en el ángulo superior
número. Los trabajos que se reciban se distribuirán en la sección derecho.
que más se ajuste a su contenido El orden de presentación del manuscrito será el siguiente:
Artículos de Investigación. Comprenderá trabajos de investiga- 1. En la primera hoja del artículo se indicarán, en el orden citado,
ción clínica o experimental. La extensión máxima del texto será de los siguientes datos: título del artículo (en castellano e inglés), nom-
12 hojas tamaño DIN A-4 a doble espacio y se podrán incluir tablas bre de los autores, nombre completo del centro de trabajo y direc-
y figuras. ción para la correspondencia y petición de separatas.
Casos Clínicos. Descripción de un caso clínico de observación 2. En la segunda hoja se incluirá un resumen del trabajo con una
excepcional que supongan alguna aportación importante al conoci- extensión máxima de 250 palabras. En esta misma página se indi-
miento del proceso. La extensión máxima será de 6 hojas tamaño carán de 3 a 6 palabras clave para la posterior clasificación del
DIN A-4 a doble espacio, admitiéndose hasta 10 figuras. trabajo. Tanto el Resumen, como las Palabras Clave deberán pre-
Técnicas Clínicas. Trabajos sintéticos que expongan secuencias sentarse en castellano y en inglés.
clínicas convencionales o novedosas, de forma iconográfica, paso a 3. El resumen deberá ser comprensible sin necesidad de leer total
paso. La extensión máxima será de 10 hojas tamaño DIN A-4 a doble o parcialmente el artículo, redactarse en términos concretos su
espacio, admitiéndose hasta 3 tablas y figuras. ordenación observará el esquema general del artículo.
Opinión del experto. Trabajos en los que se realice una actuali- No debe incluir datos o material no citados en el texto. Junto al
zación sobre un tema específico de Endodoncia, en donde el autor resumen en castellano se incluirá una traducción del mismo al
puede exponer, bajo una visión crítica y objetiva, las bases clínicas y inglés.
científicas del mismo. 4. Posteriormente, y en este orden, que variará según se trate de
La extensión máxima será 15 hojas tamaño DIN A-4 a doble espa- Artículos de investigación, Casos Clínicos, Técnicas Clínicas,
cio, admitiéndose hasta 4 tablas y figuras. Opinión del experto, Revisiones Clínicas o Revisiones Biblio-
Revisiones Clínicas. Descripción de uno o más casos clínicos gráficas, se incluirán las hojas con el texto del artículo, la biblio-
referentes a una misma patología, del ámbito de la Endodoncia, rea- grafía (sistema Vancouver), las tablas y figuras.
lizando, además, una revisión del tema relacionado con los casos
clínicos. La extensión máxima será de 10 hojas tamaño DIN A-4 a LOS TRABAJOS DEBERÁN ESTRUCTURARSE
doble espacio, admitiéndose hasta 3 tablas y figuras. UTILIZANDO EL SIGUIENTE ESQUEMA GENERAL
Revisiones Bibliográficas. Puesta al día de los conocimientos Artículos de Investigación. Resumen, Introducción, Material y
actuales sobre determinados aspectos clínicos o experimentales rela- Métodos, Resultados, Discusión, Conclusiones y Bibliografía.
cionados con la Endodoncia. La extensión máxima será de 20 hojas Resumen. Debe incluir los siguientes apartados: Objetivo, Mate-
DIN A4 a doble espacio. rial y Métodos, Resultados y Conclusiones. Tendrá una extensión
Artículos Seleccionados. Trabajos que procedan de revistas cien- máxima de 250 palabras.
tíficas, de reconocido prestigio, y que, por su interés y previa auto- Palabras Clave. Deben figurar debajo del resumen para la elabo-
rización del Editor correspondiente, sean, una vez traducidos si es ración del índice de la revista. Se adjuntará la traducción de las pala-
que están escritos en lengua no española, publicados íntegramente. bras clave al inglés.
Cartas al Director. Esta sección incluirá observaciones y comen- Introducción. Será lo más breve posible y se debe señalar clara-
tarios a trabajos publicados previamente en la revista o la comuni- mente el objetivo del artículo. Debe incluir las referencias mínimas
cación de observaciones y experiencias que puedan redactarse en necesarias y no revisar el tema ampliamente.
un texto breve. La extensión máxima será de 2 hojas tamaño DIN Material y Métodos. Debe describirse claramente la selección
A-4 a doble espacio, admitiéndose 1 figura y 1 tabla. La Bibliografía de los sujetos experimentales, así como las técnicas y aparatos
no debe superar 10 citas. utiliza dos y nombre genérico de los fármacos y el nombre comer-
Otras secciones. La revista incluye otras secciones (Editorial, Revi- cial de los materiales y aparatología empleada, de forma que per-
sión de Libros, Novedades Comerciales, Links de interés y Agenda Profesio- mita a otros investigadores reproducir los resultados. Debe incluir
nal) que serán escritas por encargo del Consejo de Redacción. Los las referencias de los métodos establecidos, así como de la meto-
autores que deseen colaborar en alguna de estas secciones deberán dología estadística.
consultar previamente con los Redactores de la revista. Resultados. En el texto, incluyendo las tablas y figuras, se deben

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EN 30/1:Sumario 17/04/12 12:55 Página 48

Normas de Publicación

presentar los resultados del trabajo realizado. No se deben repetir Pueden incluirse recomendaciones clínicas sobre la patología pre-
en el texto todos los datos incluidos en las tablas y/o figuras. Los sentada.
datos deben analizarse estadísticamente. Palabras Clave, Agradecimientos, Bibliografía, Tablas y Figuras: Lo
Discusión. Se deben discutir y comentar los datos citados en la mismo que ha sido detallado en los Artículos de Investigación.
sección de resultados, incluyendo las implicaciones obtenidas. La Técnicas clínicas. Resumen, Introducción, Técnica Clínica, Dis-
discusión implica la comparación con otros estudios publicados pre- cusión y Bibliografía.
viamente, señalando las limitaciones que pueda haber sobre el tema Resumen. Tendrá una extensión máxima de 150 palabras.
discutido. Pueden incluirse recomendaciones prácticas y nuevas Discusión. Se deben discutir y comentar las características de la
hipótesis cuando lógicamente puedan apoyarse en los datos ofreci- técnica clínica presentada con las preconizadas por otros autores,
dos. indicando sus ventajas e inconvenientes.
Conclusiones. Se deberán señalar las conclusiones generales y espe- Palabras Clave, Agradecimientos, Bibliografía, Tablas y Figuras: Lo
cíficas relativas al trabajo realizado. No deberán incluirse como con- mismo que ha sido detallado en los Artículos de Investigación.
clusiones aquéllas que no puedan deducirse claramente del objeti- Opinión del experto. Resumen, Texto y Bibliografía.
vo del trabajo. Resumen. Tendrá una extensión máxima de 150 palabras.
Agradecimientos. Se puede agradecer a las personas o entidades Texto. Debe estar estructurado en los diversos apartados que con-
que hayan colaborado en la realización del trabajo. sidere el autor.
Bibliografía. Se presentará según el orden de aparición en el texto Palabras Clave, Agradecimientos, Bibliografía, Tablas y Figuras: Lo
con numeración correlativa incluyendo su aparición en tablas y figu- mismo que ha sido detallado en los Artículos de Investigación.
ras. Las citas seguirán las instrucciones del estilo Vancouver (The Revisiones Clínicas. Resumen, Introducción, Etiopatogenia, Epi-
Vancouver Style, Lancet, 197, I: 428-430) presentándose a continua- demiología, Cuadro Clínico, Pruebas Complementarias, Pronóstico
ción algunos ejemplos: y Tratamiento, Presentación de los Casos Clínicos, Discusión y Biblio-
Artículo en una revista: Mencionar todos los autores si son menos grafía.
de seis o los tres primeros et al., cuando sean siete o más. Por ejem- Resumen. Tendrá una extensión máxima de 150 palabras.
plo: Pacheco Plaza MC, Kessler Nieto F, Orts Rodríguez MT, Ruiz Introducción. Se expondrá, de forma breve, el concepto de la
de Temiño Malo P: Ultrasonidos en Endodoncia. Mecanismo de acción. patología presentada en el caso clínico.
Rev Esp Endod, 1989; 7: 7-12. Discusión. Se deben discutir y comentar los datos citados en la
Libros u otras monografías: presentación del caso clínico con los observados por otros autores.
1. Autores personales. Lindhe, J. Textbook of Clinical Periodon- Pueden incluirse recomendaciones clínicas sobre la patología pre-
tology. Munksgaard, Copenhagen, 1983 sentada.
2. Capítulo de un libro. Attstrom, R. and Lindhe, J. Pathogene- Palabras Clave, Agradecimientos, Bibliografía, Tablas y Figuras: Lo
sis of plaque associated periodontal disease. En: «Textbook of Clini- mismo que ha sido detallado en los Artículos de Investigación.
cal Periodontology» Jan Lindhe. Munksgaard. Copenhagen, 1983, Revisiones bibliográficas. Resumen, Texto y Bibliografía.
pp. 150-185. Resumen. Tendrá una extensión máxima de 150 palabras.
Se aceptarán también lista de referencias y bibliografía de acuer- Texto. Debe estar estructurado en los diversos apartados que con-
do a las recomendaciones citadas en Units, Symbols and Abbreva- sidere el autor.
tions: A Guide for Biological and Medical Editors and Authors (1975), Palabras Clave, Agradecimientos, Bibliografía, Tablas y Figuras: Lo
p. 36. London: The Royal Society of Medicine, donde la bibliografía mismo que ha sido detallado en los Artículos de Investigación.
se establece por orden alfabético de las iniciales de los apellidos de
los autores citados, y se mencionan para cada referencia los apelli- Los trabajos, con original y dos copias (incluyendo tablas y figu-
dos y la abreviatura et al., si son tres o más. Por ejemplo: Smith et ras), se enviarán en papel blanco DIN A4 y en un diskette o CD, acom-
al. (1979). pañándose de una carta dirigida a la dirección de la revista y que se
Tablas. Se presentarán en hojas independientes, con numera- remitirán a la Secretaría de Redacción de la revista. El primer fir-
ción arábiga. En cada tabla figurará el título correspondiente y es mante adjuntará una foto, a color, en papel (de alta calidad) o en un
conveniente que cada tabla aparezca en hoja aparte. archivo JPEG o TIFF a 300 dpi, para incluirla en la cabecera del artí-
Los pies de tabla se imprimirán en una hoja aparte. culo. El Comité de Redacción remitirá acuse de recibo de todos los
Figuras. Se considerarán como figuras todo tipo de fotografía, trabajos enviados a la revista. Posteriormente los trabajos serán valo-
gráficos etc. Se enumerarán de forma consecutiva en números ará- rados por al menos dos miembros del Comité Editorial comunicán-
bigos. Las fotografías deben ir preferiblemente en papel fotográfico dose al autor a la mayor brevedad posible su aceptación y fecha apro-
de alta calidad, en diapositiva o CD en formato JPG o TIFF, escane- ximada de publicación. El autor, o primer firmante, recibirá las prue-
adas con alta resolución (300 DPI) y acompañadas con una impre- bas de imprenta impresas para su corrección, debiendo devolver
sión.. Las gráficas irán dibujadas en tinta china, procurando que ten- éstas a la revista en un plazo menor de 48 horas. El autor, o primer
gan alta calidad y que puedan comprenderse sin recurrir al texto. firmante del artículo, recibirá 25 separatas del trabajo tras su publi-
Los pies de las figuras se imprimirán en una hoja aparte. cación.
Casos Clínicos. Resumen, Introducción, Caso Clínico (Cuadro
clínico, Exámenes complementarios, Diagnóstico, Pronóstico y Tra- Revista Endodoncia - J. Pumarola Suñé
tamiento), Discusión y Bibliografía. Balmes 397, 3º2ª
Resumen. Tendrá una extensión máxima de 150 palabras. 08022 Barcelona
Discusión. Se deben discutir y comentar los datos citados en la Telf. 93 211 84 95
presentación del caso clínico con los observados por otros autores. E-mail: editor@revistaendo.com

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