CARACTERIZACIÓN DE TRABAJADORES PA

Consentimiento informado: Declaro que he sido informado y he comprendido satisfactoriamente la

propósito del diligenciamiento de este formato, que me han aclarado todas las dudas y sé que mi
bajo mi responsabilidad de conformidad con el artículo 2.2.4.6.10 del Decreto Ley 1072 de 2015. P
doy mi consentimiento para que la información de la misma sea utilizada para los análisis requerid
*Obligatorio
Nombres y Apellidos *

Tu respuesta
Número de Identificación *

Tu respuesta
Cargo

Tu respuesta
Edad *

Tu respuesta
Genero *
Femenino
Masculino
Grupo sanguíneo *
A+
A-
B+
B-
O+
O-
AB+
AB-
Estatura en metros *

Tu respuesta
Peso en kilogramos *

Tu respuesta
EPS *

Tu respuesta
Ha presentado o presenta las siguientes patologías? *
Enfermedad pulmonar
Enfermedad cardíaca
Hipertensión arterial
Diabetes
Enfermedad renal
Enfermedades inmunosupresoras (incluyendo cancer, trasplante de órganos, lupus)
Asma
Obesidad grave
Ninguna de las anteriores
Se encuentra usted en estado de embarazo *
Si
No
No aplica
Convive usted con personas que padezcan alguna comorbilidad de las descritas en la pregunta
Si
No
Es fumador? *
Si
No
Medio de transporte que utiliza para llegar al trabajo y regresar a casa *
Transporte público masivo
Transporte público informal
Vehículo personal
Bicicleta
Ningún medio de transporte
Convive usted con personal del área de la salud? *
Si
No
Convive usted con personas adultas mayores de 65 años *
Si
No
Ha tenido contacto protegido con persona confirmada o probable de contagio del virus en los ú
Si
No
Su trabajo requiere de alta movilidad laboral (por ejemplo mensajería, asesorías, etc.)
Si
No
Su trabajo requiere atención al público a menos de 2 metros. *
Si
No
Enviar
DORES PARA EL RETORNO AL TRABAJO
do satisfactoriamente la naturaleza y
las dudas y sé que mi reporte está
to Ley 1072 de 2015. Por lo anterior,
ara los análisis requeridos.
scritas en la pregunta anterior  *

agio del virus en los últimos 14 días por más de 15 minutos  *

sorías, etc.) *